Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Лектор : к. м. н, доцент кафедры Зинчук Людмила Ивановна М
Эпидемиология язвенной болезни желудка и ДПК Относится к наиболее частым заболеваниям (от 5 до 15%, в среднем 7 -10% взрослого населения) - 2 место после ИБС 1, 2. n В РФ заболеваемость язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки составила 157, 6 на 100. 000 населения 1. n Пик заболеваемости 35 -40 лет3. n Распространённость язвы ДПК в 15 -20 раз выше по сравнению с язвенной болезнью желудка 3. n 1. Скворцов В. В. , Одинцов В. В. Актуальные вопросы диагностики и лечения язвенной болезни желудка и 12 -перстной кишки // Медицинский алфавит Больница. - 2010 г. - № 4. С. 13 -17. 2. Ивашкин В. Т. , Шептулин А. А. , Баранская Е. К. и др. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни (пособие для врачей). - М. – 2004. 3. Фирсова Л. Д. , Машарова А. А. , Бордин Д. С. , Янова О. Б. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки // – М: Планида. – 2011. – 52 С. М
Этиопатогенетическая классификация ЯБ 1. Язвенная болезнь желудка и ДПК (первичная) а) Н. рylori-зависимая форма (ЯБДПК -90%, ЯБЖ – 70%) б) Н. рylori-независимая форма 2. Симптоматические (вторичные) язвы а) стрессовые (80%) б) эндокринные в) при сердечно–сосудистых заболеваниях (у 10– 30%) г) токсические д) медикаментозные е) прочие (панкреатогенные, гепатогенные и др. ) Топчий Н. В. Применение ингибиторов протонной помпы при симптоматических язвах // Медицинский портал rmj. ru. [Электронный ресурс]. URL: http: //www. rmj. ru/articles_7704. htm
Исторические постулаты патогенеза язвенной болезни «БЕЗ КИСЛОТЫ НЕ БЫВАЕТ ЯЗВЫ» K. SCHWARTZ (1910) «НЕТ H. pylori – НЕТ ЯЗВЫ» D. Y. GRAHAM (1989) «НЕТ H. pylori – НЕТ Hp-АССОЦИИРОВАННОЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ» G. N. J. TYTGAT (1995) Pavel Skok. GUT and Diseases – peptic ulcer and helicobacter pylori// Медицинский портал mf. uni-mb. si/ [Электронный ресурс], . URL: http: //www. mf. uni-mb. si/ipweb/html/Skok. P%20 Gut%20 and%20 diseases. pdf М
НЕТ ЯЗВЫ ЯЗВА ФАКТОРЫ АГРЕССИИ • ГИПЕРСЕКРЕЦИЯ СОЛЯНОЙ КИСЛОТЫ • ГИПЕРПРОДУКЦИЯ ПЕПСИНА • НАРУШЕНИЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ МОТОРИКИ • Helicobacter pylori ФАКТОРЫ ЗАЩИТЫ • СЕКРЕЦИЯ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЛИЗИ • ПРОДУКЦИЯ БИКАРБОНАТОВ • РЕГЕНЕРАЦИЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ КЛЕТОК • КРОВОТОК В СОЖ • СИНТЕЗ ПРОСТАГЛАНДИНОВ • ПРЯМОЕ ТРАВМАТИЗИРУЮЩЕЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ПИЩИ Ивашкин В. Т. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни. – М. , 2005. – 30 с. М
Helicobacter pylori грамотрицательные неспорообразующие аэрофильные бактерии спиралевидной формы толщина 0, 5 -1, 0 мкм длина 2, 5 -3, 5 мкм 2 -6 мономерных жгутиков благоприятные условия для жизни бактерий: температура 370 С влажность 98% уровень р. Н-среды 4, 0 -6, 0 ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ больной человек ПУТИ ПЕРЕДАЧИ фекально-оральный, орально-оральный, ятрогенный Ивашкин В. Т. , Лапина Т. Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. – ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 754 с. S
Распространение инфекции Н. рylori в России Взрослое население крупных городов (%) 97% 86% 55% 63% 38% Бельмер, С. В. И др. Эпидемиология хеликобактериоза // Медицинский портал helicobacter. ru. [Электронный ресурс]. URL: http: //www. helicobacter. ru/index. php? i=48 44% S
Роль инфекции Н. рylori является ведущей в развитии целого ряда гастроэнтерологических заболеваний Н. рylori Факторы внешней среды Хронический активный гастрит MALT-лимфома Язвенная болезнь ДПК Язвенная болезнь желудка Генетические факторы Рак желудка Атрофия слизистой Ивашкин В. Т. , Лапина Т. Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. – ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 754 с. М M
Helicobacter pylori: ведущий этиологический фактор язвенной болезни желудка и ДПК Язва ДПК 5 1% 5% 2% 92% Язва желудка 25% 70% 3% 2% H. pylori НПВС Синдром Золлингера-Эллисона Другое Marshall. Am J Gastroenterol 1994; 89: S 116– 28. М
Роль инфекции H. pylori и соляной кислоты в патогенезе язвенной болезни HCl Просвет желудка Слизь Клетки эпителия S
Диагностика инфекции Н. pylori n Эндоскопические инвазивные методы - Уреазный тест - Прямой микроскопический - Микробиологический - Гистологический -ДНК/ПЦР- диагностика
Диагностика инфекции Н. pylori Неинвазивные методы - Дыхательный тест (13/14 С-мочевина) - Серологический (Ig A, Ig G) - ПЦР в фекалиях - ИФА антигена Н. р. в кале n
Эрозивно-язвенные поражения, вызванные нестероидными противовоспалительными средствами (НПВП)
Побочные эффекты и осложнения НПВП-гастропатия n 30 -40%- диспептические явления n 10 -20%- эрозивно- язвенные поражения n 2 -5%- кровотечения и перфорация Механизм поражения: - Действие препарата как органической кислоты на слизистую оболочку - Ингибирование ЦОГ-1 ( преимущественное поражение) Гастротоксичность возникает при любом пути введения НПВП n
