Я. С. Циммерман, 2007 ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ Краткие

Я. С. Циммерман, 2007 ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

Краткие сведения по анатомии и физиологии печени 1. Печень расположена под правым куполом диафрагмы в правом подреберье. 2. Масса печени – 1300 -1800 г. 3. Различают правую и левую доли печени, а также хвостатую долю. 4. Кровоснабжение печени осуществляется из двух источников: а) воротной вены (800 мл крови каждую минуту) и б) печеночной артерии (400 мл крови ежеминутно), - всего 1 200 мл/мин. 5. Печень имеет дольковое строение; каждая долька содержит трабекулы ( «печеночные балки» ), состоящие из одного ряда гепатоцитов. 6. С одной стороны трабекулы проходят кровеносные сосуды (синусоиды), через которые протекает как венозная кровь (из v. portae), так и артериальная (из a. hepatica) – это синусоидальный полюс гепатоцита; с другой стороны расположен первичный желчный капилляр (проток) – это узкая щель между двумя рядами печеночных клеток (билиарный полюс гепатоцита), куда поступает образующаяся в печени желчь.

n n Печень выполняет сложные функции в обменных процессах организма человека ( «биохимическая лаборатория» ). Все превращения белков, липидов, углеводов, желчных пигментов, гормонов, порфиринов и т. п. осуществляются с помощью ферментных систем, которые являются катализаторами метаболических процессов (ускоряют их протекание в десятки раз). В печени откладывается гемопоэтический фактор (цианокобаламин), который по мере необходимости поступает в органы кроветворения (костный мозг и др. ), обеспечивая нормобластический тип кроветворения. Печень выполняет барьерную функцию ( «страж организма» ), превращая (путем биохимических реакций) токсические вещества, поступающие из кишечника в печень по v. portae, в безвредные (аммиак – в мочевину, индол – в индоксилсерную кислоту – индикан и т. п. ).

Белковый обмен в печени

Липидный обмен в печени

Углеводный обмен в печени

Пигментный обмен в печени Разрушение гемоглобина (Нв) в РЭС селезенки, печени, костного мозга гем ( Fe + ) холеглобин ( Fe + ) биливердин ( Fe - ) свободный билирубин ( Fe - ) транспорт свободного билирубина альбумином крови (10 -35 молекул на 1 молекулу альбумина) захват свободного билирубина и перенос его из крови в гепатоцит (цитоплазматические транспортные белки Y и X)

Пигментный обмен в печени (продолжение) связывание (конъюгация) свободного билирубина с 1 -2 молекулами глюкуроновой кислоты (фермент УДФ-глюкуронилтрансфераза) связанный (конъюгированный) билирубин (билирубинмоно- и диглюкуронид) экскреция связанного билирубина в желчные канальцы (за счет энергии АТФ) поступление связанного билирубина в составе желчи в кишечник образование уробилиногена (мезобилиногена) под влиянием ферментов кишечной микрофлоры всасывание уробилиногена в кишечнике и поступление в печень по воротной вене Поступление уробилиногена в толстую кишку и восстановление до стеркобилиногена разрушение уробилиногена в печени до дипирролов Выделение стеркобилина с калом (10 -250 мг/сут)

Дифференциальный диагноз желтух I. Подпеченочная (механическая) желтуха: кровь: гипербилирубинемия (за счет связанного билирубина); моча: билирубин (цвета пива); уробилина нет; кал: обесцвечен (ахоличный). II. Надпеченочная (гемолитическая) желтуха: кровь: гипербилирубинемия (за счет свободного билирубина); моча: уробилин (цвет обычный); билирубина нет; кал: темно-коричневый (много стеркобилина). III. Печеночноклеточная желтуха: кровь: гипербилирубинемия (как за счет связанного, так и свободного билирубина); моча: уробилин и билирубин (цвета пива); кал: слабо окрашен – гипохолия (мало стеркобилина)

Хронический гепатит – это полиэтиологический диффузный некровоспалительный процесс в печени, длящийся без улучшения более 6 месяцев и еще не эволюционировавший в цирроз печени. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Распространение (частота) различных этиологических форм хронических гепатитов Вирусный гепатит С: 34%. Вирусный гепатит В: 9%, в том числе в содружестве с вирусом гепатита Д: 6%. Алкогольный гепатит: 35%. Аутоиммунный гепатит: 1%. Лекарственный гепатит: 1%. Криптогенный гепатит: 16%. Другие причины: 4%.

