Я. С. Циммерман, 2007 ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ: бескаменный и калькулезный
Желчный пузырь, внепеченочные желчные пути и их сфинктерный аппарат, поджелудочная железа (анатомия, физиология)
Этапы развития билиарной патологии 1. Дискинезии желчного пузыря (ЖП) и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей (ЖВП) – стаз желчи, изменение ее физико-химических свойств. 2. Хронический бескаменный холецистит (ХБХ) с избыточной секрецией муциновых гликопротеинов и накоплением в желчи продуктов ПОЛ (основное связующее звено между ХБХ и закономерным развитием холелитиаза: у 80% больных ХБХ в течение 5 -7 лет). 3. Хронический калькулезный холецистит (ХКХ).
Классификация хронического холецистита (Циммерман Я. С. , 1992, 2002) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Этиология и патогенез Бактериальный ХХ (кишечная палочка, энтерококк, стафилококк, эпидермальный и зеленящий стрептококки, протей, клебсиелла, синегнойная палочка и др. ). Вирусный ХХ (вирусы гепатитов А-Е, F и G, цитомегаловирус и др. ). Паразитарный ХХ (описторхоз, клонорхоз, фасциолез и др. ). Неинфекционный ХХ ( «асептический» , иммуногенный). Ферментативный ХХ (панкреато-желчепузырный рефлюкс). Невыясненной этиологии и патогенеза. Клинические формы 1. Хронический бескаменный холецистит (ХБХ). 2. Хронический калькулезный холецистит (ХКХ).
Классификация хронического холецистита (продолжение) Типы дискинезий при ХХ 1. С нарушением сократительной (моторно-тонической) функции желчного пузыря (ЖП): а) гиперкинез ЖП; б) гипокинез ЖП (с понижением его тонуса – гипотонией; без понижения тонуса ЖП – с нормотонией). 2. С нарушением тонуса сфинктерного аппарата внепеченочных желчных путей (ВЖП): а) гипертонус сфинктера Одди; б) гипертонус сфинктера Люткенса; в) гипертонус обоих сфинктеров. Клинические варианты течения ХХ 1. Редко рецидивирующая форма ХХ (благоприятного течения). 2. 3. 4. 5. Часто рецидивирующая форма ХХ (упорного течения). ХХ монотонного (безрецидивного) течения. ХХ атипичного течения ( «маскированные» формы ХХ). ХХ латентного течения.
Классификация хронического холецистита 1. 2. 3. (продолжение) Фазы течения Фаза обострения (декомпенсации). Фаза затухающего обострения (субкомпенсации). Фаза ремиссии (стойкой, нестойкой). Основные клинические синдромы 1. Болевой. 2. Диспепсический. 3. Психовегетативный. 4. Правосторонний реактивный (ирритативный). 5. Солярный. 6. Предменструального напряжения. 7. Кардиальный (холецисто-кардиальный). 8. Невротическиневрозоподобный. 9. Аллергический. Тяжесть течения 1. Легкого течения. 2. Средней тяжести. 3. Тяжелого течения. Осложнения 1. Билиарнозависимый (вторичный) панкреатит. 2. Перихолецистит. 3. Хронический дуоденит, перидуоденит. 4. Хроническая дуоденальная непроходимость (ХДН), преимущественно функциональная. 5. Прочие.
Клиника ХХ 1. Болевой синдром и его характерные особенности (локализация – правое подреберье, иррадиация – вправо, вверх и кзади). 2. Диспепсический синдром и его характеристика (тошнота, рвота, понижение аппетита, горький вкус во рту, отрыжка горьким, склонность к запорам). 3. Психовегетативный синдром и его характеристика (астено-депрессивный, тревожно-депрессивный синдромы; «холерический» тип личности, «желчный» характер).
Физикальная диагностика: выявление болевых точек на коже при пальпации и перкуссии и их характеристика (Циммерман Я. С. , Головской Б. В. , 1973, 1984): 1. Сегментарные органоспецифические рефлекторные болевые точки ( «симптомы обострения» ХХ): Маккензи, Боаса, симптомы Алиева, Айзенберга– 1. 2. Рефлекторные болевые точки в правой половине тела вне сегментов иннервации гепатобилиарной системы: Бергмана, Ионаша, Мюсси, Харитонова, Лапинского, точки правой подколенной ямки и плантарная (на тыле правой стопы) – «симптомы, указывающие на тяжесть течения ХХ» . 3. Ирритативные болевые симптомы (приемы пальпации): симптомы Мерфи, Кера, Гаусмана, Лепене, Ортнера, Айзенберга– 2 (в любой фазе, в том числе вне обострения).
