ХРОНІЧНІ ОБСТРУКТИВНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ студентка 6 курсу Куца

ХРОНІЧНІ ОБСТРУКТИВНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ студентка 6 курсу Куца О. В. 2011 рік 1

2001, 2003, 2006 2

Рекомендації GOLD видання 2006 року • • • З”явились 20 листопада 2006 Перший повний перегляд документу GOLD Загальна структура 2001 -05 рр. збережена Включені дані нових доказових досліджень 2 нових пункта по тіотропію броміду Нова глава по первинній допомозі 3

Рекомендації GOLD 2006 Основні зміни Тема Зміни Зміст Визначення добавлено Запобіжне і піддається лікуванню Класифікація видалено Стадія 0 Розповсюдженість добавлено Дані досліджень PLATINO, BOLD Патологія добавлено Порівняння ХОЗЛ с бронхіальною асмою Бронходилятатори видалено Довготривало діючі дорожчі Тіотропій добавлено Зниження частоти загострень Тіотропій добавлено Підвищує эффективність реабілітаційних програм Інгаляційні кортикостероїди добавлено Зменьшення смертності, пов”язаної з будьякими причинами, необхідні проспективні дослідження ІГКС/бета 2 -агоністи тривалої дії видалено Переваги в порівнянні з бета 2 -агоністами короткої дії/АХЕ препаратами Загострення добавлено Вплив на якість життя, погіршення функцій легень, соціально-економічне значення Первинна допомога добавлено Нова глава 4

Хронічні обструктивні захворювання легень – це хворобливий стан, що характеризується обмеженням повітряного потоку дихальних шляхів, яке не є повністю зворотнім. Обмеження повітряного потоку зазвичай прогресує і пов”язане з незвичайною відповіддю легень запального характеру на шкідливі частки або гази. 5

До ХОЗЛ відносяться: - Хронічний обструктивний бронхіт - Емфізема легень (за старою термінологією) - Хронічна астма з фіксованою бронхіальною обструкцією та резистентною до лікування 6

Хронічний бронхіт ХБ - захворювання, яке характеризується кашлем на протязі трьох місяців в році, і продовжується протягом двох останніх років. Необхідно виключити БА, ГЕРХ, хронічний риніт (post nasal drop syndrom) 7

ЕТІОЛОГІЯ Частими факторами ризику ХОЗЛ є: ЗОВНІШНІ ФАКТОРИ РИЗИКУ: ØДовготривале тютюнопаління ØПромислові та побутові шкідливі викиди (повітряні полютанти, гази та пари хімічних сполук, продукти згорання палива) ØІнфекційні (важкі дитячі інфекції, респіраторні ) ØНизьке соціальне та економічне положення людей (скупченність населення, шкідливі 8 звички)

ВНУТРІШНІ ФАКТОРИ РИЗИКУ: ØГенетично зумовлені ( спадковий дефіцит альфа-1 -антитрипсину) ØАномалії розвитку легень ØГіперреактивність бронхів Вказані фактори є найчастішою причиною інвалідизації та летальності серед усіх захворювань органів дихання 9

Розповсюдженість ХОЗЛ в Європі • Клінічно підтверджений діагноз ХОЗЛ поставлений 4 -6% дорослого населения – 1. 8 млн в Іспанії – 3. 0 млн в Англії – 2. 7 млн в Німеччині – 2. 6 млн в Італії – 2. 6 млн в Франції – Більше 10% дорослих мають ознаки обмеження повітряного потоку (бронхіальної обструкції) 10

Смертність • Щорічно в Європі від ХОЗЛ помирають 200. 000 – 300. 000 чоловік • До 2020 року ХОЗЛ вийде на третє місце серед причин смерті в світі і обумовить 6 млн. смертей в рік • З 1968 по 1999 рр. в США смертність від ХОЗЛ серед чоловіків збільшилась на 27%, при цьому серед жінок смертність від ХОЗЛ зросла на 382% • Смертність від ХОЗЛ серед жінок в теперішній час приблизилась до смертності від ХОЗЛ серед чоловіків 11

Смертність ХОЗЛ: 4 -е місце в світі, до 2020 року - 3 -е місце > в 2, 8 р >на 13% 12

Причини смерті пацієнтів ХОЗЛ (Zielinski J. , 1997) ² Гостра дихальна недостатність (38%) ² Легеневе серце (13%) ² Легеневі інфекції (в т. ч. госпітальна пневмонія - 11%) ² Емболія легеневої артерії та її гілок (10%) ² Серцеві аритмії (8%) 13

