Язвенная болезнь
Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, с циклическим течением, склонное к прогрессированию и развитию осложнений, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и 12 ПК. Эпидемиология: Язвенной болезнью страдает 6 -10% взрослого населения (при массовых профилактических осмотрах язвы и рубцовые изменения стенки желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживают у 10— 20% обследованных). • Пик заболеваемости наблюдается в возрасте 40 -60 лет. • Заболеваемость выше у городских жителей, чем у сельских. • У мужчин язвенная болезнь развивается чаще, преимущественно в возрасте до 50 лет. • Дуоденальные язвы преобладают над желудочными в пропорции 3: 1 (в молодом возрасте — 10: 1). • Язвенная болезнь преимущественно мужское заболевание. ( в 4 раза чаще чем у женщин)
Эпидемиология • У женщин заболеваемость язвенной болезнью возрастает после наступления менопаузы. • За последнее время отмечается тенденция к омоложению заболевания ( отмечаются случаи заболевания у детей) • Наиболее подвержены возникновению язвы люди, работа которых связана с нервно-психическим напряжением, особенно в сочетании с нерегулярным питанием (практически все работающие люди). • Смертность обусловлена в основном кровотечением (оно наблюдается у 20— 25% пациентов) и перфорацией стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с развитием перитонита. Смертность при перфорации стенки желудка примерно в 3 раза выше, чем при перфорации стенки двенадцатиперстной кишки.
Этиология • • Генетические факторы (частота наследственной отягощенности у больных язвенной болезнью составляет 5, 5% - 50%): высокий уровень МКП желудка; высокое содержание пепсиногена I в сыворотке крови; избыточное выделение гастрина в антральном отделе в ответ на стимуляцию. Нарушения режима и характера питания в сочетании с психоэмоциональными перегрузками (систематическое употребление острой и грубой пищи, торопливая еда и еда всухомятку, большие перерывы между приемами пищи, недостаточные отдых и сон, ненормированный рабочий день, стрессовые ситуации), курение, злоупотребление алкогольными напитками, крепким кофе, физическое перенапряжение. H. Pylori Длительный прием лекарственных препаратов, неблагоприятно воздействующих на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (аспирин, глюкокортикоидов, резерпина, кофеина и др. ).
Патогенез Факторы агрессии 1. Кислотно-пептический фактор. 2. Травматизация. 3. Гастродуоденальная дисмоторика. 4. Литическое действие желчных кислот. 5. НР-инфекция. 6. Лекарственные препараты. Факторы защиты 1. Слизистый гель. 2. Активная регенерация. 3. Достаточное кровоснабжение. 4. Антродуоденальный кислотный тормоз. 5. Выработка бикарбонатных ионов. Преобладание факторов агрессии над факторами защиты приводит чаще к образованию язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке, первичное снижение факторов защиты (даже без гиперактивации факторов агрессии) способствует формированию дефекта слизистой оболочки желудка. Наиболее неблагоприятным в плане ульцерогенеза является сочетание резкой активации факторов агрессии при угнетении факторов защиты.
Классификация I. По локализации: 1. В желудке (К 25) - фундальная - антро-пилорическая 2. В двенадцатиперстной кишке (К 26) - луковица - постбульбарный отдел 3. Сочетанная гастродуоденальная (R 27) II. По течению : - впервые выявленная - редко рецидивирующая (ремиссии более 3 лет) - часто рецидивирующая (ремиссии менее 3 лет) - непрерывно-рецидивирующая (ремиссии менее 1 года) III. Тяжесть течения : - легкое - средней тяжести - тяжелое
Классификация IV. Эндоскопическяя стадия : I стадия - свежая язва II стадия - начало эпителизации III стадия - заживление язвы: - без образования рубца - с формированием рубца IV стадия - клинико-эндоскопическая ремиссия V. Инфицирование НР: - НР-позитивная - НР-негативная VI. Фазы : - обострение - неполная клиническая ремиссия - клиническая ремиссия
Классификация VII. Осложнения - кровотечения (К 25. 0 - для язвенной болезни желудка, К 26. 0 - для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, К 27. 0 - сочетанная локализация) - перфорация (К 25. 1 - для язвенной болезни желудка, К 26. 1 - для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, К 27. 1 - сочетанная локализация) - пенетрация - стеноз - перивисцерит - рубцово-язвенная деформация двенадцатиперстной кишки Пример диагноза: язвенная болезнь (язва луковицы двенадцатиперстной кишки), впервые выявленная, НР(+), в стадии "свежей язвы" и фазе обострения. Осложнение: посттеморрагическая анемия.