Рефлекторные болевые точки 1 ой и 2 ой группы при ХХ Болевые точки, выявляемые при пальпации у больных хроническим холециститом (Циммерман Я. С. , Головской Б. В. , 1973, 1984). Обозначения: 1 – точка Бергмана; 2 – точка Мюсси; 3 – точка Маккензи; 4 – точка Лапинского; 5 – плантарная точка; 6 - точка Ионаша; 7 – точка Харитонова; 8 – точка Боаса; 9 – точка подколенной ямки.
Лабораторная диагностика ХХ n Многофракционное дуоденальное зондирование (МФДЗ): определение типа дискинезии желчного пузыря (ЖП) и сфинктерного аппарата внепеченочных желчных путей (ВЖП); биохимическое, микроскопическое и бактериологическое исследование пузырной и печеночной желчи (содержание билирубина, холестерина, желчных кислот, фосфолипидов, белков; липидного комплекса (мицеллы, везикулы); бактерий, яиц гельминтов (описторхоз, клонорхоз, аскаридоз); простейших (лямблии); нейтрофильных лейкоцитов и т. п. ).
Типы дискинезий ЖП и сфинктерного аппарата ВЖП (МФДЗ)
Инструментальная диагностика ХХ 1. Холецисто- и холецистохолангиография (рентгенологический метод). 2. Ультрасонография ЖП, ВЖП, поджелудочной железы. 3. Компьютерная томография. 4. Сцинтиграфия печени и желчных путей. 5. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография. 6. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
Критерии диагностики хронического бескаменного холецистита (ХБХ) по результатам ультрасонографии (УЗИ) 1. Утолщение стенки ЖП более чем 4 мм (достоверно – 5 мм и более). 2. Наличие ультрасонографического симптома Мерфи (Маккензи). 3. Увеличение размеров ЖП более чем на 5 см от верхней границы нормы. 4. Наличие тени от стенок ЖП.
Медикаментозная терапия ХБХ 1. Антибактериальная терапия: а) нитроксолин (производное 8 -оксихинолина) 100 мг 4 раза в день, 10 -14 дней; б) фуразолидон, нифуроксазид (нитрофурановые производные): 100 -200 мг 3 -4 раза в день, 5 -7 дней; в) офлоксацин (200 -400 мг), ципрофлоксацин (250 -500 мг), левофлоксацин (500 мг) 2 раза в день, 7 -10 дней (фторхинолоны); г) доксициклин 200 мг 2 раза в день, 5 -7 дней (группа тетрациклина); д) амоксициллин 500 -1000 мг 2 раза в день, 5 -7 дней (полусинтетические пенициллины); е) ко-тримоксазол 1000 мг 2 раза в день, 5 -7 дней (группа сульфаниламидов). 2. Антипаразитарная терапия (описторхоз, клонорхоз): празиквантел (билтрицид) 60 -75 мг/кг м. т. /сут, разделенных на 3 приема, 1 -2 дня. 3. При лямблиозе: фуразолидон по 100 мг 4 раза в день, 5 -7 дней, или метронидазол по 500 мг 3 -4 раза в день, 5 -10 дней. 4. Абактериальный (иммуногенный) ХХ: а) иммуномодуляторы (имунофан 1 мл 0, 005% р-ра внутримышечно № 10; тактивин 1 мл 0, 01% р-ра подкожно № 10); б) антигистаминные средства (перитол, кларитин, фенкарол и др. ); в) антиоксиданты (антиокс по 1 капс. 2 раза в день, альфа-токоферол-ацетат 1 мл 10% масляного р-ра внутримышечно).