ПАТОГЕНЕЗ. ОСНОВНІ МЕХАНІЗМИ РОЗВИТКУ ХОЗЛ: • Хронічні запалення бронхів, паренхіми та судин легень • Дисбаланс оксидантів-антиоксидантів з перевагою оксидантів • Дисбаланс протеаз-антипротеаз в легенях • Медіатори запалення: лейкотрієни В 4, інтерлейкін-8, фактори некрозу пухлин-альфа тощо; • Клітинні запалення: нейтрофіли, макрофаги, Тлімфоцити, еозинофіли, епітеліальні клітини. 14

ВАЖЛИВИМ ПАТОГЕНЕТИЧНИМИ ФАКТОРАМИ РОЗВИТКУ ХОЗЛ Є: Обмеження дихального повітряного потоку, спричинене поєднанням ураження бронхів (обструктивний бронхіт) і руйнування паренхіми (емфізема легень), співвідношення яких змінюється індивідуально. Відбувається ремоделювання та звуження бронхів, руйнування альвеолярних перетинок, зменшення еластичності легень, що призводить до послаблення утримання дихальних шляхів відкритими під час видиху. 15

ПАТОФІЗІОЛОГІЧНІ МЕХАНІЗМИ, ЩО ПРИЙМАЮТЬ УЧАСТЬ У РОЗВИТКУ ХОЗЛ: • Гіперсекреція слизу • Дисфункція війчастого епітелію • Обмеження повітряного потоку в бронхах • Надмірне здуття легень • Легенева гіпертензія • Легеневе серце • Порушення газообміну в результаті розвитку альвеолярно-капілярного блоку. 16

Генетичні фактори, що приймають участь в патогенезі ХОЗЛ 1 -антитрипсин 1 -антихімотрипсин Трансмембранний регуляторний білок (ТРБ) Вітамін D-зв”язуючий протеїн 2 -макроглобулін Цитохром Р 450 1 А 1 Антигени групи крові (хворі з групою крові II (A) мали більш низькі показники ФВД, в порівнянні з групою I (0) • Система HLA (< частоти аллеля HLA-Bw 16 у осіб с низьким рівнем ОФВ 1 і > частоти аллеля HLA-B 7) • Імунодефіцитні стани • • 17

Легені людини стаж куріння якої складає 10 років 18

Еволюція ХОЗЛ Функція легень Прогресування Ра. О 2 60 mm Hg ХДН Ра. О 2 30 mm Hg Загострення Роки СМЕРТЬ 19

ХОЗЛ: базова модель запалення Клітини запалення CD 8+ Нейтрофіли Еозинофили Макрофаги Реакції запалення Дегрануляція Адгезія Активація Хемотаксис Бронхоконстрікція Дисбаланс: протеоліз-антипротеоліз, оксиданти-антиоксиданти Мієлопироксидаза IL 8 20

Легенева периферія при ХОЗЛ 21

ХОЗЛ: клітини запалення Харкотиння Загострення Ремісія ХОЗЛ Еозинофіл Нейтрофіл Еозинофіл АСТМА 22

ХОЗЛ: клітини запалення БІОПСІЯ Загострення Ремісія ХОЗЛ Еозинофіл, T-клітина, Нейтрофіл T-клітина, Макрофаг АСТМА Еозинофіл, Tклітина 23

Діагностика ХОЗЛ • Клініко-анамнестичними ознаками ХОЗЛ являються наступні симптоми: · кашель з виділенням харкотиння; · задишка; · фактори ризику (куріння, професійні шкідливості, поллютанти, рідко спадковий дефіцит 1 -антитрипсина). • Найбільш важливою діагностичною ознакою ХОЗЛ являється не повністю зворотнє обмеження повітряного потоку. 24

Клінічна характеристика стадій ХОЗЛ Стадія, ступінь Характеристика ХОЗЛ перебігу І, легкий ОФВ 1 >80% від належних, ОФВ 1/ ЖЕЛ < 70%. Звичайно, але не завжди, визначається хронічний кашель, виділення харкотиння ІІ, помірний 50% < ОФВ 1 < 80% від належних ОФВ 1/ ЖЕЛ < 70% Симптоми захворювання прогресують, з”являється задишка при фізичному навантаженні та під час загострень ІІІ, важкий 30% <ОФВ 1 < 50% д належних ОФВ 1/ ЖЕЛ < 70% Збільшення задишки, повторні загострення, що погіршують якість життя хворих ІV, дуже важкий ОФВ 1 < 30% від належних ОФВ 1/ ЖЕЛ < 70%, або хронічна легенева недостатність, серцева ПШ недостатність. Подальше прогресування симптомів, якість 25 життя значно погіршена, загострення можуть загрожувати життю

