Янборисов Тимур Марсович Доцент кафедры оториноларингологии БГМУ

Отогенные внутричерепные осложнения – это жизненно опасные заболевания, возникающие в результате проникновения инфекции из среднего и внутреннего уха в полость черепа.

Актуальность отогенных внутричерепных осложнений n Отогенные внутричерепные осложнения составляют 2 -3% госпитализированных с гнойным отитом больных (И. Б. Солдатов, 1990) n Летальность колеблется от 10 до 40%. n Лечение очень продолжительное и дорогостоящее n Данные осложнения – инвалидизирующие (неврологические дефициты, потеря слуха, нарушение равновесия и др. )

Причины отогенных внутричерепных осложнений n Основная причина (более чем у 90% больных) – это хронический гнойный эпитимпаноантральный средний отит (эпитимпанит) n Реже причиной отогенных внутричерепных осложнений являются острый гнойный отит и хронический гнойный туботимпаноантральный средний отит (мезотимпанит)

Почему эпитимпанит столь опасен в отношении отогенных внутричерепных осложнений? n Анатомическая близость эпитимпанума с мозгом n Недоброкачественный деструктивный характер воспаления в узких пространствах эпитимпанума n Холестеатома – патоморфологическая основа эпитимпанита, обусловливающая кариес костных стенок среднего уха

Пути проникновения инфекции из уха в полость черепа n n n контактный преформированный гематогенный лабиринтогенный комбинированный

1. Контактный путь n Контактный – самый частый. Непосредственный контакт инфекции с оболочками и веществом мозга в результате кариеса кости. Гнойник находится близко (2 -4 см) от височной кости.

2. Преформированный путь n Распространение гнойного начала по предуготованным анатомическим слабостям (дегисценции, незаращение швов, канал лицевого нерва и внутренней сонной артерии, внутренний слуховой проход)

3. Гематогенный путь n Гематогенный (метастатический) путь – перенос инфекции в мозг вследствие обширных сосудистых связей уха и мозга. Гнойник может быть очень далеко от «причинного» уха.

ВИДЫ ОТОГЕННЫХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ 1. Экстрадуральный абсцесс (пахименгит). 2. Перисинуозный абсцесс. 3. Субдуральный абсцесс. 4. Разлитой менингит (лептоменингит). 5. Тромбоз сигмовидного синуса. 6. Отогенный сепсис. 7. Абсцесс височной доли мозга и мозжечка.

СХЕМА ЛОКАЛИЗАЦИИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ СРЕДНЕГО УХА n n n Экстрадуральный абсцесс Перисинуозный абсцесс Разлитой менингит Абсцесс мозга и мозжечка Тромбоз мозговых синусов Отогенный сепсис

Экстрадуральный, перисинуозный абсцесс Если инфекция проникает между костью и твердой мозговой оболочкой, то формируется экстрадуральный абсцесс или перисинуозный абсцесс (между костью и сигмовидным синусом).

Субдуральный абсцесс n Если инфекция проникает за твердой мозговой оболочкой – субдуральный абсцесс.

Разлитой менингит Вовлечение мягкой мозговой оболочки в воспалительный процесс – разлитой менингит n

Абсцесс височной доли мозга, абсцесс мозжечка n При поражении вещества мозга и мозжечка – абсцесс височной доли мозга или мозжечка.

Тромбоз сигмовидного синуса и отогенный сепсис n Если инфекция проникает между дубликатурой мозговых оболочек – тромбоз сигмовидного синуса и отогенный сепсис

ЭКСТРАДУРАЛЬНЫЙ, ПЕРИСИНУОЗНЫЙ АБСЦЕССЫ Экстрадуральный абсцесс часто протекает бессимптомно и является находкой на операционном столе.

СИМПТОМЫ, позволяющие заподозрить это заболевание: n односторонние головные боли n головная боль усиливается при одновременном уменьшении гнойного отделяемого из уха n гнойные выделения из уха пульсируют вместе с систолой, так как появляется связь с твердой мозговой оболочкой

ДИАГНОСТИКА Компьютерная томография обнаруживает деструкцию височной кости в области крыши барабанной полости или сосцевидного отростка в проекции стенки сигмовидного синуса (перисинуозный абсцесс).