Классификация хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. По этиологии и патогенезу Хронический вирусный гепатит В. Хронический вирусный гепатит Д (дельта). Хронический вирусный гепатит С. Неопределенный хронический вирусный гепатит (вирусы гепатита F, G и др. ). Аутоиммунный гепатит: тип 1 (анти-SMA, анти-ANA-позитивный); тип 2 (анти-LKM 1 -позитивный); тип 3? (анти-SLA-позитивный). Лекарственно-индуцированный хронический гепатит. Криптогенный хронический гепатит (неустановленной этиологии).

Классификация хронических гепатитов (продолжение) По клинико-биохимическим и гистологическим критериям 1. Степень активности (определяется тяжестью некровоспалительного процесса в печени): а) минимальная; б) слабовыраженная; в) умеренно выраженная; г) выраженная. 2. Стадия хронического гепатита (определяется распространенностью фиброза и развитием цирроза печени): 0 – фиброз отсутствует; 1 – слабовыраженный перипортальный фиброз; 2 – умеренный фиброз с порто-портальными септами; 3 – выраженный фиброз с порто-центральными септами; 4 – фиброз печени (степень тяжести цирроза печени и его стадия определяется выраженностью портальной гипертензии и печеночноклеточной недостаточности). Примечание: 1. Анти-ANA-антиядерные антитела; анти-SMA-аутоантитела к гладкомышечным элементам печени (анти-F-актиновые и др. ), анти-LKM 1 -аутоантитела к микросомам печени и почек; анти-SLAаутоантитела к солюбилизированному печеночному антигену. 2. При вирусных гепатитах необходимо установить фазу вирусной инфекции: а) фаза репликации; б) фаза интеграции.

Маркеры вирусных гепатитов 1. Вирусный гепатит В (HBV) а) фаза репликации: в сыворотке крови – HBe. Ag, DNA-HBV и DNA-p, HBs. Ag, а также анти-HBc. Ig. M; в ткани печени (в перинуклеарной зоне гепатоцита) – HBc. Ag; б) фаза интеграции: в сыворотке крови – HBs. Ag, анти-HBc. Ig. G, анти-HBe; в ткани печени (в цитоплазме гепатоцита) – HBs. Ag. Примечание: 1. Присутствие в ткани печени HBs. Ag – признак хронизации процесса, а HBc. Ag – фазы репликации вируса. 2. При достижении ремиссии из крови исчезают HBe. Ag и HBV-DNA и появляется анти. HBe (сероконверсия). 2. Вирусный гепатит Д (HDV) а) в сыворотке крови обнаруживают маркеры вирусов гепатитов В и Д (дельта): HBs. Ag, анти-HDVIg. M и HDVIg. G (последний обнаруживают в высоком титре при хронизации процесса в печени); в ткани печени – HDV-RNA (метод иммунофлюоресценции).

Маркеры вирусных гепатитов (продолжение) 3. Вирусный гепатит С (HCV): в крови – анти-HCV (метод ИФА), HCV-RNA (иногда - анти-LKM). Примечание: 1. Маркеры вирусных гепатитов определяют с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), иммуноферментного анализа (ИФА), рекомбинантного иммуноблоттинга и иммунофлюоресцентного теста. 2. Выраженность некровоспалительного процесса в печени оценивают по уровню аминотрансфераз: а) «мягкие» формы (Ал. АТ < 3 норм); б) умеренные формы (Ал. АТ 3 -10 норм); в) тяжелые формы (Ал. АТ > 10 норм).

Стадии поражения печени вирусом (на примере вирусного гепатита В) 1. HBV проникают в гепатоцит при участии сывороточного альбумина. 2. Вирусная ДНК транспортируется к ядру гепатоцита, где при участии фермента ДНК-полимеразы синтезируются вирусные антигены: HBs-, HBc, HBe. Ag и ДНК с последующим образованием полного вириона – частицы Дейна: развивается фаза репликации ( «воспроизведения» ) HBV. 3. Фаза репликации HBV характеризуется высокой инфекциозностью, но возможна и полная элиминация HBV из организма (спонтанная или под влиянием противовирусных средств). 4. Фаза интеграции ( «встраивания» ) генома HBV в геном гепатоцита с исчезновением HBV из сыворотки крови; контагиозность низка, но элиминация HBV из крови становится невозможной (противовирусная терапия неэффективна). 5. При интеграции вирусного (HBV) и клеточного (гепатоцит) геномов возможно развитие гепатоцеллюлярного рака (гепатомы), сопровождающимся высоким содержанием в крови альфа-фетопротеина.

