Хроническое заболевание легких у недоношенных детей „Старая и новая БЛД“ friedrich. reiterer@meduni-graz. at Division of neonatology, Department of pediatrics Medical University of Graz (Austria)
„Старая и новая“ БЛД ü Выжившие дети с массой 2. 3 кг и средним сроком гестации 34 недели ü Длительная вентиляция с высоким Fi. O 2, высоким пиковым давлением ü Хроническая болезнь легких = БЛД 2
Стадии БЛД Northway • Стадия 1 (2 -3 дня): период острого РДС • Стадия 2 (4 -10 дней) почти полное «затемнение» на снимке • Стадия III (10 -20 дней): повышение «прозрачности» снимка грудной клетки, переход к хроническому заболеванию • Стадия IV (> 28): дыхательные расстройства, рентгенологически – кистозно-подобные изменения 3
Классическая БЛД, 4 стадия 4
Патология старой БЛД • • Поражение дыхательных путей Эпителиальная метаплазия Умеренная гиперплазия гладкой мускулатуры Фиброз паренхимы сочетающийся с эмфиземой 5
БЛД - определение • „БЛД 28“, Bancalari 1979 • Потребность в кислороде в 28 дней жизни для поддержания РО 2>50 мм. рт. ст, изменения на рентгенограмме грудной клетки • „БЛД 36“, Shennon 1988 • Потребность в дополнительном кислороде в 36 недель постконцепционного (ПКВ) возраста 6
Внутриутробное воздействие цитоктнов Воспалительные изменения в лёгких Постнатальная инфекция Начало вентиляции БЛД Замедление альвеоляризации Энтеральное питание Лёгочной повреждение/воспаление Длительная вентиляция Кислород Глюкокортикоиды 7
Более новые определения БЛД • Срок гестации < 32 недель Ø БЛД легкой степени: потребность в применении кислорода у детей со сроком гестации >28 дней, но не более 36 недель постконцепционного возраста БЛД средней степени: потребность в применении кислорода >28 дней и Fi. O 2<30% в 36 постконцепционного возраста Ø БЛД тяжелой степени: потребность в дополнительном кислороде>28 дней, и Fi. O 2> 30% в 36 недель гестации и/или ИВЛ/CPAP в 36 недель постконцепционного возраста NIH-consensus conference 2000, Jobe, Bancalari, AJRCCM 2001 8
Новые определения БЛД • Срок гестации >32 недель Ø Легкая степень БЛД: потребность в кислороде в 28 дней и дыхание в условиях комнатного воздуха к 56 дню Ø Средняя степень БЛД: потребность в кислороде в 28 дней и <30% кислороде в 56 дней Ø Тяжелая степень: потребность в кислороде в 28 дней и >30% кислороде или CPAP/ИВЛ в 56 дней NIH-consensus conference 2000, Jobe, Bancalari, AJRCCM 2001 9
Физиологическое определение БЛД • В мультиценровом исследовании сравнивалось физиологическое определение БЛД с традиционным • Включались дети, получающие Fi. O 2<30% O 2 с Sa. O 2>96% (n=560) • Новорождённые были переведены на условия «комнатного» воздуха (35 -37 недель постконцепционного возраста) «нет БЛД» – Sa. O 2 > 90%, «есть БЛД» – Sa. O 2 <90% Walsh et al Pediatrics 114: 1305, 2004 10
Физиологическое определение БЛД • Использование физиологического определения БЛД уменьшало абсолютную частоту БЛД и уменьшало различия между центрами • При использовании клинического определения БЛД 35% исследуемых детей удовлетворяли критериям, и 25% детей удовлетворяли критериям при физиологическом определении БЛД 11
