Язвенная болезнь Профессор РОДИОНОВ В. А.
Язвенная болезнь (ЯБ) хроническое циклически протекающее заболевание, характеризующееся язво Кодыпо. МКБ 10 • Язвенная болезнь (ЯБ) хроническое циклически протекающее заболевание, характеризующееся язвообразованием в желудке и/или луковице двенадцати перстной кишки (ДПК), а также (реже) в постбульбарных отделах. • Кодыпо. МКБ 10 • 1. Язва желудка(язвенная болезнь же лудка) шифр К 25. • 2. Язва двенадцатиперстной кишки (язвеннаяболезньдвенадцатиперстной кишки) шифр К 26. • 3. Пептическая язва неуточненной локализации шифр К 27. • 4. Гастроеюнальная язва (пептическаяязва анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки) – шифр. К 28.
• В качестве дополнительной характе ристики используют следующие подрубрики после точки: • . 0 Острая с кровотечением • . 1 Острая с прободением • . 2 Острая с кровотечением и с прободе нием • . 3 Острая без кровотечения или пробо дения • . 4 Хроническая или неуточненная с кро вотечением • . 5 Хроническая или неуточненная с про бодением • . 6 Хроническая или неуточненная с кро вотечением и с прободением • . 7 Хроническая без кровотечения или прободения • . 9 Неуточненная как острая или хро ническая, без кровотечения или прободения
• ЯБ широко распространена среди детского населения. В то же время распространенность заболевания у детей в различных странах мира имеет значительные колебания, а точная статистика ее отсутствует. • . В детской популяции частота гастродуоденальных заболеваний более 200 на 1 тыс. детей или более 60% всех заболева ний пищеварительного тракта. По дан ным Нижегородского НИИ детской гаст роэнтерологии, распространенность ЯБ в России составляет 1, 6 ± 0, 1 на 1000 детского населения. Последние данные сви детельствуют о преобладании дуоденаль ной локализации язвенного процесса 99%, у 0, 5 0, 75% регистрируют желудочную локализацию, а сочетанная локализация (желудок и двенадцатиперстная кишка) отмечается у 0, 25% детей. Язвы желудка у детей чаще всего имеют острое течение, что подтверждается результатами длительного регулярного клинико эндоскопического наблюдения, позволившего исключить у них хронический язвенный процесс.
• Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) может быть выявлена в любом возрасте, но чаще всего у детей, на чиная с трехлетнего возраста, достигая мак симума у девочек в 12 13 лет, а у мальчи ков в 14 15 лет. Если в дошкольном воз расте частота выявления ЯБ среди детей составляет 0, 4%о, то у школьников она уве личивается до 2, 7%с. Половые различия рас пространенности ЯБ у детей 4 8 летнего возраста отсутствуют, в дальнейшем просле живается тенденция к преобладанию маль чиков над девочками в соотношении 3 : 1, а к 18 годам оно составляет 15 : 1, что, по мне нию исследователей, связано с протективным влиянием женских половых гормонов. Несмотря на несомненные успехи в тера пии ЯБ, отмечается тенденция увеличения частоты ЯБ у детей, так же как и гастродуоденальной патологии в целом, причем эта тенденция характерна и для других стран. Однако доля ЯБ в структуре заболева ний ВОПТ за последние 15 лет снизилась с 12 до 7, 2%.
• Сегодня ЯБ рассматривается как полиэтиологическое заболевание с неоднород ностью генетических предрасполагающих факторов. • Выделяют ряд наиболее важных этио логических факторов развития ЯБ: • 1. наследственно генетические; • 2. нейропсихические(психотравмы, конфликты); • 3. нейроэндокринные; • 4. алиментарные; • 5. инфекционные; • 6. иммунные. • Наличие наследственной предрасполо женности, по данным различных авторов, варьирует от 30 до 80% детей, страдающих ЯБ. в том числе у половины из них имеет место отягощенная наследственность по ЯБ желудка и ЯБ ДПК.
