Язвенная болезнь желудка и 12 -перстной кишки Доцент

Язвенная болезнь желудка и 12 -перстной кишки. Доцент М. С. Хруцкая 1 -я кафедра внутренних болезней БГМУ

Гастродуоденальные язвы – это плоские, доброкачественные дефекты слизистой оболочки желудка и/или 12 -перстной кишки, склонные к рецидивированию и прогрессированию как хроническое заболевание.

Гастродуоденальные язвы Синонимы: пептическая язва и язвенная болезнь. Распространенность: 7 -10% Смертность: от 6 до 7, 1 на 100 тыс. населения при язв желудка и от 0, 2 до 9, 7 – при дуоденальной язве.

Генетические факторы v v v увеличение массы обкладочных клеток; повышенное освобождение гастрина в ответ на прием пищи; повышение уровня пепсиногена I в сыворотке крови ↑ 8 р. ; дефицит ингибитора трипсина; группа крови 0 (I), положительный резус-фактор ↑ 1, 5 р. ; «статус несекретора» ↑ 1, 5 р. ; дефицит фукомукопротеидов; наличие HLA антигенов В 5, В 15, В 35 ↑ 1, 5 р. ; снижение выработки Ig. A; отсутствие 3 -й фракции холинэстеразы; отсутствие кишечного компонента щелочной фосфатазы.

Патогенез заболевания рассматривается с локалистической точки зрения как результат нарушения равновесия между факторами агрессии и факторами защиты слизистой гастродуоденальной зоны за счет усиления первых и снижения вторых. Ведущим фактором агрессии является инфицированность НР.

Факторы патогенности НР: вакуолизирующий цитотоксин (Vac. A), цитотоксинассоциированный белок (Cag. A). Ферменты: уреаза, каталаза, оксидаза, ЩФ, ГГТ, фосфолипаза.

Патогенез НР-инфекции: Ø − − − Ø Попадание и адгезия НР: уреаза→расщепление мочевины желудочного сока →аммиак (предохраняет НР от HCL) →НР проникает в эпителиальные клетки фосфолипаза →разрушение фосфолипидного слоя мембран Vac. A →образование крупных вакуолей →дегенерация клеток Ускользание от иммунной системы хозяина: Компоненты НР →продукция противовоспалительных цитокинов Размножение, повреждение тканей, передача новому восприимчивому хозяину.

Острые язвы Ø «Стресс» -язвы. Ø Лекарственные язвы. Ø Эндокринные: с-м Золлингер-Эллисона, гиперпаратиреозе. Ø Язвы при заболеваниях внутренних органов: ХОБЛ, сердечная недостаточность, «гепатогенные» , «панкреатогенные» , при СД, эритремии, ХПН.

Патогенез острых язв Механизмы влияния на резистентность СОЖ у критически больных пациентов: ↑ катехоламинов ↑ГКС Высвобождение гистамина, серотонина, гепарина Активация ПОЛ Гипоксия Влияние токсинов Введение лекарств-агонистов стрессовой ульцерации (НВВС, ГКС, гепарин) ↓ Замедление кровотока в стенке желудка ↓ регенерации СО Нарушение слизистого обмена НПВП Основной механизм поражения ЖКТ – нарушения защитного барьера вследствие ↓ синтеза простагландинов, обусловленных ингибированием активности ЦОГ-1.

ЖКТ поражается НПВП несколько раз: Ø Во время всасывания Ø В результате системного воздействия после всасывания Ø После экскреции печенью, когда НПВП с желчью попадают в кишечник и далее вследствие ДГР повторно в желудок.

Ежегодно в США регистрируется 7600 смертей, в Великобритании – 1700 смертей, наступающих вследствие кровотечений и перфорации желудка и кишечника, вызванных систематическим приемом НПВП. Расходы на лечение НПВП-гастропатий превышают 4 млрд. $ в год.

Факторы риска развития НПВПгастропатий Возраст старше 65 лет (связано со следующими факторами): −низкой регенераторной способностью СО; −↓скорости элиминации НПВП; −приемом больших доз НПВП относительно массы тела; − частым одновременным применением других лекарств (ГКС, Fe, антибиотики). Ø Заболевания ЖКТ в анамнезе – риск 4, 8. Ø Сопутствующие заболевания (АГ, сердечная недостаточность, печеночная и почечная недостаточность). Ø

Факторы риска развития НПВП-гастропатий Лечение сопутствующих заболеваний – увеличивают степень риска диуретики и АПФ. Ø Прием высоких доз НПВП (стандартные дозы – риск 2, 8; высокие – 8). Ø Одномоментный прием нескольких НПВП (риск удваивается). Ø Сочетанный прием НПВП и ГКС – относительный риск в 10, 6 р. выше, чем приеме НПВП. Ø

Клиника Ø «голодная» боль; Ø ночная боль в эпигастрии, заставляющая больных просыпаться; Ø облегчение или исчезновение боли после еды или приема антацидов; Ø обострение боли после курения сигарет, особенно натощак; Ø исчезновение боли после приема ИПП.