КЛАСИФІКАЦІЯ ЛЕГЕНЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ І ступінь – хворий відмічає появу задишки, якої раніше не було, під час фізичного навантаження (рівень звичного навантаження є індивідуальним для кожного пацієнта і залежить від його функціонального стану) ІІ ступінь – задишка виникає під час незначного фізичного навантаження ( ходьба по рівній місцевості) ІІІ ступінь – задишка турбує в стані спокою. 26

КЛАСИФІКАЦІЯ НЕДОСТАТНОСТІ КРОВООБІГУ ПРИ ХОЗЛ: І стадія НК – нерізко виражені ознаки застою крові у великому колі кровообігу (набряки на ногах, збільшена печінка, які проходять під впливом лікування основного захворювання або діуретиків) ІІ стадія НК – наявність різко виражених набряків і порушень гемодинаміки з розвитком гепатомегалії, які потребують інтенсивного лікування діуретиками, інгібіторами АПФ або блокаторами рецепторів ангіотензину ІІ ІІІ (термінальна) стадія характеризується вторинними ураженнями органів та систем (єдиний засіб, що подовжує життя пацієнтів при цій стадії – це безперервна оксигенотерапія) 27

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ • РЕНТГЕНОГРАФІЯ • ПЕРФУЗІЙНА СЦИНТИГРАФІЯ • КОМП’ЮТЕРНА ТОМОГРАФІЯ 28

Емфізема легень Розвиток дифузної емфіземи обумовлює низьке положення діафрагми – Її рівень опускається до переднього кінця 7 -8 -го ребра. Це краще виявляється у астеніків і нормостеніків, тоді як для осіб гіперстенічної конституції типово збільшення передньо-заднього розміру грудної клітки. Ще показовіше ущільнення діафрагми, особливо її самої функціонально значимой частини - заднього ската. Реберно-діафрагмальні кути збільшені, рухливість діафрагми послаблена. 29

ДОСТОВІРНІ РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ ОЗНАКИ БРОНХІАЛЬНОЇ ОБСТРУКЦІЇ • Підвищена прозорість легеневих полів зі збідненням легеневого малюнка • Обмежені ділянки легеневої тканини з повною втратою легеневого малюнка • Збільшення ретростернального простору • Низьке розположення і ущільнення діафрагми з вкороченням діафрагмальних синусів • Вертикальне положення серця зі зменшенням поперечного розміру і виступанням дуги легеневої артерії на лівому контурі Картавова В. А. 2002 30

Рентгенологічні ознаки емфіземи легень • Деструкція паренхіми (були) • Судинні порушення (збіднення легеневого малюнка) • Ознаки ЛГІ: • ущільнення куполів діафрагми (ребернодіафрагмальний кут > 90°) • і т. д. ( див. вище) 31

32

Діагностика ХОЗЛ Фактори ризику Симптоми кашель харкотиння задишка куріння профшкідливості Забруднення навколишнього середовища è спірометрія 33

Спірометрія Основна ознака, яка дозволяє говорити про наявність ХОЗЛ досліджується показником спірометрії: ОФВ 1 / ФЖЕЛ < 70 % FEV 1/FVC <70% Постбронхолітичний FEV 1<80% 34

Ключовою ознакою діагностіки ХОЗЛ являється зниження співвідношення ОФВ 1/ЖЕЛ<70%, яке визначається в період ремісії захворювання після постбронходилятаторної проби. ОФВ 1/ЖЕЛ<70% - рання ознака обмеження повітряного потоку (т. є. обструктивних порушень) 35

Обструкція вважається хронічною, якщо вона реєструється, як мінімум 3 рази протягом одного року, недивлячись на проведену терапію. 36

Як виявити характер обструктивних порушень (наявність зворотності)? 37

Оцінка зворотності бронхіальної обструкції • Величина прироста ОФВ 1 після інгаляції бронхолітиків більше 200 мл і 15% (більше 12%) в порівнянні з вихідними значеннями цього показника, свідчить про зворотню бронхіальну обструкцію (тест позитивний) і виключає ХОЗЛ в період ремісії захворювання 38

