ХСН Патофизиологические определения ХСН Определение ХСН как

ХСН

Патофизиологические определения ХСН. Определение ХСН как… Модель патогенеза ГОДЫ акцентирование внимания на отдельной стороне этого сложного явления 1908 J. Mac. Kenzie …следствие истощения резервной силы сердечной мышцы… 1964 А. Л. Мясников …следствие ослабления сократительной способности сердечной мышцы… 1978 P. Poole. Wilson …совокупность гемодинамических, почечных, нервных и гормональных реакций… Кардиоренальная (сердце, почки) 1982 J. Cohn … заболевание, вовлекающее сердце, периферические сосуды, почки, симпатическую нервную систему, ренин-ангиотензиновую систему… Циркуляторная (периферически е сосуды) 1989 E. …комплекс гемодинамических и Braunw нейрогуморальных реакций на ald дисфункцию сердца… Кардиальная (сердце-насос) Нейрогумор альная (РААС, САС)

Современная нейрогуморальная модель патогенеза доказала, что развитие ХСН происходит по единым патофизиологическим законам вне зависимости от этиологии повреждения. • Это синдром (с клинической точки- отдельная нозологическая единица), развивающийся в результате различных заболеваний ССС, приводящих к снижению функции сердца, хронической гиперактивации нейрогормональных систем и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме.

Критерии, используемые при определении диагноза ХСН. I. Симптомы (жалобы) • Одышка (от незначительной до удушья) • Быстрая утомляемость • Сердцебиение • Кашель • Ортопноэ II. Клинические признаки III. Объективные признаки дисфункции сердца • Застой в легких (хрипы, рентгенологическая картина) • Периферические отеки • Тахикардия (>90– 100 уд / мин) • Набухшие яремные вены • Гепатомегалия • Ритм галопа (S 3) • Кардиомегалия • ЭКГ, рентгенография грудной клетки • Систолическая дисфункция (↓ сократимости) • Диастолическая дисфункция (допплер. Эхо. КГ, ↑ ДЗЛЖ) • Гиперактивность МНУП

объединение классификации по стадиям ХСН (Стражеско– Василенко) и ФК (NYHA). • Стадийность болезни (поражения сердца), которая может усугубляться со временем, несмотря на проводимое лечение, не связана напрямую с ФК (стадия болезни и ФК, как правило не параллельны). • ФК - динамическая способность больных к активности (субъективное самочувствие пациента)

Классификация ХСН (Василенко В. Х. , Стражеско Н. Д. ) • I стадия – одышка, тахикардия, утомляемость при физической нагрузке • IIа стадия – клиника при min физической нагрузке, застой в малом круге кровообращения • II б стадия - клиника при min физической нагрузке, застой в малом и большом кругах кровообращения • IIIстадия – тяжелое нарушение гемодинамики, необратимые застойные изменения в органах

Классификация ХСН (NYHA, 1964) • I функц. Класс – есть заболевание сердца, физическая нагрузка переносится нормально • II функц. Класс – обычная физическая нагрузка вызывает одышку, тахикардию, усталость • III функц. Класс – min физическая нагрузка вызывает одышку, тахикардию, усталость • IV функц. Класс – симптомы ХСН в покое, любая физическая нагрузка вызывает ухудшение состояния

шесть очевидных целей при лечении ХСН: 1)Предотвращение развития симптомной ХСН [для I стадии ХСН] 2) Устранение симптомов ХСН [для стадий IIА–III] 3) Замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов– мишеней (мозг, почки, сосуды) [для стадий I–III] 4) Улучшение качества жизни [для стадий IIA –III] 5) Уменьшение госпитализаций (и расходов) [для стадий I–III] 6) Улучшение прогноза [для стадий I–III]

Препараты для лечения ХСН ОСНОВНЫЕ Их эффект на клинику, КЖ и прогноз доказан и сомнений не вызывает ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ Эффективность и безопасность исследованы, но требуют уточнения Влияние на прогноз неизвестно, применение диктуется клиникой 1. ПВД 1. ИАПФ 2. Антикоагулянты 2. Антаг. Са 2. БАБ (при мерцательной 3. Антиаритмики 3. Ант. Альдостерона 4. Аспирин аритмии) 4. Диуретики 5. Негликозидны 3. АРА II 5. Гликозиды 6. инотропы 6. АРА B Антикоагул. 1. Статины А Стероиды C

