Язвенная болезнь желудка и ДПК ЯБ это

Язвенная болезнь желудка и ДПК ЯБ – это гетерогенное заболевание гастродуоденальной зоны с рецидивирующим клиническим течением и чередованием периодов обострения и ремиссии, морфологически характеризующееся формированием локального язвенного дефекта слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки до подслизистой основы.

Частота ЯБ у детей 3, 4% среди городских жителей и 1, 9% сельской местности. За последнее десятилетие частота ЯБ возросла в 2, 5 раза, у девочек и мальчиков в равной степени. ЯБДПК – 81% всех случаев заболевания, ЯБЖ – 13%, сочетание ЯБЖ и ЯБДПК – в 6% случаев.

Этиология ЯБ является полиэтиологическим заболеванием. Эндогенные или внутренние причинные факторы: Важнейший фактор – наследственный (занимает 3040% случаев). Генетические факторы: 1) высокий уровень максимальной секреции соляной кислоты, 2) повышение содержания пепсиногена 1 в сыворотке крови, моче, 3) избыточное высвобождение гастрина в ответ на стимуляцию, 4) принадлежность к 0 (1) группе крови (эти люди болею ЯБ в 1, 5 раза чаще других, заболевание отличается тяжестью течения, 5) отсутствие способности выделять с желудочным соком антигены системы АВН, ответственные за выработку гликопротеинов слизистой оболочки.

Этиология Внешние или экзогенные факторы : 1) Helikobacter pylori (Hp), так как его обнаруживают в 99, 9% случаев. В инфицировании Нр определяющими являются неблагоприятные социально-экономические условия и несоблюдение санитарно-гигиенических норм в семье и т. д. Однако ЯБ не имеет эпидемиологических характеристик инфекции, то есть при заражении Нр воспроизводится хронический гастрит, а не язва. Такой гастрит способствует развитию ЯБ только у лиц, генетически предрасположенных к данному заболеванию; 2) Прочие: алиментарные, нервно-психические факторы, вредные привычки, прием лекарств (аспирин) и т. д. , но они имеют лишь дополнительное значение.

Патогенез Представлен в виде весов Шиайа, в которых на одной чаше находятся агрессивные факторы, на другой – защитные, последние в норме перевешивают. Агрессивные факторы: 1) кислотно-пептический – основной агрессивный фактор. С начала века известно: нет кислоты – нет язвы. При ЯБ базальная кислотность в среднем в 3 раза превышает нормальную. Язвы возникают лишь на участках непосредственного контакта слизистой с активным желудочным соком, 2) гастродуоденальная моторика – длительность контакта желудочного содержимого со слизистой. Если происходит длительная задержка содержимого в желудке, создаются условия для развития язвы желудка, 3) пилорический хеликобактер – Нр оказывает существенное влияние на формирование ЯБ. Внедрение Нр в слизистую антрального отдела желудка сопровождается защелачиванием среды, что стимулирует выработку гастрина находящимися здесь G-клетками. Гипергастринемия приводит к гиперпродукции соляной кислоты, что создает агрессивное влияние на слизистую.

Патогенез Защитные факторы: Защитные факторы 1) слизисто-бикарбонатный барьер (поддерживается градиент р. Н), 2) нормальная регенерация, 3) достаточное кровоснабжение, 4) наличие в слизистой простагландинов, 5) антродуоденальный кислотный тормоз

Классификация По этиологии и патогенезу: 1. H. Pylori-зависимая форма ЯБ, H. Pylori-независимая, 2. Симптоматические: «стрессовые» язвы, лекарственные, эндокринные (Н. при гиперпаратиреозе), дисциркуляторно-гипоксические, токсические, язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов.

Классификация По локализации: 1. Язвы желудка: кардиального и субкардиального отделов, тела и угла желудка, антрального отдела, пилорического канала. 2. Язвы ДПК: луковицы, постбульбарного отдела. 3. Сочетанные: двойные (желудок и ДПК), множественные.

Классификация По диаметру язв: малые (до 0, 5 см), средние (0, 6 – 1, 9), большие (2, 0 – 3, 0), гигантские (более 3, 0 см). По уровню желудочного кислотовыделения (повышенный, нормальный, пониженный). По стадии течения заболевания : активная стадия (острая, подострая, неполной клинической ремиссии), неактивная стадия полной клиникоанатомической ремиссии.

Классификация По срокам рубцевания: с обычными сроками ( до 1, 5 месяцев для язв ДПК, до 2, 5 мес для язв желудка), труднорубцующиеся язвы – с более длительными сроками. По характеру течения: острое (впервые выявленная язва), хроническое (с редкими обострениями 1 раз в 2 -3 года, с частыми 2 раза в год и чаще)

Классификация По тяжести течения: легкого, среднетяжелого, тяжелого течения. По наличию или отсутствию осложнений: -Язвенное кровотечение, -Прободение язвы, -Пенетрация язвы в соседние органы, -Перигастрит, перидуоденит, -Рубцово-язвенный стеноз привратника, -Малигнизация язвы.