Клинические характеристики “нового БЛД” • Очень низкая масса тела или низкая масса тела с РДС или без РДС • Развивается несмотря на терапию сурфактантом и менее агрессивную ИВЛ • Кислородная зависимость сохраняется и медленно разрешается • Реже бронхообструктивные синдромы • Реже легочная гипертензия (эпизоды цианоза) • Рентгенологически – диффузное затемнение, минимальная кистозная эмфизема или перераздувание 12
„Новая БЛД“, затемнение, «влажные» легкие 13
Гистологические особенности “новой БЛД” • Задержка в развитии легких ü Снижение альвеоляризации ü Снижение микроваскуляризации • Разные размеры дыхательных путей • Инфильтрация легочного интерстиция клетками воспаления • Минимальный фиброз • Новая БЛД – в меньшей степени повреждение легких и в большей задержка развития легких 14
Число альвеол у детей при рождении и при вентиляции Нет РДС, ИВЛ Без ИВЛ Постнатальный возраст (недели) 15
Модель БЛД у бабуина Высокий О 2 (21 день) Низкий О 2 (21 день) Уменьшение альвеолярной перегородки, расширение дистальных отделов дыхательных путей 16
без патологии (n=5) БЛД (n=5) v Bhatt et al, Am J Resp Crit Care Med, 164: 1971 -1980, 2001 • Умершие дети с БЛД (средний вес при рождении 759 г, срок гестации 27 недель) и без легочной патологии • Нет лёгочной патологии, тонкие альвеолярные перегородки и минимальное окрашивание коллагена • Легкое с БЛД с толстыми альвеолярными перегородками и коллагеновыми волокнами 17
• Умершие дети с БЛД, средний вес при рождении 759 г, срок гестации 27 недель • Иммунохимическое определение VEGF • Дети без легочной патологии – VEGF в норме • Дети с БЛД – снижение VEGF Bhatt et al, Am J Resp Crit Care Med, 164: 1971 -1980, 2001 без патологии (n=5) БЛД (n=5) VEGF= сосудистый эндотелиальный фактор роста 18
Патогенез • Многофакторный • Воспаление • Стероиды Внутриутробное воздействие цитоктнов • Недоношенность • • O 2/ИВЛ Инфузия ОАП Питание • Генетика Воспалительные изменения в лёгких Постнатальная инфекция БЛД Замедление альвеоляризации Энтеральное питание Начало вентиляции Лёгочной повреждение/воспаление Длительная вентиляция Кислород Глюкокортикоиды 19
Воспаление и БЛД • Дети перенесшие хориоамнионит имеют большой риск недоношенности, меньшую вероятность развития РДС, но больший риск БЛД Ureaplasam urealyticum Mycoplasma hominis 20
БЛД (n =26) 1010 Без БЛД (n = 49) 1221 0. 009 Срок гестации (нед) 27. 7 29. 0 0. 018 Хориоамнионит гистологически % 69 29 0. 001 РДС % 69 51 0. 149 ИЛ-6 в плазме pg/ml 640 81 <0. 001 U. urealyticum ПЦР в TA % 50 14 0. 002 Вес при рождении (g) Choi et al, Acta Paediatrica, 2006; 95: 38 -43 p 21
Врожденная пневмония БЛД 4 стадия 22
Хориоамнионит Внутриутробно Механическая вентиляция Механическая Надпочечниковая вентиляция незрелость/недостаточность Нозокомиальный (низкий кортизол) сепсис Род. зал ОРИТН Увеличение риска БЛД при сочетании хориоамнионита, механической вентиляции (>7 дней) и послеродового сепсиса Marter al, J Pediatr 140: 176 -6, 2002 23
Введение эндотоксина эмбриону овцы • Способствует созреванию легких • Увеличивает активность антиоксидантных ферментов легких • Увеличивает экспрессию провоспалительных цитокинов (5 ч. ) • Увеличивает миграцию лейкоцитов • Вмешивается в процесс альвеолярного созревания • Усиление воспалительного ответа при ИВЛ 24
Кортикостероиды и развитие легких • Антенатальные и постнатальные кортикостероиды замедляют альвеоларизацию и структурирование легких у растущих животных (Massaro 2002) • Эффект применения кортикостероидов на альвеоларизацию не зависит от воспаления 25