Ø Тошнота, отрыжка, рвота – признаки нарушения эвакуации содержимого желудка вследствие спазма или выраженного воспалительного отека в гепатородуоденальной зоне.

Язвы пилорического канала (привратника) Ø Ø Ø Ø Упорное, рецидивирующее течение, нестойкие ремиссии; Частые осложнения (кровотечение, стенозирование); боль – поздняя, «голодная» , ночная, иррадиация – в спину; Боль сопровождается тошнотой и рвотой; Снижение массы тела; Выраженное периульцерозное воспаление и деформация выходного отдела желудка; Наличие НР в 100% Повышение желудочной секреции.

Язвы верхнего отдела желудка Ø Боль загрудинная, левая половина грудной клетки. Ø Изжога, тошнота, слюнотечение, горечь во рту.

Внелуковичные язвы Ø Ø Ø Боль, локализ. в правом верхнем квадранте живота, иррадиация в спину. Боль ноющая, постепенно нарастающая, реже – приступообразная. Антациды и рвота ↓ боль Часты кровотечения Желтуха, обусловленная: l l Периульцерозным воспалением, распространяющимся на сфинктер Одди Пенетрация язвы в поджелудочную железу с развитием реактивного отека и сдавлением общего желчного протока с последующим нарушением пассажа желчи.

Эндоскопическая диагностика язв

Рентгенологическая диагностика

Диагностика Helicobacter pylori I. Методы прямого выявления: А)Микроскопический, выполняемый одномоментно с: –гистологическим – «золотой стандарт» диагностики НР; –цитологическим Б)Бактериологический: –выделение чистой культуры и ее идентификация; –ПЦР II. Методы косвенного выявления: А)Серологический. Б)Уреазный тест. В)Дыхательный тест.

Диагностика Helicobacter pylori Серологический – обнаружение специфических антихеликобактерных антител классов А и G в сыворотке и капиллярной крови: ü Иммуноферментный анализ ü Экспресс-тесты на основе иммуннопреципитации или иммуноцитохимии с использованием капиллярной крови больных и цветовым усилением продуктов реакции. Уреазный – определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки. Дыхательный тест – определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов 14 С или 13 С; они выделяются в результате расщепления в желудке больного меченой мочевины под действием уреазы бактерии НР.

Кислотная продукция Ø Ø Ø ↑ ВАО в 3 раза; ↑ МАО в 1, 5 раза в сравнении со здоровыми. Интрагастральная р. Н в теле желудка 1, 0 -1, 5 с непрерывным кислотообразованием и декомпенсацией ощелачивания среды в антральном отделе (р. Н 1, 5 -2, 5). УЗИ желудка: диагностика моторных нарушений, опухолей. Лабораторные показатели: ↑ эритроцитов (связывают с увеличением всасывания в тонком кишечнике кобальта и меди, стимулирующих эритропоэз), ↓ СОЭ.

Классификация язв I. По форме: острая, впервые возникшая; хроническая, впервые выявленная, рецидивирующая. II. По фазе течения: обострение; начальная ремиссия (от красного рубца до 3 мес. ); ремиссия: от 3 мес. до года; стойкая ремиссия года. III. По степени тяжести: легкая: рецидив 1 раз в год; средняя: 1 -2 рецидива в год; тяжелая: рецидив 3 р. в год, длительно рубцующиеся множественные язвы, осложнения. Ø IV. По локализации: Ø в желудке: кардиальная, субкард, медиогастральная, антральная, пилор. канала; Ø дуоденальная: луковица, постбульбарная. Ø Ø Ø

Классификация язв Ø Ø Ø V. Размеры язв: малые (до 0, 5 см); средние (0, 6 -1, 9 в желудке; 0, 6 -1, 2 – ДПК); большие (2, 0 -3, 0 в желудке; 1, 3 -19 – ДПК); гигантские 3, 0 в желудке и 2, 0 – ДПК. VI. Стадия развития язвы (эндоскопическая): стадия острых краев (острая стадия); стадия плоских краев (стихание воспалительные); стадия рубцевания; стадия рубца: красного, белого. VII. По клиническому течению: типичная, атипичная. VIII. Осложнения: РЯД, стеноз, пенетрация, перфорация, кровотечение, малигнизация.

