Язвенная болезнь желудка и ДПК Клиника диагностика лечение

Язвенная болезнь желудка и ДПК Клиника, диагностика, лечение

Эпидемиология 1. В развитых странах частота язвенной болезни составляет 2 -5% 2. По данным паталогоанатомических исследований эта частота возрастает до 20% 3. Среди всех пациентов с язвенной болезнью у 10 -15% развивается кровотечение. 4. У 5 -20% перфорация, от 4 до 14% всех перфораций заканчиваются летальным исходом. 5. Чаще язвенная болезнь развивается у мужчин до 50 лет. 6. Уровень заболеваемости жителей города в 2 – 3 раза выше, чем у сельского населения 7. 4: 1 преобладает дуоденальная локализация

Язвенная болезнь желудка и ДПК – хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с периодами обострений и ремиссий, основным признаком, которого является наличие дефекта (язвы), возникающего на стенке желудка и/или двенадцатиперстной кишки, проникающее в подслизистый слой

Этиология язвенной болезни 1) инфекция HP. 2) нейропсихические факторы; 3) алиментарные факторы; 4) вредные привычки; 5) лекарственные воздействия; 6) наследственная предрасположенность

Наследственная предрасположенность 1. 2. 3. 4. 5. Наследственно обусловлено увеличение массы обкладочных клеток Гиперчувствительность обкладочных клеток к гастрину Дефицит выработки Ig-A 0(I) группа крови повышает риск развития язвенной болезни на 30 – 40% Положительный резус фактор на 10%

Кора ГМ СНС Факторы агрессии Соляная кислота Пепсин Нарушение моторноэвакуаторной функции Дуоденогастральный рефлюкс Гипоталамус ВИП Бомбезин Нейротензинн Секретин Холецистокинин Соматостатин гастрин ПНС Факторы защиты -Образование слизи -Секреция бикарбонатов -Кровоток -Регенерация эпителия -ПГ -Выработка Ig-A клеткам и Hp и др. внешние ф-ры усиление язва ослабление

Классификация В настоящее время нет общепринятой классификации язвенной болезни

I. Номенклатура ВОЗ 1. Язвенная болезнь желудка (531) 2. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (532) 3. Язвенная болезнь неуточненной локализации (533) 4. Пептическая гастроеюнальная язва после резекции желудка (534)

II. Клиническая форма Острая или впервые выявленная Хроническая

III. Течение 1. Латентное 2. Легкое или редко рецидивирующее 3. Средней тяжести или рецидивирующее (1— 2 рецидива в течение года) 4. Тяжелое (3 рецидива и более в течение года) или непрерывно рецидивирующее; развитие осложнений

IV. Фаза 1. Обострение (рецидив) 2. Затухающее обострение (неполная ремиссия) 3. Ремиссия

V. Характеристика морфологического субстрата болезни Небольшая (<0, 5) Средняя (0, 5 -1) активная Стадия развития Размер язвы Крупная (1, 13) рубцующаяся Гигантская (>3) «красного» рубца «белого» рубца осложнения хрониче ская острая Вид язвы острые кровотече ние перфораци я отсроченные Пенетраци я Стеноз малигниза ция

локализация желудок А Б субкардия Передняя стенка Задняя стенка тело Малая кривизна кардия антрум Пилорическ ий канал Большая кривизна ДПК А Б луковица Передняя стенка Постбульбар ная часть Задняя стенка Малая кривизна Большая кривизна

Обследование больного 1. Сбор анамнеза, жалоб 2. Физикальное обследование 3. Лабораторно-инструментальное обследование

Клиническая картина 1. 2. 3. 4. Болевой абдоминальный синдром Дисфагия Диспепсия Кишечные расстройства

Для типичной клинической картины характерна 1. Четкая связь возникновения боли с приемом пищи. 2. Ранняя боль появляется спустя 1/2— 1 ч после еды, постепенно нарастает в интенсивности, длится 1 1/2— 2 ч. 3. Поздняя боль возникает через 1 1/2— 2 ч после еды на высоте пищеварения, 3. «Голодная» боль — через значительный промежуток времени (6— 7 ч), 4. Исчезновение боли после еды, приема антацидов, антихолинергических и спазмолитических препаратов

Верхний отдел желудка (имитация стенокардии) Постбульбарный отдел (упорное течение, имитация желчной колики, осложнения Медиогастральный (иррадиация влево, потеря аппетита, похудание) локализация Пилорический канал(приступообраз ная боль, нет связи с приемом пищи, сезонности, упорная тошнота, рвота Пилородуоденальный отдел (типичная картина)

Бессимптомные 25% Юношеские(вегетативный синдром, изжога) Особенности течения Старческие (симптоматический генез, слабый болевой синдром, упорное течение, диспепсия) Сочетанные(изменение картины боли. Упорное течение)

Диагностика 1. 2. - Лабораторные методы ОАК Кал на скрытую кровь Иммунологические тесты (Hp) Исследование желудочной секреции Инструментальные ЭГДС Рентгенологический метод.