Антенатальные глюкокортикостероиды и БЛД • Исследование риск/польза однократного курса бетаметазона показало преимущество кортикостероидной терапии (Jobe, Neo. Reviews 2006; 7: e 259 -67) • Van Marter J Pediatr 138: 198 -204, 2001 ü Исследование 1454 новорожденных с ОНМТ родившихся с1991 -93 г. в четырех университетах ü Применение антенатальных стероидов достоверно не влияло на частоту хронических заболеваний легких (OR. 98, . 66 -1, 5) 26
Реанимация в родзале • Потенциальное повреждение легких во время проведения реанимации новорожденного(кислород, волюмо-баротравма) • Поддержание стабильной функциональной остаточной ёмкости, избегая при этом перерастяжения лёгких, является физиологически весьма непростой задачей • Большой дыхательный объем при вентиляции мешком может привести к тяжёлому повреждению лёгочной ткани (Bjorklund Pediatr Res 1997) • Потенциальное повреждение оксидантными медиаторами, антиоксидантные системы у недоношенных развиты хуже 27
Механическая вентиляция и повреждение легких Высокий объем, зона повреждения, волюмотравма Низкий объем, зона повреждения, ателектотравма 28
Питание и БЛД • Новорожденные кролики получающие меньше калорий имели бóльшую чувствительность к повреждению окислителем • У взрослые грызуны, которых морят голодом, формируется эмфизематозное легкое, которое восстанавливается при нормальном питании (Massaro 2004) 29
Питание и БЛД • Нет данных о том, какой эффект оказывает снижение потребления калорий на развитие легких у новорожденных • Данные детях школьного возраста, имевших БЛД в периоде новорождённости, свидетельствуют о том, что раннее полноценное питание очень важно для восстановления и оптимального роста, Atkinson, J Nutr, 2001, 131; 8942 S-46 S 30
Причины нарушения роста и питания у детей с БЛД • Ограничение потребления нутриентов (например ограничение жидкости, утомление во время кормления) • Невозможность приема пищи через рот (например продленная интубация, зондовое питание, гастро-эзоф. рефлюкс) • Увеличение потребления энергии (респираторный дистресс, анемия, применение метилксантинов) • Стероиды нарушают рост 31
Инфузионная терапия, ОАП и БЛД • Раннее чрезмерное ведение жидкости может повлиять на развитие отека легких и ОАП • Ранняя гипергидратация увеличивает риск БЛД (коллоидные растворы !), Van Marter , J Pediatr 1990, 1992, Tammela et al, Acta Paediatr 1992 • Может ли профилактическое применение индометацина уменьшить вероятность развития БЛД? 32
TIPP-исследование Schmidt et al, N Engl J Med. , 344: 1966 -72, 2001 Результат Индометацин Плацебо ОНМТ 500 -999 г. n=601 ОАП 24% 50% Тяжелый ВЖК/ПВК 9% 13% „БЛД 36“ 45% 43% Индометацин имеет вредные побочные эффекты на оксигенацию и формирование отека, Schmidt et al, J Pediatr 148: 730 -4, 2006 33
БЛД (n =26) 1010 без БЛД (n = 49) 1221 0. 009 27. 7 29. 0 0. 018 Гистологический хориоамнионит % 69 29 0. 001 БЛД % 80 43 <0. 001 РДС % 69 51 0. 149 ИЛ-6 в pg/ml 640 81 <0. 001 U. urealyticum ПЦР в сыворотке % 50 14 0. 002 Вес при рождении (g) Срок гестации Choi et al, Acta Paediatrica, 2006; 95: 38 -43 p 34