• Реализация генетической предрасполо женности к развитию ЯБ происходит через увеличение желудочной кислотной продукции (генетически детерминиро ванное увеличение массы обкладочных клеток и гиперактивности секреторного аппарата), а также увеличение продукции гастрина и пепсиногена, которое переда ется но аутосомно доминантному типу и выявляется у 50% больных ЯБ. • С другой стороны, при ЯБ выявляется дефект слизеобразования слизистой обо лочкой СО) желудка и двенадцатиперст ной ( кишки, проявляющийся в виде дефи цита мукополисахаридов. • Важными факторами развития ЯБ яв ляются также нарушение кровоснабжения СО желудка (преимущественно малой кривизны) и СО луковицы ДПК. Опре деленное влияние на формирование язвен ного дефекта имеют нарушения мотори ки ВОПТ.
• Доказанной является роль особеннос тей нервно психического реагирования. У 33, 3% детей с ЯБ выявляется значитель ная интраверсия, у 5% умеренная инграверсия, а у 28% умеренная экстраверсия. У 19, 1% детей отмечается высокая эмоцио нальная неустойчивость, у 12, 8% очень высокая, в то время как высокая эмоцио нальная устойчивость регистрируется у 12, 8%, а средняя у 10, 6%. • Нейроэндокринные факторы реализу ются через дисбаланс секреции гастроинтестинальных регуляторных пептидов и медиаторов, таких как ацетилхолин, гастрин, бомбезин, соматостатин, секретин, холецистокинин, мотилин, энкефалины. • Ацетилхолин является стимулятором активности париетальных клеток желудка, а также индуктором Есl клеток, продуци рующих гистамин, опосредующих разви тие гиперсекреции и гиперацидности же лудочного сока и снижение резистентности слизистой оболочки к ацидопептической агрессии.
• • Гастрин представляет собой гастроинтестинальный гормон, продуцируемый G клетками СОЖ под действием ацетилхолина (отражает влияние блуждающего нерва), продуктов частичного гидролиза белков пищи, специфического «гастринрилизинг пептида» (бомбезина) и рас тяжения желудка. Гастрин обладает сти мулирующим влиянием на желудочную секрецию. Соматостатин тормозит желудочную се крецию, подавляя продукцию С клетками гастрина, увеличивая объем продукции би карбонатов поджелудочной железой в ответ на снижение р. Н в двенадцатиперст ной кишке. Определенное значение имеет не только увеличение секреции интестинальных гор монов, но и генетически обусловленная гиперчувствительность обкладочных кле ток СО желудка к гастрину, гистамину. Алиментарные факторы реализуются при нарушении диеты; нерегулярном при еме пищи, применении жареной, копченой пищи, использовании продуктов с боль шим содержанием соли, экстрактивных ве ществ, консервантов, усилителей вкуса.
• На сегодняшний день главным факто ром ульцерогенеза, приводящим к обра зованию язвы и ее рецидивированию, счи тается воспаление СО гастродуодепальной зоны, вызываемое и поддерживаемое Helicobacterpylori. • Факторами патогенности Helicobacterpyloriявля ются: • высокая подвижность; • способность быстро проникать через желудочную слизь и располагаться на поверхности слизистой оболочки желудка (спиралевидная форма и наличие флагелл); • высокая адгезивная способность; • продукция ферментов (уреаза, каталаза, муциназа, липаза, фосфолипаза А 2 игемолизины); • продукция токсинов: вакуолизирующий токсин (Уас. А), цитотоксин ассоциированный протеин (Са§А).
