Я. С. Циммерман, 2007 ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

Я. С. Циммерман, 2007 ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

Краткие сведения по анатомии и физиологии печени 1. Печень расположена под правым куполом диафрагмы в правом подреберье. 2. Масса печени – 1300 -1800 г. 3. Различают правую и левую доли печени, а также хвостатую долю. 4. Кровоснабжение печени осуществляется из двух источников: а) воротной вены (800 мл крови каждую минуту) и б) печеночной артерии (400 мл крови ежеминутно), - всего 1 200 мл/мин. 5. Печень имеет дольковое строение; каждая долька содержит трабекулы ( «печеночные балки» ), состоящие из одного ряда гепатоцитов. 6. С одной стороны трабекулы проходят кровеносные сосуды (синусоиды), через которые протекает как венозная кровь (из v. portae), так и артериальная (из a. hepatica) – это синусоидальный полюс гепатоцита; с другой стороны расположен первичный желчный капилляр (проток) – это узкая щель между двумя рядами печеночных клеток (билиарный полюс гепатоцита), куда поступает образующаяся в печени желчь.

n Печень выполняет сложные функции в обменных процессах организма человека ( «биохимическая лаборатория» ). n Все превращения белков, липидов, углеводов, желчных пигментов, гормонов, порфиринов и т. п. осуществляются с помощью ферментных систем, которые являются катализаторами метаболических процессов (ускоряют их протекание в десятки раз). n В печени откладывается гемопоэтический фактор (цианокобаламин), который по мере необходимости поступает в органы кроветворения (костный мозг и др. ), обеспечивая нормобластический тип кроветворения. n Печень выполняет барьерную функцию ( «страж организма» ), превращая (путем биохимических реакций) токсические вещества, поступающие из кишечника в печень по v. portae, в безвредные (аммиак – в мочевину, индол – в индоксилсерную кислоту – индикан и т. п. ).

Белковый обмен в печени

Липидный обмен в печени

Углеводный обмен в печени

Пигментный обмен в печени Разрушение гемоглобина (Нв) в РЭС селезенки, печени, костного мозга гем ( Fe + ) холеглобин ( Fe + ) биливердин ( Fe - ) свободный билирубин ( Fe - ) транспорт свободного билирубина альбумином крови (10 -35 молекул на 1 молекулу альбумина) захват свободного билирубина и перенос его из крови в гепатоцит (цитоплазматические транспортные белки Y и X)

Пигментный обмен в печени (продолжение) связывание (конъюгация) свободного билирубина с 1 -2 молекулами глюкуроновой кислоты (фермент УДФ-глюкуронилтрансфераза) связанный (конъюгированный) билирубин (билирубинмоно- и диглюкуронид) экскреция связанного билирубина в желчные канальцы (за счет энергии АТФ) поступление связанного билирубина в составе желчи в кишечник образование уробилиногена (мезобилиногена) под влиянием ферментов кишечной микрофлоры всасывание уробилиногена в ки- Поступление уробилиногена в шечнике и поступление в печень по толстую кишку и восстановление до воротной вене стеркобилиногена разрушение уробилиногена в печени Выделение стеркобилина с калом до дипирролов (10 -250 мг/сут)

Дифференциальный диагноз желтух I. Подпеченочная (механическая) желтуха: кровь: гипербилирубинемия (за счет связанного билирубина); моча: билирубин (цвета пива); уробилина нет; кал: обесцвечен (ахоличный). II. Надпеченочная (гемолитическая) желтуха: кровь: гипербилирубинемия (за счет свободного билирубина); моча: уробилин (цвет обычный); билирубина нет; кал: темно-коричневый (много стеркобилина). III. Печеночноклеточная желтуха: кровь: гипербилирубинемия (как за счет связанного, так и свободного билирубина); моча: уробилин и билирубин (цвета пива); кал: слабо окрашен – гипохолия (мало стеркобилина)

Хронический гепатит – это полиэтиологический диффузный некровоспалительный процесс в печени, длящийся без улучшения более 6 месяцев и еще не эволюционировавший в цирроз печени. Распространение (частота) различных этиологических форм хронических гепатитов 1. Вирусный гепатит С: 34%. 2. Вирусный гепатит В: 9%, в том числе в содружестве с вирусом гепатита Д: 6%. 3. Алкогольный гепатит: 35%. 4. Аутоиммунный гепатит: 1%. 5. Лекарственный гепатит: 1%. 6. Криптогенный гепатит: 16%. 7. Другие причины: 4%.