Применение натрия • Чрезмерное применение натрия может вызвать задержку жидкости во внеклеточном пространстве • Отказ от введения натрия до момента, когда убыль массы составит 6% дает определенные преимущества в плане риска кислородозависимости Hartnoll et al; Arch Dis Child F 19 1990 • Ограничение применения натрия в первые 35 дней жидкости снижает развитие БЛД , Costarino et al, J Pediatr 1992 35
Заболеваемость БЛД • Частота БЛД (20 -60%) сильно зависит от подходов к его диагностике ü Физиологическое определение – клиническое определение ü Агрессивность ИВЛ ü Тактика инфузионной терапии • Частота не изменилась за последние 10 лет (выживает больше новорождённых с ЭНМТ) • Снижается частота тяжёлых БЛД, реже возникает у детей со сроком гестации > 30 36
Сравнение БЛД Walsh et al Pediatrics 114: 1305, 2004 Overal 35% 25% 37
Частота хронических заболеваний лёгких у новорождённых с массой 5001 -1500 грамм, сравнение центра 317 с общими показателями „ХЗЛ 36“ Центр 317= неонатальное отделение, Graz 38
ХЗЛ в зависимости от срока гестации, центр 317, 2005, в сравнении с общими показателями 36% 7% 11% Срок гестации (нед) Центр 317= неонатальное отделение, Graz 39
Профилактика БЛД • Мультидисциплинарный подход • Профилактика «экстремальной» недоношенности • Ранняя антибактеральная терапия • Стратегия защитной вентиляции легких в родильном зале и отделение реанимации, сурфактант • Ограничение натрия, предотвращение ранней водной нагрузки • Адекватная нутритивная поддержка (калории, потребление белка) 40
Профилактика БЛД • Адекватное применения кальция, фосфора и витамина Д, высокий риск остеопении у детей с БЛД (контроль параметров сыворотки) • Специфические нутриенты: Витамин A, инозитол • Лечение клинически значимого ОАП • Кортикостероиды • Кофеин • Антиоксиданты • Ингаляции NO 41
Эритромицин для профилактики БЛД у интубированных недоношенных детей • Более высокая частота БЛД 28 и БЛД 36 связана с колонизацией Ureaplasma • Профилактическое и терапевтическое использование эритромицина • Можно использовать per os или в/в(15 -40 mг/кг/доза), обычно 7 -10 дней • Возможны побочные эффекты: гипертрофический пилоростеноз 42
Эритромицин для профилактики БЛД у интубированных недоношенных детей Исследование ХЗЛ % с эритромицином Lyon 1998, РКИ, профилактика n=14 32, 2 Jonsson 1998, РКИ, терапия n=74 64 ХЗЛ % в контроле 26, 8 ns. 71 ns. Mabanta CG et al, Cochrane Database Syst Rev; 2003, 4: CD 003744 43
Ранний NCPAP Группа 1 (n=117) Группа 2 (n=34) Группа 3 (n=28) Группа 4 (n=55) Срок гестаци 28, 9 27, 2 26, 6 25, 8 Смертность % 3, 4 5, 9 7, 1 32, 7 ВЖК III/IV% 0 6, 1 3, 6 7, 3 БЛД % 3, 1 42, 9 28 37, 9 НЭК % 8, 6 15, 6 4 7, 3 Группа 1= только НCPAP, Группа 2=интубация/ИВЛ после раннего НCPAP Группа 3= НCPAP после краткой интубации, Группа 4= интубация/ИВЛ H. Aley et al, Pediatrics 2005; 115: 1660 44
% использование раннего СРАР в течении длительного времени 33% 6% Возникновение БЛД в течении длительного времени H. Aley et al, Pediatrics 2005; 115: 1660 45
ИВЛ и БЛД Metaanalysis, Bollen, Am J Resp Crit Care Med 2003 HFV= ВЧИВЛ CMV= традиционная ИВЛ 46 HVLS= стратегия больших объёмов, LPVS= стратегия защитной вентиляции
Механическая вентиляция и повреждение легких PSV= вентиляция с поддержкой давлением VG= вентиляция в гарантированным объёмом IL-8 Целевой ДО: 5 мл/кг TNF-alfa IL-6 Lista et al; Pediatr. Pulmonol. 2004; 37: 510 -514 47