Факторы риска поражения ЖКТ, связанные с приемом НПВП n Основные: ¨ Женщины ¨ Возраст старше 60 (65) лет ¨ Семейный язвенный анамнез ¨ Прием прямых и непрямых антикоагулянтов ¨ Прием АСК в низких дозах ¨ Большие дозы или одновременный прием двух и более НПВП ¨ Длительный курс НПВП
n Дополнительные: ¨ Прием ГК, ИД ¨ Инфекция НР ¨ Курение ¨ Злоупотребление алкоголем ¨ Сопутствующие тяжелые заболевания (ССС и др. )
Поражение желудка НПВП Поражение желудка: протекает в 3 стадии: -торможение синтеза простагландинов (ПГ) в слизистой оболочке -уменьшение опосредованное ПГ выработки защитной слизи и бикарбонатов -появление эрозий и язв, которые могут осложняться кровотечением, перфорацией. n
Клинические проявления поражения желудка n n Диспептические: тошнота, рвота, чувство тяжести; боли в эпигастральной области. Повреждения чаще возникают в антральном или препилорическом отделе. У 60% пациентов, особенно у пожилых людей, клинические проявления отсутствуют ( DS ЭГДФС). Это объясняется аналгезирующим эффектом НПВП. У этой группы больных, особенно пожилых пациентов, диагноз устанавливается только эндоскопически.
Поражение желудка НПВП n У многих пациентов с диспептическими жалобами повреждения слизистой отсутствуют. n Лица, длительно получающие НПВП, особенно пожилого возраста и не имеющие признаков поражения ЖКТ, обязательно рассматриваются как группа повышенного риска развития осложнений ( кровотечения, анемия). У них проводится особенно тщательный эндоскопический контроль ( ЭГДФС). Наибольшей гастротоксичностью отличаются: аспирин ¨ индометацин ¨ пироксикам ¨ кетопрофен ¨
Хеликобактер пилори и рак желудка
Каскад Сorrea Н. Р. Атрофический Генетические штамм гастрит особенности Саg А+ человека Кишечная метаплазия Дисплазия Рак
Факторы риска рака желудка n n n Соль( с 2007 г признана фактором риска) Азотистые соединения- нитраты: овощи, мясо, сыры(72%) Проф. вредности 25% Табачный дым 2% Ожирение: ИМТ >30 повышает риск рака в 2, 3 раза Вирус Эпштейна- Барра: 5 -10% рака связано с вирусом(чаще у мужчин поражается кардиальный отдел)
Факторы риска рака желудка Алкоголь в больших количествах n Низкий социально-экономический статус( чаще развиваются дистальные раки) n Операции на желудке: через 18 -20 лет возможно развитие рака. Операция по Бильрот-2 хуже Бильрот-1 вследствие заброса желчи n
Факторы риска рака желудка n В 12 -дефицитная анемия увеличивается в 7 раз риск n Аденоматозные полипы желудка n Другие факторы риска: лекарства, парфюмерные изделия
Факторы риска рака желудка n. Н. р- ведущий фактор риска( он устраним) n Н. р. –штаммы Cag A + (цитотоксинассоциированный ген) n Бактерия впрыскивает этот антиген в клетку хозяина
Мутации в генах, определяющих наследственные факторы риска приводят к : n n Перестройке эпителия по кишечному типу Стимуляции избыточного деления клеток Утрате контроля за репарацией Отсутствие или снижение защиты( Р-53)- Не погибают и не устраняются повреждением клеток
Группы риска включает лиц со следующими заболеваниями: n n n n Атрофический гастрит Кишечная метаплазия ЯБЖ Полипы Болезнь Менетрие Резецированный желудок Высокая степень риска – первые два типа морфологических изменений Эндоскопический контроль 1 раз в 3 года
H. PYLORI И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ЖЕЛУДКА: РОЛЬ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ N. Uemura et al. , 1996, 1997 ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ РАННЕГО РАКА ЖЕЛУДКА (n=132) ЭРАДИКАЦИЯ H. pylori (n=65) ЧЕТЫРЕХЛЕТНЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ: РЕЦИДИВОВ РАКА НЕТ БЕЗ ЭРАДИКАЦИИ H. pylori (n=67) ЧЕТЫРЕХЛЕТНЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ: РЕЦИДИВЫ РАКА 9%
Методы исследования Хромоэндоскопия n Узкоспектральная эндоскопия n Аутофлюоресцентная эндоскопия n Биопсия( минимум 4 биоптата + из измененных участков желудка) Эррадикация позволяет стабилизироватьпроцесс. Регрессия вероятна только в фундальном отделе. Метаплазия регрессии не подвергается. n
Главный принцип терапии язвенной болезни, ассоциированной с H. pylori эрадикация Порог эрадикации, рекомендованный Маастрихтским соглашением - не менее 80% Malfertheiner P. et al. Gut. 2007; 56(6): 772 -81 М
Роль ИПП в лечении язвенной болезни, ассоциированной с H. pylori • Увеличивают стабильность и продолжительность действия антибиотиков • Создают благоприятные условия к делению H. pylori, когда бактерия становиться наиболее восприимчивой к действию антибиотиков • Уменьшают общий объем секрета • повышение концентрации антибиотиков в желудочном соке • уменьшение толщины слизи на поверхности эпителия Ивашкин В. Т. , Лапина Т. Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. – ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 754 с. М
Тройная эрадикационная терапия ИПП( оригинальный) n Кларитромицин ( клацид) n Флемоксин-солютаб (амоксициллин) Курс 7 -10 -14 дней. Маахстрхт 4 рекомендует 10 -дневный курс. n