Лечение Выражение «нет кислоты – нет язвы» является девизом противоязвенной терапии. Ø Основное правило лечения язв (правило Бурже): если удается поддерживать р. Н более 3 в желудке не менее 18 часов в сутки, дуоденальные язвы рубцуются в 100% случаев в течение 4 -х недель, язвы желудка – в течение 8 недель терапии. Ø

Ø Согласно приложения 1 об организации диетического питания в государственных организациях здравоохранения для больных с заболеванием органов пищеварения предусмотрена диета. Приказ № 135 от 28. 08. 2008 г. Ø Цель назначения – создание благоприятных условий для нормализации нарушенных функций органов пищеварения.

Химический состав и энергетическая ценность Белки 90 -100 г. (60% - животные); Ø Жиры 80 -90 г. (30% - растительные); Ø Углеводы 400 -450 г. (70 -80 г. сахара); Ø Калорийность 2800 -2900 ккал Ø Свободная жидкость – 1, 5 -2 л Ø Хлорид натрия – 10 г Ø Пища готовится в отварном, паровом или запеченном виде. Прием пищи 4 -6 раз в день. Ø

Лечение гастродуоденальных язв I. Условия эффективности: − отказ от курения; − полное воздержание от алкогольных напитков; − отказ от НПВС и ГКС; − рациональное питание: дробное 5 -6 раз в сутки в пределах стола № 1. II. Принципы медикаментозного лечения: − эрадикация Helicobaсter pylori; − подавление кислотно-пептической агрессии; − коррекция моторно-эвакуаторных нарушений.

Эрадикация Helicobacter pylori МААСТРИХТ III (2005 г. ) ОМЕПРАЗОЛ 20 МГ 2 р. или РАБЕПРАЗОЛ 20 МГ 2 р. + АМОКСИЦИЛЛИН 1, 0 2 р. + КЛАРИТРОМИЦИН 0, 5 2 р. Схема 2 -й линии ОМЕПРАЗОЛ 20 МГ 2 р. ДЕ-НОЛ 120 МГ 4 р. ТЕТРАЦИКЛИН 0, 5 4 р. МЕТРОНИДАЗОЛ 0, 5 3 р. или ФУРАЗОЛИДОН 0, 1 3 р. 10 -14 дней 7 дней

Лечение Блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина: Ø ранитидин 150 мг 2 р/сут. Ø Фамотидин 20 мг 2 р/сут. Блокаторы «протонной помпы» : Ø Омепразол 20 мг 2 р/сут. Ø Лансопрозол 30 мг 2 р/сут. Ø Пантопрозол 20 мг 2 р/сут. Ø Рабепразол (париет, разо) 20 мг 1 р/сут. Антациды (симптоматические средства): гастал, алмагель, фосфалюгель, маалокс, ренни.

КОРРЕКЦИЯ МОТОРНОЭВАКУАТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ: Ø Метоклопрамид (церукал) Ø Домперидон (мотилиум) Ø Координакс (цизаприд) Гастропротекторы: Ø сайтотек, Ø сукральфат

Физиотерапия При неосложненных язвах – СМТ (синусоидальные модулированные токи) на эпигастрий длительностью 6 -81 на сеанс курсом 8 -10 процедур. СМТ оказывают аналгезирующее и противовоспалительное действие, способствуют купированию болевого синдрома. Ø Местная микроволновая терапия и магнитотерапия оказывают общеуспокаивающее местнобезболивающее, противоотечное действие, нормализуют микроциркуляцию, повышают иммунную реактивность организма. Ø Санатории гастроэнтерологического профиля в РБ: Криница, Нарочь, Летцы, Сосновый бор (г. п. Радошковичи), Поречье (Гродненский р-н), Белая Русь, Лепельский военный санаторий. Ø

Осложнения Кровотечения Проявления: Ø Синдромы острой кровопотери (резкая слабость, тошнота, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, сердцебиение, холодный липкий пот, обморок, олигурия); Ø Кровавая рвота (при объеме кровопотери > 0, 5 л) Ø Mелена после потери > 200 мл крови через 8 часов.