Уровни лечения ХСН I-II (синусовый ритм) непереносимость ИАПФ I застой II III АРА II тахикардия ДИУРЕТИКИ БАБ гипотония, низкая ФВ(<25%) жажда, отеки, гипокалиемия ГЛИКОЗИДЫ АЛЬДАКТОН желудочковые НРС АНТИАРИТМИКИ ПОКАЗАНИЕ ПЛЮСЫ МИНУСЫ после ОИМ IV ПРЕПАРАТ аспирин < повт. ОИМ эфф. леч. ХСН стенокардия нитраты клин. улучш. ? гипотония стероиды клин. улучш. ЖКТ кровот. гипертония амлодипин посленагрузки отеки ОСН +инотропы клин. улучш. > смертности регургитация арт. ПВД < регургитации отеки, тахи Национальные рекомендации по лечению ХСН. ЖСН, 2003, т. 4 № 6

Уровни лечения ХСН I-II (мерцательная аритмия) ИАПФ I { АРА II} + ГЛИКОЗИДЫ тахикардия застой II III ДИУРЕТИКИ БАБ жажда, отеки, гипокалимемия АЛЬДАКТОН желудочковые НРС возраст>65 лет, ТЭ, тромбоз ЛЖ АНТИАРИТМИКИ АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПОКАЗАНИЕ после ОИМ IV ПРЕПАРАТ ПЛЮСЫ МИНУСЫ аспирин повт. ОИМ эфф. леч. ХСН стенокардия нитраты клин. улучш. ? гипотония стероиды клин. улучш. ЖКТ кровот. гипертония амлодипин посленагрузки отеки ОСН +инотропы клин. улучш. смертности регургитация арт. ПВД регургитации отеки, тахи Национальные рекомендации по лечению ХСН. ЖСН, 2003, т. 4 № 6

Уровни лечения I ХСН III-IV (синусовый ритм) ИАПФ { } АРА II жажда, отеки, гипокалимемия II III ДИУРЕТИКИ гипотония, низкая ФВ(<25%) тахикардия ГЛИКОЗИДЫ БАБ АЛЬДАКТОН рефрактерные отеки, + желудочковые НРС диакарб, пункции, альбумин, стероиды, АНТИАРИТМИКИ ИУФ возраст>65 лет, ТЭ, тромбоз ЛЖ АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПОКАЗАНИЕ после ОИМ IV ПРЕПАРАТ ПЛЮСЫ МИНУСЫ аспирин повт. ОИМ эфф. леч. ХСН стенокардия нитраты клин. улучш. ? гипотония стероиды клин. улучш. ЖКТ кровот. гипертония амлодипин посленагрузки отеки ОСН +инотропы клин. улучш. смертности регургитация арт. ПВД регургитации отеки, тахи Национальные рекомендации по лечению ХСН. ЖСН, 2003, т. 4 № 6

Уровни лечения I ХСН III-IV (мерцательная аритмия) { } + ГЛИКОЗИДЫ + ДИУРЕТИКИ И А П Ф АРА II жажда, отеки, гипокалимемия II тахикардия АЛЬДАКТОН БАБ рефрактерные отеки, III желудочковые НРС диакарб, пункции, АНТИАРИТМИКИ альбумин, стероиды, ИУФ АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПОКАЗАНИЕ ПРЕПАРАТ после ОИМ IV ПЛЮСЫ возраст>65 лет, ТЭ, тромбоз ЛЖ МИНУСЫ аспирин повт. ОИМ эфф. леч. ХСН стенокардия нитраты клин. улучш. ? гипотония стероиды клин. улучш. ЖКТ кровот. гипертония амлодипин посленагрузки отеки ОСН +инотропы клин. улучш. смертности регургитация арт. ПВД регургитации отеки, тахи Национальные рекомендации по лечению ХСН. ЖСН, 2003, т. 4 № 6

Дозы и. АПФ при ХСН стартовая терапевтичес кая максимальная при гипотонии Эналаприл 2, 5 х2 10 х2 20 х2 1, 25 х2 Каптоприл 6, 35 х3(2) 25 х3(2) 50 х3(2) 3, 125 х3(2) Фозиноприл 5 х1(2) 10 -20 х1(2) 2, 5 х1(2) Периндоприл 2 х1 4 х1 8 х1 1 х1 Лизиноприл 2, 5 х1 10 х1 20 х1 1, 25 х1 Рамиприл 2, 5 х2 5 х2 1, 25 х2 Квинаприл 5 х1(2) 10 -20 х1(2) 40 х1(2) 2, х1(2) Спираприл 3 х1 6 х1 1, 5 х1

