ЯРЕМЕНКО ОЛЕНА 11 МЗ 5 КУРС
Гранулематоз Вегенера (ГВ) (гранулематозный васкулит, ассоциированный с антителами к цитоплазме нейтрофилов) – редкое заболевание неустановленной этиологии с полиорганными поражениями, характеризующееся развитием некротизирующего гранулематозного воспаления и признаками васкулита аутоиммунного генеза, поражающего преимущественно сосуды малого калибра. Це тяжелое быстро прогрессирующее заболевание.
Этиология: изучена недостаточно, предполагается роль вирусной инфекции (цитомегаловирус, вирус Эпстайна-Барр) в развитии заболевания. Клинические данные нередко свидетельствуют о связи между развитием или обострением гранулематоза Вегенера с инфекцией верхних дыхательных путей. Отмечена связь рецидивов гранулематоза Вегенера с персистированием Staphylococcus aureus в полости носа. Связь с инфекцией подтверждается также эффективностью в некоторых случаях антибактериальной терапии.
Эпидемиология. Точных данных о распространенности заболевания нет. В США распространенность ГВ в популяции составляет 25 -60 случаев на 1 миллион населения, заболеваемость – 3 -12 случаев на 1 миллион человек. Дебют первичных системных васкулитов наблюдается в различных возрастных группах и зависит от многих факторов: пола, национальной принадлежности, наследственности и др. ГВ встречается в любом возрасте, но чаще в 40 -65 лет. Очень редко выявляется в детском возрасте [9]. Считается, что заболевание одинаково часто встречается у мужчин и женщин.
Патогенез Гранулематоз Вегенера относится к АNСА-ассоциированным (антинейтрофильные цитоплазматические антитела, АНЦА)васкулитам, поэтому специфическим маркером данного заболевания можно рассматривать обнаружение в сыворотке крови АNСА, которые служат патогенетическими факторами заболевания. При заболевании нарушаются процессы регуляции продукции цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-12). Патоморфологические изменения представлены фибриноидным некрозом сосудистой стенки с развитием вокруг некротических очагов пери васкулярной лейкоцитарной инфильтрации и последующим формированием гранулем, содержащих макрофаги, лимфоциты и гигантские многоядерные клетки.
Классификация гранулематоза Вегенера В зависимости от клинической картины выделяют: -локализованную (изолированное поражение ЛОР-органов, глаз), -ограниченную (системные проявления без гломерулонефрита) -генерализованную формы.
Клінічні симптоми: Основные клинические симптомы гранулематоза Вегенера включают язвенно-некротические изменения верхних дыхательных путей (язвенно-некротический ринит, ларингит, синусит), трахеи и бронхов, поражение легких и почек. Болезнь начинается остро или подостро с общих или местных проявлений. К общим относят лихорадку до 38 -39 °С, миалгии, артралгии, реже кожные изменения в виде сосудистой пурпуры или язвенно-некротизирующего васкулита кожи. Отличительный гистопатологический признак гранулематоза Вегенера - некротизирутощий васкулит артерий и вен мелкого и среднего калибра с образованием гранулём, локализующихся как внутри, так и вне сосудов.
Признаки поражения верхних дыхательных путей: • Симптомы поражения ушей, носа и гортани встречают у 70% пациентов в дебюте заболевания и развиваются у 90% пациентов за все время болезни. • Потеря слуха возникает у 15 -25% пациентов. • Носоглотка поражается у 60% пациентов в виде носовых кровотечений, перфорации носовой перегородки, упорного насморка, болей, корок в носу и изъязвления слизистой оболочки. • Седловидную деформацию носа вследствие сосудистого некроза хряща встречают почти у 25% больных гранулематозом Вегенера.
Паренхима легких при гранулематозе Вегенера: • Поражение легких характеризуется кашлем, кровохарканьем, одышкой, или может быть бессимптомным. • Изменения на рентгенограммах органов грудной клетки обнаруживают более чем у 70% пациентов в разные периоды течения заболевания : — единичные или множественные тени округлой формы (20 -50%); — образование полости в очагах (66%); — инфильтраты в легких; — консолидация; — внутригрудная лимфаденопатия (<2%); — реже — плевральный выпот, ателектазы, утолщение плевры.
Признаки поражения почек при гранулематозе Вегенера: • Артериальная гипертензия. • Острая почечная недостаточность (эритроцитарные цилиндры и протеинурия) Гломерулонефрит (васкулит сосудов малого калибра почек). При биопсии почек иногда определяется васкулит сосудов среднего калибра.
