Я С Циммерман 2007 ХРОНИЧЕСКИЕ ЭНТЕРИТЫ Ворсинка

Я. С. Циммерман, 2007 ХРОНИЧЕСКИЕ ЭНТЕРИТЫ

Ворсинка тонкой кишки в расслабленном и сокращенном состоянии

1. Кишечный эпителиоцит и его микроворсинки( «щеточная каёмка» ). 2. Кишечные ферменты, встроенные в мембрану микроворсинки.

Топография всасывания веществ из желудочнокишечного тракта жирные кислоты, моноглицериды аминокислоты

n n В последние годы часть ученых за рубежом и в нашей стране отрицают существование хронических энтеритов и колитов (кроме язвенного колита и болезни Крона), ссылаясь на то, что при морфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки тонкой и толстой кишок воспалительная инфильтрация отсутствует или выражена слабо, а преобладают дисрегенераторные процессы, дистрофия и атрофия. Это было известно давно. Но при этом не предлагается другого терминологического обозначения этих распространенных болезней, с которыми повседневно встречаются врачи. Поэтому мы сохраняем эти термины (хронический энтерит и хронический колит), признавая их условность и необходимость в каждом конкретном случае указания на их этиологию и морфологического подтверждения диагноза.

Классификация хронических энтеритов По этиологии 1. Инфекционный: а) бактериальная инфекция (сальмонеллы, шигеллы, йерсинии, кишечные кампилобактеры, протей, клостридии, золотистый стафилококк, патогенные штаммы кишечной палочки и др. ); б) вирусная инфекция (ротавирусы, энтеровирусы, цитомегаловирусы и др. ); в) патогенные грибы (кандидоз, кокцидиоидоз, криптоспоридиоз и др. ). 2. Паразитарный (дизентерийная амеба, балантидии, лямблии, угрицы кишечные и др. ; глисты – дифиллоботриоз, стронгилоидоз, тениаринхоз, аскаридоз). 3. Медикаментозный (антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, холестирамин и др. ). 4. Токсический (профессиональные интоксикации и другие факторы). 5. Ишемический (атеросклероз, эссенциальная артериальная гипертензия, системные васкулиты и др. ). 6. Радиационный (при воздействии ионизирующей радиации). 7. Вторичный (при заболеваниях других органов; при врожденных интестинальных энзимопатиях – целиакии, дисахаридазной недостаточности, гиполактазии; после операций на тонкой кишке – синдром короткой тонкой кишки, синдром еюнального шунтирования).

Классификация хронических энтеритов (продолжение) По локализации 1. Тотальный энтерит. 2. Сегментарные энтериты: а) дуоденит; б) еюнит; в) илеит. По морфологическим признакам 1. Хронический энтерит без атрофии (поверхностный). 2. Хронический энтерит с умеренной парциальной атрофией. 3. Хронический энтерит с выраженной парциальной ворсинчатой атрофией. 4. Хронический энтерит с субтотальной ворсинчатой атрофией. По клиническим признакам 1. По фазам: а) фаза обострения; б) фаза ремиссии.

Классификация хронических энтеритов (продолжение) 2. По характеру функциональных нарушений: а) синдром нарушенного кишечного пищеварения (мальдигестия); б) синдром нарушенного кишечного всасывания (мальабсорбция); в) синдром экссудативной энтеропатии; г) синдром кишечной дискинезии; д) синдром кишечного дисбиоза (избыточного роста бактерий); е) синдром дегидратации (обезвоживания). 3. По тяжести: а) легкого течения (I степень); б) средней тяжести (II степень); в) тяжелого течения (III степень).

Патогенез хронического энтерита 1. Тонкокишечный дисбиоз (синдром избыточной бактериальной контаминации тонкой кишки). 2. Сенсибилизация организма к микробным антигенам. 3. Воспалительно-дистрофическая реакция со стороны слизистой оболочки тонкой кишки. 4. Повреждение межклеточных мембран энтероцитов. 5. Образование тканевых аутоантигенов. 6. Повреждение защитного «слизистого барьера» тонкой кишки. 7. Повышение проницаемости кишечной стенки и избыточная резорбция макромолекул, обладающих антигенными свойствами. 8. Аллергическая перестройка организма (пищевая аллергия и др. ). 9. Нарушение утилизации (усвоения) нутриентов (продуктов расщепления пищевых веществ), а также печеночно-кишечной циркуляции желчных кислот за счет повреждения слизистой оболочки тонкой кишки и её бактериального обсеменения.