Клиническая симптоматика 1. Боль – зависит от приема пищи - ранние (появляется через 1/2— 1 ч после еды, нарастает по интенсивности, длится 1/2— 2 ч и стихает по мере эвакуации содержимого из желудка) - поздние (появляется через 1— 2 ч после еды (на высоте пищеварения в желудке) - «голодные» (возникают через значительно больший промежуток времени (6— 7 ч), то есть в межпищеварительном периоде, и после приема пищи прекращаются или ослабевают) - ночные боли Боли, как правило не иррадиируют, купируются приемом пищи, антацидов и приемом спазмолитиков.
Клиническая симптоматика 2. Синдром желудочной диспепсии – включает в себя тошноту, рвоту, отрыжку и изжогу. Рвота наблюдается относительно редко, в основном на высоте болевого синдрома, и облегчает на время состояние больного. Поэтому некоторые больные искусственно вызывают ее. Часто встречается изжога, которая может чередоваться с болью, предшествовать ей и в течение ряда лет быть единственным симптомом заболевания. Отрыжка обычно обусловлена сопутствующим гастритом. Отмечается пустая, реже отрыжка кислым. Также отмечается повышенный аппетит и одновременно боязнь есть из-за появления болей (ситофобия). Язвенная болезнь обычно протекает с чередованием обострений и ремиссий. Обострения нередко носят сезонный характер, возникая преимущественно весной и осенью; продолжительность их от 3 — 4 до 6 — 8 нед и более. Ремиссии могут длиться от нескольких месяцев до нескольких лет.
Объективно: 1. При пальпации выявляется зона болезненности в эпигастрии. 2. Симптом Менделя – перкуторно локализованная точечная болезненность (встречается в 20 – 30% случае в фазе обострения) 3. Локальное мышечное напряжение
Диагностика Лабораторные методы: • Зондирование желудка – определяют БКП и МКП N: у мужчин БКП не более 5 ммоль/час, МКП от 18 до 26 ммоль/час у женщин показатели на 30% ниже. По данным исследования выделяют 2 градациии: 1. Относительная гиперхлоргидрия (БКП 5, 5 -10; МКП 28 -35) 2. Абсолютная гиперхлоргидрия (БКП > 10; МКП > 36) • • • Реакции на скрытую кровь (Грегерсена) Уреазный тест – на наличие HP. Мазки – отпечатки слизистой.
Инструментальные методы 1) Рентгенологическая диагностика. • Симптом «ниши» • Конвергенция складок к рубцу. • Симптом де Кервена - втяжение мышц на противоположной язве стороне.
Инструментальные методы 2) Эндоскопическая диагностика. При эндоскопии можно определить: • Эррозии • Острые язвы • Хронические язвы
Дополнительные методы 1. Внутрижелудочная р. Н-метрия ("Гастроскан-5", БИИ и др. ) не имеет решающего значения в диагностике язвенной болезни у детей, поскольку известно, что в подавляющем большинстве случаев при этом заболевании кислотообразующая функция желудка оказывается повышенной, реже - сохраненной с тенденцией к повышению, крайне редко - с тенденцией к снижению. 2. ПЦР - в основу ПЦР положен молекулярно-генетический метод, который позволяет определить видоспецифический фрагмент ДНК для НР. Предпочтительно выполнение ПЦР в слюне, зубном налете, копрофильтрате. Метод обладает высокой специфичностью, однако требует специальной аппаратуры и потому дорог.