Искусственная вентиляция и повреждение легких PEEP: 3 -4 cm H 20 Lista et al: Pediatr. Pulmonol. 2006; 41: 357 -363 48
Доказанная клиническая польза от профилактического или лечебного применения сурфактанта • По сравнению с плацебо или отсутствием терапии ü Ранняя положительная динамика в насыщении кислородом ü Уменьшение аппаратной вентиляции ü Относительное сокращение риска смертности до 40% ü Сокращение на 30 -65% риска пневмоторакса 49 ü Повышается выживание без БЛД
Профилактическое VS селективного использования сурфактанта (1991 -1997) (натуральный сурфактант)) Пневмоторакс ИЛЭ Неонатальная смертность БЛД Soll RF: Cochrane database, last update 2001 50
Витамин А • Витамин А (ретинол)-основа для роста и дифференцировки эпителиальных клеток • Дефицит витамина А связан со снижением «возможности восстановления легких после повреждения» • Рекомендуемая доза: 5000 МЕ/доза, данная 3 раза в день в течении 4 недель (пример ОНМТ < 1000 г) • Существенный эффект от высоких доз витамина А на заболевание БЛД и смерть, Darlow, Cochrane Databas Syst Rev 4: CD 000501, 2001 51
Инозитол • Шести-углеродный спирт, входящий в состав фосфолиподов и мембран клеток в свободном виде • Высокие концентрации в грудном молоке • Основа для роста клетки и жизни • Улучшает созревание фосфолипидов сурфактанта 52
Инозитол при РДС, метаанализ Исследован популяция ия RR, 95% CI 2 295 0, 48(0, 28, 0, 80) Смерть или 2 БЛД 295 0, 56 (0, 42, 0, 77) 2 307 0, 55(0, 32, 0, 95) смерть ВЖК III / IV 262 0, 09(0, 01, 0, 67) Ретинопатия 2 недоношенн ых, 4 ст, требующая 53 Howlett et al, Cochrane Database Syst Rev 4; CD 000366, 2003 терапии
Антиоксиданты • Недоношенные дети уязвимы от окислительного стресса (кислородные свободные радикалы) • Недоношенные дети имеют несовершенные ферментативные антиоксидантные системы защиты (т. е. глутатионовые системы) • Нет пользы в профилактике БЛД у детей ü N-ацетилцистеин в 6 дней (Ahola et al, J Pediatr 2003, 143: 713 -9), RCT, n=346, 500 -999 g 54
Антиоксиданты ü Эндотрахеальное введение СУПЕРОКСИД ДИСМУТАЗЫ (Davis et al, Pediatrics 2003; 111: 469 -76), RCT, n=302, новорождённым приводит к достоверному снижению частоты госпитализаций, потребности в терапии ХЗЛ к концу первого года жизни ü Нерешенные вопросы: адекватная доза, время и продолжительность вмешательства, эффект синтетических каталитических антиоксидантов, потенциальная токсичность 55
Постнатальные стероиды • Начало в 1990 -х, маленькие исследования, положительные краткосрочные эффекты (т. е. , улучшается легочный комплайнс, ранняя экстубация) • Середина 1990 -х, около 25% новорожденных с ОНМТ получали постнатальные стероиды • Большие исследования, мета-анализ: значимые ближайшие и отдалённые осложнения, неврологические последствия (ПВЛ, церебральный паралич - ЦП), особенно раннем при использовании больших доз; конец 1990 -х (Yeh et al) 56
Изменения в использовании постнатальных стероидов при БЛД у детей с ОНМТ 501 -1500 г. Joint statement Walsh et al, Pediatrics 2006 Yeh, исследование исходов при использовании дексаметазона (RCT) 57