При появлении признаков кровотечения следует установить следующие тактически важные характеристики: Ø объем кровопотери; Ø источник кровотечения; Ø продолжается ли кровотечение.

Программа обследования Ø ОАК, гематокрит; Ø Пальцевое ректальное исследование; Ø Ургентная ФГДС; Ø Коагулограмма; Ø ЭКГ Ø Консультация хирурга.

Ø Относительное уменьшение объема циркулир. крови оценивают по шоковому индексу Альговера (отношение ЧСС к АД сист. ) Объем кровопотери Индекс Альговера в % ОУК 10% 0, 8 и < 20% 0, 9 -1, 2 30% 1, 3 -1, 4 40% 1, 5 и > Норм. ОУК ~0, 6 -0, 5

Кроме того, оценивают периферические признаки шока: бледность, температуру кожных покровов; диурез, сознание. Ø ФГДС позволяет не только подтвердить кровотечение, но и установить степень его активности по Forrest, что необходимо для выбора тактики лечения. Ø Forrest 1 a – струйное артериальное кровотечение. Ø Forrest 1 b – кровотечение с медленным выделением крови Ø Forrest II – тромбированный сосуд или видимый некровоточащий сосуд на дне язвы Ø Forrest III – эрозии или язвы без эндоскопических признаков состоявшегося кровотечения. Ø

Эндоскопическая остановка кровотечения Ø Термокоагуляция, электрокоагуляция, лазерная коагуляция. Ø Применение склерозирующих веществ. Ø Сосудосужив. и гемостатики. Ø Пленкообразующие вещества и клей. Ø Промывание желудка ледяной водой.

Остановка кровотечений Ø Н 2 -гистаминоблок Ø Блокаторы протонной помпы в/в Ø Соматостатин (саностатин) – 250 мкг в/в одномоментно, затем 250 мкг/час в течение 2 -4 суток.

Перивисцериты (перигастрит, перидуоденит) Ø Ø Боль становится более интенсивной, усиливается вскоре после приема пищи (особенно обильной), при физической нагрузке, сотрясениях тела. Локализация и иррадиация пальпаторной и перкуторной болезненности зависят от расположения язвы и перивисцерита. Перивесцериты могут сопровождаться: субфебиллитетом, увеличением СОЭ, гиперфибриногенемией, СРБ и др. показателями воспаления. ФГДС наряду с язвой (чаще глубокой и большой) выявлют выраженное и распространенное поражение органов.

Перфорация язвы Ø Клинически проявляется «кинжальными» болями в эпигастрии, коллапсом. При обследовании больного обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, перитонеальные симптомы. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости – свободный газ.

Пенетрация язвы Ø Боль становится упорной, теряет периодичность, связь с приемом пищи, увеличение температуры, в анализе крови – лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Пенетрация подтверждается эндоскопически и рентгенологически.

Стеноз привратника Ø Характерными симптомами стеноза привратника являются рвота пищей, съеденной накануне, отрыжка с запахом «тухлых» яиц. При пальпации живота – «поздний шум плеска» (симптом Василенко), иногда становится видимой перистальтика желудка. Прогрессирует истощение, присоединяются электролитные нарушения.

Малигнизация Ø Характеризуется появлением «синдрома малых признаков» . Верификация при гистологическом исследовании биоптатов, взятых из различных участков язвы.

ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ ЯЗВ Непрерывная поддерживающая терапия Показания: Ø Возраст старше 60 лет. Ø Наличие гастродуоденита и НР. Ø Сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюксэзофагит. Ø Осложненное течение ЯБ. Ø Грубые рубцовые изменения. Ø безуспешное использование прерывистого курсового противоязвенного лечения, после окончания которого возникает 3 или более обострений в год. Ø Сопутствующие заболевания, требующие применения НПВС. Методика: один из перечисленных средств: l Ранитидин 150 мг в 20. 00 l Фамотидин 20 мг в 20. 00 l Омепразол 10 мг в 8. 00.

ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ ЯЗВ Терапия «по требованию» Показания: Ø Рецидивы не более 2 раз в год. Ø Отсутствие активного гастродуоденита и НР в слизистой оболочке. Ø Впервые выявленная ЯБДПК. Ø Не осложненное течение с анамнезом не более 4 лет. Ø Наличие при последнем обострении типичных болей и доброкачественного язвенного дефекта без грубой деформации стенки пораженного органа. Методика: лечение проводят одним из указанных выше препаратов: в полной дозе – первые 3 -4 дня, в поддерживающей – 2 недели.