Дифференциальная диагностика 1) Хронический гастрит 2) Грыжа пищеводного отверстия диафригмы 3) Рак желудка (первично-язвенная форма) 4) Симптоматический язвы 5) Синдром Цоллингера-Эллисона
Осложнения • • • Кровотечения (у каждого 10 -го больного) Перфорация язвы Пенетрация язвы Пилородоуденальный стеноз Малигнизация
Лечение Диета Рекомендуется диета. Питание должно быть богато белками (мясо, рыба, яйца), так как белковая пищи способствует заживлению язвы. Используются принципы механического химического и термического щажения слизистой желудка. Механическое щажение предполагает достаточное измельчение пищи, исключение грубой твердой и сухой пищи, приготовление продуктов на пару. Химическое щажение достигается исключением из рациона крепких бульонов, копченостей, специй, кислых продуктов. Прием теплой пищи позволяет достигнуть термического щажения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Питание должно быть дробным – 5 -6 раз в день. Пищу рекомендуется принимать небольшими порциями. Переедание должно быть исключено. Запрещается употребление алкоголя. Курение так же должно быть исключено, или хотя бы резко ограничено. Так как доказано, что у курильщиков язвы рубцуются намного дольше, чем у некурящих.
Лечение Медикаментозное лечение язвенной болезни делится на лечение обострения язвенного процесса и предупреждение рецидивов язвенной болезни. В стадии обострения язвенной болезни применяется несколько групп препаратов. • Препараты, снижающие агрессивность желудочного содержимого. Это препараты местного действия или антациды. Они приводят к снижению кислотности желудочного сока путем защелачивания среды. В условиях меньшей кислотности агрессивность ферментов, вырабатываемых желудком снижается. Кроме того, ускоряется эвакуация содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. При их применении уменьшаются боли в желудке. Последними исследованиями установлено, что антациды на основе алюминия обладают защитным действием для клеток желудочного эпителия, увеличивают выработку желудочной слизи. К преимуществам антацидов относится и быстрота их действия. При легком течении язвенного процесса без хеликобактерной инфекции иногда ограничиваются назначением только этих препаратов. К таким препаратам относятся викаир, викалин, фосфалюгель, альмагель, гастрогель, алмол, маалокс, топалкан.
Лечение • Препараты, блокирующие рецепторы гистамина в желудке. Они подавляют желудочную секрецию, которую стимулирует гистамин, снижая количество соляной кислоты в содержимом желудка. Препараты первого поколения – циметидин- имеют много побочных эффектов и поэтому сейчас не употребляются. Используют препараты второго поколения – ранитидин, и препараты третьего поколения – фамотидин (квамател, гастроседин, топсид). • Блокаторы протоновой помпы. Эти препараты, воздействуя на уровне париетальных клеток желудка, препятствуют выходу ионов водорода в полость желудка. Этим достигается уменьшение кислотности желудочного сока. К таким препаратам относятся омепразол, пантопразол, ланзопразол. В настоящее время они считаются наиболее эффективными и безопасными противоязвенными препаратами.
Лечение • Иногда применяются холинолитические препараты (метацин, платифиллин, гастроцепин). Они подавляют секрецию соляной кислоты, но иногда могут оказать нежелательное действие на двигательную функцию желудка. • Препараты, повышающие защитные свойства слизистой оболочки желудка. Это сукральфат (вентер), биогастрон, дуогастрон, денол, метилурацил, пентоксил, этаден, солкосерил, облепиховое масло, гастрофарм. • Препараты других групп – психотропные препараты, блокаторы дофаминовых рецепторов и др. После купирования острого процесса и заживления язвы, пациентам, у которых была выявлена хеликобактерная инфекция необходимо провести эрадикацию Helicobakter pylori. Для уничтожения хеликобактерий обязательно проводится тройная терапия.
Антигеликобактерная терапия Лечение включает в себя три компонента: • Антибиотик. Обычно это амоксициллин или кларитромицин, иногда тетрациклин. • Антимикробный препарат – метранидазол (трихопол, тинидазол). • Ингибитор протонного насоса (омепразол, рабепразол) или препараты висмута. Эта схема лечения применяется в течение 7 -14 дней и позволяет добиться уничтожения хеликобактерий у 90% пациентов. Пациент должен знать, что назначенное лечение он должен выполнить в полном объеме. Прерывание курса лечения, самовольное его изменение приводит к возникновению устойчивых популяций хеликобактерий, с которыми потом очень трудно бороться. Пациентам назначается физиотерапевтическое лечение и рекомендуется санаторно-курортное лечение в санаториях с лечебными минеральными водами.
Скачать презентацию Язвенная болезнь Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее
Язвенная болезнь.ppt