Постнатальные стероиды мета-анализ, L. W. Doyle , Pediatrics 2005 • Рандомизированные контролируемые исследования (n=20, 1721 новорождённых, Medline 2004) • Анализ: смерть или ЦП, и риск ХЗЛ (O 2 на 36 неделе ПКВ) в контроле • Кортикостероиды (КС): кумулятивная доза в эквиваленте дексаметазона (средняя 3 мг/кг/сут), ранее использование (первая неделя), позднее использование (после первой недели) • 14/20 оценивали ХЗЛ в контроле (9, 5 -73, 8%, среднее 50%) 58
Послеродовые стероиды мета-анализ, L. W. Doyle, Pediatrics 2005 • Нет эффекта на смертность 24, 7 vs. 25, 9%, (не уточнено) • Более высокая частота ЦП при использовании КС 15, 2% vs 10, 3%, достоверно • Более высокая частота ЦП при раннем начале терапии при сравнении с поздним 15, 4 vs. 8, 9%, достоверно 59
Послеродовые стероиды мета-анализ, L. W. Doyle, Pediatrics 2005 • Достоверная отрицательная взаимосвязь между эффектами терапии на летальные исходы или ЦП и риск ХЗЛ в контроле Ø Риск ХЗЛ < 35%, КС повышают риск смерти или ЦП Ø Риск ХЗЛ > 65%, КС снижают этот риск • Пример: исследование Shinwell et al: ранее назначение КС (1 сут), ХЗЛ (контроль) 9, 5%, ЦП 38% (стероиды) vs 12% (контроль) ? Прямой токсический эффект на развитие мозга >> косвенные преимущества для мозга (улучшение функции лёгких) 60
«Порог полезности» ХЗЛ в контроле «Базовый» риск L. W. Doyle et al: Pediatrics 2005; 115: 655 -61 RD, %= разница рисков CS= кортикостероиды 61
Терапия гидрокортизоном при ХЗЛ и развитие головного мозга G. A. Lodygensky et al, Pediatrics 2005 • MRI и нейрокогнетивная оценка в среднем возрасте 8 лет • 23 недоношенных ребенка получали гидрокортизон (ГК), средний срок гестации 28 недель, 35 недоношенных детей со средним сроком гестации 30, 4 недели не получали ГК, 21 ребенок (контроль) • Гидрокортизон не имел отсроченных эффектов на нейроструктурное развитие мозга или на нейрокогнетивные результаты 62
Гидрокортизон vs Дексаметазон • Биологический период полураспада гидрокортизона в 5 раз короче • Доза ГК 5 мг/кг эквивалентна 1/3 дозы 0, 5 мг/кг дексаметазона (DEX) • Оба проходят гематоэнцефалический барьер, гидрокортизон связывает минералкортикоидные рецепторы, дексаметазон глюкокортикоидные рецепторы (экспрессия про-апоптических молекул ) • Потенциальное нейротоксическое действие метабисульфита натрия (компонент стабилизатора дексаметазона) 63
Число пациентов, которых необходимо лечить для выявления преимуществ или вредных эффектов КС БЛД ЦП ранее (<96 ч) 10 8 Неврологич Кровотечен еская ия ЖКТ патология 7 17 среднее (7 -14 дн) 4 ----- 16 отсроченное 6 (> 3 нед) ---- 4 ---64 L. W. Doyle et al: Pediatrics 2005; 115: 655 -61
Постнатальная стероидная терапия для предотвращения БЛД, ОРИТН Graz • Гидрокортизон (Solu-Cortef Mix Vial) ü 4 мг/кг/сутки, разделенных на 4 введения, 3 дня ü Нет эффекта от терапии: останьтесь дольше на начальной дозе или измените ее • Бетамезон (Solu-Celestan) ü 2 мг/kг/сутки на 4 введения, 3 дня ü 2 мг/кг/сутки на 4 введения, 1 день v Ulsal 4 мг/кг/сутки на 4 введения v Curocef 50 mг/kг/сутки на 3 введения v Информация родителям 65
Рекомендации относительно постнатальных стероидов • Рутинное использование не рекомендовано для профилактики и лечение БЛД • Возможное использование системного дексаметазона должно быть ограничено до получения данных РКИ по изучению отдалённых результатов • Исключая условия, описанные в РКИ, следует ограничить применение стероидов исключительными случаями (с согласия родителей, по возможности коротким курсом и низкой дозировкой) American Academy of Pediatrics, Canadian Pediatric Society § European Association of Perinatal Medicine, 2001 -02 66