Эндоскопический метод 1. 2. 3. 4. Выявление язвенного дефекта Стадия развития, вид, локализация Гистологическое исследование Эндоскопическое лечение осложнений.

Рентгенологический метод 1. При наличии противопоказаний к проведению ЭГДС. 2. Язвы желудка 3. Выявление нарушений моторноэвакуаторной функции 4. Стеноз выходного отдела 5. Подозрение на пищеводную грыжу

Относительные противопоказания к проведению ФГДС 1. Тяжелые нарушения сердечного ритма. 2. Острая фаза инфаркта миокарда. 3. Инсульт. 4. Частые приступы стенокардии и бронхиальной астмы. 5. Сердечная недостаточность IIБ-III ст. 6. Атлантоаксиальный подвывих. 7. Эпилептические припадки. 8. Коагулопатия (время кровотечения > 10 мин). 9. Любые виды шока.

Осложнения язвенной болезни

осложнения острые кровотече ние перфора ция отсроченные Пенетра ция Стеноз малигниза ция

Перфорация (прободение) язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (ПЯЖДК) - сквозное разрушение деструктивным процессом стенки этих органов с выходом содержимого в свободную брюшную полость. 1. ПЯЖДК наблюдается у 1, 5 -2 человек на 10 тыс. населения. 2. У мужчин в 10— 20 раз чаще, чем у женщин. 3. До 80% всех перфораций приходится на язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.

Провоцирующими перфорацию язву моментами считают 1. Прием алкоголя, травму (описаны случаи перфорации при зондировании и рентгеноконтрастном исследовании желудка) 2. Физическую нагрузку 3. Психо-эмоциональные стрессы 4. Переполнение желудка пищей 5. Прием нестероидных противовоспалительных препаратов. Замечено, что перфорация чаще развивается в дневное время.

Атипичную ( с задней стенки ДПК в забрюшинное пространство)стойкое длительное напряжение мышц брюшной полости в правом верхнем квадранте живота при общем хорошем состоянии больного (симптом Ратнера— Виккера). Типичная (в брюшную полость с передней стенки ДПК) Прикрытую (сальник, печень, пища) -5 -8% Тип перфорации

1 стадия - шок • 6 часов. Кинжальная боль, иррадиирующая в ключицу (с-м Элекера) • «Доскообразный живот» • Вынужденная поза • Перитонеальные знаки • Исчезновение печеночной тупости • Брадикардия • Жажда 2 стадия мнимого благополучия Разлитой перитонит • • • 6 часов Уменьшение болевого синдрома Тахикардия Парез кишечника Лейкоцитоз Подъем температуры • • Через 12 часов Полиорганная недостаточность Паралич кишечника Олигурия лейкоцитоз, ацидоз лихорадка

Диагностика перфорации 1. 2. 3. 4. 5. Клиническая картина Обзорный снимок брюшной полости. ФГДС. УЗИ Лапароскопия

Перфорация язвы в свободную брюшную полость является абсолютным показанием к экстренной операции. В догоспитальный период категорически противопоказано введение наркотических препаратов.

Кровотечение — наиболее частое осложнение язвенной болезни. 1. Скрытое кровотечение, как правило, сопровождает почти каждый рецидив болезни. 2. Явные кровотечения наблюдаются у 10— 15% больных язвенной болезнью.

Симптомы, сопровождающие кровотечение из язв желудка и ДПК. 1. Рвота «кофейной гущей» или алой кровью. 2. Мелена (кровопотеря более 200 мл). 3. Нарастание болевого синдрома перед кровотечением и купирование боли с началом кровотечения. 4. Общие симптомы кровопотери.