ИАПФ – первая линия лечения ХСН • Позволяют достичь всех 6 целей • Назначаются ВСЕМ, максимально раннее назначение • Лечение начинают с малых доз с постепенным титрованием до оптимальных, можно назначать при САД более 85 ммрт. ст. • Снижается эффект при одновременном использовании с НПВС

БАБ • Со II cт. или II ф. к. начинают преобладать негативные дезадаптивные свойства КА (наиболее эф-ны при III-IV ф. к. ) • Улучшение прогноза, снижение смертности и числа госпитализаций (3 цели) • Снижают активность САС + РААС, эндотелиновую, систему цитокинов. • Назначают всем без противопоказаний и только дополнительно к и. АПФ, у больных при стабилизации состояния

Дозы ББ при ХСН Начинают после назначения и. АПФ с 1/8 дозы, увеличивают 1 раз в 2 -4 недели до терапевтической. Метопролол сукцинат: 12, 5 мг – 200 мг Бисопролол: 1, 25 – 10 мг Карведилол 3, 125* 2 раза – 25 мг*2 раза (в некоторой степени снижает ИР тканей) Небиволол 1, 25 – 10 мг При сомнительной переносимости – коррекция через 4 недели (т. е. 6 -8 месяцев).

П/П при ХСН • БА и тяжелая патология бронхов • Брадикардия (менее 50 в мин) • Симптомная гипотония (менее 85 мм рт. ст. ) • АV блокада 2 -3 ст. • Тяжелый облитерирующий эндартариит

СПИРОНОЛАКТОН • Декомпенсация ХСН, гипергидратация, необходимость в лечении активными диуретиками, в период стибилизации – малые дозы при ХСН III-IV ф. к. (в качестве дополнительного нейромодулятора к и. АПФ, БАБ) • Критерии эффективности: • Увеличение диуреза, уменьшение жажды, сухости во рту, стабильная концентрация калия, магния в плазме крови

Алгоритм назначения диуретиков • Снижают клиническую симптоматику и число госпитализаций (2 цели) • Начинают терапию с малых доз, со слабейшего из эффективных у данного пациента, лечение только при клинических признаках застоя • Основная роль-тиазидные и петлевые • В период активной терапии (5 -7 дней): диурез должен превышать объем выпитой жидкости на 500 -1000 мл (мах-2 л), масса тела - на 1 кг в /сут. • П-д поддерживающей терапии- диурез сбалансированный, масса тела стабильна.

Алгоритм назначения диуретиков I ФК – не используют II ФК (без застоя) – не используют II ФК (застой) – тиазиды (петлевые при неэффективности) III ФК (декомпенсация) - петлевые (тиазиды) + антагонисты альдостерона 100 -300 мг/сут III ФК (поддерживающее течение) - петлевые (тиазиды) + антагонисты альдостерона 25 -50 мг (-/+ диакарб 0, 25 х3 раза/сут 3 -4 дня в 2 недели) IV ФК – петлевые (иногда 2)+ тиазидные + антагонисты альдостерон + диакарб

Рефрактерные отеки • Активация РААС, вторичный гиперальдостеронизм (тяжелая ХСН, использование ударных доз диуретиков) • Снижение объема почечного кровотока; • Артериальная гипотония • Гипопротеинемия • + при активном воспалении, потреблении больших кол-в натрия с пищей, гипоксии, прием ЛС (НПВС), полицитемия • Гипонатриемия разведения (при увеличении общего содержания воды в организме);

РЕФРАКТЕРНОСТЬ • Ранняя (первые часы, дни после активной диуретической терапии) – обусловлено активацией нейрогуморальных систем (связано с неадекватно обильным диурезом). – адекватный диурез+ и. АПФ и/или спиронолактон • Поздняя (через недели, месяцы постоянной диуретической терапии)гипретрофия апикальных клеток почечных канальцев (место действия диуретиков)смена активных диуретиков 1 раз в 3 -4 недели и их комбинация с и. АПФ

