Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки А О

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки А. О. Буеверов Первый МГМУ им. И. М. Сеченова

Клиническая задача · · · Женщина, 44 г. На протяжении 3 лет периодически беспокоит боль в эпигастрии без четкой связи с едой, чаще весной и осенью Провоцирующие факторы – нарушение диеты, курение При обострении принимает антациды, ранитидин Год назад при ЭГДС выявлена язва луковицы ДПК, проведен 4 -недельный курс лечения омепразолом с временным эффектом При очередном обострении обратилась к гастроэнтерологу План обследования? Ошибки на предыдущих этапах? Тактика ведения?

Язвенная болезнь в МКБ-10 § К 25 Язва желудка § К 26 Язва двенадцатиперстной кишки

Определение · Язвенная болезнь – гетерогенное заболевание гастродуоденальной зоны с рецидивирующим клиническим течением и чередованием периодов обострения и ремиссии, морфологически характеризующееся формированием локального язвенного дефекта слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки до подслизистой основы

Эпидемиология • Язвенной болезнью желудка и ДПК болеют 2 -5% взрослого населения • Распространённость язвы ДПК в 15 -20 раз выше по сравнению с язвенной болезнью желудка • Мужчины болеют чаще женщин (ЯБ ДПК в 2 -4 раза, ЯБ желудка – примерно в 2 раза)

Этиология и патогенез · Решающее звено – дисбаланс между факторами «агрессии» и факторами «защиты» слизистой оболочки желудка и ДПК · Избыточная продукция соляной кислоты · Инфекционный агент – H. pylori · Приём НПВС Ø Другие факторы (курение, злоупотребление алкоголем, стресс…) – триггерные, а не этиологические q Факторы защиты: продукция слизи, бикарбонатов, простагландинов и др.

Этиология и патогенез Избыточная продукция HCl · Генетическая предрасположенность · Нарушение нейроэндокринной регуляции · Увеличение массы · Усиление вагусного · Повышенное · Гиперплазия и обкладочных клеток образование гастрина в ответ на приём пищи влияния гиперфункция G-, ECLклеток, продуцирующих гастрин и гистамин

Этиология и патогенез Инфекция H. pylori · Более 70% взрослого населения и 40% детей в России инфицировано H. pylori · С инфекцией H. pylori ассоциированы: · 92 -95% случаев язвенной болезни ДПК · 70 -75% случаев язвенной болезни желудка · до 50% случаев рака желудка (наряду с другими факторами)

Helicobacter pylori

Helicobacter pylori: ведущий этиологический фактор ЯБ желудка и ДПК Язва ДПК 5% 1% Язва желудка 2% 92% 25% 70% 3% 2% H. pylori НПВС Синдром Золлингера-Эллисона Другое Marshall 1994

Эпидемиология ПРИЕМ НПВС ПОВЫШАЕТ РИСК РАЗВИТИЯ • эрозивно-язвенных поражений слизистой в 3 -5 раз • кровотечений и перфораций в 8 раз Mac. Donald et al. 1997 В США ЕЖЕГОДНО РЕГИСТРИРУЕТСЯ 70 000 СЛУЧАЕВ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ И БОЛЕЕ 7 000 ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ, СВЯЗАННЫХ С ПРИЕМОМ НПВС Garcia Rodriguez 1998

Частота язвообразования при лечении различными НПВС Фенопрофен Диклофенак Напроксен Сулиндак Ибупрофен Индометацин Пироксикам Флурбипрофен Этодолакc Кетопрофен Аспирин >1 НПВС Другие НПВС 0 40 10 50 20 30 Пациенты с пептической язвой (%) Cheatum et al 1999