Квадротерапия ИПП(оригинальный) n Де-нол 240 мг 2 раза n Тетрациклин 0, 5 г 4 раза n Фуразолидон 0, 2 г 2 раза n
ИПП в эрадикации В России имеется 5 классов ИПП. Препараты первого поколения (рацематы) 1 – омепразол(лосек, лосекс МАПС) 2 - ланзопразол (оригинального нет) 3 - пантопразол (контролок) 4 – рабепразол (париет) Препараты второго поколения (изомеры) 5 – эзомепразол (нексиум 0
® Почему? Нексиум Преимущества метаболизма Нексиум 100 ® больше действующего вещества достигает париетальных клеток 64 Омепразол 100 Печень 38 Hassan-Alin et al 2000; Andersson et al 1991
Лекарственная форма МАПС в действии Капсула: • Медленное растворение желатиновой капсулы • Высвобождение 170 гранул активного вещества • Транзит к месту абсорбции Кишечнорастворимая таблетка: Медленное растворение таблетки происходит только В ДПК Таблетка МАПС: • Быстрое растворение таблетки в желудке • Высвобождение 1000 микрокапсул с активным веществом • Эффективный транспорт к месту абсорбции • Быстрая абсорбция
Высокая частота эрадикации H. pylori, достигаемая при использовании 7 дневной тройной терапии с Нексиумом, в сравнении со схемами с Омепразолом. 1 2 3 4 5 6 1. Lind T. et al. Helicobacter 1996; 1: 138– 44. 2. Lind T. et al. Gastroenterology 1999; 116: 248– 53. 3. Veldhuyzen van Zanten S. et al. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13: 289– 95. 4. Malfertheiner P. et al. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13: 703– 12. 5. Veldhuyzen van Zanten S et al. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 1605– 11. 6. Tulassay Z. et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13: 1457– 65. М
Почему клацид? n n Препарат химически высоко очищен, имеет значительно примесей, чем дженерики. Препарат раньше начинает действовать и имеет большую продолжительность действия. Наполнители обеспечивают равномерное эффективное всасывание. Препарат имеет меньше побочных эффектов.
Почему Флемоксин-солютаб? n n n Растворимая форма обеспечивает более эффективное всасывание (93% по сравнению с 70% у дженериков). Менее выражены побочные действия, реже бывают аллергические проявления. Препарат имеет хорошие органолептические свойства ( первоначально создавался специально для детей).
Маастрихт 4 ноябрь 2010 г. Флоренция
HP и экстрагастральные заболевания HP должна расцениваться как важный фактор патогенеза и ее диагностика и эрадикация должна проводиться при: - ЖДА неустановленной этиологии 1 А, А - Идиопатической тромбоцитопении 3 В, А - Недостатке витамина В 12, 3 В, В Эрадикация+ препараты Fe лучше контролируют Hb и ферритин (достоверно) n
Диагностика НР Преимущество в первичной диагностике и контроле за результатами терапии отдается неинвазивным методам: -дыхательному тесту с мочевиной С 13 -определению антигена в кале (ИФА) Контрольные исследования проводятся не ранее 4 недель после эрадикации. Если пациент получает ИПП, то исследование на выявление НР проводится не ранее, чем через 2 недели после отмены препарата. n
Какова идеальная длительность тройной терапии на основе ИПП: n Увеличение продолжительности тройной терапии ИПП и кларитромицином с 7 до 10 -14 дней улучшают частоту эрадикации примерно на 5%, что следует иметь в виду Уровень доказательности 1 а, Уровень рекомендаций А n
n - - Какая схема лечения второй линии является наилучшей, если терапия первой линии оказалась неэффективной: для популяции с низкой резистентностью к кларитромицину- квадротерапия Для популяции с высокой резистентностью к кларитромицину- схема с левофлоксацином
n - - Какие схемы лечения могут быть рекомендованы для лиц с аллергией к производным пенициллина: Для популяции с низким уровнем резистентности к кларитромицину- тройная терапия ИПП+КЛА+метронидазол Для популяции с высоким уровнем резистентности- схема с левофлоксацином
Необходимо ли при неосложненной ЯБ назначать ИПП после курса эрадикации? - При неосложненной язве в ДПК прием ИПП после завершения курса эрадикационной терапии не рекомендуется - При ЯБ желудка или осложненной ЯБ ДПК пролонгация приема ИПП после эрадикации необходима уровень доказательности 1 а уровень рекомендаций А n
Когда необходимо проводить эрадикацию НР при ЯБ, осложненной кровотечением? Эрадикация должна быть начата, как только пациент начнет принимать пищу per os n
H. PYLORI И ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ Приложение 5 В среднем инфицированность H. pylori не влияет на тяжесть, рецидивирование симптомов и эффективность лечения. Эрадикация H. pylori не вызывает обострения ГЭРБ и не снижает эффективность лечения. Уровень доказательности 1 а Степень обоснованности рекомендаций А
H. PYLORI, АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА И НПВП Приложение 7 Геликобактерная инфекция повышает риск неосложненных и осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, принимающих НПВ или низкие дозы ацетилсалициловой кислоты. Уровень доказательности 2 а Степень обоснованности рекомендаций B
