Хронический запор Тактика лечения Мультимедийный атлас к практическим

Хронический запор. Тактика лечения Мультимедийный атлас к практическим занятиям кафедра госпитальной терапии № 1

Правильно ли используется пациентом термин запор? Характеристика акта дефекации Норма Запор (наличие признака при 1 из 4 актов дефекации)* Частота стула От 3 раз в сутки до 3 раз в неделю Менее 3 раз в неделю Продолжительность натуживания Менее 25% времени акта дефекации Более 25% времени акта дефекации Консистенция и форма 3 -5 тип по кала Бристольской шкале 1 -2 тип по Бристольской шкале Чувство удовлетворения полнотой опорожнения Да Нет Использование пальцевой помощи при акте дефекации Нет Нередко

Бристольская шкала форм кала Большое время транзита (100 часов) Отдельные твердые комки, как орехи, трудно продвигаются Тип 2 В форме колбаски, но комковатый Тип 3 В форме колбаски, но с ребристой поверхностью Тип 4 В форме колбаски или змеи, гладкий и мягкий Тип 5 Мягкие маленькие шарики с ровными краями Тип 6 Короткое время транзита (10 часов) Тип 1 Рыхлые частицы с неровными краями, кашицеобразный стул Тип 7 Водянистый, без твердых частиц Полностью жидкий

Запор • Симптом: • Органического • • поражения ЖКТ Заболеваний органов пищеварения Экстрагастроинтести нальных заболеваний • Заболевание: • Функциональный • запор Синдром раздраженной кишки с преобладанием запоров.

Римские критерии II (W. G. Thommpson et al. //Gut. - 1999. -Vol. 45, suppl. 2. P. 1143 - 1147 Функциональные запоры …по крайней мере в течение 12 недель (непрерывно или нет) в сочетании с двумя или более симптомами, приведенными ниже: 1. Затруднения при > ¼ дефекаций 2. Вздутие живота или твердый кал при > ¼ дефекаций 3. Чувство незавершенной эвакуации при > ¼ дефекаций 4. Чувство аноректальной обструкции (блокады при > ¼ дефекаций) 5. Мануальная помощь при осуществлении > ¼ дефекаций ( «пальцевая» эвакуация, поддержка тазового дна и др. ) 6. Менее 3 -х дефекаций в неделю

Диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника (Рим 1999 г) • Наличие абдоминального дискомфорта или • • • болей в течение 12 ( не обязательно последовательных) недель за последние 12 месяцев, в сочетании с двумя из следующих трех признаков: Купирующиеся после акта дефекациии, иили Ассоциирующиеся с изменением частоты стула, иили Ассоциирующиеся с изменением формы кала.

Симптомы, подтверждающие диагноз СРК • 1. Частота стула менее чем 3 раза в неделю • 2. Частота стула более чем 3 раза в день • 3 Твердый или бобовидный кал • 4. Разжиженный или водянистый кал • 5. Натуживание свыше 25% общего времени акта дефекации.

Симптомы, подтверждающие диагноз СРК • 6. Императивные позывы на акт дефекации (невозможность задержать опорожнение кишечника) • 7. Ощущение неполного опорожнения кишечника. • 8. Выделение слизи во время акта дефекации. • 9. Чувство переполнения, вздутия или переливания в животе.

Гетерогенность патогенетических механизмов запора • Нарушение моторики • Поражение • • толстой кишки: гипомоторный тип спастический тип аноректальной зоны.