Борьба с рефрактерными отеками (в случае необходимости экстренной дегидратации) 1) Строгое ограничение соли! 2) Применение диуретиков только на фоне и. АПФ и спиронолактона (утром, 200 -300 мг мах эффект на 3 сутки) 3) Введение вдвое большей дозы и только в/в. (возможно лазикс-2 раза или постоянно капельно), комбинации диуретиков 4) + препараты улучшающие фильтрацию: САД более 100 мм рт. ст. -эуфиллин 2, 4% - 10 мл в/в кап, затем сразу-лазикс в/в или СГ, при более низком АД – допамин (2 -5 мкг/мин)

4) Диуретики + плазма или альбумин (200 -400 мл/сут) 5) Выраженна гипотония – отмена вазодилататоров (нитраты), ЛС с + инотропным действием (допамин, добутамин, левосименлан), ГКС (преднизолон в/в 180 -240 мг и перорально -30 мг, только на период критической гипотонии) 6)+ по показаниям -п/воспалительные, А/Б (причина – инфекции, воспаление), хлористый натрий (гипонатриемия разведения), кровопускание (полицитемия), механические способы удаления жидкости (по жизненным показаниям)

Сердечные гликозиды Гидрофильность • Полярные гликозиды (строфантин, коргликон и др. ) • Относительно полярные (дигоксин, лантозид С, целанид, ) • Неполярные гликозиды (дигитоксин, клифт) липофильность

Сердечные гликозиды. Фармакодинамика положительный инотропный эффект (увеличение силы сокращения миофибрилл) отрицательный хронотропный эффект (урежение частоты сердечных сокращений, снижение потребности миокарда в кислороде) отрицательный дромотропный эффект (замедление AV и синоаурикулярной проводимости) положительный батмотропный эффект (повышение возбудимости миокарда при токсических дозировках)

ФАРМАКОДИНАМИКА ВАЖНЫЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ – СНИЖЕНИЕ НЕЙРОГУМОРАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ СНС, ОБУСЛОВЛЕННЫЙ ПРЯМЫМ ЭФФЕКТОМ СГ НА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ КАРОТИДНОГО СИНУСА. Этот эффект проявляется при назначении СГ в малых дозах.

СГ – фармакологические эффекты • • Увеличение минутного объема сердца снижение преднагрузки Увеличение диуреза Уменьшение отеков Улучшение кровоснабжения миокарда Разгрузка малого круга кровообращения Устранение одышки и высокого периферического сопротивления сосудов

СГ - фармакокинетика строфантин дигитоксин дигоксин Путь введения Биодоступность из ЖКТ в/в Per os 95 – 97% Связывание с 0% 95% белками Начало 5 – 10 мин 2 – 3 часа эффекта Пути выведение Почки/печень Т 1/2 1 сутки 7 суток Сохранение тер. 3 дня 21 день эффекта Per os и в/в 60 – 80% 20 – 30% 0, 5 – 1 час Почки 1, 5 суток 7 дней

Применение сердечных гликозидов при ХСН Сердечные Гликозиды: Уменьшают выраженность симптомов и частоту госпитализаций; Повышают качество жизни (3 цели). НО! - не улучшают прогноз больных с ХСН; - Не замедляют прогрессирование процесса;

Показания • ХСН (наиболее эффективны при систолической дисфункции миокарда с дилатацией сердца и снижением фракции выброса); • Суправентрикулярная тахикардия; • МА, тахиформа.

ЭФФЕКТЫ СГ ДОЗОЗОВИСИМЫ • Нейромодулирующее действие дигоксина (снижение норадреналина и ренина) проявляется уже при низкой его концентрации в плазме (1 -1, 5 нг/мл) и при повышении ее эффект не нарастает. • ДОЗА: дигоксин 0, 125 – 0, 25 мг/сут. (при ХПН дозу СГ уменьшают пропорционально снижению клиренса креатинина) • Больше накапливается в мышцах • При назначении больших дозировок (концентрация в крови более 2 нг/л) проявляется +инотропный эффект, но при этом возрастает смертность.

СГ неэффективны или малоэффективны • При СН с высоким СВ (тиреотоксикоз, анемия); • При СН, обусловленной ДДФ ЛЖ (митральный стеноз с синусовым ритмом, амилоидоз сердца, выпотной и констриктивный перикардит, гипертрофическая КМП) • При СН связанной с ГЛЖ без выраженной дилатации и снижения ФВ (как при АГ); • Аортальном стенозе (нет нарушения систолической функции ЛЖ);

СГ не используются • Нецелесообразно применять СГ при СН, вызванной инфекционным или токсическим миокардитом, активным ревматическим процессом, легочным сердцем. • Не следует назначать СГ в остром периоде ИМ, раннем постинфарктном периоде (повышается риск смерти).

