Хронічний панкреатит доц кафедри терапії і СМ ФПО

Хронічний панкреатит доц. кафедри терапії і СМ ФПО к. м. н. Маковецька Т. І.

МКХ 10: К 86. 0 – Алкогольний хронічний панкреатит К 86. 1 – Інші форми хронічного панкреатиту ХРОНІЧНИЙ ПАНКРЕАТИТ – прогресуючий запально-дегенеративносклеротичний процес з фіброзно-кистозною перебудовою екзо- і ендокринного апарату ПЗ, кінцевим етапом якого є атрофія залозистої і острівцевої тканини та розвиток екс- і інкреторної недостатності

Епідеміологія ХП • Європа: захворюваність – 4 -8; поширеність – 25 на 100 тис. населення • Україна, 2002 рік: захворюваність – 149, 8; поширеність – 2400 -2760 на 100 тис. населення (зростання цих показників на 49, 9% і 71, 3% за 5 років) • первинна інвалідизація – 15% (10, 9% в структурі гастроентерологічних хворих) • кожен третій випадок ХП – ускладнений • 20 -річний анамнез ХП збільшує ризик раку ПЗ в 5 разів

Летальність при ХП % 5 10 20 роки

вірусний, спадковий, ідіопатичний (10%) Етіологія ХП біліарний (30 -40%) алкогольний (50 -70%)

Класифікація ХП Етіологічна: • • алкогольний біліарний дисметаболічний (гіперпаратиреоз, муковісцидоз, гемохроматоз) інфекційний токсичний, медикаментозний автоімунний травматичний ідіопатичний Клінічна: • • больовий псевдотуморозний рецидивний латентний Морфологічна (Марсельсько. Римська): • кальцифікуючий • обструктивний • фіброзно-склеротичний (індуративний) • кисти і псевдокисти ПЗ

Класифікація ХП За функціональними ознаками: з порушенням зовнішньої секреції ПЗ: • гіперсекреторний тип • гіпосекреторний тип • обтураційний тип з порушенням інкреторної функції ПЗ: • гіперінсулінізм • гіпоінсулінізм (ЦД) За важкістю перебігу: • легкий • середньої важкості • важкий

Клінічні синдроми • • • больовий диспепсії біліарної гіпертензії стискання сусідніх органів запальної та ферментної інтоксикації парез кишки екскреторної недостатності ендокринний тромбогеморагічний (ДВЗ)

Синдром стискання сусідніх органів • • іктеричність гикавка дуоденостаз часткова механічна кишкова непрохідність • с-м Фітца – випинання епігастрію Панкреатичний асцит • с-м Ніднера – підсилена пульсація аорти при пальпації в лівому верхньому квадранті живота • с-м Воскресенського – відсутність пульсації черевної аорти (значне збільшення ПЗ) • підпечінкова ПГ, спленомегалія

Синдром запальної та ферментної інтоксикації (при гіперферментних ХП) • артеріальна гіпотензія, анорексія • лихоманка, тахікардія • симптом Грота – атрофія підшкірно-жирової клітковини в проекції ПЗ • лейкоцитоз, >ШОЕ, • гіперферментемія

Синдром запальної та ферментної інтоксикації (при гіперферментних ХП) симптом Тужиліна (“червоної роси”) – судинні аневризми на шкірі грудей, спини, живота

Синдром запальної та ферментної інтоксикації (при гіперферментних ХП) симптом Фокса крововиливи у корінь язика симптом Бальзера - жирові некрози підшкірної клітковини при жировому некрозі ПЗ нагадують вузлову еритему (наслідок “ухилення” в кров ліпази)

Синдром запальної та ферментної інтоксикації (при гіперферментних ХП) • артеріальна гіпотензія, анорексія • лихоманка, тахікардія • симптом Грота – атрофія підшкірножирової клітковини в проекції ПЗ • симптом Бальзера – жирові некрози підшкірно-жирової клітковини (нагадують вузлову еритему) • лейкоцитоз, >ШОЕ, • гіперферментемія

Синдром інкреторної дисфункції підшлункової залози • гіперінсулінізм • в дебюті ХП – гіпоглікемія (відчуття голоду, тремор, гіпергідроз, запаморочення) • цукровий діабет ІІ типу • дефіцит синтезу інсуліну: інсулінозалежний ЦД

Тромбогеморагічний синдром • кровотечі: носові, шлунково-кишкові, маткові, гемороїдальні • загальна і місцева активація фібринолізу – гіпокоагуляція • місцева активація згортання – гіперкоагуляція (тромбози)