Симптоматическая терапия 1. Миотропные спазмолитики: метеоспазмил, дицетел. дротаверин, дюспаталин, феникоберан, 2. М 1, 3 -холиноблокаторы: атропин, хлорозил, бускопан. 3. Холекинетики (ксилит, сорбит, магния сульфат, берберина бисульфат и др. ); церулетид (аналог холецистокинина – 2 мкг/кг м. т. /сут, внутривенно медленно); прокинетики (мотилиум, церукал). 4. Желчегонные средства (холеретики и холекинетики): хологон, аллохол; оксафенамид, циквалон, одестон – 200 -400 мг (табл. ) 3 раза в день; фламин, экстракт кукурузных рылец, экстракт пижмы сухой, датискан; хофитол, фебихол, хологогум, гепабене, холафлукс, тыквеол. 5. Анксиолитики и антидепрессанты: грандаксин (50 мг 2 раза в день, 2 недели), коаксил (12, 5 мг 3 раза в день, 8 -12 недель), эглонил (50 мг 2 -3 раза в день, 3 -4 недели).
ХРОНИЧЕСКИЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Распространенность холелитиаза (ЖКБ) женщины мужчины женщины Россия Англия Япония
«Факторы риска» ХКХ n n n n n 1. Генетические: семейная предрасположенность; аномалии развития ЖП и протоков; ферментативные дефекты (энзимопатии) и др. 2. Диетические: дефицит в пищевом рационе растительных (пищевых) волокон и полноценных белков при избытке легкоусвояемых углеводов и животных жиров; низкокалорийные диеты и голодание; быстрая редукция массы тела (похудание) и др. 3. Демографические: белая раса; женский пол; географические факторы; пожилой возраст и др.
«Факторы риска» ХКХ (продолжение) n n n 4. Медицинские: хронический бескаменный холецистит; стаз желчи в ЖП (различной этиологии); ожирение; гемолитическая анемия; беременность; цирроз печени; сахарный диабет; парентеральное питание; правосторонний колит и терминальный илеит; хроническая дуоденальная непроходимость (ХДН) и другие формы дуоденальных дискинезий; длительное применение антихолестериновой диеты, диуретиков, эстрогенов, гормональных контрацептивов.
I. Нуклеирующие факторы (факторы, способствующие нуклеации холестерина). 1. Воспалительный процесс в ЖП (ХБХ): а) повышает в 2 -3 раза концентрацию в пузырной желчи муциновых гликопротеинов (сиаловых кислот, гексозаминов, фукозы); б) повышает содержание в желчи продуктов перекисного окисления липидов – ПОЛ (диеновых конъюгат, гидроперекисей, альдегидов, кетонов); в) способствует накоплению в желчи солей кальция (взаимодействуют с супероксидным радикалом). 2. Стаз желчи. II. Ингибиторы нуклеации: а) белки (аполипопротеины): A-I, A-II, C-III, E; б) желчные кислоты; в) фосфолипиды (холелецитин); г) низкомолекулярные белки.
Мицеллярная теория холелитиаза 1. Перенасыщение желчи холестерином. 2. Нуклеация и преципитация жидких кристаллов моногидратного холестерина. 3. Агрегация кристаллов холестерина в микролиты и их рост за счет продолжающейся кристализации. Мицелла – транспортная система для холестерина и других ингредиентов желчи: желчных кислот, фосфолипидов (холелецитина), солей кальция, белка, конъюгированного билирубина. Солюбилизаторы холестерина, поддерживающие холестерин в растворенном состоянии – желчные кислоты, фосфолипиды.
Везикулярная теория холелитиаза 1. Нарушение коллоидной стабильности желчи, приобретающей склонность к преципитации холестерина вследствие агрегации и агломерации холестеринсодержащих везикул. 2. Образование в желчи везикулярных агломератов жидких кристаллических структур, а затем – кристаллов холестерина с последующим их ростом и образованием макролитов. Везикулы желчи – крупные фосфолипидно-холестериновые частицы, содержащие небольшое количество белка; имеют моноламеллярное (однослойное) строение: основная транспортная форма холестерина. Каждый блок (конгломерат) кристаллов холестерина окружен гликопротеиново-везикулярной пленкой.
Диагностика ХКХ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Анамнестические данные: характер и структура болевого синдрома, диспепсический синдром (у 80 -82% больных 30 -70 лет, страдающих ХКХ, болезнь протекает бессимптомно); семейный анамнез (ХКХ у кровных родственников). Ультрасонография (УЗИ) ЖП и внепеченочных желчных протоков (ВЖП) – точность метода 98%. Пероральная холецистография и внутривенная холецистохолангиография – точность метода 85 -95%. Компьютерная томография с трехмерным изображением ЖП. Холецистография с Тс (оценка моторно-эвакуаторной функции ЖП). Многофракционное хроматическое дуоденальное зондирование (МФХДЗ) – оценка двигательной функции ЖП и сфинктерного аппарата ВЖП. Биохимическое исследование пузырной желчи: содержание холестерина; конъюгированного билирубина, желчных кислот; фосфолипидов (холелецитин); муциновых гликопротеинов; продуктов ПОЛ.
