ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ ХГ - ДИФФУЗНОЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ПЕЧЕНИ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ БОЛЕЕ 6 МЕСЯЦЕВ 80% - ХВГ
КЛАССИФИКАЦИЯ ХВГ ПО МКБ-10 1. ХВГВ без ДЕЛЬТА-АГЕНТА (у 5 -10%после ОГВ); 2. ХВГВ с ДЕЛЬТА-АГЕНТОМ; 3. ХВГВ с ДЕЛЬТА-АГЕНТОМ (у 70% после острой /супер/ инфекции D у вирусоносителя ГВ); 4. ХВГС (у 70 -80% после ОГС); 5. ХВГ не уточненный. Дополнительно: 1. ХВГ смешанной этиологии; 2. ХВГ с аутоиммунными нарушениями (маркеры ВГ В, С, D и аутоантитела) с (или без) внепеченочными проявлениями.
СТЕПЕНЬ НЕКРОТИЧЕСКИВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА В ПЕЧЕНИ ПОЛУКОЛИЧЕСТВЕННЫЙ ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНДЕКС АКТИВНОСТИ-ИГА-ПО Knodell: 1. ПЕРИПОРТАЛЬНЫЙ НЕКРОЗ (С МОСТОВИДНЫМИ НЕКРОЗАМИ+/-): 0 -10 баллов; 2. ИНТРАЛОБУЛЯРНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ И ФОКАЛЬНЫЙ НЕКРОЗ: 0 -4 б; 3. ПОРТАЛЬНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ: 0 -4 б; 4. ФИБРОЗ: 0 -4 б. СУММА: 0 -18 баллов (степень некротически-воспалительных изменений по данным АЛТ) • 1 -3 нормы МИНИМАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ • 4 -8 норм СЛАБОВЫРАЖЕННАЯ • 9 -12 норм УМЕРЕНННАЯ • 13 -18 норм ВЫРАЖЕННАЯ
СТАДИИ ПО СТЕПЕНИ ФИБРОЗА 1. БЕЗ ФИБРОЗА; 2. СЛАБО ВЫРАЖЕННЫЙ ПЕРИПОРТАЛЬНЫЙ ФИБРОЗ; 3. УМЕРЕННЫЙ ФИБРОЗ С ПОРТОПОРТАЛЬНЫМИ СЕПТАМИ; 4. ВЫРАЖЕННЫЙ ФИБРОЗ; 5. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА ХГ 1. ЭТИОЛОГИЯ; 2. ФАЗА РЕПЛИКАЦИИ(+/-); 3. СТЕПЕНЬ АКТИВНОСТИ (СОВОКУПНОСТЬ КЛИНИКОБИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ИГА); 4. СТАДИЯ ГЕПАТИТА (ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ +/-); 5. ФИБРОЗ +/-).
СИМПТОМЫ ХГ: 1. 2. Повышенная утомляемость (больше к концу дня); Тошнота, дискомфорт и боли в животе, расстройство стула, плохой аппетит, нарушение сна; 3. Суставные, мышечные боли; 4. Желтуха, темная моча; 5. Телеангиэктазия; 6. Пальмарная эритема; 7. Кожный зуд; 8. Кровоточивость; 9. Увеличение и уплотнение печени; 10. Увеличение и уплотнение селезенки.
ХГВ с ДЕЛЬТА-АГЕНТОМ Особенность: КЛИНИКА+, АЛТ+, ДИСПРОТЕИНЕМИЯ, ОТЕЧНОАСЦИТИЧЕСКИЙ СИНД. , ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ ЧАСТО И РАНО, анти HD суммарные, анти HDIg. M ХГВ с ДЕЛЬТА-АГЕНТОМ В ФАЗЕ РЕПЛИКАЦИИ маркеры анти HDIg. M ХГВ в анти HDIg. G (сумм. ) зависимости РНК-HDV от фазы (интеграция или репликация HBV) ХГВ с ДЕЛЬТА-АГЕНТОМ ВНЕ ФАЗЫ РЕПЛИКАЦИИ HBs. Ag (другие маркеры в зависимости от фазы) анти HD (суммарные)
ХВГ – МИКСТ 1. ХВГ без ДЕЛЬТА-АГЕНТА + ХГС 2. ХВГ с ДЕЛЬТА-АГЕНТОМ + ХГС ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА: ХВГ-МИКСТ (В с ДЕЛЬТА-АГЕНТОМ + С) С ВЫРАЖЕННОЙ СТЕПЕНЬЮ АКТИВНОСТИ, ФАЗА АКТИВНОЙ РЕПЛИКАЦИИ HCV и HDV.