Диагностические критерии аутоиммунного гепатита 1. Исключение других возможных этиологических факторов гепатитов (вирус, алкоголь, лекарства). 2. Резкое увеличение СОЭ. 3. Выраженная гипергаммаглобулинемия: более 18 г/л. 4. Наличие аутоантител к ядерному аутоантигену (ANA) и к гладкомышечным аутоантигенам (SMA), в том числе к актину (анти-Fактиновые аутоантитела). 5. Наличие преимущественно плазмоклеточной воспалительной инфильтрации в печени. 6. Быстрый и отчетливый эффект применения преднизолона и азатиоприна (иммуносупрессивная терапия). Дополнительные критерии: а) наличие у больных других заболеваний аутоиммунного генеза (аутоиммунный тиреоидит, синдром Шёгрена, язвенный колит и др. ). б) обнаружение в крови определенных антигенов гистосовместимости системы HLA: локусы В 8, DR 3, DR 4.

Основные клинические синдромы и симптомы при хронических гепатитах 1. Болевой синдром (тупые, ноющие боли, ощущение тяжести в правом подреберье с иррадиацией в правую половину грудной клетки). 2. Диспепсический синдром (тошнота, редко – рвота, не приносящая облегчения, отрыжка горьким, горький вкус во рту, понижение аппетита, склонность к запорам). 3. Астенический (астено-вегетативный) синдром (общая слабость, быстрая утомляемость, пониженная работоспособность, апатия и т. п. ). 4. Другие жалобы (кожный зуд и т. п. ).

Объективные данные при хронических гепатитах 1. Желтуха (icterus) или субиктеричность (на склерах глаз, слизистой мягкого нёба). Встречаются безжелтушные формы. 2. Кожные «печеночные» знаки: телеангиэктазии ( «сосудистые звездочки» ); пальмарная (ладонная) эритема; ксантомы и ксантелазмы; расчесы (при мучительном кожном зуде). 3. Гепатомегалия (увеличенная, более плотная, чем обычно, чувствительная при пальпации печень). Телеангиэктазия 4. Спленомегалия (содружественное увеличение селезенки) – не всегда (гепато-лиенальный синдром). 5. Темно-желтого (оливкового) цвета моча (при печеночноклеточной желтухе) и более светлый, чем обычно, кал (гипохолия); редко – кожные геморрагии.

Биохимические констелляции ( «созвездия» ) при диффузных заболеваниях печени (хронический гепатит, цирроз печени и др. ) 1. Синдром цитолиза: а) индикаторные ферменты: Ал. АТ (↑), Ас. АТ (↑), орнитин-карбамил трансфераза (↑), ЛДГ-5 (↑), сорбитдегидрогеназа (↑); б) сывороточное железо (↑); в) связанный и свободный билирубин (↑); г) витамин В 12 -цианокобаламин (↑). 2. Синдром холестаза: а) экскреторные ферменты: щелочная фосфатаза – ЩФ (↑); гаммаглютамилтранспептидаза – γ-ГТП (↑); 5 -нуклеотидаза (↑); б) холестерин (↑), связанный билирубин (↑), желчные кислоты (↑)

Биохимические констелляции ( «созвездия» ) при диффузных заболеваниях печени (продолжение) 3. Синдром печеночноклеточной недостаточности (нарушения синтетической функции печени), или гепатодепрессивный синдром: а) инкреторные ферменты: холинэстераза (↓), церулоплазмин (↓); б) холестерин (↓); в) общий белок (↓); альбумины (↓); г) протромбин (↓); фибриноген (↓); д) связанный и свободный билирубин (↑). 4. Иммуновоспалительный синдром: а) общий белок (↑); б) гамма-глобулины (↑); в) иммуноглобулины G, A и М (↑); г) осадочные пробы: тимоловая, сулемовая (+); д) аутоантитела: антинуклеарные (ANA), антимитохондриальные (AMA), к гладкомышечным элементам печени (SMA), к микросомам печени и почек (LKM 1), к растворимым печеночным антигенам (SLA), к печеночнопанкреатическим антигенам (LP).