Будущие клинические испытания • Качественная шкала ранней оценки риска ХЗЛ • Оценка всех аспектов отдалённых неврологических исходов • Стандартизация подходов к терапии с целью снизить риск ХЗЛ и ЦП • Эффективность различных КС 67
i. NO • Наука 1992: молекула года • Возможная польза профилактики БЛД ü Уменьшение легочной гипертензии ü Уменьшение гипероксического повреждения + воспаления ü Уменьшения резистентности дыхательных путей + мускулатуры ü Улучшение функции сурфактанта ü Улучшение созревания легких, сосудов, альвеоларизации 68
i. NO при дыхательной недостаточности у недоношенных детей • Barrington, Finner, обзоры Cochrane, 2005 • Недоношенные дети< 35 недель гестации с дыхательной недостаточностью + высокий риск БЛД • Анализ 7 РКИ (1997 -2005), популяция n=987 (540 i. NO, 347 контроль) • Кратковременное улучшение оксигенации, не влияет на смертность или БЛД • Улучшение исходов к 2 -х летнему возрасту (1 исследование) 69
i. NO, Ballard et al. , N Engl J Med 2006; 355: 343 -53 • Мультицентровое рандомизированное исследование (21 центр) • Недоношенные дети в весом при рождении < 1250 g , срок гестации 26 недель, n= 582 (294 i. NO /288 плацебо) • Дети с высоким риском БЛД с ИВЛ между 7 и 21 днем • Стартовая доза 20 ppm, уменьшенная к 10, 5, и 2 ppm с еженедельным интервалом, минимум 24 дня • Первичная контрольная точка – выживаемость без БЛД 36 70
i. NO, Ballard et al. , N Engl J Med 2006; 355: 343 -53 • Выживание без БЛД, в группе i. NO n=43, 9% vs. 36, 8% плацебо (p<0, 042) • i. NO группа: более ранняя выписка (p<0, 04), меньше длительность кислородозависимости (p<0, 006) • Меньший результат при терапии i. NO начатой после 14 дней • Изучение отдаленных исходов 71
i. NO, Ballard et al. , N Engl J Med 2006; 355: 343 -53 Результат NO; n=294 Плацебо; n=288 P БЛД 36 (всего) 50, 7 % 56, 9 % 0, 04 БЛД 36 500 -799 г 50, 3 % 54, 8 % 0, 14 (n. s. ) РН 1 -4 РН 3 -4 83, 7 % 24, 5 % 81, 9 % 23, 6 % NO в течение 24 дней, начало 7 - 21; $ 3000/день Заключение: „. . . улучшает «легочные» исходы у недоношенных детей имеющих риск БЛД …“ ? 72
i. NO, Kinsella et al, N Engl J Med. , 2006; 355: 354 -64 • МЦРКИ, новорождённые n=793, < 34 недель гестации, 500 -1250 г, с дыхательной недостаточностью, требующие проведения ИВЛ • Раннее применение NO, низких доз (5 ppm) (средний возраст рандомизации около 30 часов) в течении 21 дня или до экстубации • Не выявлено снижения частоты БЛД 36 в общей группе • Существенное сокращение БЛД у пациентов с весом при рождении 1000 -1250 г. (29, 8% vs 59, 6%) • Снижение риска повреждения головного мозга (ПВЛ, ВЖК, гидроцефалия) 73
Исходы БЛД у детей • Некоторые дети с БЛД остаются зависимыми от кислорода после 2 -х лет жизни • Частые легочные заболевания, частые регоспитализации • Увеличение реактивности дыхательных путей (Northway N Engl J Med 1990) • Задержка нервного развития, высокий риск ЦП и задержка когнитивной (познавательной) и моторной функции • Недостаточно информации о детях с новой БЛД 74
Скачать презентацию Хроническое заболевание легких у недоношенных детей Старая и
БЛД(рус).ppt