Патогенез хронического энтерита (продолжение) 10. Усиление кишечной секреции и проницаемости кишечной стенки для белков с транссудацией воды и электролитов в просвет кишки (экссудативная энтеропатия). 11. Дисрегенераторные, дистрофические и атрофические изменения эпителиального покрова тонкой кишки, нарушение синтеза кишечных ферментов и их транслокации на наружную мембрану «щеточной каймы» , а также сорбции панкреатических ферментов слизистой оболочкой тонкой кишки. 12. Недостаточность процессов полостного и пристеночного пищеварения (синдром мальдигестии) и всасывания в тонкой кишке (синдром мальабсорбции) за счет нарушения гидролиза и транспорта пищевых веществ (пищеварительно-транспортного конвейера). 13. Белковая недостаточность, нарушение всех видов обмена веществ.

Методы диагностики хронических энтеритов Анамнестические данные (боли, урчание и переливание в кишках, метеоризм, диарея – дневная, ночная; частота, объем и характер стула, его цвет, консистенция, патологические примеси, запах каловых масс и т. п. ); лекарственный анамнез (прием и переносимость фармакопрепаратов: каких? ); анамнез жизни (перенесенные болезни, в том числе кишечные инфекции и интоксикации), диетический анамнез (пищевая интолерантность). Данные объективного статуса (язык, живот, пальпация кишок, печени, симптом Поргеса; симптомы поражения других органов пищеварения (желудок, печень и желчные пути, поджелудочная железа, эндокринные железы и т. п. ). Лабораторные исследования (кровь – общий анализ, биохимические сдвиги; копрологический и бактериологический анализ кала, кишечные паразиты и их яйца, простейшие, синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке; пробы с Д-ксилозой и йодистым калием и т. п. ). Инструментальная диагностика (УЗИ органов брюшной полости; релаксационная дуоденография, компьютерная томография, сцинтиграфия печени и др. ).

Мальабсорбция ( «плохое всасывание» ) – это клинический синдром, обусловленный нарушением пищеварения (мальдигестия) и собственно всасывания (мальабсорбция) в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ, проявляющийся хронической диареей, расстройством питания и метаболическими сдвигами в организме. Следует различать: 1. расстройство полостного пищеварения; 2. расстройство мембранного (пристеночного, контактного) пищеварения; 3. нарушения транспорта нутриентов (продуктов гидролиза пищевых веществ) через стенку тонкой кишки (собственно мальабсорбция). 4. Комплекс расстройств пищеварения и всасывания обозначают термином «мальассимиляция» .

Этиология синдрома мальабсорбции (СМ) 1. Первичный СМ: 1) При муковисцидозе. 2) При врожденных энзимопатиях: а) дисахаридазной недостаточности (дефицит лактазы, трегалазы, энтерокиназы и др. ); б) целиакии, или глютеновой энтеропатии (первичная пептидазная недостаточность); в) наследственном ( «семейный» ) полипозе тонкой кишки. 2. Вторичный СМ: 1) Гастрогенный (хронический гастрит типа А – аутоиммунный, атрофический; резекция желудка, демпинг-синдром). 2) Гепатогенный – хроническая билиарная недостаточность – уменьшение суммарного дебита желчных кислот (хронические гепатиты, циррозы печени, алкогольная болезнь печени и др. ). 3) Панкреатогенный (хронический панкреатит, резекция поджелудочной железы, рак головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка). 4) Энтерогенный (язвенный колит, болезнь Крона, псевдомембранозный колит, дивертикулярная болезнь кишечника, дисбиоз тонкой кишки и др. ).

Этиология СМ (продолжение) 5) Кишечные инфекции (бактериальные, вирусные, паразитарные), глистные инвазии. 6) Сосудистые заболевания (ишемический энтерит и колит). 7) Системные заболевания (амилоидоз, склеродермия, болезнь Уиппла – интестинальная липодистрофия и др. ). 8) Эндокринные заболевания (диабетическая энтеропатия, кишечная форма тиреотоксикоза). 9) Лекарственный, токсический, радиационный СМ (алкоголь, уремия – ХПН и др. ). 10) Вторичные ферментопатии (дефицит лактазы, изомальтазы, инвертазы).