ЛЕЧЕНИЕ ХВГ А. БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ: • Диета-стол 5 с индивидуальными модификациями; • Средства, нормализующие деятельность ЖКТ, препятствующие дисбактериозу, развитию диспепсий (бифидум-бактерин и ферменты); курс 2 -3 недели 1 раз в 3 месяца; • Социально-профессиональные аспекты терапии и реабилитации: освобождение от тяжелой физической нагрузки, психоэмоцио-нальная и социальная поддержка); • Препараты, влияющие на функциональную активность гепатоцитов: поливитамины, антиоксиданты и т. п. ; курс 1 -2 месяца 3 -4 раза в год; • Лечение сопутствующих заболеваний; • Симптоматическая терапия Б. СПЕЦИФИЧЕСКОЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Лечение ХГВ (при АЛТ > 2 N) Аналоги нуклеозидов 1. Ламивузин (зеффикс): 1. Показан лицам 16 лет и старше. Доза 100 мг 1 раз в сутки – до сероконверсии; 2. Доза снижается при почечной недостаточности; 3. Побочные эффекты: утомляемость, головная боль, тошнота, рвота, диарея, боль в животе; 4. При ВИЧ-инфекции: панкреатит, периферическая нейропатия. Снижение чувствительности к ламивудину (VMDD-мутация). 2. Адефовир дипивоксил – 10 мг/кг сутки; 3. Энтековир – 1 мг/сутки, курс 24 недели.
Лечение ХГВ (при АЛТ > 2 N) (продолжение) 1. 2. 3. 4. 5. Иммуностимуляторы при ХГВ Лейкинферон 2 мл 3 дня подряд, затем через день, № 15; Циклоферон 4 табл (по 0, 15) или 12, 5% - 2 -4 мл, 4 дня подряд; 4 дня через день; 4 дня через 2 дня; затем 1 р в неделю; Амиксин. Другие препараты Фамцикловир 0, 5 х3 р в д, 16 недель; Моликсан 1%-3% по 1 -3 мл, в/м, курс до 6 месяцев; Гепа-мерц; Гептрал; Эссенциале Н.
ИНТЕРФЕРОНОТЕРАПИЯ ХВГ 1. НАЗНАЧАЕТСЯ ПРИ ОТСУТСТВИИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ; 2. НАЗНАЧАЕТСЯ В ФАЗУ РЕПЛИКАЦИИ ХВГВ БЕЗ ДЕЛЬТА – АГЕНТА; 3. НЕ НАЗНАЧАЮТСЯ В ФАЗУ ИНТЕГРАЦИИ; 4. НАЗНАЧАЮТСЯ ПРИ ХВГВ С ДЕЛЬТААГЕНТОМ, но переносимость и эффект хуже, чем при ХВГВ без дельта-агента; 5. ПРИ ХГС НАЗНАЧАЕТСЯ ТОЛЬКО В ФАЗУ РЕПЛИКАЦИИ
СТАНДАРТНАЯ СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ • ИНТЕРФЕРОНЫ (роферон А, интрон А, реаферон), 3 млн. МЕ 3 раза в неделю подкожно или внутримышечно, ХГВ: 6 месяцев, ХГС: 12 месяцев. Если через 3 месяца АЛТ не нормализуется, РНК HCV не снижается – лечение не эффективно; • АМИКСИН: 125 мг 2 дня, 125 мг через день 20 таб. , 1 таб. в неделю 10 -20 недель.
Цены на препараты для лечения ХВГ • • • Ламивудин 28 капсул (1 кор) Реаферон 5 амп по 3 млн Пегинтрон 1 амп (1 р в неделю) Курс Веро-рибавирин + Интрон А Веро-рибавирин 30 капсул Ребетол 30 капсул – 3 тыс. – 1 тыс. – 10 тыс. – 70 тыс. – 3300 – 30 тыс.