Инструментальная диагностика хронических гепатитов 1. УЗИ (ультрасонография печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и почек): диффузно увеличенная, гиперэхогенная печень с ровными контурами. 2. Сцинтиграфия печени и селезенки (радионуклидный метод): увеличенная печень с диффузно-неравномерным распределением РФП (радиофармпрепарата) в ткани печени. Селезенка может быть увеличена (не всегда) с нормальным накоплением РФП. 3. Изучение поглотительно-экскреторной функции печени с помощью бенгал-роз-131 I (функция нарушена). 4. Дополнительные инструментальные методы: компьютерная томография, магнитно-резонансная холангиопанкреатография, ЭРХПГ.

Лечение хронических гепатитов различной этиологии 1. Лечение вирусных гепатитов B, D, C а) лечение хронического вирусного гепатита В (HBV): интерферонтерапия (интерфероны: α, β и γ): используют преимущественно интерферон (ИФН)-α: ИФНα (лимфоцитарный, рекомбинантный, пегилированный): по 5 млн. МЕ ежедневно или по 9 -10 млн. МЕ 3 раза в неделю подкожно или внутримышечно. Курс лечения – 4 -6 месяцев. Пегилированный ИФНα: по 90 мкг 1 раз в неделю; курс лечения – 1 -2 года. Показания к ИФН-терапии: 1) наличие маркеров репликации вируса гепатита В (HBe. Ag, анти-HBc. Ag. Ig. M, DNA-HBV, DNA-p). Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Синтетический аналог нуклеозидов: ламивудин по 100 -150 мг/сут внутрь; курс 12 мес. Иммуностимулятор: интерлейкин-12 - 0, 5 мкг/кг м. т. 2 раза в неделю; курс 12 недель.

Лечение хронических гепатитов (продолжение) б) лечение хронического гепатита Д (дельта) (HDV): ИФНα в дозе 5 или 10 млн. МЕ ежедневно или 3 раза в неделю; курс 1 -1, 5 года. в) лечение хронического гепатита С (HCV): ИФНα по 3 млн. МЕ 3 раза в неделю; курс – 12 мес. Рибавирин (синтетический аналог нуклеозидов) по 1000 -1200 мг/сут в 2 приема (в капс. ); курс 6 -12 мес. Пег. ИФНα: 180 мкг + рибавирин 800 -1200 мг/сут. Берлитион (α-липоевая кислота): 300 мкг 1 -2 раза/сут; курс 3040 дней. Показания: 1) наличие маркеров RNA-HCV в крови; 2) высокий уровень Ал. АТ, Ас. АТ.

Интерфероны 1. ИФН – это гликопротеиновые цитокины, которые образуются иммунными клетками в ответ на антигены вирусов – возбудителей гепатита. 2. ИФН обладают противовирусной активностью, иммуномодулирующими и антипролиферативными свойствами. 3. ИФН ингибируют репликацию вирусов гепатитов, увеличивают экспрессию антигенов главного комплекса гистосовместимости системы HLA (1 го класса) на поверхности гепатоцитов. 4. ИФН стимулируют созревание цитотоксических Т-лимфоцитов и усиливают активность натуральных киллеров (NK-клеток). 5. ИФН замедляют фиброгенез в печени за счет эрадикации вируса гепатита, уменьшения активности воспалительного процесса и прямого ингибирующего влияния на синтез коллагена.

Критерии эффективности лечения ИФН 1. Исчезновение маркеров репликации вирусов гепатита. 2. Нормализация уровня ферментов цитолиза (Ал. АТ, Ас. АТ), указывающих на активность некровоспалительного процесса в печени. Примечание: Ответ на лечение ИФН может быть стойким, нестойким (транзиторным), частичным и негативным (отсутствие ответа). Побочные явления при лечении ИФН: 1. Гриппоподобный синдром. 2. Снижение тромбоцитов и лейкоцитов. 3. Снижение аппетита, похудание, депрессия. 4. Цитолитический криз.