Патогенез СМ 1. Микробная контаминация тонкой кишки. 2. Прямое повреждающее действие на процессы мембранного пищеварения в зоне «щеточной каймы» . 3. Токсигенная стимуляция секреции воды и электролитов с развитием секреторной диареи. 4. Преждевременная деконьюгация желчных кислот в тонкой кишке с нарушением процесса эмульгирования и гидролиза жиров и их всасывания (стеаторея). 5. Нарушение микроэкологии тонкой кишки (дисбиоз). 6. Снижение полостного пищеварения за счет воспалительной инфильтрации, дистрофического и атрофического процессов в тонкой кишке. 7. Снижение активности мембранных ферментов. 8. Развитие синдрома мальабсорбции. 9. Моторные нарушения тонкой кишки.

Клиническая симптоматика СМ 1. Диарея – основной клинический синдром (секреторная, осмотическая, моторная, экссудативная диарея), - главным образом осмотическая (накопление в просвете кишки осмотически активных непереваренных нутриентов). 2. Стеаторея, креаторея, амилорея. 3. Снижение массы тела. 4. Дистрофические (гипопротеинемические) отеки, асцит. 5. Экссудативная энтеропатия с потерей через кишечную стенку белка (прежде всего - альбуминов), воды и электролитов. 6. Полигиповитаминозы (нарушение всасывания в тонкой кишке витаминов, особенно жирорастворимых: А, D, Е и К). 7. Анемия.

Методы диагностики синдрома мальабсорбции 1. Анамнестические данные (пищевой, наследственный, лекарственный анамнез). 2. Выявление заболеваний желудка, поджелудочной железы, гепатобилиарной системы, кишечника, эндокринной системы и др. , как возможной причины СМ (общеклинические, эндоскопические, рентгенологические, ультрасонографические, морфологические и другие методы диагностики). 3. Копрологические исследования (стеаторея, креаторея, амилорея, яйца глистов, простейшие паразиты). 4. Исследование содержимого тонкой кишки на дисбиоз (определение микробиологического состава тонкой кишки). 5. Нагрузочные пробы с сахарозой, лактозой, мальтозой (50 г). 6. Тест с Д-ксилозой (углевод «пектаза» ) для оценки всасывания в тонкой кишке. 7. Общие анализы: крови, мочи; биохимический анализ крови; радионуклидные пробы с триолеат-глицерином-131 I и олеиновой кислотой-131 I.

Лечение синдрома мальабсорбции Этиологическое: 1) аглютеновая диета (при целиакии) + преднизолон; 2) антибиотики + преднизолон (при болезни Уиппла). Патогенетическое: 1) коррекция белкового, липидного, водно-электролитного обменов; 2) витаминотерапия; 3) лечение анемии; 4) антибактериальная терапия: кишечные антисептики, антибиотики; 5) при кандидозе: нистатин, леворин; 6) бактериальные препараты: бактисубтил, флонивин-БС, бифиформ, линекс, энтерол (лечебные дрожжи), нормафлор, хилак-форте.

Лечение синдрома мальабсорбции (продолжение) Симптоматическое: 1) диета с повышенным содержанием белка + белковые анаболизаторы (ретаболил, неробол и др. ); 2) регуляторы моторики: миотропные спазмолитики, и (по показаниям) прокинетики; 3) полиферментные препараты: креон, панцитрат, ликреаза, мезимфорте и др. ; 4) адсорбенты, вяжущие, угнетающие газообразование: смекта, таннакомп, неоинтестопан, энтеродез, полисорб, эспумизан и др. ; 5) имодиум (лоперамид): по строгим показаниям.

Лечение хронических энтеритов 1. Диета (в пределах лечебных столов № 4, 4 б, 4 в, 5 п). 2. Антибактериальные средства: а) кишечные антисептики (интетрикс, энтеро-седив, депендал-М, нитроксолин, метронидазол и др. ); б) антибиотики (офлоксацин, ципрофлоксацин, амоксициллин, рифампицин и др. ); в) сульфаниламиды (бактрим, сульфатон и др. ). 3. Биологические препараты с антимикробной бактисубтил, флонивин-БС, хилак-форте и др. ). активностью (энтерол, 4. Антипаразитарные и антигрибковые средства (тинидазол, фуразолидон, мебендазол, празиквантел, пиперазина адипинат, вормин, нистатин, леворин и др. ). 5. Детоксицирующие средства (энтеродез, полисорб, аминодез, энтеросгель и др. ). 6. Реимплантация нормальной микрофлоры кишечника (линекс, бифиформ, флайс и др. ).