Факторы риска поражения верхнего отдела ЖКТ на фоне приема НПВС Со стороны пациента · Возраст >60 лет · Язвенная болезнь в анамнезе Вероятные факторы риска · Длительность применения НПВС · Женский пол · Обусловленные особенностями применения · НПВС · · Применение относительно более токсичных НПВС · · Высокие дозы НПВС (или сочетанное применение 2 -х и более НПВС) Сочетанное применение антикоагулянтов и/или кортикостероидов ИБС Инфекция H. pylori Курение · Злоупотребление алкоголем · Диспепсия на фоне приема НПВС в прошлом Hawkey & Lanas 2001

Инфекция H. pylori и применение НПВС синергично увеличивают риск развития пептической язвы и кровотечения Больные с пептической язвой (%) 100 Прием НПВС 80 Контроль 60 40 20 0 (n=180) (n=205) H. pylori + H. pylori - (n=127) (n=149) H. pylori + H. pylori Huang et al 2002

Риск язвообразования применении ингибиторов ЦОГ-2 Больные с пептической язвой (%) 20 целекоксиб 400 мг 2 раза в день ибупрофен 800 мг три раза в день или диклофенак 75 мг 2 раза в день 10 0 Без факторов риска Более 1 фактора риска Hawkey & Skelly 2002

НПВС-ассоциированные поражения слизистой желудка в зависимости от p. H Тотальное эрозивно-язвенное поражение слизистой (%) 5 4 Индометацин 40 мг/кг 3 2 1 0 2. 0 4. 0 p. H в желудке 5. 5 7. 0 Elliott et al 1996

Инфекция H. pylori · H. pylori является важнейшим патогенетическим фактором язвенной болезни · Эрадикация H. pylori необходима для достижения долгосрочной ремиссии язвенной болезни и предупреждения её осложнений · Эрадикация достигается при эффективном 24 часовом контроле желудочной секреции ИПП в сочетании с антибактериальной терапией

Эрадикация H. pylori способствует долгосрочной ремиссии ЯБ желудка и ДПК Язва желудка Пациенты с ремиссией % H. Pylori - 75 50 50 25 25 H. pylori + 0 0. 5 1 1. 5 2 Лет после окончания курса лечения 0 H. pylori + 0 2 4 6 8 10 12 Месяцев после окончания курса лечения Miehlke et al 1995, © by Karger, Basel 1995; Axon et al 1997

(%) кровотечений Рецидив язвенных H. pylori и язвенные кровотечения

Инфекция H. pylori – причина острой воспалительной реакции Клетки эпителия ИЛ-8 O 2 радикалы Протеолитические ферменты Нейтрофилы

Хронический активный гастрит – следствие хронической воспалительной реакции на H. pylori Антитела Моноциты и лимфоциты

Роль инфекции H. pylori и соляной кислоты в патогенезе язвенной болезни HCl Просвет желудка Слизь Клетки эпителия

Зона заживления Язва M Зона некроза, фибрин MM SM MP Облитерированный кровеносный сосуд Грануляции Рубцовая соединительная ткань

Две основных модели H. pylori - ассоциированного гастрита Тип Патология Секреция Патология вызванного инфекцией Риск гастрита желудка ДПК ЯБ Антральный · Хроническое Повышена воспаление метаплазия · + активность · Хроническое нейтрофилов Пангастрит · Хроническое · Желудочная Язва ДПК воспаление Снижена Нет Язва желудка воспаление · + активность нейтрофилов · Атрофия · Кишечная метаплазия Dixon 1994

Диагностика инфекции H. pylori · Эндоскопические инвазивные методы · Уреазный тест · Прямой микроскопический · Микробиологический · Гистологический · ДНК/ПЦР-диагностика · Неинвазивные методы · Дыхательный тест (13/14 C-мочевина) · Серологический (Ig. A, Ig. G) · ПЦР в фекалиях · ИФА антигена H. pylori в кале Для контроля эффективности эрадикации серологический метод не подходит!