Классификация хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994) По этиологии и патогенезу 1. Хронический вирусный гепатит В. 2. Хронический вирусный гепатит Д (дельта). 3. Хронический вирусный гепатит С. 4. Неопределенный хронический вирусный гепатит (вирусы гепатита F, G и др. ). 5. Аутоиммунный гепатит: тип 1 (анти-SMA, анти-ANA-позитивный); тип 2 (анти-LKM 1 -позитивный); тип 3? (анти-SLA-позитивный). 6. Лекарственно-индуцированный хронический гепатит. 7. Криптогенный хронический гепатит (неустановленной этиологии).

Классификация хронических гепатитов (продолжение) По клинико-биохимическим и гистологическим критериям 1. Степень активности (определяется тяжестью некровоспалительного процесса в печени): а) минимальная; б) слабовыраженная; в) умеренно выраженная; г) выраженная. 2. Стадия хронического гепатита (определяется распространенностью фиброза и развитием цирроза печени): 0 – фиброз отсутствует; 1 – слабовыраженный перипортальный фиброз; 2 – умеренный фиброз с порто-портальными септами; 3 – выраженный фиброз с порто-центральными септами; 4 – фиброз печени (степень тяжести цирроза печени и его стадия определяется выраженностью портальной гипертензии и печеночноклеточной недостаточности). Примечание: 1. Анти-ANA-антиядерные антитела; анти-SMA-аутоантитела к гладкомышечным элементам печени (анти-F-актиновые и др. ), анти-LKM 1 -аутоантитела к микросомам печени и почек; анти-SLA- аутоантитела к солюбилизированному печеночному антигену. 2. При вирусных гепатитах необходимо установить фазу вирусной инфекции: а) фаза репликации; б) фаза интеграции.

Маркеры вирусных гепатитов 1. Вирусный гепатит В (HBV) а) фаза репликации: в сыворотке крови – HBe. Ag, DNA-HBV и DNA-p, HBs. Ag, а также анти-HBc. Ig. M; в ткани печени (в перинуклеарной зоне гепатоцита) – HBc. Ag; б) фаза интеграции: в сыворотке крови – HBs. Ag, анти-HBc. Ig. G, анти-HBe; в ткани печени (в цитоплазме гепатоцита) – HBs. Ag. Примечание: 1. Присутствие в ткани печени HBs. Ag – признак хронизации процесса, а HBc. Ag – фазы репликации вируса. 2. При достижении ремиссии из крови исчезают HBe. Ag и HBV-DNA и появляется анти- HBe (сероконверсия). 2. Вирусный гепатит Д (HDV) а) в сыворотке крови обнаруживают маркеры вирусов гепатитов В и Д (дельта): HBs. Ag, анти-HDVIg. M и HDVIg. G (последний обнаруживают в высоком титре при хронизации процесса в печени); в ткани печени – HDV-RNA (метод иммунофлюоресценции).

Маркеры вирусных гепатитов (продолжение) 3. Вирусный гепатит С (HCV): в крови – анти-HCV (метод ИФА), HCV-RNA (иногда - анти-LKM). Примечание: 1. Маркеры вирусных гепатитов определяют с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), иммуноферментного анализа (ИФА), рекомбинантного иммуноблоттинга и иммунофлюоресцентного теста. 2. Выраженность некровоспалительного процесса в печени оценивают по уровню аминотрансфераз: а) «мягкие» формы (Ал. АТ < 3 норм); б) умеренные формы (Ал. АТ 3 -10 норм); в) тяжелые формы (Ал. АТ > 10 норм).

Стадии поражения печени вирусом (на примере вирусного гепатита В) 1. HBV проникают в гепатоцит при участии сывороточного альбумина. 2. Вирусная ДНК транспортируется к ядру гепатоцита, где при участии фермента ДНК-полимеразы синтезируются вирусные антигены: HBs-, HBc, HBe. Ag и ДНК с последующим образованием полного вириона – частицы Дейна: развивается фаза репликации ( «воспроизведения» ) HBV. 3. Фаза репликации HBV характеризуется высокой инфекциозностью, но возможна и полная элиминация HBV из организма (спонтанная или под влиянием противовирусных средств). 4. Фаза интеграции ( «встраивания» ) генома HBV в геном гепатоцита с исчезновением HBV из сыворотки крови; контагиозность низка, но элиминация HBV из крови становится невозможной (противовирусная терапия неэффективна). 5. При интеграции вирусного (HBV) и клеточного (гепатоцит) геномов возможно развитие гепатоцеллюлярного рака (гепатомы), сопровождающимся высоким содержанием в крови альфа-фетопротеина.

