Хронический запор. Тактика лечения. Кафедра гастроэнтерологии ФУВ РГМУ

Хронический запор. Тактика лечения. Кафедра гастроэнтерологии ФУВ РГМУ Агафонова Н. А.

Причины запоров: Алиментарные и гиподинамические Метаболические и эндокринные Гипо- и гиперкальциемия Прием лекарственных средств Заболевания внутренних органов Болезни центральной и периферической нервной системы • Психические заболевания • Токсические воздействия • • •

Лекарства- обстипанты • • • Мышечные релаксанты Ганглиоблокаторы Периферические холинолитики Наркотические анальгетики Противосудорожные средства Антидепрессанты Психотропные средства Мочегонные средства Антациды

Запор • Симптом: • Заболевание: • Органического поражения ЖКТ • Заболеваний органов пищеварения • Экстрагастроинтестина льных заболеваний • Функциональный запор • Синдром раздраженной кишки с преобладанием запоров.

Функциональный запор • Функциональный запор- функциональное кишечное расстройство, которое представляет собой персистирующую трудную, нечастую или неполную дефекацию, которая не отвечает критериям СРК. • Субъективные и объективные определения запора включают: /натуживание, твердый стул или «овечий» (твердый, закаменевший), непродуктивные позывы ( «хочет но не может» ), нечастый стул или неполная эвакуация; / < 3 испражнений в неделю, ежедневная масса стула <35 г/день, или натуживание>25% времени дефекации; /удлиненный кишечный или толстокишечный транзит. Самостоятельный стул редко возникает без использования слабительных средств

Диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника (Рим III 2006 г) • Рецидивирующая боль в животе или дискомфорт по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 мес. , с началом симптомов не менее 6 мес. , связанные с двумя или более из нижеследующих признаков: улучшение после дефекации; начало связано с изменением частоты стула; начало связано с изменением формы стула. Дополнительными симптомами являются: -патологическая частота стула ([а] < 3 раз в неделю, или [b] > 3 раз в день); - патологическая форма стула [c] комковатый/твердый стул или [d] жидкий/водянистый стул - [e] натуживание при дефекации; - [f]императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие

Гетерогенность патогенетических механизмов запора • Нарушение моторики толстой кишки: • гипомоторный тип • спастический тип • Поражение аноректальной зоны.

1 этап диагностического поиска (нацелен на исключение органической патологии) • • • Общеклиническое исследование Пальцевое исследование прямой кишки Ректороманоскопия Ирригоскопия иили колоноскопия Осмотр гинеколога для женщин Осмотр уролога для мужчин

2 этап диагностического поиска. • (направлен на выявление типа моторных нарушений, уровень стаза кишечного содержимого и выявление сопутствующей патологии) • • УЗИ брюшной полости Измерение времени транзита (пассаж бария) Выявление типа нарушения моторики Лабораторная диагностика Исключение гипотиреоза, сах. диабета и др. Исследование микрофлоры в кале Психоневрологическое обследование

Лечение хронического запора: • • • Диета (питьевой режим и достаточное количество клетчатки) Расширение двигательной активности По возможности устранение причины запора Слабительные препараты Спазмолитики (при необходимости)

Принципы лечения запоров с гипомоторной дискинезией • Диета с включением пищевых волокон. Объем потребляемой жидкости до 1, 5 л. • Препараты увеличивающие пропульсивную активность кишки: агонисты 5 НТ(4) рецепторов (цисаприд, прукалоприд, тегасерод). • Слабительные • Коррекция дисбиоза • Лечение основного заболевания.

Классификация слабительных средств по механизму действия • Вызывающие химическое раздражение рецепторов: антрахиноны(производные сенны, крушины), дифенолы (бисакодил, гутталакс), касторовое масло. • Обладающие осмотическими свойствами : солевые (магния сульфат), слабоабсорбируемые ди- и олигосахара (дюфалак), многоатомные спирты (сорбитол)

Классификация слабительных средств по механизму действия • Увеличивающие объем содержимого кишечника: балластные вещества (метилцеллюлоза, отруби, семя льна), макроголь 4000(форлакс), псилиум ( мукофальк) • Способствующие размягчению кала и улучшающие его скольжение: жидкий парафин, вазелиновое масло. • Стимулирующие рецепторы прямой кишки: (микроклизмы и свечи).

Пищевые волокна • Термин «пищевые (диетические) волокна» впервые введен в научный обиход Е. Н. Hipsley в 1953 году. Наиболее приемлемым следует считать определение ПВ как суммы полисахаридов и лигнина, которые не перевариваются эндогенными секретами желудочно-кишечного тракта человека (Trowell H. C. , Burkitt D. P. 1987).