Приложение 8 Эрадикация H. pylori перед началом применения НПВП оказывает благоприятное действие. Она обязательна у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе. Уровень доказательности 1 b Степень обоснованности рекомендаций А
Однако проведение только эрадикации H. pylori не приводит к снижению частоты язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, уже получающих НПВП. Эти больные кроме эрадикационной терапии нуждаются в длительном применении ИПП. Уровень доказательности 1 b Степень обоснованности рекомендаций А
H. PYLORI и ИПП Приложение 10 а Длительное применение ИПП у H. pylori – позитивных больных способствует возникновению гастрита с преимущественным поражением тела желудка. Это ускоряет процесс исчезновения специализированных желёз, что приводит к развитию атрофического гастрита. Уровень доказательности 2 b Степень обоснованности рекомендаций В
Приложение 10 b Эрадикация H. pylori у пациентов, получающих ИПП в течение длительного времени, приводит к излечиванию гастрита и предотвращает его прогрессирование до атрофии. Однако доказательство такого, что обуславливает снижение риска рака, отсутствуют. Уровень доказательности 1 b Степень обоснованности рекомендаций А
Хронический панкреатит Лектор: доцент кафедры госпитальной терапии и клинической фармакологии Зинчук Л. И.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА Функции n Участие в пищеварении (экзокринная) : секретирует панкреатический сок, содержащий пищеварительные ферменты. n Инкреторная (эндокринная) – синтез и выделение инсулина, глюкагона (островки Лангерганса)
Ферменты поджелудочной железы Выделяются в активной форме Амилаза n Липаза n Рибонуклеаза n Дезоксирибонуклеаза n n
Выделяются в неактивной форме n n n n Фосфолипаза А (трипсин) Трипсиноген ( энтерокиназа) – трипсин Химотрипсиноген (трипсин) – химотрипсин Прокарбоксипептидазы А и B (трипсин) – карбоксипептидазы А и В Проэластаза (трипсин) – эластаза Проколлагеназа (трипсин) – коллагеназа Прокалликреин (трипсин) – калликреин
Регуляция секреции поджелудочной железы § § Рефлекторная фаза: отделение панкреатического сока через 1 -2 мин. Условно-рефлекторная: жевание, глотание. Безусловно-рефлекторная фаза: вид и запах пищи. Желудочная: растяжение дна желудка вызывает отделение большего количества панкреатического сока; обильная белковая пища-отделение сока богатого ферментами.
Регуляция секреции поджелудочной железы n Кишечная фаза: закисление 12 перстной кишки кислым пищевым комком из желудка вызывает отделение S-клетками секретина, который всасывается и тормозит образование жидкой части панкреатического сока протоковым эпителием.
Регуляция секреции поджелудочной железы n Кишечная фаза: появление в кишечнике первых продуктов метаболизма белков и жиров стимулирует L-клетки АПУД-системы, выделяется холецистокинин (панкреозимин), который сокращает желчный пузырь, расслабляет сфинктер Одди и стимулирует образование желчи гепатоцитами. В ПЖ холецистокинин (панкреозимин) стимулирует образование ферментов панкреоцитами.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ n n В структуре заболеваний органов ЖКТ – около 9% В общей клинической практике – 0, 5 % За последние 30 лет – общемировая тенденция к увеличению заболеваемости в 2 раза (10 человек на 100 000 населения Земли) В России распространённость у взрослых – за 10 лет утроилась (27, 4 -50 случаев на 100 000 населения)
Этиология хронического панкреатита · Алкоголь · Заболевания желчного пузыря и желчных путей · Идиопатический ХП · Лекарственные препараты · Муковисцидоз (у детей) · Гиперпаратиреоз · Гиперлипидемия · Токсические вещества · Метаболический ацидоз · Белковая недостаточность · Уремия · Гормональные и циркуляторные расстройства · Инфекции · Системные заболевания (СКВ, узелковый периартериит) · Травма · Послеоперационный ХП
Классификация ХП по этиологии Первичные (ПЖ – орган-мишень, поражена первично) n Вторичные (вследствие патологии внутренних органов) n
Классификация ХП по этиологии 8. Алкогольный (75 -80 %) Билиарнозависимый (10%) Наследственный (2%) Идиопатический (5 -20%) Дисметаболический (СД, гиперпаратиреоз, гиперлипидемия, гемохроматоз) Лекарственный Инфекционный Сосудистый 9. Дефицит белкового питания 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
ТЕЧЕНИЕ АЛКОГОЛЬНОГО ХП Боль не уменьшается при отказе от алкоголя. Боль часто связана с осложнениями: псевдокистами, холестазом. М. б. улучшение экзокринной функции при отказе от употребления алкоголя. Смертность выше при продолжении приёма алкоголя.
Билиарнозависимый панкреатит
НЕАЛКОГОЛЬНЫЙ ХП Наследственный - аутосомно-доминантный тип наследования с 80% пенетрантностью. R 117 H мутации трипсиногена. Аутоиммунный - системная патология, вирусная инфекция 20% идиопатические: - Ювенильный – начало в первые 2 декады жизни – дефицит альфа 1 антитрипсина - Сенильный – б/симптомно, с инфильтрацией, фиброзом – фактор курения – фактор кальцификации
ТЕЧЕНИЕ НЕАЛКОГОЛЬНЫХ ХП Безболевой вариант только в 7% в основном при идиопатическом ХП сенильном варианте (50%). Чем раньше начало, тем выраженнее боли.