Стадии кровопотери стадия/приз нак легкая средняя тяжелая Крайне тяжелая ОЦК 20% (500) 20 -30%(1, 0) 30 -40%(1, 5) >40%(>1, 5) АД Норма Гипотония до АД снижено 100 до 60 Не определяется ЧСС норма До 100 -150 Нитевидный пульс на крупных сосудах Общее состояние Удовлетворит ельное, слабость, головокруже ние Слабость, потливость, головокруже ние Тяжелое, сознание нарушено, выраженная бледность кожи Геморрагичес кий шок гемоглобин >100 70 50 <50 гематокрит >0, 30 0, 25 -0, 30 0. 25 -0, 20 <0, 20

Первая помощь 1. Горизонтальное положение, очистить ротовую полость, голову набок. 2. Лед на эпигастральную область, лед внутрь. 3. Катетеризация двух вен. 4. Внутривенно капельно 100 мл 5%раствора аминокапроновой кислоты, 5. 10 мл 10% раствора глюконата кальцияили 10 мл 10% раствора хлорида кальция внутривенно 6. Внутримышечно 2 мл 1% раствора викасола или 2 мл дицинона. 7. Восполнение ОЦК 8. Транспортировка в хирургический стационар.

Пенетрация - распространение язвы за пределы стенки желудка и двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани и органы. 1. Точных сведений о частоте пенетрации нет, поскольку это осложнение обычно остается нераспознанным. 2. На возможность пенетрации язвы прежде всего указывает изменившаяся клиническая симптоматика. 3. Клиническая картина пенетрации зависит от глубины проникновения язвы и того, какой орган вовлечен в процесс

Стадии пенетрации язвы 1. стадия распространения язвы на все слои стенки желудка или двенадцатиперстной кишки 2. стадия соединительнотканного сращения с рядом лежащим органом. Развивается сращение по типу спайки между наружной оболочкой желудка или двенадцатиперстной кишки и наружной оболочкой соседнего органа 3. стадия проникновения язвы в ткань органа.

Ход пенетрации Прорастание в соседние органы (утрата суточного ритма и связи с приемом пищи) Задняя стенка ДПК в ПЖЖ (боль в спину) Малая кривизна в малый сальник(боль в правое подреберье) Без прорастания с соседние органы и ткани Субкардия, кардия в диафрагму (имитация ИБС) Постбульбарная в брыжейку (боль в пупке) Усиление боли, без эффекта от терапии, связь с приемом пищи

Диагностика пенетрации 1. ЭГДС Пенетрирующая язва имеет характерный вид. У нее обычно округлые края, возвышающиеся вокруг язвы в виде валиков. Кроме этого язва имеет большую глубину.

Диагностика пенетрации 1. Рентгенологически й метод. При рентгеноскопическом исследовании с контрастированием барием также обнаруживают увеличенную глубину язвы и уменьшение подвижности того органа, в который пенетрирует язва.

Диагностика пенетрации 1. УЗИ ОБП 2. СКТ ОБП выявляют изменения в тех органах, в которые проникла язва.

Диагностика пенетрации Лапароскопия

Лечение пенетрирующей язвы 1. Любая пенетрирующая язва лечится в хирургическом отделении. 2. Консервативное или оперативное лечение зависит от стадии пенетрации.

Стеноз (6 -15%) Органический Функциональный 1. обусловлен постязвенным 1. Обусловлен сужением выходного воспалительной отдела или инфильтрацией и отеком. злокачественным 2. Купируется по мере новообразованием. стихания воспаления 2. Постоянное нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка 3. III стадии течения

Компенсация (тяжесть в эпигастрии, изжога, отрыжка кислым) Субкомпенсация (чувство тяжести после приема малого объема пищи, отрыжка тухлым, обильная рвота) Декомпенсация (учащение рвоты, кахексия, электролитные нарушения, неврологические нарушения)

Диагностика стеноза 1. Клинически – шум плеска. 2. ЭГДС – природа стеноза. 3. Рентгенконтрастное исследование – стадия стеноза.

Рентгенологические признаки стеноза Стадия - при рентгеноскопическом исследовании обнаруживают усиление двигательной активности желудка, видны частые сокращения мускулатуры стенок желудка, но признаков стеноза и замедления опорожнения желудка не наблюдается. 2. При рентгеноскопии с контрастированием бария констатируют нарушение эвакуаторной функции желудка. Контрастная смесь остается в желудке более 6 часов. 3. резко расширенный желудок, уменьшение двигательной активности желудка, большое количество содержимого в желудке , задержка бария до суток 1.

Лечение стеноза оперативное

Лечение язвенной болезни Нефармакологические методы 1. Режим 2. Диета 3. Физиотерапия 4. Психотерапия Медикаментозная терапия 1. эрадикационная терапия 2. местно-действующие средства, направленные на подавление агрессивных свойств желудочного сока; 3. препараты, повышающие защитные свойства слизистой оболочки желудка и ДПК; 4. препараты, воздействующие на нейрогуморальную регуляцию гастродуоденальной системы.