Лечение аутоиммунного гепатита 1. Преднизолон (метипред): по 1 мг/кг м. т. /сут с последующим постепенным снижением дозы (на 10 мг/нед) – до 30 мг/сут, затем – на 5 мг/сут – до 10 -15 мг/нед. (поддерживающая доза). 2. Азатиоприн: по 1 мг/кг м. т. /сут (75 -100 мг/сут), затем снижение дозы до 50 мг/сут (поддерживающая доза). 3. Другие препараты: циклофосфамид; 6 -меркаптопурин; циклоспорин-А; такролимус (ингибитор интерликина-2) (ИЛ -2): по 4 мг 2 раза/сут; курс – 3 месяца.

Лечение алкогольного хронического гепатита 1. Полный отказ от всех (любых) алкогольных напитков. 2. Диета, обогащенная белками, витаминами. 3. Анаболические стероиды (неробол, ретоболил и др. ) – только при отсутствии холестаза. 4. Гепатопротекторы: эссенциальные фосфолипиды (эссенциалефорте, эссливер-форте, эссенциале-Н), легалон, карсил, силибор (содержит силимарин); гептрал (адеметионин) по 400 мг 2 раза в сутки, 14 дней (или внутривенно 800 мг). 5. По показаниям: преднизолон (20 -30 мг/сут).

Лечение лекарственного хронического гепатита 1. Отмена препаратов с гепатотоксическим действием. 2. Ограничение (по возможности) количества принимаемых лекарств (уменьшение «нагрузки» на печень). 3. Гепатопротекторы: легалон (или карсил) по 210 -420 мг/сут, 3 -6 недель; гептрал (адеметионин). 4. Преднизолон (по показаниям): 20 -30 мг/сут.

Я. С. Циммерман, 2007 ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Дефиниция: Цирроз печени – это хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся диффузным разрастанием фиброзной ткани с образованием соединительнотканных септ, аномальных узлов регенерации, состоящих из функционально неполноценных гепатоцитов, перестройкой всей структуры (архитектоники) печени с развитием цирротических псевдодолек, портальной гипертензии, существенным уменьшением массы печеночных клеток и различной степенью печеночноклеточной (функциональной) недостаточностью. ЦП – это конечная стадия, исход различных некровоспалительных, метаболических и иных патологических процессов в печени и желчных путях.

Классификация циррозов печени (ЦП) По этиологии 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Вирусный ЦП: вирусы гепатитов В, D, С. Лекарственно-индуцированный ЦП. Алкогольный ЦП. Метаболический – генетически обусловленный ЦП (при идиопатическом гемохроматозе, гепато-церебральной дистрофии, врожденном дефиците альфа 1 -антитрипсина и др. ). Первичный билиарный ЦП. Вторичный билиарный ЦП (при хронической обструкции внепеченочных желчных путей, хроническом склерозирующем холангите и др. ). Застойный ЦП (при пассивном венозном застое в печени). Криптогенный ЦП (невыясненной этиологии, включая исход аутоиммунного гепатита).

Классификация ЦП (продолжение) По клиническим признакам 1. Стадии ЦП: а) начальная (скрытая); б) выраженных клинических проявлений; в) терминальная. 2. Активность процесса: а) активный ЦП (с минимальной, умеренной, высокой активностью); б) неактивный ЦП. 3. Степень печеночноклеточной (функциональной) недостаточности: а) легкая (компенсированная); б) средней тяжести (субкомпенсированная); в) тяжелая (декомпенсированная). 4. Форма портальной гипертензии: а) скрытая; б) умеренная; в) развернутая (клинически выраженная) и ее тип: а) внутрипеченочная; б) подпеченочная (предпеченочная); в) надпеченочная (постпеченочная); г) смешанная. По морфологическим признакам 1. Микронодулярный ЦП. 2. Макронодулярный ЦП. 3. Смешанный (микро-, макронодулярный).

Классификация ЦП (продолжение) Осложнения ЦП 1. Отечно-асцитический синдром. 2. Геморрагический синдром (кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, из геморроидальных вен). 3. Печеночная энцефалопатия и кома. 4. Формирование цирроза – рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы).