Скрининговые тесты в определении ведущего патогенетического звена запора Признаки Патогенетические механизмы развития запора Спастическая дискинезия толстой кишки Частота стула Гипомоторная дискинезия толстой кишки Дискинезия аноректальной зоны < 3 раз в неделю Продолжительно >25% времени На протяжении сть натуживания акта всего акта дефекации Консистенция и форма кала Бобовидный Сухие, плотные, тонкие колбаски Каловая пробка

Скрининговые тесты в определении ведущего патогенетического звена запора Признаки Патогенетические механизмы развития Спастическая дискинезия толстой кишки Гипомоторная дискинезия толстой кишки Дискинезия аноректальной зоны Использование пальцевой помощи при акте дефекации Нередко Всегда Боли в животе Всегда Редко Боли в промежности и в Редко анальной области Нет Всегда Ощущение неполного опорожнения Иногда Нет Всегда Пальпация живота Болезненная Безболезненная спазмированная толстая кишка сигма Безболезненная толстая кишка

1 этап диагностического поиска (нацелен на исключение органической патологии) • Общеклиническое исследование • Пальцевое исследование прямой кишки • Ректороманоскопия • Ирригоскопия иили колоноскопия • Осмотр гинеколога для женщин • Осмотр уролога для мужчин

2 этап диагностического поиска (направлен на выявление типа моторных нарушений, уровень стаза кишечного содержимого и выявление сопутствующей патологии) • УЗИ брюшной полости • Измерение времени транзита (пассаж бария) • Выявление типа нарушения моторики • Лабораторная диагностика • Исключение гипотиреоза, сах. диабета и др. • Исследование микрофлоры в кале • Психоневрологическое обследование

Лекарства- обстипанты • Мышечные релаксанты • Ганглиоблокаторы • Периферические холинолитики • Наркотические анальгетики • Противосудорожные средства • Антидепрессанты • Психотропные средства • Мочегонные средства • Антациды

Принципы лечения запоров с гипомоторной дискинезией • Диета с включением пищевых волокон. Объем • • • потребляемой жидкости до 1, 5 л. Препараты увеличивающие пропульсивную активность кишки: агонисты 5 НТ(4) рецепторов (цисаприд, прукалоприд, тегасерод), слабительные Коррекция дисбиоза Лечение основного заболевания.

Классификация слабительных средств по механизму действия • Вызывающие химическое раздражение рецепторов: антрахиноны(производные сенны, крушины), дифенолы (бисакодил, гутталакс), касторовое масло. • Обладающие осмотическими свойствами : солевые (магния сульфат), слабоабсорбируемые ди- и олигосахара (дюфалак), многоатомные спирты (сорбитол),

Классификация слабительных средств по механизму действия • Увеличивающие объем содержимого • • кишечника: балластные вещества (метилцеллюлоза, отруби, семя льна), макроголь 4000(форлакс). Способствующие размягчению кала и улучшающие его скольжение: жидкий парафин, вазелиновое масло, макроголь 4000 (форлакс). Стимулирующие рецепторы прямой кишки: (микроклизмы и свечи).

Безопасность слабительных средств • Потенциально неправильное применение. • Генотоксичность, мутагенные свойства • Препараты сенны, раздражающие слабительные (бисакодил, пикосульфат натрия) • Препараты сенны. • Размягчающие, и • Ограничения по длительности применения раздражающие слабительные, препараты сенны.

Безопасность слабительных средств (продолжение) • Нарушение почечной циркуляции • Требуют приема большого объема жидкости • Опасность привыкания, увеличение дозировок • Нарушения электролитного баланса, судороги • Солевые слабительные • Размягчающие и • увеличивающие объем кишечного содержимого. Раздражающие слабительные и препараты сенны. • Раздражающие и солевые слабительные

Дюфалак • 4 -О-β-D galactopyranosyl-D-fructose – • • невсасывающийся и непереваривающийся в тонкой кишке синтетический дисахарид В относительно неизмененной форме лактулоза попадает в толстую кишку, где служит основным источником энергии для сахаролитических бактерий Лактулоза обладает тропностью к лактои бифидобактериям

Механизм действия при запоре (бедность Бифидофлоры обуславливает усиленное газообразование и замедление эффекта, так как метаболизм протекает главным образом по «серому» пути)

Преимущества использования дюфалака в качестве слабительного средства • Безопасен для применения у пациентов • в любых возрастных группах, в том числе у грудных детей с первых дней жизни, у беременных и кормящих женщин, у пожилых. Имеет клинически малозначимые и дозозависимые побочные эффекты (метеоризм)