• Развитие воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка и двенадца типерстной кишки, связанного с инфекци ей Helicobacterpylori, можно представить следую щим образом: попадающие в желудок Helicobacterpyloriначинают активно вырабатывать протеолитические ферменты, разжижаю щие слизь, извивающимися поступатель ными движениями проникают к поверх ности слизистой оболочки, вступая в контакт с покровным эпителием. Здесь Helicobacterpyloriвзаимодействуют с нейтральнымимукополисахаридами, плотно фиксируясь на поверхности клетки, чаще всего на границе двух клеток. Находясь в непосред ственной близости к рецепторам энтероэндокринных клеток, Н. ру1 оriкак бы «обма нывает» секреторный аппарат желудка: щелочная среда, окружающая бактерию, стимулирует секрецию гастрина G клетками, подавляет секрецию соматостатина D клетками и тем самым постоянно сти мулирует секреции) кислоты. Закисление среды в двенадцатиперстной кишке приво дит к развитию в ней кишечной метапла зии эпителия. elicobacterpylori «заселяет» участки с H метаплазией и вызывает развитие актив ного повреждения.
• Связываясь с эпителием, Helicobacterpyloriвы зывают разрушение микроворсинок, сни жение содержания муцина, увеличение содержания гликопротеидов, богатых сиаловой кислотой в апикальной части кле ток. В ответ на раздражение поврежден ной ткани ферментами и токсинами, вырабатываемыми Helicobacterpylori, а также в ответ на выделение ими хемотаксических факторов происходит развитие воспалительной реакции.
• Выявленная у детей с ЯБДК продукция антител класса Ig. G к структурам тканей организма (эла стину, коллагену, денатурированной ДНК) и к антигенам тканей ЖКТ (желу док, тонкая и толстая кишка, поджелудоч ная железа) может служить указанием на развитие аутоиммунного процесса при обострении ЯБДК у детей. Выработка аутоантител к тканям желудка при инфици ровании Helicobacterpyloriдоказана и у взрослых. • Усиление продукции АФК нейтрофила ми у детей с ЯБ ДПКуказывает на учас тие секретируемых нейтрофилами токси ческих веществ в деструктивном процессе при ЯБ ДПК.
• По аналитическим данным, у детей до 18 лет обсемененность Helicobacterpylori. СО антрального отдела желудка при ЯБ ДПК (при наличии язвы) отмечается у 33 100% (в среднем 82%), при ЯБЖ у 11 75% (в среднем 25%), а связь обсемененности Helicobacterpyloriс рецидивом язвенного процесса от 0 до 81% случаев (в среднем 22%). • По данным зарубежных авторов, риск развития ЯБ ДПК или ЯБ желудка у ин фицированных elicobacterpyloriв течение жизни H варьирует от 3% в США до 25% в Японии. • Исследования свидетельствуют о сни жении риска обострений ЯБ желудка и ЯБ ДПК после эрадикации на 69 и 81% соответствен но, частоту развития рака желудка на 37%. После проведения антихеликобактерной терапии (АХТ) реци див хронического панкреатита отмеча ется только у 6, 6% больных, в то время как среди тех, кому эрадикацпонная те рапия (ЭТ) не проводилась, рецидивы хронического панкреатита наблюдаются в 75% случаев.
• Особый интерес представляет первич ная ЯБ, не связанная с Helicobacterpylori, называемая «идиопатической» , распространенность ко торой, по данным различных авторов, коле блется от 39 до 73%. Причина развития яз венного процесса у этих больных до конца не выяснена и, возможно, связана с нару шением процессов нейро гуморально эндокринно иммунной регуляции СО ЖКТ.
• Таким образом, формирование ЯБ или возникновение рецидива заболевания свя зано с инфицированием Helicobacterpylori, наруше нием регуляции секреции и слизеобразования, нарушением баланса между факто рами «агрессии» (инфекция, продукция желудочного секрета) и «защиты» СО ВОПТ (слизеобразование, кровоснабже ние, регенерация).