Лечение хронических энтеритов (продолжение) 7. Борьба с обезвоживанием организма (оральная и парентеральная дегидратация; глюкозо-солевые растворы, трисоль, октреотид и др. ). 8. Препараты панкреатина – заместительная терапия (креон, панцитрат, ликреаза, мезим-форте и др. ). 9. Парентеральное питание и анаболические средства (альбумин, гидрамин, альвезин-новый, липофундин-интралипид-S, ретаболил, нероболил и др. ). 10. Противовоспалительные и антигистаминные средства (преднизолон, метипред, будесонид, фенкарол, диазолин, супрастин и др. ). 11. Витамины (С, В-комплекса). 12. Лекарственные травы различного состава.

Я. С. Циммерман, 2007 ХРОНИЧЕСКИЕ КОЛИТЫ

Состав микрофлоры толстой кишки здорового человека (микробиоценоз толстой кишки) Состав микробиоценоза 1. Облигатная (постоянная) микрофлора: 1. Бифидобактерии 2. Бактероиды 3. Лактобактерии 4. Кишечная палочка а) в том числе со слабо выраженными ферментативными свойствами 5. Энтерококки (фекальные стрептококки) а) в том числе лактозонегативные 2. Факультативная (непостоянная) микрофлора: 1. Микрококки 2. Стрептококки 3. Пептострептококки 4. Стафилококки 5. Кампилобактеры (тонкокишечные) 6. Протей 7. Дрожжеподобные грибы 3. Транзиторная (случайная) микрофлора: 1. Клостридии 2. Синегнойная палочка 3. Грибы рода кандида 4. Патогенная микрофлора Число клеток в 1 г кала 108 – 1010 107 – 109 107 – 108 106 – 109 до 10% 103 – 109 до 5% < 103 < 102 единичные непостоянные микроколонии нет

Состав микрофлоры толстой кишки здорового человека (микробиоценоз толстой кишки) Анаэробная микрофлора (90 -98%) 1. Бифидумбактерии 2. Бактероиды 3. Фузобактерии 4. Анаэробные кокки 5. Вейлонеллы 6. Клостридии Аэробная микрофлора (менее 10%) 1. Кишечная палочка 2. Лактобактерии 3. Стрептококки (энтерококк, гемолизирующий стрептококк и др. ) 4. Стафилококк 5. Клебсиеллы 6. Кампилобактеры тонкокишечные 7. Протей 8. Дрожжеподобные грибы

Классификация хронических колитов По этиологии и патогенезу 1. Инфекционный (постинфекционный): а) бактериальные инфекции (шигеллы, сальмонеллы, энтеропатогенные кишечные палочки, йерсинии, клостридии, кишечные кампилобактеры, клебсиеллы, протей и др. ); б) вирусные инфекции (ротавирусы, цитомегаловирус и др. ); в) патогенные грибы (кандидоз и др. ). 2. Паразитарный (лямблиоз, балантидиаз, амебиаз, шистосомиаз, аскаридоз, тениаринхоз, дифиллоботриоз и др. ). 3. Лекарственный (слабительные; нестероидные противовоспалительные средства; антибиотики широкого спектра действия – псевдомембранозный колит). 4. Токсический (профессиональные интоксикации свинцом, ртутью, таллием, висмутом и др. ). 5. Ишемический (атеросклероз, системные васкулиты, ангииты, эссенциальная артериальная гипертензия и др. ). 6. Аллергический (эозинофильный). 7. Радиационный (при радиационном облучении). 8. Редкие причины (туберкулез, амилоидоз, эндометриоз, дивертикулярная болезнь толстой кишки). 9. Неинфекционный (неизвестной этиологии): язвенный и гранулематозный (болезнь Крона толстой кишки), микроскопический (лимфоцитарный) и коллагеновый колит. 10. Вторичный: а) при других заболеваниях, в том числе системных (синдром Бехчета); б) послеоперационный (колостомия, сегментарная колэктомия).

Классификация хронических колитов (продолжение) По локализации 1. Тотальный колит (панколит). 2. Сегментарный колит: а) левосторонний (сигмоидит, проктосигмоидит); б) правосторонний (тифлит). 1. Поверхностный. По морфологическим признакам 2. Диффузный. 3. Атрофический. По клиническим признакам 1. По фазам: а) фаза обострения; б) фаза ремиссии. 2. По характеру функциональных нарушений: а) по типу дискинезии (гипермоторная, гипомоторная, смешанная); б) по преобладанию основных клинических синдромов (с преобладание запоров, с преобладанием диареи, с преобладанием метеоризма, с преобладанием болевого синдрома).