ХГС • КЛИНИКА – • АЛТ+/ • МАРКЕРЫ: анти НСV РНК НСV • ФАЗА ПО АЛТ • БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ. ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА: ХГС С МИНИМАЛЬНОЙ СТЕПЕНЬЮ АКТИВНОСТИ, ФАЗА АКТИВНОЙ РЕПЛИКАЦИИ.
Противовирусное лечение ХГС Определение генотипа и концентрации РНК HCV, АЛТ. Показания: 1. HCV RNA+; 2. Гистологическая активность от умеренной и выше; 3. Фиброз любой степени. Лечение не показано: 1. АЛТ N (>2 N); 2. Минимальная или слабая гистологическая активность; 3. Фиброз 0. • Контроль – 1 раз в 6 месяцев.
Противопоказания к противовирусному лечению при ХГС Интерферон: 1. Депрессия в анамнезе; 2. Эпилепсия неконтролируемая; 3. Трансплантация органов (кроме печени); 4. Декомпенсированный цирроз печени; 5. Тяжелое заболевание сердца; 6. Аутоиммунные заболевания; 7. Неконтролируемый диабет. Рибавирин: 1. Возраст до 18 лет; 2. Терминальная ОПН; 3. Анемия, гемоглобинопатии; 4. Беременность; 5. Несоблюдение контрацепции; 6. Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы; 7. Панкреатит; 8. Артериальная гипертензия неконтролируемая; 9. Пожилой возраст; 10. Бронхо-обструктивный синдром; 11. Патология сетчатки.
Противовирусная терапия ХГС I. Пегилированный интерферон α-2 а (роферон) – пегасис 180 мкг (1 мкг = 10 -6 гр), или пегилированный интерферон α-2 b (интрон А) – пег-интрон – 1, 5 мкг/кг 1 раз в неделю в сочетании с рибавирином (верорибавирин, ребетол) 800 мг в сутки при генотипе ВГС 2 или 3. • При генотипе 1 и 4 – доза рибавирина рассчитывается по массе тела: до 40 кг – 600 мг, 40 -64 кг – 800 мг, 6585 кг – 1000 мг, 86 -104 – 1200 мг, более 105 кг – 1400 мг. • Курс: генотип 2, 3, без ЦП – 6 месяцев; генотип 1, 4 или 2, 3 с ЦП или Ф 3 ст. – 12 месяцев. II. Стандартный: интрон А или роферон А 3 млн МЕ 3 раза в неделю в сочетании с рибавирином (веро-
Стандарты лечения ХГС 1. ИФН; реаферон, интрон А, роферон А, пег-интрон 6 -12 месяцев + рибавирин. – – 2. Ронколейкин – – 3. Курс 6 -12 месяцев. Стоимость от 20 тыс до 350 тыс руб и более. Эффективность: по ПЦР, АЛТ – 25 -65%. Возможны: побочные действия, непереносимость. Схема 1: В/в по 0, 5 мг 2 -3 р в неделю № 16 -24. Стоимость: 10600 – 15800 руб. Схема 2: в/в 0, 5 мг 3 р в неделю 2 недели, затем п/к в той же дозе, курс – 24 введения. Стоимость 1 схема – 10, 6 тыс руб, эффект – 40 -90%. 2 схема – 15800 руб, эффект – 4573%. Ронколейкин 500000 МЕ в/в 2 раза в неделю 8 недель + α-интерферон. Полный ответ у 42, 3%, частичный – у 23, 1%.
Этиотропное лечение ХГС – лабораторный контроль 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. До лечения и в период его: ОАК: 1 -й месяц 2 раза, затем 1 раз в месяц. 6 мес. , потом через 2 месяца; Б/х анализ крови (билирубин, альбумин, протромбин, сывороточное железо); Тест на беременность - до лечения; Исключить аутоиммунную, алкогольную, метаболическую природу повреждения печени; Маркеры ВГ; Исследовать функцию щитовидной железы (до лечения и 1 раз в 3 месяца); Вирусологический контроль – до и на 12 неделе.
Стойкий ответ на лечение HCV РНК отриц. , АЛТ – N - через 6 месяцев после лечения. Побочные эффекты интерферонотерапии • Гриппоподобный синдром; • Сахарный диабет, заболевания щитовидной железы; • С-м депрессии; • Аутоиммунный синдром: РА, волчаночный синдром тромбоцитопеническая пурпура; • Угнетение КМ кроветворения; • Гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения; • Ишемический колит, мелена; • Сепсис; • Отслоение сетчатки, ухудшение слуха; • Импотенция; • Мышечная слабость (встречаемость – до 1, 5%, большинство обратимы).