Які обструктивні порушення характерні для ХОЗЛ? 39

Для ХОЗЛ типова: частково необоротня бронхіальна обструкція • Зниження постброходилятаторної ОФВ 1 < 80% від належної величини в сполученні з ОФВ 1/ ФЖЕЛ < 70% і негативною бронходилятаційною пробою (приріст ОФВ 1 < 12% і < 200 мл) підтверджує наявність частково необоротньої бронхіальної обструкції і свідчить про наявність у хворого ХОЗЛ 40

Системні эфекти ХОЗЛ Втрата маси тіла Слабкість скелетних м”язів, зменшення мязової маси, остеопороз Эфекти Серцева недостатність, дисфункція ендотелія, еритроцитоз Нервово-психічні порушення: депресія, порушення пам”яті, снe 41

Органи- мішені Легенева система Системне запалення 42

ХОЗЛ і супутні захворювання • Значні системні ефекти • Втрата ваги, порушення харчування • Дисфункція скелетної мускулатури • Підвищений ризик розвитку: • Інфаркт міокарда, стенокардія • Остеопороз • Інфекції респіраторного тракту • Депресії • Діабет • Рак легень 43

ХОЗЛ і супутні стани • Серцево-судинні захворювання – 42% • Остеопороз - 28 -34% • Депресія – 35 -42% - предиктор смертності (20% приймають антидепресивні препарати) • Інфекція НДШ – 67 -72% • Синдром «Sleep-Аpnea» - нічного апное - 17 -26% • Катаракта – 31 -32% • ТЕЛА – 10 -20% • Імпотенція – 37 -43% 44

Характеристика ХОЗЛ • В картині ХОЗЛ крім бронхіальної обструкції має значення легенева гіперінфляція (ЛГІ) • В основі ЛГІ лежить повітряна ловушка, яка розвивається через неповне випорожнення альвеол під час видоху внаслідок втрати еластичної тяги легень або внаслідок недостатнього часу видоху в умовах вираженого обмеження експіраторного повітряного потоку. 45

Обструкція дихальних шляхів • аускультативно: сухі свистячі хрипи при форсованому диханні • Подовження часу форсованого видоху • Гіперінфляція Признак Campbell 46

Ознака Campbell – вкорочення позагрудного відділу трахеї < 4 cм 47

Ознака Гувера Нижні відділи грудної клітки під час вдиху рухаються не зовні, а в середину 48

Клінічні ознаки ЛГІ • Симптом «видиху через губи, зложені трубочкой» • Ознака Hoover • Ознака Campbell 49

Емфізематозний тип хворого ХОЗЛ Бронхотичний тип хворого ХОЗЛ «Розові пихтільники» «Сині з задишкою» 50

Основна клінічна характеристика типів тяжкої стадії ХОЗЛ Симптоми Бронхотичний Емфізематозний Співвідношення основних симптомів Кашель > задишки Задишка > кашля Обструкція бронхів виражена Гіперінфляція легень слабко виражена сильно виражена Ціаноз дифузний синій рожево-сірий Легеневе серце в ранньому віці в похилому віці Поліцитемія часто виражена дуже рідко Кахексія не характерна часто Смерть в молоді роки в похилому віці 51

Характеристика основних інгаляційних бронхолітиків для лікування ХОЗЛ стабільного перебігу Хімічна назва Торгова назва Форма випуску Доза В 2 -агоністи короткої дії: Сальбутамол, фенотерол Сальбутамол Вентолін, саламол Дозов. інгалятор (100 мкг/доза) 100 -200 мкг 3 -4 р/д Еко, саламол ЕКО легке дихання Циклохалер (порошок, 200 мкг/доза) 200 -400 мкг 3 -4 р/д Сальбен, беротек Н Дозов. інгалятор (100 мкг/доза) 100 -200 мкг 3 -4 р/д Серевент, сальметр, оксіс, фарадил Доз. інгалятор, порошок (25 мкг/доза) 50 мкг 2 р/д Турбухалер (порошок, 9 мкг/доза) 9 -18 мкг 2 р/д Аеропайзер (порошок, 12 мкг/доза) 12 -24 мкг 2 р/д В 2 -агоністи тривалої дії: Сальметерол Формотерол Холінолітики короткої дії і комбіновані засоби: Іпратропія бромід, іпратропія бромід/фенотерол Атровент Н Дозов. інгалятор (20 мкг/доза) 2 -3 інг. 3 -4 р/д Беродуал Н Дозов. інгалятор (20 -50 мкг/доза) 1 -2 інг. 3 -4 р/д Холінолітик тривалої дії: Тіотропія бромід Спіріва Ханди. Хапер (порошок, 18 мкг/доза) 1інг. 1 р/д