Тромбогеморагічний синдром симптом Гюльзова – гіперемія обличчя з ціанотичним відтінком симптом Девіса – ціаноз живота та петехії на сідницях симптом Тернера — ціаноз в куті між ХII ребром і хребтом зліва симптом Мондора — лілові плями на обличчі і тулубі симптом Лагерлефа — ціаноз обличчя

Тромбогеморагічний синдром горбкуваті ксантоми симптом Грея. Тернера – ціаноз бокових поверхонь черева і с-м Кулена симптом Холстеда – ділянки ціанозу на шкірі черева симптом Кулена

Тромбогеморагічний синдром симптом Грюнвальда – екхімози навколо пупка, на стегнах

Ранні ускладнення • шок • ГНН, ГЦН • інфекційні (абсцес ПЗ, парапанкреатит, панкреатичний асцит, перитоніт, холангіт, плеврит, пневмонія, паранефрит, сепсис) • ДВЗ синдром, кишкова кровотеча • динамічна кишкова непрохідність • енцефалопатія

Пізні ускладнення • мальдигестія, • мальабсорбція • • хронічний парапанкреатит • • панкреатогенний • асцит • • дуоденостаз • • механічна жовтяниця • портальна гіпертензія • (підпечінкова форма) • псевдокісти ПЗ • рак ПЗ гіпоглікемічні кризи інсулінозалежний ЦД анемія сдм Меллорі-Вейса артеріопатії кінцівок остеомаляція тромбоз селезінкової вени абдомінальний ішемічний синдром

Діагностика Наказ МОЗ України від 13. 06. 2005 № 271 КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ надання медичної допомоги хворим на хронічний панкреатит (витяг) • Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту Лабораторна діагностика • α-амілаза крові, сечі (одноразово) • білірубін, лужна фосфатаза (одноразово) • рівень глюкози у крові (одноразово) • вмісту еластази-1 у калі (одноразово) • копроскопія (одноразово) Інструментальна діагностика • Трансабдомінальне УЗД • Комп’ютерна томографія (КТ)

Сонографія Паренхіма: • збільшення розмірів ПЗ (набряк), зменшення (склероз) • негомогенна структура ПЗ • гіпоехогенні ділянки (1 -3 мм) (запалення) • гіперехогенні включення з акустичними тінями (кальцинати) • лінійні тяжисті включення (фіброз) • нерівний гіперехогенний горбистий контур (фіброз, атрофія) • анехогенні порожнини (>5 мм) – псевдокисти

Сонографія • • • Протока розширення вірсунгової протоки >3 мм (гіпертензія) звивистий хід протоки внутрішньопротокові гіперехогенні утворення (конкременти, кальцинати, білкові преципітати) гіперехогенна стінка протоки (фіброз) розширення бокових гілок протоки (перидуктальний фіброз)

УЗД

Рентгенографія/скопія • звапніння, кальцифікати • розгорнуте кільце ДПК або дуоденостеноз (при контрастуванні барієм) • с-м Фростберга: деформація внутрішнього контура низхідної частини ДПК у вигляді зворотної цифри 3 • с-м „лаштунків” – двоконтурна задня стінка ДПК • збільшення ретрогастрального простору • рефлюкс барію в ампулу фатерового сосочка, вірсунгову протоку • транзит контрасту у ДПК >5 хв

Рентгенографія

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія • неоднорідне контрастування • розширення або звуження вірсунгової протоки • порушення відтоку • обтурація дрібних проток “низка перлів” при хронічному панкреатиті

Магніторезонансна томографія • дифузне збільшення або зменшення ПЗ (склероз) • зниження щільності (кисти, псевдокисти, некроз, набряк) • кальцинати

Кембриджська класифікація структурних змін ПЗ Зміни головної панкреатичної протоки і бічних гілок при ЕРХПГ УЗД або КТ Норма Без змін нормальні розміри; чіткі контури; гомогенна структура; ГПП=2 мм Сумнівні Зміни 1 -2 бокових гілок 1 з симптомів: нормальні розміри; негомогенна паренхіма; ГПП=2 -4 мм М´які Зміни ≥ 3 бокових гілок ≥ 2 симптомів: незначне збільшення; негомогенна паренхіма; ГПП=2 -4 мм Помірні Зміни ГПП і ≥ 3 бокових гілок Нечіткі, нерівні контури; кисти ≤ 1 см; нерівномірна ГПП; гострі фокальні некрози; гіперехогенність стінки ГПП Значні Всі вказані вище зміни + ≥ 1 ознак: • Кисти діаметром ≥ 1 см • Внутрішньопротокові дефекти наповнення • Конкременти/кальцифікати • Обструкція і стриктури ГПП • Виразна ділятація і нерівномірність ГПП