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ХВГ 1. В ФАЗУ ИНТЕГРАЦИИ – 1 РАЗ В 6 МЕСЯЦЕВ; 2. ВИРУСОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ-1 РАЗ В ГОД; 3. В ФАЗУ РЕПЛИКАЦИИ-НЕ РЕЖЕ 1 РАЗА В 3 МЕСЯЦА; 4. УЗИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ-1 РАЗ В 12 МЕСЯЦЕВ; 5. ПРИ СПЕЦИФИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИЕ – ЕЖЕМЕСЯЧНО.
ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ • ЦП – ФИНАЛЬНАЯ И НЕОБРАТИМАЯ СТАДИЯ ХГ, ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ НАРУШЕНИЕМ СТРУКТУРЫ ОРГАНА: НАЛИЧИЕМ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ УЗЕЛКОВ, ОКРУЖЕННЫХ ФИБРОЗНЫМИ СЕПТАМИ
МАРКЕРЫ ВИРУСНОГО ЦП • МАРКЕРЫ ГВ: HBs. Ag +/- маркеры активной репликации; • МАРКЕРЫ ГD: анти-дельта Ig. G, анти-дельта Ig. M +/-, РНК HDV +/-; • МАРКЕРЫ ГС: анти HCV, PHK HCV +/ ДИАГНОЗ: ЭТИОЛОГИЯ, НАЛИЧИЕ И ВЫРАЖЕННОСТЬ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.
ЛЕЧЕНИЕ ЦП КЛАСС А 1. Базисная терапия (как ХГ). Препараты, устраняющие симптомы диспепсии – 2 -3 недели каждые 3 месяца; 2. Антиоксиданты, витамины – курс 1 -2 месяца с перерывом 1 -3 месяца (чередовать); 3. Препараты, назначаемые для дополнительной терапии ОВГ; 4. Альфа-интерферон по 1 -3 млн. МЕ 3 раза в неделю 3 месяца (строго индивидуально, при ЦП HCV-этиологии)
ЦП КЛАССА В 1. ДИЕТА с ограничением белка (0, 5 г/кг/сутки ) и поваренной соли; 2. Верошпирон 100 мг в день; 3. Триампур по 1 -2 таб. через день (с учетом диуреза, состояния больного); 4. Ампциллин 0, 5 – 4 раза в день, 5 дней 1 раз в месяц; 5. Базисная терапия, как при ХВГ
ЦП ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ, КЛАСС С 1. Курс интенсивной терапии (10 -14 дн): 1. 2. 3. 4. 5. 2. Курс пролангированной терапии: 1. 2. 3. 4. в/в кап. 10 -20% р-р альбумина 2 раза в неделю, 2 недели; в/в кап. 10% р-р глюкозы с препа-ратами калия, курс 5 -7 раз; лазикс в/м 40 -80 мг (по диурезу); при запорах, предшествующих ЖКТ кровотечениях – клизма с сульфатом магния (15 -20 г на 100 мл воды); Ампициллин 1, 0– 4 р/д. , 5 дней. Базисная терапия (как при ХВГ); Верошпирон 100 мг в день; Триампур 1 -2 табл. через день (по диурезу). Базисная терапия: пожизненно. Интенсивная терапия: при декомпенсации
БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ ХВГ: 1. АЛТ, АСТ – нормализуются при ремиссии; 2. Сулемовая, тимоловая пробы; 3. Гипоальбунемия; 4. Гипер-гамма-глобулинемия; 5. Щелочная фосфатаза; 6. Гамма-глютамилтранспептидаза; 7. Протромбиновый индекс; 8. Пигментный обмен.
Иммунологические (серологические) исследования: ХГВ без дельта-агента: HBs. Ag, анти HBc Ig. M ХГВ HBe. Ag-позитивный Фаза репликации: HBs. Ag, HBe. Ag, анти HBc Ig. M, анти HBc суммарные, Фаза интеграции: HBs. Ag, анти HBe, анти HBc суммарные, Маркеры репликации: HBe. Ag, анти HBc Ig. M, клиника +/-; ХВГ HBe. Ag-негативный (мутантный вариант) HBs. Ag, анти HBe, анти HBc Ig. M, анти HBc суммарные, клиника+/-, выражена циррозогенность. DS: ХВГ без дельта-агента (HBe. Ag позитивный) с умеренной степенью активности, фаза репликации.
ВИРУСОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ (ПЦР): • ДНК ГВ • РНК ГС • РНК ГD
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ: • • УЗИ; ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ; РАДИОИЗОТОПНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ; ЦЕЛЬ: ВЫЯВИТЬ ПОРТАЛЬНУЮ ГИПЕРТЕНЗИЮ, УВЕЛИЧЕНИЕ ДИАМЕТРА ВОРОТНОЙ И СЕЛЕЗЕНОЧНЫХ ВЕН, ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН ПИЩЕВОДА.
ХГС • КЛИНИКА – • АЛТ+/ • МАРКЕРЫ: анти НСV РНК НСV • ФАЗА ПО АЛТ • БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ. ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА: ХГС С МИНИМАЛЬНОЙ СТЕПЕНЬЮ АКТИВНОСТИ, ФАЗА АКТИВНОЙ РЕПЛИКАЦИИ.
СТАДИИ ПО СТЕПЕНИ ФИБРОЗА 1. БЕЗ ФИБРОЗА; 2. СЛАБО ВЫРАЖЕННЫЙ ПЕРИПОРТАЛЬНЫЙ ФИБРОЗ; 3. УМЕРЕННЫЙ ФИБРОЗ С ПОРТОПОРТАЛЬНЫМИ СЕПТАМИ; 4. ВЫРАЖЕННЫЙ ФИБРОЗ; 5. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА ХГ 1. ЭТИОЛОГИЯ; 2. ФАЗА РЕПЛИКАЦИИ(+/-); 3. СТЕПЕНЬ АКТИВНОСТИ (СОВОКУПНОСТЬ КЛИНИКОБИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ИГА); 4. СТАДИЯ ГЕПАТИТА (ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ +/-); 5. ФИБРОЗ +/-).
ХВГ – МИКСТ 1. ХВГ без ДЕЛЬТА-АГЕНТА + ХГС 2. ХВГ с ДЕЛЬТА-АГЕНТОМ + ХГС ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА: ХВГ-МИКСТ (В с ДЕЛЬТА-АГЕНТОМ + С) С ВЫРАЖЕННОЙ СТЕПЕНЬЮ АКТИВНОСТИ, ФАЗА АКТИВНОЙ РЕПЛИКАЦИИ HCV и HDV.
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ХВГ 1. В ФАЗУ ИНТЕГРАЦИИ – 1 РАЗ В 6 МЕСЯЦЕВ; 2. ВИРУСОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ-1 РАЗ В ГОД; 3. В ФАЗУ РЕПЛИКАЦИИ-НЕ РЕЖЕ 1 РАЗА В 3 МЕСЯЦА; 4. УЗИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ-1 РАЗ В 12 МЕСЯЦЕВ; 5. ПРИ СПЕЦИФИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИЕ – ЕЖЕМЕСЯЧНО.
ИНТЕРФЕРОНОТЕРАПИЯ ХВГ 1. НАЗНАЧАЕТСЯ ПРИ ОТСУТСТВИИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ; 2. НАЗНАЧАЕТСЯ В ФАЗУ РЕПЛИКАЦИИ ХВГВ БЕЗ ДЕЛЬТА – АГЕНТА; 3. НЕ НАЗНАЧАЮТСЯ В ФАЗУ ИНТЕГРАЦИИ; 4. НАЗНАЧАЮТСЯ ПРИ ХВГВ С ДЕЛЬТААГЕНТОМ, но переносимость и эффект хуже, чем при ХВГВ без дельта-агента; 5. ПРИ ХГС НАЗНАЧАЕТСЯ ТОЛЬКО В ФАЗУ РЕПЛИКАЦИИ
СТАНДАРТНАЯ СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ • ИНТЕРФЕРОНЫ (роферон А, интрон А, реаферон), 3 млн. МЕ 3 раза в неделю подкожно или внутримышечно, ХГВ: 6 месяцев, ХГС: 12 месяцев. Если через 3 месяца АЛТ не нормализуется, РНК HCV не снижается – лечение не эффективно; • АМИКСИН: 125 мг 2 дня, 125 мг через день 20 таб. , 1 таб. в неделю 10 -20 недель.
ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ • ЦП – ФИНАЛЬНАЯ И НЕОБРАТИМАЯ СТАДИЯ ХГ, ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ НАРУШЕНИЕМ СТРУКТУРЫ ОРГАНА: НАЛИЧИЕМ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ УЗЕЛКОВ, ОКРУЖЕННЫХ ФИБРОЗНЫМИ СЕПТАМИ
МАРКЕРЫ ВИРУСНОГО ЦП • МАРКЕРЫ ГВ: HBs. Ag +/- маркеры активной репликации; • МАРКЕРЫ ГD: анти-дельта Ig. G, анти-дельта Ig. M +/-, РНК HDV +/-; • МАРКЕРЫ ГС: анти HCV, PHK HCV +/ ДИАГНОЗ: ЭТИОЛОГИЯ, НАЛИЧИЕ И ВЫРАЖЕННОСТЬ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.
ЛЕЧЕНИЕ ЦП КЛАСС А 1. Базисная терапия (как ХГ). Препараты, устраняющие симптомы диспепсии – 2 -3 недели каждые 3 месяца; 2. Антиоксиданты, витамины – курс 1 -2 месяца с перерывом 1 -3 месяца (чередовать); 3. Препараты, назначаемые для дополнительной терапии ОВГ; 4. Альфа-интерферон по 1 -3 млн. МЕ 3 раза в неделю 3 месяца (строго индивидуально, при ЦП HCV-этиологии)
ЦП КЛАССА В 1. ДИЕТА с ограничением белка (0, 5 г/кг/сутки ) и поваренной соли; 2. Верошпирон 100 мг в день; 3. Триампур по 1 -2 таб. через день (с учетом диуреза, состояния больного); 4. Ампциллин 0, 5 – 4 раза в день, 5 дней 1 раз в месяц; 5. Базисная терапия, как при ХВГ
ЦП ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ, КЛАСС С 1. Курс интенсивной терапии (10 -14 дн): 1. 2. 3. 4. 5. 2. Курс пролангированной терапии: 1. 2. 3. 4. в/в кап. 10 -20% р-р альбумина 2 раза в неделю, 2 недели; в/в кап. 10% р-р глюкозы с препа-ратами калия, курс 5 -7 раз; лазикс в/м 40 -80 мг (по диурезу); при запорах, предшествующих ЖКТ кровотечениях – клизма с сульфатом магния (15 -20 г на 100 мл воды); Ампициллин 1, 0– 4 р/д. , 5 дней. Базисная терапия (как при ХВГ); Верошпирон 100 мг в день; Триампур 1 -2 табл. через день (по диурезу). Базисная терапия: пожизненно. Интенсивная терапия: при декомпенсации
Цены на препараты для лечения ХВГ • • • Ламивудин 28 капсул (1 кор) Реаферон 5 амп по 3 млн Пегинтрон 1 амп (1 р в неделю) Курс Веро-рибавирин + Интрон А Веро-рибавирин 30 капсул Ребетол 30 капсул – 3 тыс. – 1 тыс. – 10 тыс. – 70 тыс. – 3300 – 30 тыс.
Противовирусное лечение ХГС Определение генотипа и концентрации РНК HCV, АЛТ. Показания: 1. HCV RNA+; 2. Гистологическая активность от умеренной и выше; 3. Фиброз любой степени. Лечение не показано: 1. АЛТ N (>2 N); 2. Минимальная или слабая гистологическая активность; 3. Фиброз 0. • Контроль – 1 раз в 6 месяцев.
Этиотропное лечение ХГС – лабораторный контроль 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. До лечения и в период его: ОАК: 1 -й месяц 2 раза, затем 1 раз в месяц. 6 мес. , потом через 2 месяца; Б/х анализ крови (билирубин, альбумин, протромбин, сывороточное железо); Тест на беременность - до лечения; Исключить аутоиммунную, алкогольную, метаболическую природу повреждения печени; Маркеры ВГ; Исследовать функцию щитовидной железы (до лечения и 1 раз в 3 месяца); Вирусологический контроль – до и на 12 неделе.