• • • • • • • • • КЛАССИФИКАЦИЯ В педиатрической практике наибольшее распространение получила классифика ция ЯБ, предложенная А. В. Мазуриным Классификация язвенной болезни Фазы Локализация Форма 1. Обострение 2. неполная клиническая ремиссия 3. Клиничексая ремиссия Желудок Двенадцатиперстная кишка Постубальные отделы Двойная локализация 1. Неосложненная 2. Осложненная: кровотечение пенетрация перфорация стеноз привратника перивисцерит Функциональная характеристика Кислотность желудочного содержимого и моторика могут быть повышены, понижены или нормальными Клинико-эндоскопические стадии ЯБДК 1 я стадия свежая язва 2 я стадия – начало эпителизации язвенного дефекта 3 я стадия – заживление язвенного дефекта при выраженном гастродуодените 4 я стадия – клинико эндоскопическая ремиссия По клиническому течению 1. Классическое 2. Атипичное 3. Бессимптомное
• • • Наиболее частым, но наименее специ фичным симптомом ЯБ является боль в животе. Только у 15 20% детей с болями в животе при обращении к врачам гастро энтерологам выявляются эрозивно язвенные процессы. Боли при типичном течении ЯБ лока лизуются в основном в эпигастральной и периумбиликальной областях, чаше «тощаковые» и «поздние» , появляющиеся через 1 2 ч после приема пищи, ночные боли. В ряде случаев встречается ирра диация болей в спину, правое плечо, ло патку, «мойнигановский» ритм болей: голод боль прием пищи облегче ние голод и т. д. По характеру боли могут быть различными, от ноющих до режущих и приступообразных, часто выявляется по ложительный симптом Менделя. Характер болевого синдрома зависит от возраста, индивидуальных особенностей больного, состояния его нервной и эндокринной сис тем, анатомических особенностей язвенно го дефекта, степени выраженности функ циональных нарушений ЖКТ. Клинико эндоскопический анализ течения ЯБДК у детей свидетельствует об отсутствии па раллелизма между эндоскопической ста дией язвенного процесса и клиническими проявлениями у 50% больных. При атипичном течении заболевания «классический» характер болей не наблю дается.
• Примерно, у 3% детей с впервые выяв ленной ЯБ ДПК абдоминальные боли от сутствуют вообще, что расценивается как первично безболевое течение заболевания, а у 27% детей отмечается вторично безбо левое течение, когда боли отсутствуют на фоне повторного обострения ЯБ. • Желудочная диспепсия при ЯБ прояв ляется в виде рвоты, чувства тяжести или давления в подложечной области после еды, отрыжки, тошноты, жжения в эпигастрии и изжоги. В то же время, диспепси ческие расстройства у детей встречаются реже, чем у взрослых. С увеличением про должительности заболевания частота симп томов диспепсии возрастает. • У части больных ЯБ ДПК имеет место снижение аппетита, задержка физического развития, а также склонность к запорам или неустойчивый характер стула.
• Прогрессирование заболевания, так же как и персистирование болей в животе сопровождается усилением эмоциональ ной лабильности, нарушением сна, повы шенной утомляемостью и другими прояв лениями астенического и депрессивного синдромов. • Первые эпизоды болей в животе у 43% больных появляются в возрасте от 7 до 9 лет, почти во всех случаях без явной на то причины. У большинства детей боли в жи воте имеют несистематический, нечеткий характер. Жалобы па диспепсические рас стройства при первичном обследовании отмечаются у 24% детей, а боль при паль пации живота выявляется более чем у 70% больных. • Рецидив ЯБ ДПК проявляется анало гичной клинической картиной, однако са мостоятельный болевой синдром выявля ется реже, а болезненность при пальпации живота отмечается примерно у 2/3 детей. •
• ДИАГНОСТИКА • • Диагностика ЯБ опирается на совокуп ность анамнестических, клинических и ин струментальных (эндоскопическое, рент генологическое и ультразвуковое исследо вание, р. Н метрия) данных обследования, а также результатов лабораторных мето дов исследования (желудочное зондирова ние, диагностика инфекции Helicobacterpyloriи мор фологической оценки состояния СО же лудка и СО ДПК).
• Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) позволяет не только выявить язвенно воспалительные изменения СО ЖКТ, но и проследить динамику течения язвенного процесса, диагностировать ос ложнения, определить характер моторно эвакуаторных нарушений. Кроме того, при проведении ФЭГДС возможно выполнение прицельной биопсии СО ЖКТ под визуальным контролем для проведения морфологического исследования биоптата и диагностики обсемененности микрофло рой, в том числе и elicobacterpylori. H Морфологи ческое исследование позволяет более точно диагностировать течение язвенного и воспалительного процесса и, по мнению ряда специалистов, является единствен ным методом определения активности вос палительного процесса.
• Стадия активности язвенного процесса • I стадия – свежая язва • При эндоскопическом исследовании выявляется дефект (дефекты), окруженный воспалительным валом с явлениями оттека. На дне язвы выявляются наложения фибрина серо желтого или зеленого цвета. Форма язвенного дефекта чаще округлая, реже неправильная (щелевидная, фрагментированная). • По данным Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии, язвы в луковице ДПК чаще лоркализуются на передней стенке – у 35% больных, на задней – у 22%, в зоне бульбо дуоденального перехода – у 32%, в основании луковицы – у 7%, в области верхушки луковицы – у 4%. Постлуковичная локализация язвы (за бульбодуоденальным переходом) отмечается у 5% детей. Множественные язвы ДПК выявляются у 36% больных
• II стадия – начало эпителизации • Отмечаются уменьшение признаков воспаления (гиперемии, отчетности). Исчезает воспалительный вал. Края дефекта становятся неровными, уменьшаются размеры и глубина язвенного дефекта. Происходит очищение дна язвы от фибрина, конвенгенция складок СО, что отражает процесс заживления язвенного процесса.
• III стадия – заживление язвы • На месте дефекта определяются следы репарации в виде рубцов красного цвета различной формы (линейной. Циркулярной, звездчатой) с деформацией стенки ДПК или без таковой. Несмотря на заживление дефектов, сохраняются признаки сопутствующего воспалительного процесса в СОЖ и СОДК, моторно эвакуаторные нарушения (гипертонус, дуоденогастральный рефлюкс).
• III стадия – заживление язвы • На месте дефекта определяются следы репарации в виде рубцов красного цвета различной формы (линейной. Циркулярной, звездчатой) с деформацией стенки ДПК или без таковой. Несмотря на заживление дефектов, сохраняются признаки сопутствующего воспалительного процесса в СОЖ и СОДК, моторно эвакуаторные нарушения (гипертонус, дуоденогастральный рефлюкс).
• • • • • Для оценки кислотообразования в теле желудка используются определен ные критерии (по Е. ЮЛинару, Ю. АЛея, Я. С. Циммерману) Функциональные интервалы кислотообразования желудка Функциональный интервал Значение 0, 9 1, 2 Выраженная гиперацидность 1, 3 1, 5 Гиперацидность 1, 6 2, 2 Нормалидность 2, 3 3, 5 Умеренная гиперацидность 3, 6 6, 0 Выраженная гиперацидность Больше 6, 0 Анацидность
• Внутрижелудочная р. Н-метрия при ЯБ используетсядля оценки кислотопродуцирующсй и ощелачиваюшей способности ВОПТ и косвенного выявления моторных нарушений (гастроэзофагеальный и дуодено гастралышйрефлюксы). • В настоящее время наиболее распростра ненными являются зондовые методы р. П метрии. В тоже время, уже существует беззондовая капсульнаяр. Н метрия, опираю щаяся на передачу показаний концентрации водородных ионов по радиоканату, но в связис высокой стоимостью данная методи ка пока не имеет широкого распространения.