Режим Показания к стационарному лечению 1. Осложненные язвы 2. Наличие осложнений в анамнезе 3. Часто рецидивирующее течение болезни 4. Впервые выявленная язва желудка. 5 Язва с выраженным болевым синдромом. 6. Крупных размеров (более 1 см), глубокая; 7. Ослабленные больные, на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний; 8. При невозможности организовать лечение больного и контроль за заживлением язвы в поликлинических условиях Показания для амбулаторного лечения 1. Обострение язвенной болезни, при отсутствии выраженного болевого синдрома. 2. Размер язвы менее 1 см. 3. При локализации язвы в желудке - типичный для больного рецидив язвы, возможность эндоскопического контроля с биопсией. 4. При заинтересованности больного в лечении и наличии необходимых условий.

диета Стол 1, 1 а, 1 б по Певзнеру. 2. Соблюдение диеты ограничено периодом обострения и требует постепенного расширения режима по мере стихания воспаления. 3. Принцип механического, термического и химического щажения. 4. Частота приема пищи не менее 5 раз в день. 1.

Физиотерапия Процедура Примечание 1. Тепловые процедуры (грелки, озокерит), ДМВ Допустимо при неосложненных формах, без подозрения на малигнизации 2. Синусоидальные моделированные токи Выраженный болевой синдром 3. Магнитотерапия 4. ГБО Сопутствующие заболевания ЖКТ, непереносящие тепловых процедур Отсутствие противопоказаний по другим органам

Показания к эрадикации, Маастрихт III 1. ЯБ ДПК/желудка (в стадии обострения или ремиссии, включая осложненную язвенную болезни. 2. хронический антральный гастрит. 3. мальтома. 4. атрофический гастрит. 5. состояние после резекции желудка по поводу рака. 6. эрадикация ближайших родственников больных раком желудка. 7. по желанию пациента и при отсутствии клиники заболевания. 8. НПВП-гастропатии. Примечание: увеличение длительности эрадикационной терапии до 14 дней. Лечение Нр при ГЭРБ. Возрастных ограничений нет, но могут быть уменьшены дозы с учетом возраста.

Маастрихт IV (11 -13 сентября 2011) 1. ЖДА неустановленной этиологии 2. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура 3. Дефицит витамина В 12.

Эрадикационная терапия I – линия 1. ИПП (нексиум, лансопразол, омез, нольпаза) 20*2 р/д 2. Амоксициллин(хиконцил, флемоксин-солютаб) 1*2 р/д 3. Кларитромицин(клацид, фромилид) 500*2 р/д Примечание: допустима замена одного из АБ на фуразолидон (макмирор) 200 мг*2 р/д II- линия 1. ИПП 2. Метронидазол 500*3 р/д 3. Тетрациклин 500*4 р/д 4. Де-нол 120*4 раза в день Длительность терапии 7 -14 дней

Маастрихт IV (11 -13 сентября 2011) Резистентность к кларитромицину 15 -20% 1 линия Квадротерапия с висмутом Или Последовательная терапия 2 -3 линия Тройная терапия с левофлоксацином 250*2 При непереносимости пенициллина квадротерапия Резистентность менее 15% 1 линия Стандартная или квадротерапия Тройная терапия с левофлоксацином 250*2 р/д 2 линия: Квадротерапия или тройная с левофлоксацином 250*2 При непереносимости пенициллина Тройная с метронидазолом

Альтернативная группа антибиотиков для эрадикации 1. 2. 3. 4. Фуразолидон (макмирор) 200*2 р/д Нифурател 400*2 р/д Вильпрофен 1000*2 р/д Рифамбутин исключен из группы альтернативных антибиотиков

Местно-действующие средства, направленные на подавление агрессивных свойств желудочного сока; 1. Неселективные периферические Мхолинолитики (атропин, платифиллин, метацин) 2. Блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина 3. Блокаторы H+, К+-протонового насоса 4. Антациды

М-холинолитики (антисекреторное, анальгетическое действие, торможение моторики желудка) Платифиллин 1, 0*3 р/д п/к или в/м Метацин 0, 002 — 0, 005 внутрь за 40 мин до еды Блокаторы H-2 гистаминовых рецепторов (ингибирует все виды секреции, ингибирует выделение пепсиногена, стимулирует синтез ПГ) Ранитидин 150*3 раза в день Фамотидин 20*2 раза в день Блокаторы H+, К+протонового насоса (селективный антисекреторный эффект) Лансопразол 30*2 р/д Эзомепразол 20*2 рД Пантопразол 20*2 р/д Омепразол 20*2 р/д

Антациды Всасывающиеся Невсасывающиеся натрия гидрокарбонат (натрия бикарбонат, питьевая сода). кальция карбонат Быстрое наступление эффекта (15 -20 мин) препараты алюминия и магния. адсорбируют пепсин, уменьшая протеолитическую активность ЖС связывают лизолецитин и желчные кислоты, обволакивающее действие.