Инфекционный панкреатит n Вирусный (вирус гепатита В, С и т. д. ) n Паразитарный (описторхоз: в 30 % случаев поражает поджелудочную железу)
Аутоиммунный панкреатит Системное заболевание соединительной ткани, которое поражает не только ПЖЖ, но и желчные протоки, слюнные железы, лимфатические узлы и забрюшинное пространство, почки. Характеризуется образованием инфильтратов, богатых Jg. G 4 – плазмоцитами. Воспалительный процесс хорошо отвечает на терапию глюкокортикоидами.
Лекарственные препараты, вызывающие панкреатит
Патогенез хронического панкреатита 1. 2. 3. 4. 5. Увеличение панкреатической секреции (прием пищевых продуктов, стимулирующих секрецию, алкоголя, лекарств и др. ) Нарушение оттока панкреатического секрета в 12 -перстную кишку (патология фатерова сосочка, дуоденальная гипертензия) Интрапанкреатическая активация ферментов с самоперевариванием ткани панкреас (заброс в панкреатические протоки желчи, контакт ферментов с кровью, гиперлипидемия и др. ) Циркуляция активных панкреатических ферментов в крови (системные поражения) Прогрессирующая атрофия паренхимы панкреас с нарастанием внешне- и инкреторной недостаточности
УЗИ ПРИЗНАКИ ХП
Периоды хронического панкреатита 1 период (начальный – до 10 лет): умеренная боль 2 период: боль + экзокринная + позднее эндокринная дисфункция 3 период: недостаточность функции + стихание боли «сожжённая ПЖЖ» .
Болевой синдром n Наблюдается в 85 % случаев. Боль в животе – основной клинический синдром при ХП.
Причины абдоминальных болей при хроническом панкреатите 1. Воспалительный процесс ткани поджелудочной железы (растяжение капсулы, сдавление нервных окончаний) 2. Осложнения хронического панкреатита: - Внутрипанкреатические Ø обструкция протоколов Ø псевдокисты Ø панкреатический неврит - Внепанкреатические Ø стеноз внутрипанкреатического отдела холедоха Ø стеноз нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки.
Локализация боли Левой подреберье n Собственно эпигастрий n Правое подреберье n Мезогастрий справа n Мезогастрий слева n Околопупочная область n
Иррадиация боли n n n Правое подреберье, правый мезогастрий – правая подлопаточная область, правое надплечье, реже – поясничная область справа Собственно эпигастрий, околопупочная область – в позвоночник( «ощущение вбитого спереди назад кола» ) Левое подреберье, левый мезогастрий – левая подлопаточная область, левое надплечье, реже – поясничная область слева
Механизмы боли при панкреатите n n n n n Протоковая гипертензия Тканевая гипертензия Острое воспаление Ишемия Отек железы Окислительный стресс Влияние кининов Периневральное воспаление, фиброз(нейрогенное воспаление) Перипроцесс Реакция солнечного сплетения
Диспептический синдром при ХП При обострении n n n Отрыжка Прогрессирующая тошнота Многократная рвота, не приносящая облегчения Вздутие живота Нарушение стула (запоры в начале заболевания, затем неустойчивый стул и панкреатические поносы при внешнесекреторной недостаточности)
Клинические признаки внешнесекреторной недостаточности Диарея с жирным зловонным калом более 200 г/сутки Ø Падение веса тела в сочетании с нормальным или повышенным аппетитом Ø Дефицит витамина В 12 и жирорастворимых витаминов - редко Ø
Интоксикационный синдром Проявление воспаления и накопления токсических веществ. n Температура в тяжелых случаях n Слабость, снижение работоспособности, быстрая утомляемость. n Сухость во рту, жажда, сухой язык n
Диагностика хронического панкреатита
Лабораторная диагностика n ОАК – лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. Чем больше молодых форм нейтрофилов (палочкоядерных), тем тяжелее течение панкреатита
Лабораторная диагностика хронического панкреатита Исследование содержания (активности) ферментов поджелудочной железы в крови и моче Амилаза крови Повышается через 2 -12 часов от начала обострения заболевания и нормализуется через 2 -4 суток Амилаза мочи Повышается через 4 -6 часов от начала обострения заболевания и нормализуется через 7 суток Невысокая чувствительность теста!!!! n
Лабораторная диагностика хронического панкреатита Качественная копроскопия!!! Условия: На фоне стандартной диеты Шмидта (105 г белка, 135 г жира, 180 г углеводов) Нельзя в этот период времени полиферментные препараты Критерии: Повышенное содержание нейтрального жира, мыл, мышечных волокон n
Лабораторная диагностика хронического панкреатита Определение фекальной эластазы Иммуноферментный метод Быстро, недорого, просто, не имеет ограничений!!! Уровень <200 мкг эластазы в 1 г кала свидетельствует о панкреатической недостаточности. Высоко специфичен! n
ДИАГНОСТИКА ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Лабораторные тесты: Исследование панкреатической секреции с экзогенной (секретином, холецистокинином и др. ) и эндогенной ( пищевые тесты ) стимуляцией n Качественное исследование кала (копрограмма) Ранний признак – наличие нейтрального жира (стеаторея) с последующим появлением переваренных мышечных волокон ( креаторея) n
УЗИ n n n Увеличение размеров в 2 раза (норма: головка 18 -26 мм, тело 6 -16 мм, хвост 16 -20 мм); Расширение холедоха 7 мм и более. Расширение главного панкреатического протока 3 мм и более. Наличие кист и псевдокист. Наличие конкрементов в протоках и паренхиме ПЖЖ.
