Я. С. Циммерман, 2007 г. РАК ЖЕЛУДКА
Рак желудка (РЖ) – самая распространенная локализация рака органов пищеварения, особенно среди развивающихся стран, неблагополучных экономическом отношениях. населения бедных, в социальном и Первостепенная задача: своевременная (ранняя) диагностика РЖ. Введено понятие о раннем раке желудка (РРЖ): это истинная карцинома, инфильтрирующая слизистую оболочку желудка (СОЖ) и её подслизистый слой, диаметром < 3 см, не имеющая, как правило, метастазов в региональные лимфоузлы. Операция при РРЖ обеспечивает 5 -летнюю выживаемость у 90 -95% больных При вовлечении в опухолевый процесс мышечной оболочки 5 -летняя выживаемость после операции снижается до 50%, а при поражении серозной оболочки – до 9 -12% (20%).
Предрак – понятие клинико-морфологическое: это патологическое состояние и патологические изменения в СОЖ, которые в определенных условиях способны трансформироваться в РЖ. К предраковым состояниям относятся: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Аутоиммунный атрофический фундальный ХГ, ассоциированный с мегалобластной (В 12 -дефицитной) анемией. Нр-ассоциированный антральный ХГ при его трансформации в мультифокальный атрофический ХГ (пангастрит). Атрофический ХГ культи оперированного желудка (по поводу язвы или рака). Аденоматозные и гиперпластические полипы желудка. Гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие). Доброкачественные язвы желудка.
К предраковым изменениям СОЖ относятся: 1. Толстокишечная метаплазия СОЖ (предшествует кишечному типу РЖ). 2. Эпителиальная дисплазия СОЖ: это неоплазия (от термина «неоплазма» - опухоль), состоящая из клона клеток с автономным ростом и соматическими мутациями. Различают IV категории: при I категории – дисплазии нет; при II – неопределенная дисплазия (неоплазия); при III – неинвазивная дисплазия (неоплазия) низкой степени; при IV – неинвазивная дисплазия (неоплазия) высокой степени (карцинома – интрамукозная или субмукозная). Сочетание предраковых состояний и предраковых изменений СОЖ многократно увеличивает риск развития РЖ.
«Факторы риска» (ФР) развития РЖ 1. Внешнесредовые: курение табака; избыточное потребление поваренной соли, животных жиров, нитросодержащих консервированных продуктов, маринадов, копченостей, особенно при дефиците в рационе свежих овощей и фруктов, аскорбиновой кислоты (антиоксидант). 2. Наследственные: рак желудка связан с мутацией генов р53 (супрессор опухолевого роста), К-ras (результат онкогенных мутаций), АРС (ген-супрессор опухолевого роста). 3. Helicobacter pylori (Hp)-инфекция (особенно штаммы, содержащие cag. A-антиген): канцероген I группы, наиболее частая причина хронического гастрита (ХГ); риск развития РЖ увеличивается в 6 раз. В развивающихся странах, где инфицированность Нр достигает 90100%, частота РЖ 30: 100 тыс. населения; в развитых странах, где колонизация СОЖ Нр не превышает 35 -50%, частота РЖ 10: 100 тыс. населения. РЖ развивается только у 1% лиц, инфицированных Нр. Эрадикация Нр примерно в 2 раза увеличивает риск развития ГЭРБ, пищевода Баррета (предрак), рака кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода.
Связь РЖ с Нр-инфекцией 1. Канцерогенное воздействие Нр инфекции не является закономерным: инфицировано Нр до 60% населения Земли; РЖ развивается только у 1% из них. 2. Трактовка патогенеза РЖ при Нр-инфекции остается надуманной; отсутствуют данные длительных клинических наблюдений. 3. Эрадикацию Нр у больных с гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Нр-инфекцией, следует проводить выборочно, прежде всего у тех из них, у кого определяются и другие «факторы риска» РЖ (отягощенный семейный анамнез; кишечная метаплазия и эпителиальная дисплазия СОЖ; злостное курение; грубые диетические погрешности и т. п. ).
Клинико-морфологические формы РЖ 1. Кишечный тип РЖ: кишечная метаплазия СОЖ эндофитный РЖ 2. Диффузный тип РЖ: инфильтративный рак ткани желудка, не дает изъязвлений. изъязвленный внедряется в 3. Рак проксимальных отделов желудка (в области кардии): имеет общие черты с Баррет-ассоциированным раком пищевода. 4. Первично-язвенная форма РЖ: имитирует язву желудка, долго не дает метастазов.
Методы диагностики РЖ 1. Эндоскопия желудка с премедикацией эспумизаном-40 (пеногаситель) с тщательной визуальной оценкой состояния СОЖ. 2. Фармакологическая проба с прокинетиком (церукал, или метоклопрамид) с выявлением симптомов «плато» , «ладьи» , «муфты» (Я. С. Циммерман, О. Т. Артемов, 1977, 1979). 3. Хромогастроскопия с метиленовым синим (dye method): 0, 5% раствор (окрашивает участки опухолевого роста и кишечной метаплазии в синий цвет) и индигокармином (contrast method): 0, 2% раствор (позволяет более точно рассмотреть рельеф СОЖ). 4. Многоточечная прицельная гастробиопсия, прежде всего из подозрительных участков и окрашенных метиленовым синим. 5. Эндоскопическая ультросонография желудка.