Антитела к протеиназе 3 находят у 90% больных с поражением дыхательных путей и почек и лишь у 70% больных без поражения почек Антитела к гломерулярной базальной мембране Выявляются у небольшого количества пациентов с ГВ
Трахея и бронхи при гранулематозе Вегенера: • Гранулематозное поражение трахеи и бронхов приводит к стенозу у 10 -30% пациентов. • Симптомы варьируют от неспецифических проявлений, одышки, свистящего дыхания до стридора и изменения голоса. • Стеноз трахеи ассоциирован с выравниванием (плато) инспираторного и экспираторного отдела кривой «потокобъем» . • К моменту проведения бронхоскопии до 74% поражений трахеи обусловлено сформировавшимся рубцом и только 26% — острым воспалением. • Стенозы бронхов встречают преимущественно у женщин.
Критерії діагностики. Воспаление слизистой оболочки носа и полости рта: язвы в полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа. Изменения при рентгенологическом исследовании лёгких: узелки, инфильтраты, полости. Изменения мочи: микрогематурия (более пяти эритроцитов в поле зрения). Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или периваскулярном пространстве. Для постановки диагноза необходимо наличие двух критериев и более. Чувствительность 88% , специфичность 92%. КТ (определяются множественные и двусторонние узелки и полости распада, часто располагаются на периферии легких и могут иметь клиновидную или округлую форму).
Серологические методики выявления антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) Антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА) – представляют собой неоднородную группу антител, образующихся на различные белки/ферменты цитоплазмы нейтрофилов и моноцитов.
Діагностика: Лабораторна Развернутый клинический анализ крови - анемия нормохромная, нормоцитарная; при альвеолярном кровотечении возможна острая тяжелая анемия - лейкоцитоз от легкого до умеренного, обычно не более 18 × 109 /л - тромбоцитоз от умеренного до резко выраженного (количество тромбоцитов от 400 × 109 /л, изредка до 1000 × 109 /л) Электролиты -гиперкалиемия в случае выраженной дисфункции почек Печеночные пробы -поражение печени не характерно для ГВ, но при вовлечении увеличивается содержание аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови Развернутый клинический анализ мочи -гематурия (от легкой до выраженной) эритроцитарные цилиндры – протеинурия СОЭ/С- реактивный белок -значительное увеличение в острой фазе, хорошая корреляция с активностью процесса Антинуклеарные антитела -отрицательный Ревматоидный фактор -положительный у 40 -50% больных С 3, С 4 -Уровни комплемента от нормальных до увеличенных при ГВ, в отличие от системной красной волчанки, криоглобулинемии и др. заболеваний, при которых иммунные комплексы, по- видимости, играют важную роль. АНЦА -положительный у 60 -90% больных при ГВ. Антитела к протеиназе 3 находят у 90% больных с поражением дыхательных путей и почек и лишь у 70% больных без поражения почек
Основным методом выявления АНЦА является метод непрямой иммунофлюоресценции, с помощью которого обнаруживают два основных типа свечения АНЦА - цитоплазматический (ц. АНЦА) и перинуклеарный (п. АНЦА). Цитоплазматический тип АНЦА (ц. АНЦА) получил название благодаря флюоресценции гранул, локализующихся в цитоплазме клетки между долями ядра лейкоцита. При выявлении преринуклеарного типа свечения (п. АНЦА), свечение как бы очерчивает доли ядра лейкоцита, оставляя неокрашенным ядро клетки. Важными диагностическими критериями ГВ являются 1) язвенно-некротический ринит, синусит (гнойно-кровянистые выделения из носа, сухие корки, носовые кровотечения); 2) разрушение хряща и костной ткани носовой перегородки, верхнечелюстной пазухи, орбиты, седловидная деформация носа; 3) инфильтраты в легких с распадом (кашель, одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье, легочное кровотечение); 4) быстропрогрессирующий гломерулонефрит (протеинурия, микрогематурия, нарушение функции почек); 5) антитела к цитоплазме нейтрофилов в сыворотке крови, прежде всего ц. АНЦА и ПР 3/ц. АНЦА.
ЛІКУВАННЯ Рекомендуется сочетанное назначение глюкокортикоидов и циклофосфамида внутрь. Лечение циклофосфамидом следует проводить в течение не менее 1 года после достижения ремиссии, что связано с необходимостью мониторинга побочных эффектов (легочных инфекционных осложнений и рака мочевого пузыря). Метотрексат, микофенолата мофетил можно применять у больных без быстропрогрессирующего нефрита и тяжелого поражения легких [при непереносимости циклофосфамида (циклофосфана), для поддержания ремиссии]. В тяжелых случаях назначают пульстерапию циклофосфамидом и глюкокортикоидами, плазмаферез. Для поддержания ремиссии гранулематоза Вегенера при ограниченных формах и в раннюю фазу болезни, а также для профилактики инфекционных осложнений назначают котримоксазол (сульфаметокеазол + триметоприм). Хірургічне лікування: при субглоточном стенозе.
Бережіть свої судини!!!