• Нейтрализующая способность антраль ного отдела желудка оценивается по раз нице минимальных показателей р. Н в теле желудка и максимальных в антральном отделе. • Оценка нейтрализующей функции антрального отдела желудка • • р. Нмакс (антрум)- р. Нмин (тело) • Заключение • 4, 0 и более • Компенсированная функция • 1, 5 3, 9 • Субкомпенсированная функция • Менее 1, 5 • Декомпенсированная функция •
• При проведении контроля эффектив ности антисекреторных препаратов (АСП) и подборе их индивидуальной дозировки принято опираться на показатель времени сохранения в течение суток р. Н более 4, 0. Антисекреторный эффект препарата при знается недостаточным, если время с р. Н более 4, 0 составляет менее 50% времени суточного исследования, удовлетвори тельным признается эффект при времени с р. Н более 4 от 50 до 75%, при этом времени более 75% эффект признается хорошим. Действие АСП следует оценивать не менее чем через 3 дня после начала его приема.
• • • ЛЕЧЕНИЕ Общие принципы Лечение ЯБ является этапным и вклю чает следующие задачи: купирование клинических проявлений и заживление язвенного дефекта; эрадикация Helicobacterpyloriинфекции как основного этиологического фактора язвенного процесса; восстановление структурно функ циональных нарушений ВОПТ: предупреждение рецидивов язвенно го процесса. Терапия обострения ЯБ базируется на совместном использовании нефармаколо гических (режим, диета, физиотерапия) и фармакологических методов лечения.
• Таким образом, обязательной госпита лизации подлежат больные с впервые вы явленной ЯБ в стадии обострения, ослож ненным и часто рецидивируюшим течени ем заболевания, выраженными болями в животе или болевым синдромом, не купи рующимся в течение недели амбулаторно го лечения, при невозможности организовать лечение больного и контроль за за живлением язвы в поликлинических условиях. •
• • Лечебное питание является вторым на правлением комплексной терапии. В настоя щее время оспаривается целесообразность назначения «щадящей» диеты при условии адекватного лекарственного лечения. Целью назначения лечебного питания является ограничение раздражающего действия пищи на СОЖ и СОДК, исклю чение продуктов, повышающих кислотообразование в желудке; введение в рацион продуктов, снижающих активность кислотно пептического фактора за счет бу ферных свойств ингредиентов пищи, уменьшающих рефлекторную возбуди мость желудка и ДПК, стимулирующих процессы физиологической и репаративной регенерации. При обострении ЯБ по прежнему реко мендуется использовать лечебные столы № 1 а, 16, 1 (основной), показан частый дробный прием пищи 5 6 раз в день. Пища должна проходить механическую об работку измельченная, жидкая, желео бразная, пюреобразная, кашицеобразная. Методы приготовления пищи варка, ту шение и обработка на пару. В то же время, можно утверждать, что длительное приме нение столов № 1 а и 16 является нецелесоо бразным, учитывая, с одной стороны их не физиологичный состав по содержанию бел ков, жиров, углеводов и микроэлементов, а также их неблагоприятное воздействие на психоэмоциональное состояние ребенка. С учетом циркадного ритма желудочной секреции более обоснованным является 4 5 кратный прием нищи.
• • • • Фармакотерапия Задачи и принципы фармакотерапии язвенной болезни Основными принципами фармакотера пии ЯБ являются: единый подход к лечению ЯБЖ и. ЯБДК; эндоскопический контроль с 2 недельным интервалом; проведение ЭТ у Helicobacterpyloriположитель ных больных; проведение антисекреторной терапии(АСТ), длительность которой зависит от уровня кислотообразующей функции же лудка, сроков заживления язвы; обязательный контроль эффективнос ти АХТ через 4 6 нед после ее окончания; повторные курсы антихеликобактернойтерапии (АХТ) при ее неэффективности; коррекция вегетативных и психологи ческих нарушений; коррекция микробиоценоза желудоч но кишечного гракта; симптоматическая терапия.
• По механизму действия выделяют не сколько групп лекарственных средств, применяемых при лечении больных ЯБ: • 1)антихеликобактерные средства; • 2)антисекреторные препараты; • 3)антацидные препараты; • 4)препараты местного защитного дей ствия; • 5)препараты, воздействующие на нейрогуморальную регуляцию (психотропныесредства, регуляторы моторно эвакуаторной функции прокинетики, гастроинтестинальные гормоны); • 6)препараты, нормализующие микробиоценоз ЖКТ.