Компьютерная томография Даёт возможность поставить диагноз на стадии осложнения ХП: - кальцификаты - псевдокисты - очаговые поражения паренхимы (воспаление, некроз) - поражение соседних органов - атрофия паренхимы ПЖ - малигнизация В сложных случаях – спиральная КТ с в/в болюсным введением контраста (омнипак 300) n
Эндоскопическая ультрасонография Сканирование – через стенку желудка и ДПК! Более детальное изучение (большая чувствительность)! Менее инвазивна, чем РХПГ! Внутрипротоковое УЗИ Диагностическое значение относительно ХП и опухолей (аденома и рак фатерова соска) – 100%! Позволяет оценить двигательную активность сфинктера Одди Возможна – биопсия органа!
Механизм развития ХП. n Повреждающий фактор (алкоголь, лекарства, вирусы, травмы и др. ) вызывают повреждение клеток. Из поврежденных клеток выделяются цитокиназы, которые переводят неактивный трипсин в самой ПЖЖ в активную форму.
Механизм развития ХП. Изменения в ПЖЖ Активный трипсин калликреиноген калликреин кинины кининоген местный эффект: нарушение микроциркуляции, отек, экссудация, боль, гибель клеток
Механизм развития ХП. Изменения в сосудистом русле. активный трипсин активация XII фактора (Хагемана) калликреиноген плазмы калликреин кининоген плазмы системный эффект: нарушение микроциркуляции, вазодилятация, снижение ОЦК, коллапс, шок.
Механизм развития ХП. Изменения в сосудистом русле. Фактор Хагемана X фактор свертывания образование плазмина (фибринолизина) активация свертывающей активация противосверсистемы тывающей системы тромбообразование кровотечение ДВС-синдром
Принципы лечения ХП
ЛЕЧЕНИЕ обострения (диета) - - Алгоритм диетотерапии в первые 2 дня от начала обострения – назначается голод только при наличии повторной рвоты, во всех остальных случаях щадящая диета (стол 0) или введение лечебных питательных смесей через зонд или per os. При отсутствии рвоты – жидкость до 1, 0 -1, 5 л в сутки (по 200 мл в 5 -6 приёмов): щелочная минеральная вода комнатной температуры без газа, отвар шиповника, некрепкий чай На 2 -3 день – постепенный перевод на полноценное питание (химически и механически щадящее): слизистые супы, жидкие протёртые молочные каши, овощные пюре, кисели из фруктового сока. Кратность приёма пищи – 5 -6 раз
Принципы лечения обострения ХП. I Устранение протоковой гипертензии сфинктера Одди), борьба с болью. II Подавление экзокринной секреции и активности ферментов ПЖ. III Дезинтоксикация, борьба с шоком, восполнение энергетических затрат. IV Улучшение микроциркуляции, профилактика ДВСсиндрома. V Коррекция электролитных нарушений. VI Борьба с инфекцией. (снятие спазма
Устранение протоковой гипертензии n Протоковая гипертензия м. б. обусловлена спазмом сфинктера Одди, его стенозированием либо обтурацией (наличием конкремента). Хирургическое пособие при стенозе фатерова соска заключается в его рассечении (папиллосфинктеротомия). При наличии конкремента последний удаляется, либо во время осмотра фатерова сосочка, либо с помощью корзинки. Эти пособия выполняются эндоскопистом.
Устранение протоковой гипертензии n При спазме сфинктера Одди, а также во всех случаях эндоскопического хирургического пособия назначаются спазмолитики.
Действие спазмолитиков на сфинктер Одди Слабое Но-шпа Папаверин Галидор Эуфиллин Спазмонет Дицетел Спазмомен Метеоспазмил Выраженное М-холиноблокаторы (атропин, метацин, платифиллин, бускопан, гастроцепин) Мебеверин (дюспаталин, спарекс) Новокаин Спазган, максиган и др. комбинированные препараты (комбинация анальгина и миотропного спазмолитика)
Спазмолитики в лечении обострения ХП. n Наиболее выраженным спазмолитическим действием на сфинктер Одди обладают М-холиноблокаторы. Кроме спазмолитического эти препараты обладают антисекреторным эффектом, блокируя продукцию HCl.
Наиболее выраженный спазмолитический эффект: Наиболее выраженный антисекреторный эффект: Бускопан Атропин Платифиллин Метацин
Нейтротропный спазмолитик Бускопан® (Мхолинолитик) Бускопан® - современный нейротропный спазмолитик быстрого направленного действия на натуральной основе, препарат первого выбора при болях и спазмах в области живота
Механизм действия Бускопана® Блокада М –холинорецепторов в гладких мышцах внутренних органовпрямой спазмолитический эффект
Бускопан: механизм действия БУСКОПАН блокирует Мхолинорецепторы гладкой мускулатуры и секреторных органов желудочно-кишечного тракта, препятствуя взаимодействию с ними медиатора ацетилхолина (Ach), оказывает параллельный ганглиоблокирующий эффект Бускопан
Дозирование и назначение n Таблетки, покрытые оболочкой: взрослые и дети старше 6 лет: по 1 -2 таблетки 3 -5 раз / день, запивая водой n Суппозитории ректальные: взрослые и дети старше 6 лет: по 1 -2 суппозитория 3 -5 раз / сутки Начало и продолжительность действия Бускопана®
Мебеверин (Дюспаталин) Фармакологическое действие – миотропное, спазмолитическое. Устраняет спазм гладкой мускулатуры ЖКТ, не влияя на нормальную перистальтику кишечника. Отсутствует антихолинергическое действие.