Диагностические критерии аутоиммунного гепатита 1. Исключение других возможных этиологических факторов гепатитов (вирус, алкоголь, лекарства). 2. Резкое увеличение СОЭ. 3. Выраженная гипергаммаглобулинемия: более 18 г/л. 4. Наличие аутоантител к ядерному аутоантигену (ANA) и к гладкомышечным аутоантигенам (SMA), в том числе к актину (анти-F- актиновые аутоантитела). 5. Наличие преимущественно плазмоклеточной воспалительной инфильтрации в печени. 6. Быстрый и отчетливый эффект применения преднизолона и азатиоприна (иммуносупрессивная терапия). Дополнительные критерии: а) наличие у больных других заболеваний аутоиммунного генеза (аутоиммунный тиреоидит, синдром Шёгрена, язвенный колит и др. ). б) обнаружение в крови определенных антигенов гистосовместимости системы HLA: локусы В 8, DR 3, DR 4.

Основные клинические синдромы и симптомы при хронических гепатитах 1. Болевой синдром (тупые, ноющие боли, ощущение тяжести в правом подреберье с иррадиацией в правую половину грудной клетки). 2. Диспепсический синдром (тошнота, редко – рвота, не приносящая облегчения, отрыжка горьким, горький вкус во рту, понижение аппетита, склонность к запорам). 3. Астенический (астено-вегетативный) синдром (общая слабость, быстрая утомляемость, пониженная работоспособность, апатия и т. п. ). 4. Другие жалобы (кожный зуд и т. п. ).

Объективные данные при хронических гепатитах 1. Желтуха (icterus) или субиктеричность (на склерах глаз, слизистой мягкого нёба). Встречаются безжелтушные формы. 2. Кожные «печеночные» знаки: телеангиэктазии ( «сосудистые звездочки» ); пальмарная (ладонная) эритема; ксантомы и ксантелазмы; расчесы (при мучительном кожном зуде). 3. Гепатомегалия (увеличенная, более Телеангиэктазия плотная, чем обычно, чувствительная при пальпации печень). 4. Спленомегалия (содружественное увеличение селезенки) – не всегда (гепато-лиенальный синдром). 5. Темно-желтого (оливкового) цвета моча (при печеночно- клеточной желтухе) и более светлый, чем обычно, кал (гипохолия); редко – кожные геморрагии.

Биохимические констелляции ( «созвездия» ) при диффузных заболеваниях печени (хронический гепатит, цирроз печени и др. ) 1. Синдром цитолиза: а) индикаторные ферменты: Ал. АТ (↑), Ас. АТ (↑), орнитин-карбамил трансфераза (↑), ЛДГ-5 (↑), сорбитдегидрогеназа (↑); б) сывороточное железо (↑); в) связанный и свободный билирубин (↑); г) витамин В 12 -цианокобаламин (↑). 2. Синдром холестаза: а) экскреторные ферменты: щелочная фосфатаза – ЩФ (↑); гамма- глютамилтранспептидаза – γ-ГТП (↑); 5 -нуклеотидаза (↑); б) холестерин (↑), связанный билирубин (↑), желчные кислоты (↑)

Биохимические констелляции ( «созвездия» ) при диффузных заболеваниях печени (продолжение) 3. Синдром печеночноклеточной недостаточности (нарушения синтетической функции печени), или гепатодепрессивный синдром: а) инкреторные ферменты: холинэстераза (↓), церулоплазмин (↓); б) холестерин (↓); в) общий белок (↓); альбумины (↓); г) протромбин (↓); фибриноген (↓); д) связанный и свободный билирубин (↑). 4. Иммуновоспалительный синдром: а) общий белок (↑); б) гамма-глобулины (↑); в) иммуноглобулины G, A и М (↑); г) осадочные пробы: тимоловая, сулемовая (+); д) аутоантитела: антинуклеарные (ANA), антимитохондриальные (AMA), к гладкомышечным элементам печени (SMA), к микросомам печени и почек (LKM 1), к растворимым печеночным антигенам (SLA), к печеночнопанкреатическим антигенам (LP).