Осложнения язвенной болезни · · · Кровотечение (до 15% больных) Перфорация Пенетрация Стеноз Малигнизация (только язвы желудка, крайне редко)

Основные цели терапии ЯБ желудка и ДПК • Снижение секреции соляной кислоты (уменьшение агрессивного воздействия и создание условий для действия антибиотиков) • Cанация слизистой оболочки желудка и ДПК от H. pylori Ø Предупреждение рецидивов и осложнений

Механизм действия ингибиторов H+, K+-ATФaзы HCl Необратимые ингибиторы с ковалентным связыванием p. H~1 R+H+ H++Ome RH+ Ome. H+ H+ H 2 -блокатор I H+ SH H+, K+-ATPase ADP+Pi ИПП K+ H+, K+-ATPase ATP K+ Атропин ADP+Pi Проглумид Гистамин Ацетилхолин Гастрин

ИПП значительно усиливают эффект антибиотиков при эрадикационной терапии эрадикация H. pylori * % 100% 80 Омепразол 20 мг 1 или 2 р/сут + кларитромицин 250 мг 2 р/сут + тинидазол 500 мг 2 р/сут Кларитромицин 250 мг 2 р/сут + тинидазол 500 мг 2 р/сут 60 42% 40 20 0 Терапия в течение 7 дней Штамы H. pylori, устойчивые к метронидазолу * H. pylori-позитивные пациенты с диспептическим синдромом Moayyedi et al 1995

«Классическая» 10 -дневная тройная терапия · ИПП 20 -40 мг 2 раза в день · Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день · Кларитромицин 500 мг 2 раза в день ИЛИ · ИПП 20 -40 мг 2 раза в день · Метронидазол 500 мг 2 раза в день · Кларитромицин 500 мг 2 раза в день Ø Эффективность 10 -дневной терапии выше, чем 7 -дневной (Маастрихт-4, 2010)

Маастрихт-4: терапия второй и третьей линии · Последовательная терапия - ИПП + амоксициллин 5 дней / ИПП + кларитромицин + метронидазол (500 мг 2 р/д) 5 дней · Квадротерапия без препарата висмута - ИПП + амоксициллин + кларитромицин + метронидазол 10 дней · Квадротерапия с препаратом висмута - ИПП + препарат висмута (120 мг 4 р/д) + тетрациклин (500 мг 4 р/д) + метронидазол 10 дней · Тройная терапия с ИПП и левофлоксацином - ИПП + левофлоксацин (500 мг 2 р/д) + амоксициллин 10 дней

Контроль эффективности эрадикации · Не ранее чем через 1 мес после окончания эрадикационной терапии · Оптимальный метод – дыхательный тест с 13/14 Cмочевиной - серологический метод (антитела) не информативен! · При успешной эрадикации и ликвидации клинических проявлений в случае язвы ДПК контрольная ЭГДС не требуется

Эрадикация H. pylori – стандартная терапия с пантопразолом - пантопразол (40 мг х 2 р/сут) - препарат висмута (120 мг х 4 р/сут) - тетрациклин (500 мг х 4 р/сут) - метронидазол (400 мг х 3 р/сут) Эрадикация: 89, 4%/91, 6% (ITT/PP) Zheng 2010

Медико-социальная экспертиза ü Показания для направления на МСЭ – осложнения или последствия операции ü Инвалидность: - 3 -я группа – умеренные послеоперационные расстройства - 2 -я группа – расстройства средней тяжести - 1 -я группа – тяжелые расстройства (демпинг-синдром и др. ) ü Реабилитация: - этиотропное лечение ЯБ - реабилитирующие мероприятия при постгастрорезекционных/ постваготомических синдромах

Клиническая задача · · · Женщина, 44 г. На протяжении 3 лет периодически беспокоит боль в эпигастрии без четкой связи с едой, чаще весной и осенью Провоцирующие факторы – нарушение диеты, курение При обострении принимает антациды, ранитидин Год назад при ЭГДС выявлена язва луковицы ДПК, проведен 4 -недельный курс лечения омепразолом с временным эффектом При очередном обострении обратилась к гастроэнтерологу План обследования? Ошибки на предыдущих этапах? Тактика ведения?