• Антисекреторная терапия • • На поверхности париетальных клеток имеются три основных группы рецепто ров: к ацетилхолину (МЗ), гистамину (Н 2) и гастрину (С), которые стимулируют про дукцию хлористоводородной кислоты. Продукция кислоты осуществляется про тонной помпой Н+ К+ АТФазой. • Проведение АСТ, ее длительность и эф фективность могут быть определены по ре зультатам внутрижелудочной р. Н метрии. •
• М-холинолитики • • В настоящее время неселективные М холинолитики (атропина сульфат, метацин, платифиллина гидротартрат) в связи с большим количеством побочных эффектов (сухость во рту, тахикардия, за поры, задержка мочи, повышение внутри глазного давления), непродолжительным действием, низкой специфичностью не применяются для лечения ЯБ. • Селективный МЗ холинолитик Пирензепин (Гастроцепин®) применяется в лече нии ЯБ до сих пор, хотя уступает по своей эффективности более современным пре паратам. Пирензепин применяется у детей старше 14 летнего возраста в дозе 50 мг 2 раза в сутки за 30 мин до еды. •
• • Блокаторы Н 2 -рецецепторов Первый блокатор Н 2 рецепторов, по ступивший в клинику, Циметидин – былсинтезирован в 1976 г. В настоящее время Циметидин в связи с большим количест вом побочных эффектов (антиандрогенное действие, подавление системы цитокина Р 450, развитие диспепсии и аллергических реакций, поражение печени и почек) и не продолжительным действием практически не применяются. Препараты 2 го поколения. Гистак(Ранитидин) и 3 го поколения (фамотидин) широко применяются в современной гастроэнтологии. Ранитидин назнача ется в дозе 4 8 мг/кг/сут (до 300 мг в сутки) в два приема. Фамотидин (Квамател®, Гастросидин®, Фамосан 8) детям старше 12 лет обычно на значают по 20 мг 2 раза в день. Синтезированные позднее Н 2 гистами ноблокаторы Низатидин (Аксид®) и Роксатидин (Роксан®) больших преиму ществ не имеют и пока в нашей стране не получили широкого распространения, у детей не применяются.
• • • Ингибиторы протонной помпы (ИНН) + Препараты данной группы способны не обратимо ингибировать Н К+ АТФазу париетальных клеток желудка, приводя к подавлению выработки соляной кислоты. В настоящее время в клинической практике применяются Омспразол (Лосек®, Омез®, Ультоп'®), Лансопразол (Ланзап®), Рабепразол (Париет®), Эзомепразол (Нексиум®). Все ИПП представляют собой неактив ные пролекарства избирательного дейст вия. После перорального приема они вса сываются в тонкой кишке, попадают в кро воток и транспортируются к месту своего биохимического действия апикальной мембране париетальных клеток СОЖ. Путем диффузии ИПП накапливаются в просвете секреторных канальцев, где переходят в активную форму сульфепамид, связывающийся с ЙН группами Н+К+ АТФазы. Образование в результате этой реакции ковалентной связи приводитк необратимому ингибированиюсекреции соляной кислоты Н+К+ АТФазой. + Восста новление секреции Н возможно только после синтеза новых молекул Н+К+ АТФазы.
• Омепразол (Лосек®, Омез®, Ультоп®, Хелол®) является на сегодняшний день самым распространенным препаратом этой группы и применяется у детей в дозе 10 20 мг 2 раза в день. • Рабепразол (Париет®) обладает способ ностью более быстро переходить в сульфенамидную форму и проявляет свое ан тисекреторное действие уже через 5 мин после перорального приема. У детей пре парат применяется в дозе 10 20 мг один или два раза в день. • Эзомепразол (Нексиум®) представляет собой моноизомер (5 изомер) омепразола, обладает большей активностью и применя ется в дозе 10 20 мг 2 раза в день. В на стоящее время имеется инъекционная форма эзомепразола, что расширяет спектр его использования. • Лансопразол (Ланзап*)детям до 18 лет не назначается, у взрослых в зависимости от целей терапии используют дозу по 15 30 мг 1 или 2 раза в сутки.
