Ярославская государственная медицинская академия Кафедра госпитальной хирургии Заболевания прямой кишки и анального канала Прохоцкий Алексей Николаевич Кандидат медицинских наук
Геморрой – наверное, один из самых известных медицинских диагнозов, термин, широко употребляемый и в обыденной жизни по разным поводам. Геморрой известен, что называется, с незапамятных времен, упоминания о нем встречаются в трудах Гиппократа. Дословный перевод термина “геморрой” означает кровотечение. На самом деле, геморрой – это заболевание с достаточно сложным комплексом симптомов, проявляющееся расширением кавернозных образований нижне ампулярного отдела прямой кишки и заднего прохода, выделением крови из прямой кишки при дефекации, наличием и выпадением геморроидальных узлов, болями, жжением и зудом в заднем проходе, тромбозом геморроидальных узлов.
Анатомия
Патогенез В основе геморроя лежит патология кавернозных образований подслизистого слоя дистальной части прямой кишки, заложенных в процессе нормального эмбриогенеза. Установлено, что ведущими в патогенезе геморроя являются гемодинамический и мышечно дистрофический факторы. В основе первого лежит дисфункция сосудов, приводящая к усиленному притоку артериальной крови и уменьшению оттока по кавернозным венам, что приводит к увеличению размеров кавернозных телец и развитию геморроидальных узлов. Вторым ведущим фактором является развитие дистрофических процессов в продольной мышце Трейца подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, расположенной в межсфинктерном пространстве анального канала. Эти структуры образуют фиброзно мышечный каркас внутренних геморроидальных узлов и удерживают их в анальном канале выше аноректальной линии. Под действием неблагоприятных факторов происходит увеличение размеров геморроидальных узлов, их смещение в дистальном направлении и в конечном итоге выпадение из анального канала. В основном эти нарушения происходят в группах высокого риска, к которым относятся люди сидячих профессий, занимающиеся тяжелым физическим трудом, страдающие запорами.
Клиническая классификация
Геморрой проявляется не только в виде хронического процесса, но и острым приступом заболевания. Истинный острый геморроидальный тромбоз – первичный или обострение хронического процесса – может быть наружным, внутренним и комбинированным. Острый геморрой по клиническому течению разделяется на три стадии (Воробьев Г. И. , 1999): 1. Тромбоз геморроидальных узлов без воспалительного процесса. 2. Тромбоз, осложненный воспалением геморроидальных узлов. 3. Тромбоз геморроидальных узлов, осложненный воспалением подкожной клетчатки и перианальной кожи. Рис. Тромбоз геморроидального узла с некрозом
Диагностика геморроя относительно проста. Врачу подчас достаточно тщательного опроса, наружного осмотра анальной области, пальцевого исследования и в некоторых случаях – аноскопии. Ректороманоскопия или колоноскопия проводятся обязательно при кровоточащем геморрое для исключения опухолей толстой кишки.
Общие принципы: l l l Лечение Нормализация функции кишечника и дефекации, диета. Медикаментозная терапия (флавонойды Детралекс) Местное лечение (свечи, мази, ванночки) Малоинвазивные методы лечения геморроя: 1) инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов: для фотокоагуляции применяются аппараты «Инфратон МВВ АТ» (Германия), «IRC» и другие, состоящие из инфракрасного фотокоагулятора и жесткого кварцевого световода. Сфокусированный отражателем световой поток от галогеновой лампы направляется в световод. Через аноскоп наконечник световода подводится к геморроидальному узлу до контакта с ним.
2) Склерозирующее лечение геморроя. В качестве флебосклерозирующих препаратов применяется 3% растворы фибро вейна и этоксисклерола. После их введения происходят денатурация белков оболочки артериовенозных шунтов и тромбоз узла с последующей облитерацией его просвета. Суть метода заключается в том, что в просвет геморроидального узла ближе к его ножке вводят 1, 5 2 мл склерозирующего препарата. Одновременное введение препарата возможно не более чем в два геморроидальных узла, так как при введении большего количества препарата развивается выраженный болевой синдром. При необходимости повторный сеанс проводят не ранее чем через 12 14 дней после стихания воспалительного процесса.
3) лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами: методика лигирования заключается в том, что через аноскоп с осветителем при помощи вакуумного или механического лигатора, набрасывают латексное кольцо на внутренний геморроидальный узел, который отторгается вместе с латексной лигатурой на 7 10 й день. На месте отторжения геморроидального узла формируется его культя, покрытая соединительной тканью.
ШОВНОЕ ЛИГИРОВАНИЕ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДОППЛЕРОМЕТРИИ (D-HAL) НАБОР ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ (DHAL):
Операция Лонго
Анальная трещина представляет собой местный дефект стенки анального канала. Она вызывает у пациентов тяжелые страдания, характеризующиеся наличием жгучих, мучительных, длительных болей в анальном канале и рефлекторного сфинктероспазма. Длительно протекающие боли вызывают у больного так называемую «стулобоязнь» . Больные всячески стараются задерживать дефекацию, что в свою очередь приводит, к уплотнению каловых масс и еще большей травматизации анальной трещины. Возникает порочный круг: плотный стул >> боль >> рефлекторный спазм >> травматизация трещины >> стулобоязнь >> плотный стул >> и т. д. Анальная трещина возникает в результате повреждения слизистой оболочки анального канала при запорах и поносах, а также вследствие травмы содержащимися в испражнениях инородными телами. Почти у 70% трещина сочетается с геморроем. Более чем у 85% больных анальная трещина локализуется на 6 часах (задняя анальная трещина). Это объясняется особенностями строения и функции сфинктера.
Лечение Общие принципы: l l Нормализация стула, диета. Местное лечение (свечи, мази, ванночки). Мероприятия направленные на устранение спазма сфинктера (новокаиновые блокады, аппликации с Нитроглицерином и Нифедипином, инъекции Botox, Dysport и т. д. ) При неэффективности прибегают к оперативному лечению:
ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ Острый парапроктит острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного про цесса из анальных крипт и анальных желез. По локализации гнойника различают: подкожный, подслизистый, межмышечный (когда гнойник располагается между внутрен ним и наружным сфинктером), седалищно прямокишечный (ишиоректальный), тазово прямокишечный (пельвиоректальный) и как один из видов тазово прямокишечного позадипрямокишечный (ретроректальный)
Клиника Клинические проявления острого парапроктита не отличаются разнообразием, однако степень выраженности симптомов зависит от локализации процесса, вида бактерий или их ассоциаций и реактивности организма. Порой в клинической картине преобладают общие симптомы, обусловленные интоксикацией, отстраняющие местные проявления болезни на второй план. Так бывает, когда воспалительный процесс распространяется в клетчаточных пространствах таза по типу флегмоны, не образуя локализованного гнойника. Нередко вторичные признаки заболевания задержка стула, тенезмы, дизурические расстройства могут затушевать основные симптомы и направить диагностику по ложному пути. Однако в большинстве случаев местные симптомы парапроктита проявляются с самого начала заболевания и распознаются легко. Больной отмечает нарастающие, вначале нелокализованные боли в промежности и повышение температуры тела.
Свищи прямой кишки Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с формированием свищевого хода. Пораженная крипта является при этом внутренним отверстием свища.
Классификация экстрасфинктерных свищей по степени сложности а) I ст. - свищевой ход без затеков и без рубцов в области внутреннего свищевого отверстия; б) II ст. - в области внутреннего отверстия рубцы; в) III ст. - по ходу свища гнойная полость; г) IV ст. - гнойные полости по ходу свища и рубцы в области внутреннего отверстия
Дифференциальная диагностика Свищи прямой кишки обычно приходится дифференцировать от кист параректальной клетчатки, остеомиелита крестца и копчика, актиномикоза, туберкулезных свищей, свищей при болезни Крона, эпителиального копчикового хода.
Лечение Единственным радикальным методом лечения свищей прямой кишки является хирургический - наличие свища является прямым показанием к операции ! Наиболее распространенные виды операций при свищах пря мой кишки: рассечение свища в просвет прямой кишки; иссечение Габриэля); свища в просвет прямой кишки (операция иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затеков; иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера; иссечение свища с проведением лигатуры; иссечение свища с перемещением слизистой оболочки или слизисто мышечного лоскута дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего отверстия свища.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию Ярославская государственная медицинская академия Кафедра госпитальной хирургии Заболевания
лекция- прямая кишка.ppt