ЛЕЧЕНИЕ Лечение - оперативное. Показания к операции жизненные, не терпящие отлагательства. Производится мастоидотомия или расширенная радикальная операция с широким обнажением твердой мозговой оболочки средней или задней черепной ямки.

Отогенный сепсис и тромбоз сигмовидного синуса Первичным очагом отогенного сепсиса является воспаление среднего уха. Тромбоз сигмовидного синуса развивается в результате проникновения инфекции в сигмовидный синус.

ПАТОГЕНЕЗ n Флебит n Повреждение эндотелия n Изменения свертывающей системы крови n Замедление тока крови n Гнойные метастазы

Для отогенного сепсиса характерны: n Скачущая (гектическая) температура: n Ознобы на фоне повышения температуры, чаще n Метастатические абсцессы (торакальные, повышение температуры до 40 - 410 С с быстрым снижением до нормы, сопровождающееся обильным потом, однократно, а иногда и несколько раз в сутки. потрясающие. абдоминальные и мышечно-суставные, интракраниальная форма).

Клиника n Лицо больного бледное, нередко имеет желтушный, землистый оттенок, эктеричность склер. n Изменяется кровь: снижается уровень гемоглобина, характерен высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, СОЭ резко ускоренно, гиперкоагуляционный симптом (протромбиновый индекс увеличивается до 110120) n Чаще всего возникают легочные метастазы, поражения языкоглоточного нерва, головная боль.

ОБЪЕКТИВНЫЕ СИМПТОМЫ отогенного сепсиса n Легочные метастазы протекают по типу септической пневмонии с образованием гнойного плеврита. n Отечность и болезненность при пальпации по заднему краю сосцевидного отростка n Поражения языкоглоточного нерва (односторонняя боль при глотании со стороны поражения) n При пальпации прощупывание плотного тяжа по ходу внутренней яремной вены n Головная боль

Стадии сепсиса n Гнойно-резорбтивная n Септицемия n Септикопиемия n Исход лихорадка

Септический шок Летальность составляет 60 -80%. Септический шок характеризуется внезапностью возникновения и крайней тяжестью проявлений.

Клиника септического шока n Внезапное резкое ухудшение общего состояния больного. n Температура больного повышается до 39 -400 С. n Нарушения со стороны центральной нервной системы и психической сферы (неадекватность, заторможенность, судорожные подергивания конечностей, галлюцинации). n Систолическое АД снижается до 60 -80 мм. рт. ст. , диастолическое – до 30 -40 мм рт. ст. n Появление одышки, гипервентиляции, частота сердечных сокращений возрастает до 140 -160 в минуту. n Резкое уменьшение диуреза (ниже 500 мл в сутки). n Нарастание аллергических реакций в виде эритематозной сыпи, петехий, шелушения кожных покровов.

Диагностика В постановке диагноза отогенного сепсиса необходимо учитывать: q Клинику (ХГСО) q Показатели крови q Колебания температуры тела в течение суток на 20 (необходимо измерять через 2 -3 часа) q Данные КТ и МРТ

МРТ в сосудистом режиме

Лечение сепсиса Ø Больные не транспортабельны. Ø Показания к операции жизненные, не терпящие отлагательства. Лечение хирургическое – расширенная радикальная операция на ухе, пункция сигмовидного синуса, при наличии тромба - тромбэктомия.

Общее лечение отогенного сепсиса n n n Рациональная антибиотикотерапия: цефалоспорины, защищенные клавулановой кислотой пенициллины, аминогликозиды. Активная и пассивная иммунотерапия. Инфузионная терапия (реополиглюкин, электролитные растворы, гемодез и др. ). Коррекция свертывающей и противосвертывающей систем крови (гепарин 15 -20 тыс. ЕД через 4 часа). Дегидратационная терапия (маннитол, раствор мочевины, сухой плазмы, лазикса и др. ). Методы гравитационной хирургии (плазмаферез, УФО и лазерное облучение крови) и экстракорпорального очищения крови (гемасорбция, лимфосорбция, ксенотерапия)