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: • Брадикардия • Удлинение AV- проведения • Аритмогенный эффект.

ГЛИКОЗИДНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ (в 10 -20% случаев) + + (обусловлена чрезмерным угнетением К , Na АТФ-азы): её трудно предсказать и диагностировать (начальные симптомы носят неспецифический характер). Часто первыми симптомами являются: анорексия, тошнота, слабость, брадикардия

ГЛИКОЗИДНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ проявляется одним симптомом или совокупностью нарушений функций ЖКТ, ЦНС, сердца, зрения • ЖКТ: анорексия, тошнота, рвота, боль в животе, диарея; • ЦНС: головная боль, утомляемость, слабость, бессонница, спутанность сознания, боль и парестезии в конечностях, беспокойство, апатия, делирий, галлюцтнации, редко судороги; • Зрение: выпадение полей зрения, нарушение цветового восприятия, мелькание «мушек» перед глазами, снижение остроты зрения. • Сердце: нарушение проводимости и ритма сердца (любые (желудочковые экстрасистолы, AV-блокада, синоатриальная блокада, синусовая брадикардия, трепетание и мерцание предсердий и т. д. )), «корытообразное» смещение сегмента ST, удлинение QT, изменения зубца Т на ЭКГ. • Другие: усиление легочной вентиляции в ответ на гипоксию, редко гинекомастия, тромбоцитопеническая пурпура, носовые кровотечения, петехии.

ЛЕЧЕНИЕ гликозидной интоксикации • При наиболее часто встречающихся нарушениях (единичные желудочковые экстрасистолы, экстрасистолы из AV – соединения, при AV- блокаде I степени, брадисистолическая форма ФП) – временная отмена препарата, ЭКГконтроль и последующая коррекция дозы.

ЛЕЧЕНИЕ гликозидной интоксикации • При частых желудочковых экстрасистолах – в/в препараты КАЛИЯ (КCl 1 -1, 5 г (макс. 6 -8 г) на 0, 1 л изотонического р-ра глюкозы + 4 ЕД инсулина) Калий п/п при ХПН и AV – блокаде; - При желудочковых нарушениях ритма с угрозой нарушения гемодинамики – лидокаин (100 мг в/в болюсно) и фенитоин (100 мг вв медленно, затем по 100 мг* 4 -6 раз в сутки внутрь); - При наджелудочковых нарушениях ритма-бетаадреноблокаторы, АКК (под контролем AVпроводимости); - При блокадах – атропин (0, 5 -1 мг в/в) - Использование унитиола (эффективность не изучена), АТ к сердечным гликозидам.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ АБСОЛЮТНОЕ: гликозидная интоксикация ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ: • Гипокалиемия, гиперкальциемия; • Желудочковые нарушения ритма; • Выраженной брадикардии; • СССУ; • AV – блокада (за исключением полной AV – блокады без приступов М-А-С); • Гипертрофической КМП (обструктивная форма); • ФП на фоне синдрома WPW; • ИМ и нестабильная стенокардия;

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ • Уменьшение одышки; • Повышение толерантности к физической нагрузке; • ЧСС.

ОЦЕНКА БЕЗОПАСНОСТИ Предупреждение и выявление явлений гликозидной интоксикации: • Появление признаков интоксикации возможно и до появления клинического эффекта; • Сбор анамнеза (предшествующая гликозидная интоксикация), ЧСС, ЭКГ, содержание калия в крови, функциональное состояние почек (креатинин, азот мочевины), дигоксин в плазме крови (но помнить, что существуют факторы, изменяющие чувствительность к СГ), прием ЛС, вступающих во взаимодействие с СГ. • ИЗМЕНЕНИЯ НА ЭКГ не коррелируют с концентрацией препаратов в плазме крови; изолированно от других признаков их не следует расценивать как признаки насыщения СГ или проявления интоксикации.

СГ – взаимодействия с другими лекарствами • Опасно использовать : НПВС, гепарин, непрямые антикоагулянты, адреномиметики и ксантины, антациды, аминогликазиды и тетрациклины, тиазидовые диуретики. • Хорошо сочетать: препараты К, витамины В 1, В 6, В 12, Е, рибоксин, анаболические гормоны.

ЭКГ при дигиталистой интоксикации