Клиника Клинические проявления язвенной болезни у детей нередко отличаются от таковых у взрослых. В комплексе жалоб детей с язвенной болезнью необходимо выделять 3 основных синдрома: болевой, диспепсический, астеновегетативный. Наиболее ярко они проявляются в фазу обострения заболевания.

Боли, как правило, носят приступообразный, реже - ноющий характер; они обычно средней продолжительности или длительные, с локализацией в эпигастральной, пилородуоденальной областях или в области пупка. Типичный мойнигановский ритм боли (голод - боль, пища - облегчение) отмечается обычно в фазу обострения заболевания, но не чаще чем у каждого четвертого больного. У большинства детей даже в острую фазу не удается выявить четкой связи с приемом пищи; боли носят несистематический характер, возникая в разное время суток без отчетливого провоцирующего фактора.

Тем не менее, определенное диагностическое значение имеют боли натощак, частично купирующиеся приемом пищи, и "поздние отсроченные боли", возникающие через 2 -3 часа после еды. Ночные боли характерны для небольшого числа детей (10 -15%), в основном старшего школьного возраста. Редко отмечается иррадиация боли в поясничную область и зону правого подреберья. Диспепсические жалобы у детей также более выражены в фазу обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Как правило, превалируют тошнота, изжога, отрыжка, рвота у 1/3 детей отмечаются периодические запоры. Неустойчивый стул встречается примерно у каждого десятого пациента. Аппетиту большинства больных с язвенной болезни двенадцатиперстной кишки сохранен или повышен. Признаки астеновегетативного синдрома выявляются более чем у половины больных и представлены головными болями, быстрой утомляемостью, раздражительностью, общим недомоганием

Диагностика Контрастная рентгеноскопия бариевой взвесью пищевода, желудка и ДПК. Наличие язвенной «ниши» . Эндоскопическая диагностика является самым достоверным методом. Выявляется участок гиперемии с плоскими эрозиями и точечными кровоизлияниями, которые, сливаясь, образуют язвенный дефект. Вокруг воспалительный вал.

4) Эндоскопически стадии образования язвы: 1) Красного пятна, 2) Плоской эрозии, 3) Язвы с плоскими краями, Язвы с воспалительным валом. Стадии заживления язвы: 1) Уменьшение периульцерального отека, 2) Плоских краев язвы, 3) Красного рубца, 4) Белого рубца

Диагностика Хромогастроскопия с применением метиленовой сини (0, 5% раствор, 15 -20 мл) – для ранней диагностики кишечной метаплазии (участки сине-голубого цвета) или конгокрасного – для определения зоны активного кислотообразования (черный цвет). Трансабдоминальное УЗИ Исследование желудочной секреции. Интрагасртальная р. Н-метрия. Оценка протеолитической активности желудочного сока – аспирационно-зондовый метод с помощью вакуум-аспирации. Определение базального уровня р. Н. Метод 24 -часовой р. Нметрии.

Диагностика H. Pyloriинфекции Инвазивные методы: 1) Бактериологический метод, 2) Гистологический, 3) Быстрый уреазный тест, 4) Молекулярно-биологический метод (ПЦР), 5) Фазово-контрастная микроскопия. Неивазивные: 1) Серологический метод, 2) ПЦР, 3) Уреазный дыхательный тест.

Дифференциальная С симптоматическими или диагностика острыми гастродуоденальными язвами, которые образуются под действием конкретного неблагоприятного фактора (стрессовые, медикаментозные, гепатогенные, панркеатогенные, эндокринные) Синдром Золлингера-Эллисона (гастринпродуцирующая опухоль) Хронический холецистит, гепатит, цирроз Болезни сердца, эзофагит, патология плевры, бронхов, диафрагмы Хронический еюнит, колит, болезнь Крона и прочее

Лечение Режим (при обострении физический и психический покой). Лечебное питание (достаточное количество белка), диета № 1, столы 1 а, 1 б, исключить острые блюда, маринованные, копченые продукты, кофе, алкоголь, газнапитки.