ОТОГЕННЫЙ МЕНИНГИТ Отогенный менингит (лептоменингит) гнойное воспаление мягкой мозговой оболочки, возникающее в результате распространения инфекции в субарахноидальное пространство из полостей среднего и внутреннего уха, или является следствием других внутричерепных осложнений. –

Формы отогенного менингита В зависимости от остроты течения различают следующие формы: n молниеносная n острая n подострая n рецидивирующая

В течении заболевания различают ТРИ СТАДИИ: n I стадия возбуждения n II стадия торможения n III стадия параличей и парезов (терминальная стадия)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОТОГЕННОГО МЕНИНГИТА проводится с туберкулезным и менингококковым менингитом.

РЕШАЮЩИМ ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОТОГЕННОГО МЕНИНГИТА ЯВЛЯЕТСЯ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИКВОРА. При отогенном менингите При туберкулезном менингите При менингококковой инфекции Ликвор мутный. Количество клеток (10 -30 тыс. ) соответствует количеству белка (3, 3 - 9, 9%). Спинно - мозговая жидкость желтоватого цвета. Невысокий цитоз (150 -300), преимущественно лимфоциты. Большое количество белка (3, 3 -6, 6%). Белково-клеточная диссоциация. Через сутки в пробирке выпадает белок в виде нежной пленки. Ликвор мутный. Высокий цитоз 4060 тыс. , Белка мало (0, 99 3, 3%). Клеточно-белковая диссоциация.

Лечение отогенного менингита Хирургическое. Показания к операции жизненные, не терпящие отлагательства. Производится расширенная радикальная операция с широким обнажением твердой мозговой оболочки. n Общее лечение больного. n

ОТОГЕННЫЕ АБСЦЕССЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА 4 СТАДИИ АБСЦЕССА: I - начальная II - латентная (мнимого благополучия) III – явная IV - терминальная

I – начальная стадия n Проявляется как ответная реакция мозга на внедрение инфекции и выражается в виде головной боли, температуры до 390 С, рвоты, легких менингеальных знаков.

II – стадия латентная n Температура нормализуется, головные боли стихают, анализы крови и мочи могут быть без отклонений. n Продолжительность стадии зависит от свойств микроорганизмов и может длиться от 3 -х недель до 3 -х месяцев. Переход в явную стадию возникает при значительном распространении абсцесса или зоны энцефалита с отеком и набуханием мозга.

III – явная стадия (манифестная) В явной стадии выражены симптомы: n Общие инфекционного заболевания n Общемозговые n Локальные n Парезы и параличи

Симптомы III стадии ОБЩЕМОЗГОВЫЕ: n сильнейшая головная боль n рвота центрального происхождения n брадикардия n застой на глазном дне ЛОКАЛЬНЫЕ: n для абсцесса мозга - амнестическая афазия для правшей n для абсцесса мозжечка - нистагм, нарушение координационных проб, адиадохокинез.

ДИАГНОСТИКА АБСЦЕССОВ МОЗГА n Жалобы и анамнез n Объективные симптомы n Компьютерная и магнитно резонансная томография

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА (отогенные абсцессы) Отогенный абсцесс височной доли мозга Отогенный абсцесс мозжечка

Лечение - ХИРУРГИЧЕСКОЕ. Показания к операции жизненные, не терпящие отлагательства. Больные являются нетранспортабельными. Отохирургический подход менее травматичен, так как нейрохирургический подход требует доступа к абсцессу через неповрежденные ткани мозга. Медикаментозная терапия проводится как и при других внутричерепных осложнениях.

Литература n Арефьева Н. А. Клинические лекции по отиатрии. – Уфа, 2007. n Гаршин М. И. Отогенный менингит. - М: Медгиз, 1963. n Калина В. О. Отогенные абсцессы мозга. – М. : Медгиз, 1957. n Курдова З. И. Диагностика отогенных внутричерепных осложнений – М. : Медицина, 1966. n Солдатов И. Б. Лекции по оториноларингологии. – М. : Медицина, 1990.

Спасибо за внимание!