Мебеверин (Дюспаталин) n n n Показания: У взрослых – спазм органов ЖКТ, кишечная колика, желчная колика, синдром раздраженной толстой кишки У детей старше 12 лет – функциональные расстройства с болью в животе Противопоказания: гиперчувствительность к компонентам препарата Ограничения к применению: водителям и работающим с механизмами Побочные действия: головокружения, крапивниц, отек Квинке
СПАРЕКС® (мебеверин) Лекарственная форма: капсулы пролонгированного действия Фармакологическое действие: Спазмолитическое средство миотропного действия: блокатор Na - каналов 1. Оказывает прямое действие на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей и протоков ПЖЖ 2. Устраняет спазм без влияния на нормальную перистальтику кишечника 3. Не обладает антихолинергическим действием
СПАРЕКС® Показания к применению: У взрослых Спазм органов желудочно - кишечного тракта (в т. ч. обусловленный органическим заболеванием), кишечная колика, желчная колика, синдром раздраженной толстой кишки. У детей старше 12 -ти лет Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся болью в животе. Способ применения и дозы: Внутрь взрослым и детям старше 12 лет по 1 капсуле (200 мг) 2 раза в сутки за 20 мин до еды (утром и вечером). Проглатывать целиком, запивая водой.
Миотропные спазмолитики Но-шпа (Дротаверин) Санофи 40/80 мг № 20 Фармакологическое действие – Ингибирует фосфодиэстеразу и стабилизирует уровень ц. АМФ, уменьшает поступление ионов кальция в гладкомышечные клетки. Понижает тонус гладких мышц и двигательную активность внутренних органов, расширяет сосуды. Показания: спазмы гладкой мускулатуры, связанные с заболеваниями билиарного тракта, при спазмах гладкой мускулатуры ЖКТ (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазм), почечная колика, спазмы периферических артерий, сосудов головного мозга, альгодисменорея; Противопоказания: Повышенная чувствительность к действующему веществу или к любому из компонентов препарата, тяжелая печеночная или почечная недостаточность, тяжелая сердечная недостаточность (синдром низкого сердечного выброса), детский возраст до 1 года. С осторожностью — при гипотензии. Ограничения к применению: осторожно пациентам с атеросклерозом коронарных артерий Побочные действия: желудочно-кишечные нарушения (тошнота, запор); нарушения нервной системы (редко — головная боль, головокружение, бессонница); сердечно-сосудистые нарушения ( учащенное сердцебиение, Гипотензия, чувство жара, усиление потоотделения)
Дицетел (МНН Пинаверия бромид) Бофур Ибсен 50 мг № 20 Фармакологическое действие –спазмолитическое, миотропное. Понижает повышенный тонус гладкой мускулатуры кишечника и желчевыводящих путей. Показания: Дискинезия желчных путей, синдром раздраженной толстой кишки (устранение боли, нарушения пассажа кишечного содержимого и ощущения дискомфорта в кишечнике), подготовка к рентгенологическому исследованию ЖКТ с применением бария. Противопоказания: гиперчувствительность к компонентам препарата Ограничения к применению: Беременность, кормление грудью, детский возраст Побочные действия: Диспептические явления.
Подавление экзокринной секреции и активности ферментов ПЖ.
Антисекреторная терапия Основными стимуляторами секреции ПЖЖ являются: n секретин n панкреозимин (холецистокинин). Секретин выделяется преимущественно в 12 перстной кишке и начальном отделе тощей кишки в ответ на закисление (HCl) этих отделов кислым пищевым комком. Секретин всасывается в ПЖЖ, стимулирует образование жидкой части панкреатического сока выделяемой протоковым эпителием.
n Блокада HCl приводит к снижению выделения жидкой части панкреатического сока, что уменьшает внутрипротоковое давление, а следовательно и боль.
Антисекреторная терапия n ИПП n Н 2 гистаминовые блокаторы n Антациды n Сандостатин
ИПП n n n Для подавления соляной кислоты наиболее эффективны ИПП, поскольку они действуют на конечный этап образования HCl. Для лечения ХП могут быть назначены любые ИПП (оригинальные, дженерики). Чем выше степень тяжести процесса, тем больше оснований для назначения оригинальных ИПП. При наличии повторной рвоты или тяжелой степени обострения следует назначать ИПП парентерально.