Фармакотерапия Средства, влияющие на уровень интрагастрального р. Н: антациды, антисекреторные средства. Средства, повышающие резистенотность слизистой желудка и ДПК: цитопротекторы, репаранты, иммуномодуляторы. Средства, нормализующие моторноэвакуаторную функцию Психотропные средства Средства, подавляющие H. Pyloriинфекцию

Антациды (всасывающиеся: натрия гидрокарбонат (сода), магния оксид, магния карбонат, кальция карбонат - короткое действие (до 30 минут), появление длительного алкалоза при длительном использовании; невсасывающиеся: алюминия гидроксид, алюминия фосфат, алюминиево-магниевые, современные: альмагель – 1 доз. ложка 4 -5 раз в день, маалокс, фосфалюгель – по ½ пакета 2 -3 р/д, рутацид). Антисекреторные препараты: ингибиторы протонной помпы – омепразол (лосек по 10 мг 1 р/д перед завтраком) омез, оменат, зероцид), лансопразол (ланзап по 15 мг 1 р/д), пантопразол, рабепразол (париет), эзомепразол (нексиум).

Цитопротекторы способствуют активации гликопротеинов желудочной слизи. Сукральфат (вентер) – связывает некротические массы дна язвы, образуя «пленку» и препятствуя раздражающему действию внутригастрального содержимого на язву (детям старше 4 лет, по ½ - 1 таб 4 раза в день за 1 час до еды). Препараты висмута: викалин (по ½ таб 3 раза в день после еды с ½ стакана теплой воды), тримибол, биснол, фосфат висмута, алюминат висмута, галлат висмута (бисмофальк 50 мг).

Репаранты улучшают ренераторные процессы, заживляют язвенный дефект. Солкосерил, облепиховое масло, метилурацил, этаден, гастрофарм. Иммуноммодуляторы. Прокинетики (метоклопрамид). Психотропные: седативные, антидепрессанты. Элениум, седуксен, новопассит, настой валерианы, пустырника. Пребиотики, Линекс.

Прогноз Зависит во многом от возраста, пола, локализации язвенного дефекта, особенностей течения осложнений, сопутствующих заболеваний, условий труда и быта. При своевременном распознавании и полноценном комплексном лечении в случае отсутствия осложнений он, как правило, благоприятный, возможно полное выздоровление. При частых рецидивах и осложнениях прогноз ухудшается.

Профилактика Первичная профилактика направлена на устранение возможных этиологических факторов язвообразования: отказ от курения и алкоголя, организацию режима труда и отдыха, правильного питания. Активно выявляются и берутся под динамическое диспансерное наблюдение лица, имеющие повышенный риск развития язвенной болезни (например, с наследственной отягощенностью, функциональной гиперсекрецией соляной кислоты, хроническим гастродуоденитом, сопровождающимся повышенной кислотной продукцией). Вторичная профилактика предполагает диспансеризацию больных язвенной болезни и проведение противорецидивного лечения. Последнее должно быть комплексным (назначение строгой диеты, антацидных, холинолитических, спазмолитических средств и др. ), длительным (курсы продолжительностью 11/2— 2 мес. в течение не менее 5 лет с момента последнего обострения). При обычном течении заболевания противорецидивные курсы проводятся 2 раза в год в период наиболее вероятного возникновения рецидива, т. е. весной и осенью, при частых и длительных обострениях — 3— 4 раза в год. У ряда больных необходима постоянная поддерживающая терапия.

Хронический гастрит Хроническое рецидивирующее очаговое или диффузное воспаление слизистой или подслизистой оболочки желудка, характеризующееся нарушением регенерации, атрофией желез и эпителия, рассторойством секреторной и моторной функции и сопровождающееся определенными клиническими проявлениями. Как изолированное заболевание протекает довольно редко (в 10 -15 % случаев).

Этиология Экзогенные факторы: неправильный ритм питания с длительными интервалами между приемом пищи, еда всухомятку, плохое разжевывание пищи, поспешность в приеме пищи, пищевые отравления, пищевая аллергия, длительный прием медикаментов. Эндогенные: хронические очаги инфекции, глистная инвазия, лямблиоз, ВЗОБП. Их сочетание повышению уровня влияния агрессивных факторов на слизистую. В последние 10 лет усилилась роль нервно -психического фактора.

Патогенез Предраспологающие и этиологические факторы, наследственная отягощенность по заболеваниям органов пищеварения, инфекция, интоксикация Нарушение трофики слизистой, повреждение эпителия Присоединение Нр, гастрооэзофагального рефлюкса Расстройство регенерации эпителия, дистрофические изменения слизистой Нарушения секрето- и кислотообразования, выработки слизи, повреждения эпителия, микроциркуляторные расстройства ХГ

Классификация По морфологии: А) эритематозный (поверхностный) эрозивный, геморрагический, Б) атрофический (умеренный, выраженный), В) гиперпластический. По этиологии: А) связанный с желудочным геликобактером, Б) аутоиммунный, В) реактивный. По топографии: А) антральный, Б) фундальный, В) пангастрит. Активность: А) отсутствует, Б) умеренная, В) выраженная.