Стойкий ответ на лечение HCV РНК отриц. , АЛТ – N - через 6 месяцев после лечения. Побочные эффекты интерферонотерапии • Гриппоподобный синдром; • Сахарный диабет, заболевания щитовидной железы; • С-м депрессии; • Аутоиммунный синдром: РА, волчаночный синдром тромбоцитопеническая пурпура; • Угнетение КМ кроветворения; • Гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения; • Ишемический колит, мелена; • Сепсис; • Отслоение сетчатки, ухудшение слуха; • Импотенция; • Мышечная слабость (встречаемость – до 1, 5%, большинство обратимы).
Противопоказания к противовирусному лечению при ХГС Интерферон: 1. Депрессия в анамнезе; 2. Эпилепсия неконтролируемая; 3. Трансплантация органов (кроме печени); 4. Декомпенсированный цирроз печени; 5. Тяжелое заболевание сердца; 6. Аутоиммунные заболевания; 7. Неконтролируемый диабет. Рибавирин: 1. Возраст до 18 лет; 2. Терминальная ОПН; 3. Анемия, гемоглобинопатии; 4. Беременность; 5. Несоблюдение контрацепции; 6. Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы; 7. Панкреатит; 8. Артериальная гипертензия неконтролируемая; 9. Пожилой возраст; 10. Бронхо-обструктивный синдром; 11. Патология сетчатки.
Стандарты лечения ХГС 1. ИФН; реаферон, интрон А, роферон А, пег-интрон 6 -12 месяцев + рибавирин. – – 2. Ронколейкин – – 3. Курс 6 -12 месяцев. Стоимость от 20 тыс до 350 тыс руб и более. Эффективность: по ПЦР, АЛТ – 25 -65%. Возможны: побочные действия, непереносимость. Схема 1: В/в по 0, 5 мг 2 -3 р в неделю № 16 -24. Стоимость: 10600 – 15800 руб. Схема 2: в/в 0, 5 мг 3 р в неделю 2 недели, затем п/к в той же дозе, курс – 24 введения. Стоимость 1 схема – 10, 6 тыс руб, эффект – 40 -90%. 2 схема – 15800 руб, эффект – 4573%. Ронколейкин 500000 МЕ в/в 2 раза в неделю 8 недель + α-интерферон. Полный ответ у 42, 3%, частичный – у 23, 1%.
КЛАССЫ ЦП • ЦП КОМПЕНСИРОВАННЫЙ • ЦП СУБКОМПЕНСИРОВАННЫЙ • ЦП ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ
КРИТЕРИИ ШКАЛЫ ЧАЙЛЬДА-ПЬЮ ПРИ ЦП балл ы Билируби Альбумин ПТИ н г/л % мкмоль/л Асцит Печеночна я энцефало патия Класс ЦП 1 <35 >35 6080 НЕТ А (5 -6 бал) 2 34 -51 28 -35 4058 НЕБОЛЬШО ЙЛЕГКО КОНТР. 1 -2 ст В (7 -8 бал) 3 >54 <28 <39 БОЛЬШОЙ, ТОРПИДНЫ Й 3 -4 ст С (>9 бал)
Ориентировочная оценка степени активности ХГ (система Knodell) • АЛТ: – – 1, 5 – 2 нормы 2 – 5 нормы 5 – 10 нормы более 10 нормы • Степень фиброза – биопсия печени, УЗИ Примеры диагнозов: 1. «Хронический гепатит В, умеренной активности, слабо выраженный фиброз» ; 2. «Хронический гепатит С, низкой активности, без фиброза» .
Исходы 1. Выздоровление с полным структурным и функциональным выздоровлением; 2. Выздоровление с остаточным фиброзом печени (остаточный фиброз); 3. Выздоровление с поражением желчевыводящих путей (дискинезии, холециститы, холангиты и др. ). • ХГ – у 40 – 60%: ХПГ ХАГ
Лечение ОГС • • При ГС, если время от момента заражения до появления маркёров ГС не более 6 месяцев – возможно лечение Интерфероном (лучше рофероном А): 3 млн. МЕ на 1 м 2 площади тела. Схема: 3 раза в неделю 1 -3 месяца. Противопоказания: • Заболевания щитовидной железы; • Аутоиммунные заболевания; • Болезни почек; • Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания; • Психические расстройства; Осмотр и обследование – 1 раз в месяц.
Скачать презентацию ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ ХГ — ДИФФУЗНОЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ
ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ.ppt