Инструментальная диагностика хронических гепатитов 1. УЗИ (ультрасонография печени, желчного пузыря, поджелудоч- ной железы и почек): диффузно увеличенная, гиперэхогенная печень с ровными контурами. 2. Сцинтиграфия печени и селезенки (радионуклидный метод): увеличенная печень с диффузно-неравномерным распределением РФП (радиофармпрепарата) в ткани печени. Селезенка может быть увеличена (не всегда) с нормальным накоплением РФП. 3. Изучение поглотительно-экскреторной функции печени с помощью бенгал-роз-131 I (функция нарушена). 4. Дополнительные инструментальные методы: компьютерная томография, магнитно-резонансная холангиопанкреатография, ЭРХПГ.

Лечение хронических гепатитов различной этиологии 1. Лечение вирусных гепатитов B, D, C а) лечение хронического вирусного гепатита В (HBV): интерферонтерапия (интерфероны: α, β и γ): используют преимущественно интерферон (ИФН)-α: ИФНα (лимфоцитарный, рекомбинантный, пегилированный): по 5 млн. МЕ ежедневно или по 9 -10 млн. МЕ 3 раза в неделю подкожно или внутримышечно. Курс лечения – 4 -6 месяцев. Пегилированный ИФНα: по 90 мкг 1 раз в неделю; курс лечения – 1 -2 года. Показания к ИФН-терапии: 1) наличие маркеров репликации вируса гепатита В (HBe. Ag, анти-HBc. Ag. Ig. M, DNA-HBV, DNA-p). Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Синтетический аналог нуклеозидов: ламивудин по 100 -150 мг/сут внутрь; курс 12 мес. Иммуностимулятор: интерлейкин-12 - 0, 5 мкг/кг м. т. 2 раза в неделю; курс 12 недель.

Лечение хронических гепатитов (продолжение) б) лечение хронического гепатита Д (дельта) (HDV): ИФНα в дозе 5 или 10 млн. МЕ ежедневно или 3 раза в неделю; курс 1 -1, 5 года. в) лечение хронического гепатита С (HCV): ИФНα по 3 млн. МЕ 3 раза в неделю; курс – 12 мес. Рибавирин (синтетический аналог нуклеозидов) по 1000 -1200 мг/сут в 2 приема (в капс. ); курс 6 -12 мес. Пег. ИФНα: 180 мкг + рибавирин 800 -1200 мг/сут. Берлитион (α-липоевая кислота): 300 мкг 1 -2 раза/сут; курс 30 - 40 дней. Показания: 1) наличие маркеров RNA-HCV в крови; 2) высокий уровень Ал. АТ, Ас. АТ.

Интерфероны 1. ИФН – это гликопротеиновые цитокины, которые образуются иммунными клетками в ответ на антигены вирусов – возбудителей гепатита. 2. ИФН обладают противовирусной активностью, иммуномодули- рующими и антипролиферативными свойствами. 3. ИФН ингибируют репликацию вирусов гепатитов, увеличивают экспрессию антигенов главного комплекса гистосовместимости системы HLA (1 го класса) на поверхности гепатоцитов. 4. ИФН стимулируют созревание цитотоксических Т-лимфоцитов и усиливают активность натуральных киллеров (NK-клеток). 5. ИФН замедляют фиброгенез в печени за счет эрадикации вируса гепатита, уменьшения активности воспалительного процесса и прямого ингибирующего влияния на синтез коллагена.

Критерии эффективности лечения ИФН 1. Исчезновение маркеров репликации вирусов гепатита. 2. Нормализация уровня ферментов цитолиза (Ал. АТ, Ас. АТ), указывающих на активность некровоспалительного процесса в печени. Примечание: Ответ на лечение ИФН может быть стойким, нестойким (транзиторным), частичным и негативным (отсутствие ответа). Побочные явления при лечении ИФН: 1. Гриппоподобный синдром. 2. Снижение тромбоцитов и лейкоцитов. 3. Снижение аппетита, похудание, депрессия. 4. Цитолитический криз.