Классификация хронических колитов (продолжение) 3. По тяжести течения: а) легкого течения (I степень); б) средней тяжести (II степень); в) тяжелого течения (III степень). 4. По характеру толстокишечного дисбиоза: а) инфекционный (постинфекционный); б) алиментарный; в) медикаментозный; г) радиационный.

Клиника хронических колитов 1. Абдоминальные боли (преимущественно внизу живота), императивные позывы к дефекации, тенезмы, кишечная колика. 2. Метеоризм. 3. Учащенный (от 3 -4 до 10 и более раз в сутки) стул: неоформленный, необильный, с примесью слизи и крови (не всегда). 4. Общее состояние больных страдает умеренно, похудания, как правило, нет. 5. При пальпации различных отделов толстой кишки (сигмовидная, слепая, поперечно-ободочная, восходящая и нисходящая) определяется болезненность. 6. Копрологический анализ: неоформленный кал с примесью слизи, эритроцитов и лейкоцитов; яйца глистов, простейшие. При посеве – толстокишечный дисбиоз различной степени.

Методы диагностики хронических колитов 1. Исследование кала на толстокишечный дисбиоз (бифидобактерии, бактероиды, лактобациллы, полноценная и энтеропатогенная кишечная палочки, энтерококки, протей, клостридии, клебсиеллы, патогенные грибы рода Candida и др. ). 2. Специальные исследования кала на выявление возбудителей кишечных инфекций (шигеллы, сальмонеллы, йерсинии, кишечные кампилобактеры, холерные вибрионы, возбудители брюшного тифа и др. ). 3. Копрограмма: исследование кала на яйца глистов и наличие паразитов из класса простейших (аскарида, двуустки, широкий лентец, свиной и бычий цепни, дизентерийная амеба, лямблии и др. ), остатки непереваренной пищи (стеаторея, креаторея, амилорея), примесь крови (эритроциты, лейкоциты), муцин, белок и т. п. 4. Исследование желудочной секреции (интрагастральная р. Н-метрия).

Методы диагностики хронических колитов (продолжение) 5. Исследование внешней секреции поджелудочной (преимущественно беззондовыми методами). железы 6. Исследование внешней секреции печени (желчевыделения). 7. Биохимическое исследование крови (общий белок и его фракции, общие липиды и липопротеиды, холестерин, сахар, креатинин, мочевина, энзимы – ЩФ, аминотрансферазы, ЛДГ и др. ). 8. Рентгеноирригоскопия толстой кишки. 9. Ректороманоскопия. 10. Колонофиброскопия и колоноскопическая прицельная биопсия с морфологическим исследованием биоптатов. 11. Определение бактериальных антигенов в копрофильтратах.

Лечение хронических колитов 1. Лечебное питание (в пределах лечебных столов № 4, 4 б, 4 в, 15). 2. Антибактериальная терапия: а) кишечные антисептики (интетрикс, метронидазол, эрсефурил, энтеро-седив, энтерол); б) антибиотики (ципрофлоксацин, амоксициллин, кларитромицин, ванкомицин, тетрациклин и др. ). в) сульфаниламиды (сульфатон, ко-тримоксазол и др. ). 3. Антипаразитарные средства (фенасал, вермокс, мебекс, левамизол, аминохинол, празиквантел и др. ). 4. Витамины (С, В-комплекса, К и др. ). 5. Миотропные спазмолитики (дротаверин, папаверин, дицетел, спазмомен, дюспаталлин, метеоспазмил и др. ) и периферические Мхолинолитики (атропин, хлорозил, бускопан и др. ). 6. Прокинетики (мотилиум, церукал). 7. Ангиопротекторы, антиагреганты и антиоксиданты (трентал, курантил, дицинон, компламин, теоникол, предуктал, липостабил, токоферол-ацетат, антиокс и др. ).

Лечение хронических колитов (продолжение) 8. Противовоспалительные и иммуномодулирующие средства (месалазин, салофальк, сульфасалазин, глюкокортикоиды, азатиоприн, 6 -меркаптопурин, инфликсимаб и др. ). 9. Антидиарейные, вяжущие и обволакивающие средства (имодиум, реасек, полифепам, смекта, энтеросгель и др. ). 10. Слабительные (гутталакс, форлакс, дюфалак и др. ) и средства против метеоризма (эспумизан, метеоспазмил). 11. Пробиотики и пребиотики (линекс, бифиформ, бактисубтил, хилакфорте и др. ). 12. Фитотерапия (лечение растительными средствами). 13. Психотропные и антигистаминные средства (пирацетам, рудатель, эглонил, амитриптилин, тазепам, фенкарол и др. ).