Наследственно-метаболические ЦП 1. Наследственный (идиопатический) гемохроматоз а) аутосомно-рецессивный тип наследования (в основе болезни – мутация HFE-гена с заменой тирозина на цистеин); б) печень перегружена Fe в связи с нарушением его обмена со снижением насыщения трансферрина и уровня ферритина; в) клинические проявления: ЦП, бронзовая (серо-голубая) окраска кожи, сахарный ( «бронзовый» ) диабет, кардиомиопатия; г) основной метод лечения: повторные кровопускания – 1 -2 раза в неделю под контролем уровня ферритина (повышениe до 50 мг/мл) и степени насыщения трансферрина (до 30%); кровопускания проводятся пожизненно. Поддерживающее лечение – кровопускание 3 -4 раза в году; д) выживаемость: через 5 лет – 95%, через 10 лет – 90%, через 20 лет – 65%.

Наследственно-метаболические ЦП (продолжение) 2. Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона) а) аутосомно-рецессивный тип наследования (в основе болезни – мутация гена ATP 7 B, ответственного за внутриклеточный транспорт Cu; отмечается резкое снижение экскреции Cu с желчью); б) в патогенезе важную роль играет образование свободных радикалов кислорода (продуктов СРОЛ, или ПОЛ) в печени с последующим развитием некроза, фиброза и ЦП; в) клинические симптомы: появление на роговице кольца зеленобурого цвета (пигментация) – кольцо Кайзера-Флейшера (содержит Cu); развитие ЦП; поражение ЦНС (атаксия, дизартрия, тремор и др. ); психические расстройства, «маскообразное» лицо, поражение почек, сердца, эндокринных желез, костей и суставов; г) диагноз: кольцо Кайзера-Флейшера, ЦП; снижение уровня церулоплазмина в крови (< 20 мг/дл); д) лечение: Д-пеницилламин (способствует выведению Cu из организма).

Наследственно-метаболические ЦП (продолжение) 3. Врожденный дефицит альфа-1 -антитрипсина (α-1 -АТ) α-1 -АТ – основной ингибитор протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина и др. ), циркулирует в крови вместе с α 1 фракцией глобулинов. Относится к наследственно-детерминированным заболеваниям. Дефицит α-1 -АТ приводит к постепенному формированию ЦП и поражению легочной ткани (тяжелая эмфизема легких). Лечение (специального лечения не разработано).

Первичный билиарный ЦП - это хроническое аутоиммунное холестатическое, наследственнодетерминированное заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся аутоиммунной деструкцией мелких внутрипеченочных желчных протоков, прогрессирующим течением с повреждением печеночных долек и развитием ЦП. В патогенезе выделяют генетический, аутоиммунный и эндокринный факторы, в частности наличие специфических антимитохондриальных антител АМА-М 2 (определяются у 8595% больных ПБЦ печени), изредка АМА-М 8; повышается уровень холестатических ферментов (ЩФ, γ-ГТП). Клиника: мучительный кожный зуд, кожные расчесы, желтуха, гиперпигментация, гепатомегалия, реже – спленомегалия, повышение уровня Ал. АТ и Ас. АТ, билирубина, холестерина, желчных кислот в крови, ЛПНП; диарея. Диагноз: клиника, АМА-М 2, биопсия печени (деструктивный негнойный холангит, фиброз печени, синдром исчезающих желчных протоков); УЗИ, КТ. Лечение: УДХК (урсофальк, урсосан), гептрал (адеметионин), преднизолон (будесонид), холестирамин. Плазмаферез. Трансплантация печени.

Вторичный билиарный ЦП При обструкции внепеченочных желчных путей (папиллостеноз, рак БДС и головки поджелудочной железы; «вколоченный» камень в ампуле БДС и др. ). Клиника: механическая (подпеченочная) желтуха, кожный зуд, обесцвеченный (ахоличный) кал, темная (оливкового цвета) моча. Биохимия: ферменты холестаза (ЩФ, γ-ГТП), гипербилирубинемия (за счет связанного билирубина), гиперхолестеринемия, избыточное количество желчных кислот в крови и др. Диагноз: ЭРХПГ, МР-ХПГ, гастродуоденофиброскопия, релаксационная дуоденография, УЗИ, КТ. Лечение: в основном, оперативное вмешательство.