• • Антацидные препараты Принято разделять антацидные препа раты на всасывающиеся (натрия гидрокар бонат, карбонат кальция, магния окись) и невсасывающиеся антациды (магния ги дроокись, алюминия гидроокись, магния трисиликат). В настоящее время в клини ческой практике используются только пре параты второй группы. Применение современных антацидных препаратов обеспечивает быстрое купиро вание болей, изжоги, кислой отрыжкиснижает пептическую активность, повы шает цитопротективные свойства СО же лудка за счет стимуляции синтеза простагландинов, продукции бикарбонатов и гликопротеинов желудочной слизи, укреп ляющих слизисто бикарбонатный барьер гастродуоденальной области. Антацидные препараты частично ней трализуют хлористоводородную кислоту, уменьшают действие факторов агрессии на СО гастродуоденальной зоны, но не спо собны влиять на механизмы кислотообразования. Наибольшее распространение в педиат рической практике сейчас имеют Алю миния фосфат (Фосфалюгель*), Алюми ния гидроокись/Магния гидроокись (Маалокс®), Алюминия гидроксид/Маг ния гидроокись (Алмагель®), применяе мые в дозе от 10 до 20 мл через 1 1, 5 ч после еды (3 4 раза в день) и на ночь в течение 1 2 мес. Более длительный не прерывный прием антацидных препара тов в связи с их способностью связывать ионы фосфора может привести к гипофосфатемии.
• Антихеликобактерная терапия • • «Идеальный» метод антихеликобактер-ной терапии (АХТ) при Helicobacterpylori, со-циированной ЯБ должен отвечать следую щим требованиям: • обладать высокой проникающей спо собностью в СО гастродуоденальной зоны и устойчивостью к действию агрессивной кислой среды желудка; • обеспечивать эрадикацию Helicobacterpyloriиз. СОЖ и СОДК не менее чем у 90% больныхпосле короткого курса лечения; • вызывать минимальные побочные эф фекты; • применяемые препараты должны бы стро выводиться из организма, не накапли ваясь в других органах; • быть доступной по стоимости для большинства больных.
• По современным представлениям, ре зультат эрадикационной терапии (ЭТ)следует считать отличным, если эрадикация составляет более чем у 95%, хоро шим при эрадикации у 90 95%, допусти мым при эрадикации у 85 89%, низким при эрадикации у 80 85%. В случае эра дикации менее 80% результат такой тера пии считается неприемлемым, и приме нение такой схемы АХТ следует считать нерациональным. • Целесообразность проведения АХТ при Я Б обусловлена рядом факторов: • у 90 99% больных с дуоденальной язвой ускоряется рубцевание язвенногодефекта: • проведение эрадикации Helicobacterpyloriпри водит к снижению частоты рецидивов ЯБс 60 100% до 8 10%; • проведение эрадикации позволяет снизить частоту рецидивов ЖКК приосложненном течении ЯБ.
• В настоящее время рекомендуются три линии терапии язвенной болезни, ассоции рованной с Helicobacterpylori: • терапия первой линии проводится при первичном выявлении Helicobacterpylori инфекции; • терапия второй линии, применяемая при отсутствии эрадикации после проведе ния ЭТ первой линии; • терапия третьей линии. • В зависимости от количества препара тов, входящих в схему ЭТ, различаюттройную или квадротерапию. Ранее при менявшиеся монотерапия и двойная тера пия хеликобактсрной инфекции сегодня признаны неэффективными.
Скачать презентацию Язвенная болезнь Профессор РОДИОНОВ В А Язвенная
Язвенная болезнь.pptx