Клиника При фундальном гастрите дети отмечают чувство тяжести, распирания в желудке, тошноту, отрыжку воздухом, пищей или тухлым, неприятный запах изо рта, урчание в животе. Боли возникают после еды, они малоинтенсивные, тупые, в эпигастрии. Стул с наклонностью к послаблению.

Клиника Хронический антральный гастрит характеризуется изжогой, отрыжкой кислым. Боли в животе поздние, через 1 -1, 5 часа после еды или натощак. Они интенсивные, приступообразные, большей частью в левом подреберье. Стул с наклонностью к запорам. Аппетит снижен. При распространенном гастрите – болезненность в верхней половине живота вскоре после приема пищи, через 15 минут. Давность заболевания при нем не менее 3 лет.

Клиника При Г. с сохраненной и повышенной кислотностью – боли в эпигастрии, чаще натощак, отрыжка кислым содержимым, иногда рвота, аппетит сохранен, запоры, жажда. С пониженной кислотностью – боли малоинтенсивные, без четкой локализации, аппетит снижен, отрыжка воздухом и кислыми яйцами, метеоризм, поносы, но могут быть и запоры + Астеновегетативный синдром: слабость, вялость, недомогание, раздражительность, утомляемость, плаксивость, синева под глазами, сухость кожи.

Диагностика - На основании жалоб, анамнеза (острое начало с повышением температуры, тошнотой, рвотой – о. гастрит). Лабораторноинструментальные методы: Эзофагогастродуоденофиброс копия, - Исследование биоптатов слизистой (гистология), - Иммунологическое и иммуноморфологическое исследование

Диагностика Нр (метод мазковотпечатков модификация быстрого уреазного теста, м/б исследование, ПЦР, ХЕЛИК-тест с меченой мочевиной, экспресс-методы), - Внутрижелудочная р. Н- метрия, - Хромогастроскопия. -

Дифференциальная диагностика С ЯБЖ и ДПК, дуоденитом, лямблиозом, заболеванием ЖВП, глистной инвазией, хроническим энтероколитом.

Лечение Режим (физического и психического покоя). Психоэмоциальные нагрузки сокращаются седативными преператами: СИБАЗОН (диазепам, реланиум) – от 1 года до 3 лет- 1 мг, от 3 до 7 – 2 мг, старше 7 – 3 -5 мг. Диета: в первые 3 -5 дней стол № 1 а, в последующие № 1 б, с переходом на стол № 5.

Медикаментозное лечение Эрадикационная терапия (ДЕНОЛ – препарат висмута - 4 мг/кг, АМОКСИЦИЛЛИН 25 мг/кг, ОМЕПРАЗОЛ, лосек 1 мг/кг).

1) 2) 3) 4) 5) Антисекреторные: Блокаторы периферических Мхолинорецепторов (атропин, метацин, спазмолитин), Селективные блокаторы М 1 холинорецепторов (пирензенпин – гастрил, гастрозем, внутрь за полчаса до еды по ½ таблетке утром и по 1 таблетке вечером), Блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина (циметидин – беломет, тагамет, ранитидин – ацилок – по ½ таб 2 р/день), Ингибиторы карбангидразы (диакарб – детям с 4 лет по 0, 125 – 0, 25 однократно утром) Аналоги энкефалинов (даларгин – разовая доза 0, 3 -0, 5 мг, в/м – в 1 мл физ р-ра, в/в - в 5 мл)

Антацидные препараты: препараты алюминия, висмута, магния, кальция) Антипепсические препараты (детям старше 4 лет! вентер, сукральфат – по ½ - 1 таб 4 раза в день за 1 час до еды). Прокинетики (метоклопрамид – церукал, по 5 мг 3 раза в день до еды, мотиллиум – по 5 мг 3 раза в день за 20 минут до еды). Репаранты (гастрофарм, аллантон по 0, 05 мг 3 раза в день за полчаса до еды). Ферментные препараты (абомин внутрь во время еды по ½ таб 3 раза в день, пепсидил во время еды по ½ десертной ложки 2 раза в день).

Местное воздействие: - Картофельный сок при гиперацидозе, изжоге по 20 -30 мл за полчаса до еды, при гипо- и нормоацидном – отвар листьев подорожника курсами по 1 -2 месяца, - Пчелиный мед по 1 ч. л. В теплом молоке на ночь тем же курсом, - Отвары корня валерианы, листьев душицы, мяты, земляники по ½ стакана 2 -3 раза в день в теплом виде, - Масло шиповника, облепиховое масло по 1 ч. л. 3 раза в день до еды за полчаса.

Спасибо за внимание! Будьте здоровы, питайтесь правильно!