Первичный склерозирующий холангит - это хроническое аутоиммунное холестатическое заболевание печени и желчных путей неизвестной этиологии, характеризующееся негнойным деструктивным воспалением, склерозом внутри- и внепеченочных желчных протоков с исходом во вторичный билиарный ЦП. Болеют чаще мужчины 20 -40 лет. Сочетается с ЯК, БК. а) этиология неизвестна; в патогенезе участвуют: портальная бактериемия, токсические продукты; аутоиммунные механизмы; медиаторы воспаления (лейкотриены, ФНОα, ИЛ-1 и др. ); генетическая предрасположенность; б) клиника: слабость, утомляемость, кожный зуд, похудание, желтуха; гиперпигментация кожи; телеангиэктазии, гепатомегалия, спленомегалия, ксантомы; в крови: повышение ЩФ и γ-ГТП, аутоантитела (АМА, АГМА); гипергаммаглобулинемия, высокое СОЭ; ЭРХПГ, МР-ХПГ, УЗИ, КТ, биопсия печени (синдром исчезающих желчных протоков);

Первичный склерозирующий холангит (продолжение) в) лечение: препараты УДХК (урсофальк, урсосан) 12 -15 мг/кг м. т. /сут длительно; преднизолон (10 мг/сут), колхицин (1, 2 мг/сут); трансплантация печени. Застойный ЦП При хронической правожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности и застойной печени с последующей трансформацией в ЦП.

Клинические симптомы декомпенсированного цирроза печени «сосудистые звездочки» гинекомастия бугристая увеличенная печень лакированные губы варикозное расширение вен спленомегалия «голова медузы» асцит женский тип оволосения пальмарная эритема атрофия яичек петехии периферические отеки трофические изменения ногтей

Лечение ЦП 1. Отечно-асцитический синдром: 1) Ограничение поваренной соли (до 2 г/сут). 2) Мочегонные средства: а) калийсберегающие (альдактон, верошпирон); б) петлевые диуретики (фуросемид-лазикс, урегитэтакриновая кислота) с одновременным введением препаратов калия; в) парацентез (удаление до 5 л асцитической жидкости); г) введение альбумина (10 -20%) внутривенно; д) ретрансфузия полученной в стерильных условиях асцитической жидкости, содержащей альбумины (после предварительной обработки). 2. Геморрагический синдром (кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка): а) зонд-баллон Блекмора; б) прямое переливание одногруппной крови от донора реципиенту (содержит факторы свертывания крови); в) переливание тромбомассы, фибриногена; г) удаление излившейся крови из желудка и кишечника (промывание желудка, высокие клизмы); д) наложение лигатуры на кровоточащие сосуды.

Трехпросветный зонд Блекмора для остановки кровоте-чения из варикоз-норасширенных вен пищевода и желудка и извлечения излившейся в желудок крови пищеводный баллон к желудоч- для изв- к пищеводному бал- лечения ному баллону крови из желудка желудочный баллон

Лечение ЦП (продолжение) 3. Портальная гипертензия: а) использование неселективных -адреноблокаторов (пропранолол – анаприлин, обзидан); α 1 -адреноблокаторов (празозин): по 500 мкг 3 -4 раза/сут; нитратов (нитросорбид и др. ). β б) в) 4. Печеночная энцефалопатия: а) диета с ограничением белка; б) дюфалак (лактулоза) для приема внутрь и с очистительными клизмами; форлакс (макрогол-4000) и др. ; в) гепа-мерц (орнитинаспартат), гепасол-А (связывают аммиак) внутривенно капельно 2 раза/сут; г) антибиотики (уничтожают микробов, образующих аммиак): ванкомицин, неомицин, метронидазол.

Критерии тяжести ЦП по шкале Чайльда-Пью (Child-Pugh) Критерии 1. Общий билирубин, мкмоль/л (норма до 20, 5) 2. Альбумин, г/л (%) (норма: 35 -40 г/л, 5062%) 3. Протромбиновый индекс, % (норма: 5062%) 4. Асцит 5. Печеночная энцефалопатия А Класс В С меньше 35 36 -50 более 35 (более 50%) 30 -35 40 -50% менее 30 (менее 40%) более 80% 60 -79% менее 60% нет Ненапряженный легко контролируемы й (транзиторный) I-II степени (возникает периодически) Напряженный трудно контролируемы й (рефрактерный) III-IV степени (выраженная: печеночная кома) нет Примечание: Каждый показатель класса А равен 1 баллу, класса В – 2 баллам, класса С - 3 баллам. Сумма баллов 5 -7 – начальная стадия ЦП, 8 -10 – умеренно выраженный ЦП, более 10 баллов – терминальная стадия ЦП.