Дозы дюфалака для лечения запора. Возраст Взрослые Дети 7 -14 лет Дети 3 -6 лет Дети до 3 -х лет Начальная Поддержидоза вающая доза 15 - 45 мл 10 - 25 мл 10 мл 5 - 10 мл 5 мл

Принципы лечения запоров со спастической дискинезией • Малошлаковая диета с добавлением жиров • Купировать болевой синдром и усилить • • пропульсию толстой кишки : миотропные спазмолитики (мебеверина гидрохлорид, отилония бромид, пиневерия бромид). Коррекция дисбиоза. Консультация психотерапевта (по показаниям)

Основные преимущества препарата Дюспаталин • Избирательно действует на кишечник и • • • билиарный тракт (в 20 -40 раз селективнее папаверина по действию на сфинктер Одди) Обладает двойным механизмом действия: устраняет спазм и не вызывает атонии кишечника (оптимальное сочетание спазмолитического и прокинетического эффекта) Не действует на холинэргическую систему и поэтому не вызывает таких побочных эффектов, как сухость во рту, нарушение зрения, тахикардию, задержку мочи, запор и слабость Можно назначать пациентам, имеющим сопутствующую патологию Современная галеническая форма с постепенным высвобождением действующего вещества Удобство назначения и удобство приема (по 1 капсуле 200 мг х 2 раза в сутки)

Принципы лечения проктогенных запоров • Отмена слабительных препаратов. • Назначение диеты с включением пищевых • • волокон или слабительных, препятствующих всасыванию жидкости из просвета кишки и разжижающих кал (лактулоза, форлакс) Свечи с глицерином или газообразующие свечи, микроклизмы. Местное лечение аноректальных поражений (нефлуан- гель, содержащий лидокаин, неомицин, флюоцинолон).

Концептуальная структура взаимодействия механизмов в развитии синдрома раздраженного кишечника Психосоциальные факторы Нарушенная моторика кишечника нарушенная висцеральная чувствительность

Висцеральная гиперчувствительность • Патофизиологические механизмы: • 1. Гипералгезия – снижение порога болевой чувствительности в ответ на растяжение стенки кишки. • 2. Гиперчувствительность к воздействию гастроинтестинальных гормонов и нейромедиаторов.

Патофизиологические механизмы формирования висцеральной гиперчувствительности при СРК • 1. Снижение ингибирующего влияния • эндогенных опиоидов (энкефалинов, эндорфинов и др. ) на восприятие входящих болевых стимулов в ЦНС. 2. Активация структур мозга, не связанных с опиатными соединениями, при растяжении кишки (отсутствие обезболивающего эффекта опиатов).

Патофизиологические механизмы формирования висцеральной гиперчувствительности при СРК • 3. Увеличение секреции • серотонина, определяющего чувствительность нейрорецепторов автономной нервной системы и восприятие боли в ЦНС. 4. Гиперпродукция в кишечнике биологически активных нейротропных веществ.

Факторы, способствующие формированию висцеральной гиперчувствительности • 1. Психо-социальный стресс • 2. Хронические физические перегрузки. • 3. Кишечные инфекции. • 4. Наследственность.

Внутрикишечные раздражающие субстанции. 1. Компоненты пищи Растительная клетчатка Избыточное количество жира Углеводы, не поддающиеся ферментативному гидролизу (бобовые, кукуруза, ксилит, сорбит, лактулоза и др. ) 2. Невсосавшиеся деконьюгированные желчные и жирные кислоты, моно- и дисахариды. 3. Продукты жизнедеятельности кишечных бактерий (органические кислоты, бактериальные токсины и др. )

Симптомы, исключающие СРК • • Потеря массы тела Начало заболевания в пожилом возрасте Сохранение симптомов в ночные часы (в период сна) Постоянные интенсивные боли в животе, как единственный и ведущий симптом Лихорадка Наличие патологии органов брюшной полости при физикальном исследовании (исключая болезненность при пальпации кишечника и признаки метеоризма) Изменение лабораторных показателей (анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, отклонение в биохимических тестах и др. )

Формулировка диагноза в зависимости от преобладающего симптома заболевания • 1. Синдром раздраженной кишечника с • • преобладанием запора. 2. Синдром раздраженной кишечника с преобладанием диареи. 3. Синдром раздраженного кишечника с преобладанием болевого синдрома и метеоризма.