ИПП 1. 2. 3. 4. 5. В России зарегистрированно 5 представителей класса ИПП Омепразол- ЛОСЕК и ЛОСЕКМАПС Лансопразол – Оригинального нет Пантопразол –КОНТРОЛОК Рабепразол – ПАРИЕТ Эзомепразол – НЕКСИУМ
Инъекционные формы оригинальных препаратов n Лосек – 40 мг в/в капельно n Контролок – порошок для приготовления инъекций 40 мг во флаконах № 1 n Нексиум – 20 -40 мг в/в капельно Дженерики: ультоп – 40 мг в/в
ИПП В практической деятельности нами опробованы при n n n n обострении ХП: Омез Ромесек Ланзап Эпикур Омитокс Ланзоптол Зипантола Нольпаза Препараты назначались per os при отсутствии рвоты
Возникновение толерантности к ранитидину, но не к ИПП в процессе лечения % времени с р. Н > 4 в желудке контроль Омепразол 40 мг/сут Ранитидин 300 мг 4 р/день 100 80 60 40 20 0 1 2 7 14 Дни лечения Hurlimann et al 1994
n n n При обострении ХП блокаторы Н 2 гистаминовых рецепторов применяются парентерально (ранитидин, фамотидин) в течение 5 -7 дней. В дальнейшем эффективность препарата снижается. Квамател (фамотидин) в/в 20 мг каждые 12 часов Ранитидин 50 -100 мг 2 -3 раза в сутки в/в или в/м
Антациды Всасывающиеся: смесь Бурже Невсасывающиеся: n Маалокс n Альмагель – особенно при поносах n Фосфалюгель – в группе риска по остеопорозу n Рутацид
Соматостатин (сандостатин, октреотид) Тормозит продукцию гастрина, секретина, холецистокинина, ВИП, мотилина и др. n Применение: по 100 мкг (масса тела более 60 кг) 2 -3 раза в сутки п/к в первые дни обострения (до 3 -х дней). 50 мкг (масса тела менее 60 кг). n
Антиферментные препараты Контрикал 30000 -80000 ЕД (до 200000 тыс) в/в капельно n Гордокс 100000 -200000 тыс ЕД(до 1 млн. ЕД в/в капельно) n Аминокапроновая кислота 5% р-р 100 мл 2 раза в сутки в/в капельно Назначаются в первые часы и дни обострения, до 3 -5 суток. n
Дезинтоксикационная терапия Применяются солевые растворы, глюкоза, гемодез, реамберин, ремаксол, альбумин. n Объем вводимой жидкости зависит от степени тяжести больного: легкая 1, 5 – 2 литра; средней тяжести 2, 5 -3 литра; тяжелой 3, 5 и более. n При угрозе шока вводится полиглюкин, альбумин, ГК. n
Улучшение микроциркуляции в ПЖЖ. Профилактика ДВС-синдрома n Реополиглюкин, реомакродекс, пентоксифиллин, трентал, эуфиллин.
Борьба с инфекцией n Любой эпизод температуры у пациента с обострением панкреатита – показание к назначению антибактериальных средств. Назначаются: защищенные пенициллины (амоксиклав, флемоклав); цефалоспорины III-IV поколений; фторхинолоны (ципрофлоксацин)
Ферментная терапия Первые три группы ферментных препаратов содержат панкреатин – высушенный экстракт ПЖЖ свиньи. n Ферменты назначаются с заместительной или обезболивающей целью. Заместительный эффект фермента оценивается по содержанию липазы (не менее 6 тыс. ЕД на прием пищи). Обезболивающий эффект оценивается по содержанию протеаз: для этого эффекта необходимо освобождение в 12 перстной кишке не менее 300 ЕД протеаз. n
Ферменты I группы Липаза (ЕД) Протеаза (ЕД) Амилаза (ЕД) Панкреатин 3500 250 4200 Мезим форте 3500 200 4300 Мезим 10000 375 7500 Панзинорм форте Н 20000 900 12000 Пензитал 6000 300 4500 Препарат
Ферменты II группы Препарат Липаза (ЕД) Протеазы (ЕД) Амилаза (ЕД) Другие компоненты Фестал 3000 300 4500 Желчь 0, 025 г Гемицеллюлоза 0, 09 г Энзистал 6000 3000 5000 Желчь 0, 025 г Гемицеллюлоза 0, 05 г Дигестал 6000 300 5000 Желчь 0, 025 г Гемицеллюлоза 0, 05 n Указанная группа не применяется при обострении ХП, т. к. желчь в г кишечнике может стимулировать активность клеток АПУД – Панкреофлат 6500 400 5500 Диметикон 80 мг системы, что вызовет образование секретина и панкреозимина, а следовательно усиление проявлений обострения. В фазу ремиссии эти препараты или не назначаются или назначаются с большой осторожностью.
Ферменты III группы (микрогранулы, микротаблетки в энтеросолюбильной оболочке). Название Липаза Протеазы Амилаза препарата (ЕД) 10000 600 8000 Креон 25000 18000 минимикросферы 40000 Микразим микрогранулы 10000 25000 520 1300 7500 19000 Панзинорм пеллеты таблетки 10000 20000 10000 25000 36000 400 900 500 1250 1200 7200 12000 9000 22500 18000 12000 660 14000 Эрмиталь микротаблетки Ликреаза
Ферменты IV группы Препараты, содержащие ферменты растительного, микробного, фунгального происхождения (устойчивы к ингибиторам, стабильны в кислой среде). n Юниэнзим (фунгальная диастаза, папаин, симетикон, активированный уголь, никтиновая кислота) n Пепфиз (папаин, фунгальная диастаза, симетикон, карбонат натрия, гидрокарбонат калия, лимонная, фумаровая кислоты)
МИКРАЗИМ микрогранулированный панкреатин в капсулах 10 000 ЕД и 25 000 ЕД Действует быстро, эффективно и физиологично Капсула растворяется в течение 1 -2 минут Кислотоустойчивые микрогранулы Быстрое и полное высвобождение Одновременный пассаж ферментов с химусом Улучшение пищеварения
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!
Скачать презентацию Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Лектор
Язвенные поражения + панкреатит 2015.ppt