Антациды -синдром отдачи -Выделение углекислого газа - алкалоз Способствуют задержке жидкости Гиперкальциемия (нефросклероз) Запор или диарея Аллюминиевая интоксикация Гипофосфатемия, гиперкальциемия Нарушение водноэлектролитного баланса

Вентер. Сукральфат (сульфатированный дисахарид, с гидроокисью AL, создает стойкие муциноподобные комплексы в дне язвы, стимулирует синтез ПГ, связывает пепсин и желчь), 1*4 р/д Коллоидный субцитрат висмуиа (Де -нол), действует на Hp, 120*4 р/д Энпростил – эндогенный простагландин(улучшае т свойства слизи, кровоток, укрепляет межклеточные связи, антисекреторный эффект), 0, 1 мг*4 р/д 4 нед. Средства, повышающие защитные свойства слизистой оболочки

Препараты, воздействующие на нейрогуморальную регуляцию. блокаторы центральных дофаминовых рецепторов средства, воздействующие на местную нейрогуморальную регуляцию 1. Даларгин - 1. Метоклопрамид синтетический аналог (церукал) 10 мг*3 р/д не лейцин-энкефалина. более 12 недель. Опиоидный пептид 2. сульпирид (эглонил) периферического типа избирательно влияет на действия. моторику даларгин защищает СОЖ, гастродуоденальной ускоряет процессы системы, улучшает регенерации. регенерацию и Вводят в/м по 1 мг в 1 мл крвоснабжение 50 мг*3 раза физ. р-ра 2 р/д. в день до 2 мес.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГАСТРОПРОТЕКТОРОВ Свойство Препараты Де-Нол Сукральфат Мизопростол Секреция слизи и бикарбонатов Синтез ПГ Инактивация пепсина Повышение содерж-я эпид. ф-ра роста Увеличение кровотока в слизистой Антихеликобактерное действие + + + − + − − + + − − Яковенко А. П. , Григорьев П. Я. , Яковенко Э. П. «Цитопротекция в терапии заболеваний желудка» . Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология № 2, 2006

Де-Нол и Н. pylori l Преципитация на мембране H. pylori l Нарушение проницаемости мембраны H. pylori l Набухание клетки и разрушение органелл Действие на вегетативные и кокковые формы H. pylori l

Контроль и сроки заживления язвенного дефекта Язва желудка Язва ДПК 1. Рубцевание язвы 5 -6 нед. 2. ЭГДС контроль каждые 14 дней 3. Нетрудоспособность 1820 дней 1. Рубцевание 3 -4 недели 2. ЭГДС контроль каждые 14 дней 3. Нетрудоспособность 14 -16 дней Критерием выписки к труду является рубцевание язвенного дефекта

Показания к хирургическому лечению Абсолютные 1) перфорация язвы; 2) профузное желудочнокишечное кровотечение; 3) стеноз, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями Относительные 1) отсутствие эффекта от проводимой терапии; 2) недостаточная эффективность противоязвенной терапии и остановка заживления на определенном этапе эпителизации язвы; 3) наличие отрицательной динамики заживления в процессе лечения.

Длительность курса терапии Неосложненная язва ДПК Осложненная язва ДПК, язва желудка. После эрадикации терапия ИПП не требуется. Требуется пролонгированное лечение ИПП В качестве поддерживающей терапии используются препараты висмута до 3 недель, антациды по требованию, прокинеткики, при диспептическом синдроме.

Диспансеризация Язва ДПК Язва желудка 1. Снимают с учета при 1. Без срока. пятилетней ремиссии. 2. ЭГДС и Рентгеноскопия 1 2. ЭГДС 1 раз в год. 3. Рентгеноскопия по 3. Осмотр гастроэнтеролога показаниям. 2 раза в год. 2. Осмотр гастроэнтеролога 2 раза в год.

Спасибо за внимание