Лечение аутоиммунного гепатита 1. Преднизолон (метипред): по 1 мг/кг м. т. /сут с последующим постепенным снижением дозы (на 10 мг/нед) – до 30 мг/сут, затем – на 5 мг/сут – до 10 -15 мг/нед. (поддерживающая доза). 2. Азатиоприн: по 1 мг/кг м. т. /сут (75 -100 мг/сут), затем снижение дозы до 50 мг/сут (поддерживающая доза). 3. Другие препараты: циклофосфамид; 6 -меркаптопурин; циклоспорин-А; такролимус (ингибитор интерликина-2) (ИЛ -2): по 4 мг 2 раза/сут; курс – 3 месяца.

Лечение алкогольного хронического гепатита 1. Полный отказ от всех (любых) алкогольных напитков. 2. Диета, обогащенная белками, витаминами. 3. Анаболические стероиды (неробол, ретоболил и др. ) – только при отсутствии холестаза. 4. Гепатопротекторы: эссенциальные фосфолипиды (эссенциале- форте, эссливер-форте, эссенциале-Н), легалон, карсил, силибор (содержит силимарин); гептрал (адеметионин) по 400 мг 2 раза в сутки, 14 дней (или внутривенно 800 мг). 5. По показаниям: преднизолон (20 -30 мг/сут).

Лечение лекарственного хронического гепатита 1. Отмена препаратов с гепатотоксическим действием. 2. Ограничение (по возможности) количества принимаемых лекарств (уменьшение «нагрузки» на печень). 3. Гепатопротекторы: легалон (или карсил) по 210 -420 мг/сут, 3 -6 недель; гептрал (адеметионин). 4. Преднизолон (по показаниям): 20 -30 мг/сут.

Я. С. Циммерман, 2007 ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Дефиниция: Цирроз печени – это хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени, характери- зующееся диффузным разрастанием фиброзной ткани с образованием соединительнотканных септ, аномальных узлов регенерации, состоящих из функционально неполноценных гепатоцитов, перестройкой всей структуры (архитектоники) печени с развитием цирротических псевдодолек, портальной гипертензии, существенным уменьшением массы печеночных клеток и различной степенью печеночноклеточной (функциональной) недостаточностью. ЦП – это конечная стадия, исход различных некровоспалительных, метаболических и иных патологических процессов в печени и желчных путях.

Классификация циррозов печени (ЦП) По этиологии 1. Вирусный ЦП: вирусы гепатитов В, D, С. 2. Лекарственно-индуцированный ЦП. 3. Алкогольный ЦП. 4. Метаболический – генетически обусловленный ЦП (при идиопатическом гемохроматозе, гепато-церебральной дистрофии, врожденном дефиците альфа- 1 -антитрипсина и др. ). 5. Первичный билиарный ЦП. 6. Вторичный билиарный ЦП (при хронической обструкции внепеченочных желчных путей, хроническом склерозирующем холангите и др. ). 7. Застойный ЦП (при пассивном венозном застое в печени). 8. Криптогенный ЦП (невыясненной этиологии, включая исход аутоиммунного гепатита).

Классификация ЦП (продолжение) По клиническим признакам 1. Стадии ЦП: а) начальная (скрытая); б) выраженных клинических проявлений; в) терминальная. 2. Активность процесса: а) активный ЦП (с минимальной, умеренной, высокой активностью); б) неактивный ЦП. 3. Степень печеночноклеточной (функциональной) недостаточности: а) легкая (компенсированная); б) средней тяжести (субкомпенсированная); в) тяжелая (декомпенсированная). 4. Форма портальной гипертензии: а) скрытая; б) умеренная; в) развернутая (клинически выраженная) и ее тип: а) внутрипеченочная; б) подпеченочная (предпеченочная); в) надпеченочная (постпеченочная); г) смешанная. По морфологическим признакам 1. Микронодулярный ЦП. 2. Макронодулярный ЦП. 3. Смешанный (микро-, макронодулярный).

Классификация ЦП (продолжение) Осложнения ЦП 1. Отечно-асцитический синдром. 2. Геморрагический синдром (кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, из геморроидальных вен). 3. Печеночная энцефалопатия и кома. 4. Формирование цирроза – рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы).