Ведение больного с СРК • Оценка субъективных и объективных проявлений • • • заболевания и их соответствие Римским критериям 11 Скрининговые исследования для исключения органической патологии кишечника и других заболеваний: Клинический анализ крови Биохимические тесты Копрограмма с исследованием на яйца глистов и простейшие Ректосигмоскопия Ирригоскопия или колоноскопия (если возраст старше 40 лет или у ближайших родственников выявлены полипы или рак кишечника).

Лечение СРК • 1. Диета • 2. Нормализация моторных нарушений • • • кишечника. 3. Уменьшение агрессивности кишечного содержимого 4. Нормализация функции центральной нервной системы. 5. Снижение висцеральной чувствительности

Диета • 1. В период обострения: • Пища малошлаковая, не раздражающая, в • • • мягком теплом виде. Исключить продукты, содержащие лактозу, многоатомные спирты, жирные кислоты. Разрешается и рекомендуется: нежирные сорта мяса и рыбы, яйца, каши. Белый хлеб, макаронные изделия, небольшое количество овощей в кулинарной обработке 2. В период ремиссии: - расширение диеты в пределах индивидуальной переносимости

Примерная схема терапии больных СРК с преобладанием диареи 1. Диета. (См. выше). 2. Спазмолитики, например, дюспаталин. В случае неэффективности спазмолитиков – блокаторы моторики (лоперамид кратковременно). 3. Кишечные адсорбенты (смекта, маалокс, фосфалюгель и др. в обычных дозах 3 -4 раза в день через 1 час после еды). При отсутствии или нестабильном эффекте в течение 5 -7 дней лечения дополнительно назначается терапия, направленная на нормализацию кишечной микрофлоры: антибактериальный препарат в обычной дозе на 5 -7 дней с последующим приемом пробиотика. При необходимости – прием препаратов, проведение физиолечения. психотропных

Примерная схема терапии больных СРК с преобладанием запоров 1. Диета. Пища в теплом виде, малошлаковая, не раздражающая, с мягкими составными компонентами, возможно добавление пищевых волокон (отруби). 2. Дюспаталин (мебеверин) 200 мг (1 капсула) 2 раза в день от 1 до 3 месяцев, или дицетел, или спазмомен или метеоспазмил (в обычных дозах). 3. Дюфалак (лактулоза) или форлакс в индивидуально подобранной дозе. При наличии психоэмоциональных расстройств – назначение психотропных препаратов с участием психоневролога. Физиотерапевтическое лечение с участием физиотерапевта.

Воздействие на механизм восприятия боли • 1. Антидепрессанты • Уменьшают симптомы депрессии (хроническая боль • • может быть маской депрессии) Активация антиноцицептивных серотонинергических и норадренергических систем (Феварин 50 -100 мгсутки или амитриптилин 50 -75 мгсутки или сульпирид 50 -100 мгсутки). Используются в комбинации с препаратами, нормализующими моторную функцию кишечника.

Лечение СРК подгруппа больных С преобладанием абдоминальных болей и метеоризма 1. Дюспаталин 200 х2 р 2. Симетикон 40 мгх3 р 3. Антидепрессант (феварин 50 -100 мг/с) С преобладанием диареи 1. Дюспаталин 200 х2 р 2. Кишечные адсорбенты ( смекта) 3. Анти депрессант С преобладанием запоров 1. Дюспаталин 200 х2 р 2. Дюфалак ( форлакс) 3. Антидепрессант