Медикаментозная терапия основных симптомов СРК (Рим III -2006) • • Тегасерод с 2007 года может использоваться только в клинических исследованиях! Алосетрон только у женщин с СРК с тяжелой диареей и только врачами, которым разрешено его выписывать в специальной программе!

Диета при СРК В период обострения: Пища малошлаковая (имеются ввиду грубые пищевые волокна! – псиллиум можно!), не раздражающая, в мягком теплом виде, исключить продукты, - содержащие лактозу, многоатомные спирты, жирные кислоты, сырую растительную клетчатку Разрешается и рекомендуется: Нежирные сорта мяса, рыбы; яйца, каши, белый хлеб, макаронные изделия, небольшое количество овощей и фруктов в кулинарной обработке В период ремиссии: Расширение диеты в пределах индивидуальной переносимости.

Пищевые волокна при СРК • Рекомендации в отношении пищевых волокон при СРК неоднозначны. Хотя прием пищевых волокон при СРК рекомендуется, не все национальные рекомендации с эти согласны. Например, в Великобритании рекомендуется уменьшить потребление пищевых волокон (в первую очередь нерастворимых) до 12 г в день, поскольку потенциально они могут обострить симптоматику • ОДНАКО недавнее плацебо-контролируемое исследование показало, что растворимые пищевые волокна (псиллиум), но не нерастворимые (отруби) эффективны в отношении симптомов СРК* • Предполагаемый механизм действия псиллиума при СРК с диареей включает связывание воды и желчных кислот, при запоре - увеличение объема стула и смазывающее действие за счет гель-формирующей фракции *Ford AC, Talley NJ, Spiegel BMR, et al. Effect of fibre, antispasmodics and peppermint oil in the treatment of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Br Med J 2008; 337: a 2313

По данным мета-анализа из всех пищевых волокон только псиллиум (исфагула) эффективен при СРК* • Оценивалось количество пациентов с симптомами СРК (абдоминальный дискомфорт, метеоризм, нарушения стула) и абдоминальной болью до и после лечения *Ford AC, Talley NJ, Spiegel BM, Foxx. Orenstein AE, Schiller L, Quigley EM, Moayyedi P. Effect of fibre, antispasmodics, and peppermint oil in the treatment of irritable bowel syndrome: systematic review and metaanalysis. BMJ. 2008 Nov 13; 337

Мукофальк® значительно превосходит отруби в лечении запора *Hotz, J. , Plein, K. Wirkung von Plantago-Samenschalen im Vergleich zu Weizenkleie auf Stuhlfrequenz und Beschwerden beim Colon-irritabile-Syndrom mit Obstipation Med. Klin. 89, 645– 651, 1994

Сравнительная оценка изменений выраженности метеоризма по данным шкалы интенсивности метеоризма в группах больных, получавших Plantago Ovata и отруби Мукофальк® уменьшал выраженность метеоризма с 1, 5 до 0, 8 балла по оценочной шкале, тогда как пшеничные отруби вызывали кратковременное усиление метеоризма в среднем с 1, 9 до 2, 5 балла 0=метеоризм отсутствует; 1=слабовыраженный; 2=умеренный; 3=сильно выраженный. Дни с 1 -го по 14 -й и с 29 -го по 42 -й – фазы лечения Дни с 15 -го по 28 -й – перерыв в лечении Представлены средние величины (столбики) и соответствующие стандартные отклонения (линии). Достоверность различий по t-критерию между двумя группами **р<0, 001 *Hotz, J. , Plein, K. Wirkung von Plantago-Samenschalen im Vergleich zu Weizenkleie auf Stuhlfrequenz und Beschwerden beim Colon-irritabile. Syndrom mit Obstipation Med. Klin. 89, 645– 651, 1994

Общая оценка эффективности, данная пациентами в конце исследования Таким образом, Мукофальк® не только эффективнее отрубей в лечении запора, но обладает значительно лучшей переносимостью *Hotz, J. , Plein, K. Wirkung von Plantago-Samenschalen im Vergleich zu Weizenkleie auf Stuhlfrequenz und Beschwerden beim Colon-irritabile-Syndrom mit Obstipation Med. Klin. 89, 645– 651, 1994

Эффективность различных слабительных средств у пожилых пациентов по данным метаанализа 31 исследования* Стул 7 раз в нед. (1 раз в день) * Fleming V, Wade WE. A review of laxative therapies for treatment of chronic constipation in older adults. Am J Geriatr Pharmacother. 2010 Dec; 8(6): 514 -50.

Выраженность метеоризма, баллы Количество эпизодов флатуленции/день Псиллиум: меньше метеоризма и флатуленции – лучшая переносимость* • Двойное слепое, рандомизированное, перекрестное исследование • 25 здоровых добровольцев получали 10 г лактулозы и псиллиум *Levitt MD, Furne J, Olsson S. The relation of passage of gas an abdominal bloating to colonic gas production. Ann Intern Med. 1996 Feb 15; 124(4): 422 -4.