Алгоритм візуальної діагностики захворювань ПЗ УЗД черевної порожнини і тазу КТ + хронічний панкреатит ─ ЕРХПГ/МРТ функціональні панкреатичні тести, ендоскопічне УЗД спостереження

Бальна система діагностики хронічного панкреатиту (P. Layer, U. Melle, 2005) Параметри оцінки 4 Кальцифікати ПЗ Гістологічні зміни Бали ≥ 4 бали! 4 УЗД- або ЕРХПГ-зміни (за Кембриджською класифікацією) 3 Екзокринна недостатність 2 Напади панкреатиту та/або хронічний абдомінальний біль 2 Цукровий діабет 1

Приклад діагнозу: МКХ-10: К 86. 0 Хронічний алкогольний панкреатит в стадії загострення. Екскреторна недостатність ПЗ важкого ступеня

Дієта при загостренні ХП • парентеральне харчування (інфезол, альбумін) • зондове ентеральне харчування (берламін-модуляр) • уникати алкоголю, екстрактивних, жирних, смажених, копчених, гострих страв, молока • дієта № 5 п за Певзнером (жирів 40 -60, білків 80 -120, вуглеводів 200 -400 г/добу) • часте харчування невеликими порціями • лужні мінеральні води 1, 5 л/добу

Лікування ХП у період загострення • • • Усунення больового синдрому анальгетики (баралгін, трамадол, стадол) аміназин, новокаїн, антигістамінні Забезпечення відтоку панкреатичного секрету спазмолітики (дуспаталін, холінолітики, ксантини (еуфілін), нітрати

Гальмування секреції ПЗ • • • локальна гіпотермія ділянки ПЗ холінолітики (платифілін, гастроцепін, скополамін) ІРР в/в, п/о (пантопразол, рабепразол) блокатори Н 2 -гістамінових рецепторів (квамател) антиметаболіти: 5 -фторурацил антациди (маалокс) регуляторні пептиди: соматостатин (сандостатин), міокальцик, даларгін β-адреноблокери панкреатичні ферменти ендоскопічна медикаментозна денервація шлунка (30% етанол + 2% новокаїн, ботокс)

Гальмування активності ферментів в крові: • • синтетичні інгібітори протеїназ (амінокапронова кислота, метилурацил, пентоксил) природні (контрикал, трасилол, гордокс) Детокс (полідез, альбумін), екстракорпоральний детокс (плазмаферез) Покращання мікроциркуляції, профілактика ДВЗ-синдрому: пентоксифілін, дипіридамол Цитопротектори, антиоксиданти: тіотриазолін, ербісол Лікування недостатності сфінктера Одді: прокінетики, парезу кишки (прозерін) Антибактеріальна терапія

Емпірична антибактеріальна терапія при загостренні ХП (В. Т. Ивашкин и соавт. , 2003) • Метронідазол 500 -750 мг в/в кожні 8 год у комбінації з: – уреїдопеніциліном в/в 200 -300 мг/кг/добу або – цефуроксимом в/в 4, 5 г/добу або – цефоперазоном в/в 2 г 2 рази на добу або – цефотаксимом в/м 2 г 2 рази на добу або – цефтріаксоном в/м 2 г 2 рази на добу; • Перитонеальний лаваж для зниження інтоксикації та запобігання перитоніту, сепсису. • При легких атаках панкреатиту показані такі антибактеріальні засоби: доксициклін, абактал, сумамед, метронідазол, нітрофурани, бісептол

Алгоритм купірування болю при хронічному панкреатиті (S. T. Amman, P. P. Toskes, 1998)

Рекомендації ВООЗ по купіруванню болю

Добові та максимальні дози анальгетиків для купірування болю при ХП (Консенсус Спілки гастроентерологів Німеччини)

Екскреторна недостатність підшлункової залози синдром Едельмана — хроничний панкреатит, кахексія, фолікулярний гіперкератоз, витончена шкіра з дифузною сіруватою пігментацією, параліч очних м’язів, вестибулярні розлади, поліневрити, зміни психики симптом Грота – атрофія підшкірно-жирової клітковини в ділянці проекціх ПЗ симптом Бартельхеймера – пігментація шкіри в ділянці проекції ПЗ

Екскреторна недостатність Ангуліт Койлоніхії Гангренозна піодермія Зміни шкіри, при гіповітамінозі: ангуліт, глосит, койлоніхії (ложковидні Атопічний дерматит нігті). Кишкова флора мігрує з товстої кишки в тонку. Дисбіоз спричинює збільшення проникності кишкового бар’єру – збільшується ризик харчової і мікробної алергії у вигляді атопічного дерматиту, екземи. При транслокації бактерій з кишки розвивається гангренозна піодермія