Наследственно-метаболические ЦП 1. Наследственный (идиопатический) гемохроматоз а) аутосомно-рецессивный тип наследования (в основе болезни – мутация HFE-гена с заменой тирозина на цистеин); б) печень перегружена Fe в связи с нарушением его обмена со снижением насыщения трансферрина и уровня ферритина; в) клинические проявления: ЦП, бронзовая (серо-голубая) окраска кожи, сахарный ( «бронзовый» ) диабет, кардиомиопатия; г) основной метод лечения: повторные кровопускания – 1 -2 раза в неделю под контролем уровня ферритина (повышениe до 50 мг/мл) и степени насыщения трансферрина (до 30%); кровопускания проводятся пожизненно. Поддерживающее лечение – кровопускание 3 -4 раза в году; д) выживаемость: через 5 лет – 95%, через 10 лет – 90%, через 20 лет – 65%.

Наследственно-метаболические ЦП (продолжение) 2. Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона) а) аутосомно-рецессивный тип наследования (в основе болезни – мутация гена ATP 7 B, ответственного за внутриклеточный транспорт Cu; отмечается резкое снижение экскреции Cu с желчью); б) в патогенезе важную роль играет образование свободных радикалов кислорода (продуктов СРОЛ, или ПОЛ) в печени с последующим развитием некроза, фиброза и ЦП; в) клинические симптомы: появление на роговице кольца зелено- бурого цвета (пигментация) – кольцо Кайзера-Флейшера (содержит Cu); развитие ЦП; поражение ЦНС (атаксия, дизартрия, тремор и др. ); психические расстройства, «маскообразное» лицо, поражение почек, сердца, эндокринных желез, костей и суставов; г) диагноз: кольцо Кайзера-Флейшера, ЦП; снижение уровня церулоплазмина в крови (< 20 мг/дл); д) лечение: Д-пеницилламин (способствует выведению Cu из организма).

Наследственно-метаболические ЦП (продолжение) 3. Врожденный дефицит альфа-1 -антитрипсина (α-1 -АТ) α-1 -АТ – основной ингибитор протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина и др. ), циркулирует в крови вместе с α 1 - фракцией глобулинов. Относится к наследственно-детерминированным заболеваниям. Дефицит α-1 -АТ приводит к постепенному формированию ЦП и поражению легочной ткани (тяжелая эмфизема легких). Лечение (специального лечения не разработано).

Первичный билиарный ЦП - это хроническое аутоиммунное холестатическое, наследственно- детерминированное заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся аутоиммунной деструкцией мелких внутрипеченочных желчных протоков, прогрессирующим течением с повреждением печеночных долек и развитием ЦП. В патогенезе выделяют генетический, аутоиммунный и эндокринный факторы, в частности наличие специфических антимитохондриальных антител АМА-М 2 (определяются у 85 - 95% больных ПБЦ печени), изредка АМА-М 8; повышается уровень холестатических ферментов (ЩФ, γ-ГТП). Клиника: мучительный кожный зуд, кожные расчесы, желтуха, гиперпигментация, гепатомегалия, реже – спленомегалия, повышение уровня Ал. АТ и Ас. АТ, билирубина, холестерина, желчных кислот в крови, ЛПНП; диарея. Диагноз: клиника, АМА-М 2, биопсия печени (деструктивный негнойный холангит, фиброз печени, синдром исчезающих желчных протоков); УЗИ, КТ. Лечение: УДХК (урсофальк, урсосан), гептрал (адеметионин), преднизолон (будесонид), холестирамин. Плазмаферез. Трансплантация печени.

Вторичный билиарный ЦП При обструкции внепеченочных желчных путей (папиллостеноз, рак БДС и головки поджелудочной железы; «вколоченный» камень в ампуле БДС и др. ). Клиника: механическая (подпеченочная) желтуха, кожный зуд, обесцвеченный (ахоличный) кал, темная (оливкового цвета) моча. Биохимия: ферменты холестаза (ЩФ, γ-ГТП), гипербилирубинемия (за счет связанного билирубина), гиперхолестеринемия, избыточное количество желчных кислот в крови и др. Диагноз: ЭРХПГ, МР-ХПГ, гастродуоденофиброскопия, релаксационная дуоденография, УЗИ, КТ. Лечение: в основном, оперативное вмешательство.