Тактика веддення хворих з різними стадіями ХОЗЛ без загострень Стадії захворювання Лікувальні заходи І (легка) стадія Виключення факторів ризику Протигрипозна вакцинація Прийом при необхідності бронхолітиків короткої дії ІІ (середньоважка) стадія Регулярний прийом індивідуально підібраних бронхолітиків короткої дії (або їх комбінацій) Реабілітаційні заходи ІІІ (дуже важка) стадія Тривала оксигенотерапія при Ра. О 2< 55 мм. рт. ст. або Sa. O 2<88% в умовах спокою Реабілітаційні заходи 53

СТАНДАРТИ ЛІКУВАННЯ ХОЗЛ Крок 1 Бронходилатаційна терапія, яка займає основне місце в симптоматичному лікуванні з використанням одного з препаратів: 1. Бета-2 -агоністи короткої дії: • Сальбутамол, вентолін, фенотерол по 2 інг. 3 -4 р/д 2. Пролонговані бета-2 -агоністи • Серевент ( сальметерол) по 1 -2інг. 1 -2 р/д 3. Антихолінергічні препарати: • Іпратропіум бромід по 2 інг. 4 р/д впродовж 1 місяця • Спірива - по 1 інг. 1 р/д 4. Комбіновані бета-2 -агоністи короткої та пролонгованої дії: • Комбівент (іпратропіум гідробромід + сальбутмол) по 1 інг. 1 р/д • Беродуал (іпратропіум бромід + фенотерол) по 2 інг. 3 -4 р/д 5. Метилксантини: • Еуфілін ( теофілін) по 10 мл 2, 4%розчину в/в 2 р/д • Теодур – по 0, 3 г 2 р/д • Ратефалін, теобілонг, теофілін по 0, 3 г 2 р/д • Тео по 1500 мг 1 р/д • Еуфілонг по 500 мг 1 р/д • Теопек по 300 мг 1 -2 р/д 54

КРОК 2 Глюкокортикостероїди застосовують у плановій базисній терапії при ХОЗЛ ІІІ – ІV ступенях інгаляційні ГКС: • Бекломед, бекотид, альдецин по 50 мкг , • Беклофорт, беклазон по 250 мкг, • Будесонід міте – 50 мкг, будесонід форте – 200 мкг, • Препарат тріамцинолону: азмакорт - 100 мкг, • Препарат флунізоліду: інгакорт – 250 мкг, • При відсутності ефекту від інгаляційних ГКС застосовують преднізолон – 40 -60 мг/добу перорально , при загостренні ХОЗЛ üДні лікування Дози і шлях введення ü 1– 3 Метилпреднізолон в/в по 125 мг кожні 6 год ü 4– 7 Преднізолон всередину по 60 мг в день ü 8– 11 Преднізолон всередину по 40 мг в день ü 12– 15 Преднізолон всередину по 20 мг в день 55

КРОК 3 Доцільна комбінація інгаляційних ГКС з бета-2 -агоністами пролонгованої дії та вакцинними препаратами: • І РС-19 по 1 інг. В обидві ніздрі 2 р/д упродовж 2 тижнів 2 рази на рік • Бронхоімунал по 1 капсулі 3 р/д 10 -30 днів КРОК 4 Відхаркуюча терапія: • Амброксол (лазолван) по 2 мл в/м 2 -3 р/д чи по 30 мг 3 р/д • АЦЦ по 200 мг 3 р/д • Бромгексін (бісольвон) по 4 мг 2 р/д або по 2 мл (8 мг) в/м КРОК 5 При інфекційному загостренні призначають антибіотики (макроліди, напівсинтетичні пеніциліни, фторхінолони): • В-лактам або В-лактам + інгібітор В-лактамаз (амоксицилін/клавулонат 625 мг кожні 8 год перорально) • Макроліди (азитроміцин по 500 мг/д впродовж 3 діб) 56

• Фторхінолони ІІ покоління (офлоксацин по 400 мг 2 р/д чи ципрофлоксацин-ципролет по 250 -500 мг 2 р/д) • респіраторні фторхінолони ( левофлоксацин по 400 мг/д) • цефалоспорини ІІ – ІІІ покоління, • доксациклін по 100 мг 2 р/д КРОК 6 Протирецидивна терапія проводиться 2 р/рік, яка включає: • прийом адаптагенів (жень-шень, елеутерокок) • застосування ІРС – 19, бронходилятаторів, відхаркуючих • ЛФК, масаж, санаторно-курортне та фізіотерапертичне лікування 57

Дякую за увагу! 58