Применение Мукофалька во время беременности Классификация FDA Категор ия Интерпретация Можно ли применять при беременности A Контролируемые исследования у беременных женщин показали отсутствие побочных эффектов на любом триместре беременности Препарат может применяться B Контролируемые исследования у беременных животных показали отсутствие побочных эффектов на любом триместре беременности У беременных женщин исследований не было Препарат может применяться при наличии показаний к применению C Контролируемые исследования у беременных животных показали наличие побочных эффектов на любом триместре беременности У беременных женщин исследований не было Препарат может применяться по соотношению потенциальный риск / возможная польза D Контролируемые исследования у беременных женщин показали наличие побочных эффектов на любом триместре беременности Препарат может применяться только в случае жизнеугрожающих ситуаций X Контролируемые исследования у Препарат не может беременных женщин или животных применяться показали высокий риск врожденных пороков развития и серьезных побочных эффектов • Псиллиум относится к категории В • То есть, может свободно применяться при наличии показаний • В инструкции есть даже ПРЯМОЕ показание – запор у беременных

Мукофальк во время беременности • Выбор слабительного препарата во время беременности представляет трудную задачу, поскольку необходимо не только учитывать эффективность, но и безопасность лекарственного средства • Мукофальк обладает мягким действием, может применяться длительно и обладает отличными вкусовыми качествами

МУКОФАЛЬК: режимы дозирования Показание Доза, длительность курса Слабительное действие 3 -6 пакетиков ежедневно, один месяц и более (для лечения хронического запора) Дивертикулярная болезнь 2 -4 пакетика ежедневно, постоянно Антидиарейное действие (антитоксическое) 1 -3 пакетика до нормализации стула, далее в пребиотической дозе Антигиперлипидемическое действие 3 пакетика ежедневно, одновременно с пищей, постоянно Пребиотическое действие 1 пакетик ежедневно, один месяц и более В качестве элемента сбалансированной диеты (гарантированная доза пищевых волокон) 2 -3 пакетика ежедневно, постоянно 30

31

Рациональное применение слабительных средств Запор 1 -й шаг Назначение пищевых волокон (Мукофальк) на фоне достаточного объёма жидкости нет эффекта 2 -й шаг Назначение слабительных средств, препятствующих всасыванию жидкости из просвета кишки(лактулоза, полиэтиленгликоль, мукофальк) нет эффекта 3 -й шаг Сочетание осмотических слабительных со слабительными средствами, вызывающими химическое раздражение толстой кишки. (Форлакс 2 пакетика или Дюфалак 1 -2 ст. ложек, мукофальк 1 -3 пакетика не менее 3 раз в неделю + гутталакс) Коррекция этиологических факторов, если они выявлены

Препараты, влияющие на серотониновые рецепторы При запорах - агонисты 5 -NT 4 - прокинетики неполный агонист (тегасерод) – не используется! полный агонист (прокулоприд)- «резолор» зарегистрирован в России! Резолор предназначен для симптоматической терапии хронического запора у женщин , у которых слабительные средства не обеспечивают достаточного эффекта. Форма выпуска: таблетки 1 мг и 2 мг. Режим дозирования: Доза 2 мг однократно в день. Пожилым (старше 65 лет) начинать с дозы 1 мг в день. Планируется введение в практику в этом году!

Принципы лечения запоров со спастической дискинезией • Малошлаковая диета с добавлением жиров • Купировать болевой синдром и усилить пропульсию толстой кишки : миотропные спазмолитики (мебеверина гидрохлорид (дюспаталин), отилония бромид (спазмомен), пинаверия бромид (дицетел), альверина цитрат (метеоспазмил), тримебутин (тримедат). • Коррекция дисбиоза. • Консультация психотерапевта (по показаниям)

Релаксанты гладкой мускулатуры ЖКТ Воздействующие на этапе проведения нервного импульса (нейротропные) Воздействующие на гладкомышечные клетки (миотропные) Холинолитики: -блокаторы М-холинорецепторов (атропин, беладонна, апрофен, гиосцин(бускопан) платифиллин) Неселективные: -ингибиторы фосфодиэстеразы (дротаверин, папаверин, альверин, бенциклан(галидор) Селективные: -блокаторы натриевых каналов(дюспаталин) -блокаторы кальциевых каналов: пинаверия бромид (дицетел) Воздействие на опиатные рецепторы Тримебутин (тримедат)

Принципы лечения проктогенных запоров • Отмена слабительных препаратов. • Назначение диеты с включением пищевых волокон или слабительных, препятствующих всасыванию жидкости из просвета кишки и разжижающих кал (мукофальк, лактулоза, форлакс) • Свечи с глицерином или газообразующие свечи, микроклизмы. • Местное лечение аноректальных поражений (свечи, мази).