Первичный склерозирующий холангит - это хроническое аутоиммунное холестатическое заболевание печени и желчных путей неизвестной этиологии, характеризующееся негнойным деструктивным воспалением, склерозом внутри- и внепеченочных желчных протоков с исходом во вторичный билиарный ЦП. Болеют чаще мужчины 20 -40 лет. Сочетается с ЯК, БК. а) этиология неизвестна; в патогенезе участвуют: портальная бактериемия, токсические продукты; аутоиммунные механизмы; медиаторы воспаления (лейкотриены, ФНОα, ИЛ-1 и др. ); генетическая предрасположенность; б) клиника: слабость, утомляемость, кожный зуд, похудание, желтуха; гиперпигментация кожи; телеангиэктазии, гепатомегалия, спленомегалия, ксантомы; в крови: повышение ЩФ и γ-ГТП, аутоантитела (АМА, АГМА); гипергаммаглобулинемия, высокое СОЭ; ЭРХПГ, МР-ХПГ, УЗИ, КТ, биопсия печени (синдром исчезающих желчных протоков);

Первичный склерозирующий холангит (продолжение) в) лечение: препараты УДХК (урсофальк, урсосан) 12 -15 мг/кг м. т. /сут длительно; преднизолон (10 мг/сут), колхицин (1, 2 мг/сут); трансплантация печени. Застойный ЦП При хронической правожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности и застойной печени с последующей трансформацией в ЦП.

Клинические симптомы «сосудистые звездочки» лакированные губы декомпенсированного цирроза печени гинекомастия варикозное расширение вен бугристая увеличенная спленомегалия печень «голова медузы» асцит женский тип пальмар- оволосения ная эритема атрофия яичек трофические изменения ногтей петехии периферические отеки

Лечение ЦП 1. Отечно-асцитический синдром: 1) Ограничение поваренной соли (до 2 г/сут). 2) Мочегонные средства: а) калийсберегающие (альдактон, верошпирон); б) петлевые диуретики (фуросемид-лазикс, урегит- этакриновая кислота) с одновременным введением препаратов калия; в) парацентез (удаление до 5 л асцитической жидкости); г) введение альбумина (10 -20%) внутривенно; д) ретрансфузия полученной в стерильных условиях асцитической жидкости, содержащей альбумины (после предварительной обработки). 2. Геморрагический синдром (кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка): а) зонд-баллон Блекмора; б) прямое переливание одногруппной крови от донора реципиенту (содержит факторы свертывания крови); в) переливание тромбомассы, фибриногена; г) удаление излившейся крови из желудка и кишечника (промывание желудка, высокие клизмы); д) наложение лигатуры на кровоточащие сосуды.

Трехпросветный зонд Блекмора для остановки кровоте-чения из варикоз-но- пищевод расширенных вен пищевода и желудка и извле- пищеводный баллон чения излившейся в желудок крови к желудоч- для изв- к пищевод- ному бал- лечения ному бал- лону крови из лону желудка желудочный баллон

Лечение ЦП (продолжение) 3. Портальная гипертензия: а) использование неселективных β -адреноблокаторов (пропранолол – анаприлин, обзидан); б) α 1 -адреноблокаторов (празозин): по 500 мкг 3 -4 раза/сут; в) нитратов (нитросорбид и др. ). 4. Печеночная энцефалопатия: а) диета с ограничением белка; б) дюфалак (лактулоза) для приема внутрь и с очистительными клизмами; форлакс (макрогол-4000) и др. ; в) гепа-мерц (орнитин- аспартат), гепасол-А (связывают аммиак) внутривенно капельно 2 раза/сут; г) антибиотики (уничтожают микробов, образующих аммиак): ванкомицин, неомицин, метронидазол.

Критерии тяжести ЦП по шкале Чайльда-Пью (Child-Pugh) Критерии Класс А В С 1. Общий билирубин, меньше 35 36 -50 более 50 мкмоль/л (норма до 20, 5) 2. Альбумин, г/л (%) более 35 30 -35 менее 30 (менее (норма: 35 -40 г/л, 50 - (более 50%) 40 -50% 40%) 62%) 3. Протромбиновый более 80% 60 -79% менее 60% индекс, % (норма: 50 - 62%) 4. Асцит нет Ненапряженный Напряженный легко трудно контролируемы й (транзиторный) (рефрактерный) 5. Печеночная нет I-II степени III-IV степени энцефалопатия (возникает (выраженная: пе- периодически) ченочная кома) Примечание: Каждый показатель класса А равен 1 баллу, класса В – 2 баллам, класса С - 3 баллам. Сумма баллов 5 -7 – начальная стадия ЦП, 8 -10 – умеренно выраженный ЦП, более 10 баллов – терминальная стадия ЦП.