Патогенетическая классификация ХКХ 1. Доклинический период – нарушение метаболизма холестерина, желчных кислот, фосфолипидов (холелецитин). 2. Клинический период: а) физико-химическая стадия: наличие изменений в желчи (стаз; воспалительный процесс – ХБХ – с нарастанием содержания продуктов ПОЛ и муциновых гликопротеинов); образование микролитов (диаметр < 5 мм) – процесс кристаллизации холестерина, агломерации кристаллов, образование «сладжа» ; б) стадия макролитиаза: агломерация микролитов в макролиты; воспаление, дисмоторика ЖП и сфинктеров внепеченочных желчных путей (ВЖП); в) стадия осложненного течения ХКХ: обтурация и дилатация протоков.
Лечение ХКХ в различные периоды 1. Доклинический период: препараты желчных кислот (хено- и урсодезоксихолевые кислоты). 2. Клинический период: а) стадия физико-химических изменений в желчи: прокинетики, холесекретики (стимуляция секреции желчных кислот); противовоспалительная, антибактериальная терапия; б) стадия образования микролитов: прокинетики, холесекретики (препараты желчных кислот), противовоспалительная, антибактериальная терапия; литолиз (3 месяца); в) стадия макролитиаза: - литолиз; - литотрипсия; - холецистэктомия; г) стадия осложненного течения: хирургическое лечение.
Патогенетическая терапия холелитиаза Вещества, содержащие грубоволокнистую растительную клетчатку: 1) диета, обогащенная пищевыми волокнами (пшеничные, ржаные и кукурузные отруби; порошок морской капусты и т. п. ); 2) хлорофиллино-каротидная паста (ХКП): содержит каротины, каротиноиды, хлорофиллин натрия (природный порфирин) – обладает высокой антиоксидантной активностью; 3) прекол (из группы терпенов) – активный холеретик; 4) изабиенол (регулирует текучесть клеточных мембран). Методы лечения холелитиаза 1. Стимуляция желчеотделения и секреции желчных кислот печенью (холеретики, холесекретики). 2. Литолитическая терапия. 3. Санация ЖП: противовоспалительная, антибактериальная терапия. 4. Стимуляция сократительной функции ЖП: прокинетики, холекинетики. 5. Медикаментозное растворение желчных камней (хенотерапия). 6. Холецистэктомия.
Методы нехирургического лечения ХКХ 1. Растворение (диссолюция) ЖК: а) путем длительного приема препаратов желчных кислот (урсодезоксихолевой, хенодезоксихолевой и др. ); б) путем введения органических растворителей (метил-терт-бутилового эфира и др. ) непосредственно в ЖП через подкожный чреспеченочный катетер. 2. Механическая фрагментация ЖК с помощью экстракорпоральной ударноволновой или лазерной литотрипсии. 3. Сочетанные методы: механическая фрагментация + химическое растворение (диссолюция) ЖК. Ударно-волновая литотрипсия Преимущества: Недостатки: - неинвазивность - показана < 20% больных холелитиазом - невозможна: при заблокированном ЖП; при крупных, пигментных или кальцини-рованных ЖК - часто дает рецидивы - высокая стоимость - необходимость спецоборудования и последующей диссолюции фрагментов ЖК - безболезненность - хорошая переносимость - отсутствие побочных эффектов
Показания к хирургическому лечению ХКХ 1. Есть желчные камни (ЖК), но нет симптомов не оперируют 2. То же + нефункционирующий желчный пузырь (НЖП) Можно оперировать, но не обязательно 3. Есть ЖК и клинические симптомы Можно оперировать, но не обязательно 4. То же + НЖП операция 5. То же + дилатация холедоха операция 6. Приступ желчной колики (первый) Можно оперировать (индивидуальный подход) 7. То же + НЖП операция 8. То же + дилатация протоков операция 9. Рецидивирующая колика 10. ЖК (ХКХ) + острый или рецидивирующий панкреатит операция 11. ХКХ + обтурационная желтуха операция
Скачать презентацию Я С Циммерман 2007 ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ бескаменный и
7.Хрон. холецистит и ЖКБ.ppt