Скачать презентацию Хронический пылевой бронхит к м н доцент
Хронический пылевой бронхит.ppt
- Количество слайдов: 27
Скачать презентацию Хронический пылевой бронхит к м н доцент
Скачать презентацию Хронический пылевой бронхит к м н доцент
Хронический пылевой бронхит к. м. н. , доцент И. А. Герменчук
Определение u Хронический пылевой бронхит – хроническое диффузное неаллергическое прогрессирующее воспаление бронхов профессионального характера, приводящее к нарушению вентиляции и газообмена по обструктивному типу, клинически проявляющееся кашлем, одышкой, выделением мокроты, не связанными с поражением других органов и систем.
Причины выделения ХПБ в самостоятельную нозологическую форму: 1. 2. Высокая распространенность ХБ у рабочих различных производств, на которых имеется повышенное пылеобразование. При этом на данных производствах также наблюдается достоверное превышение общего уровня заболеваемости. Рост случаев ХПБ по мере увеличения стажа работы в условиях пыли на производстве.
Перечень специальностей контактирующих с пылью u u работающие в условиях значительной запылённости угольной пыли (шахтеры); вдыхание органической пыли (хлопковая, льняная, шерстяная, торфяная, мучная, зерновая) при существенной запылённости превышающей ПДК. В текстильной промышленности: трепальщики, чесальщики сырья, на мельницах при рассеивании муки); литейные цеха заводов (автомобильный, металлургический) – кварцсодержащая пыль с примесью металла (размер частиц 5 -10 мкн); работающие в производстве строительных материалов (цемент, асбест, силикат), особенно работающие на сушке цемента, на заводах силикатного кирпича;
Перечень специальностей контактирующих с пылью u u рабочие, занимающиеся механической обработкой металлических изделий на абразивных и наждачных кругах. Это наждачники, заточники, полировщики. Они подвергаются действию смешанной пыли (металл + пыль стесываемых абразивных и наждачных кругов). Особенно опасна сухая обработка металла. Поэтому важно в этих случаях использовать увлажнители (СОЖ – смазочноохлаждающая жидкость), которые уменьшают степень запыленности; работа электросварщиков, в результате которой происходит вдыхание сварочных аэрозолей конденсации сложного состава (токсические газы, металлы, кварцсодержащая пыль), что приводит к развитию ХПБ от воздействия сварочного аэрозоля.
Факторы, предрасполагающие к развитию ХПБ: Основные: u Длительное воздействие профессиональных раздражителей (пыль, химические раздражающие вещества, пары кислот и щелочей). u Курение активное и пассивное. Если индекс курящего человека (количество выкуренных в день сигарет умноженное на число месяцев в году) превышает 160, то курение у данного пациента представляет риск в отношении развития ХОБ. u Наследственные факторы (дефицит α 1 -антитрипсина). Дополнительные: u мужской пол, u возраст старше 45 лет, u сочетание профессиональных и других вредностей (алкоголизм, наркомания, пассивное курение, хр. заболевание ЛОР-органов и органов дыхания, особенно возникшие в детском возрасте и продолжающиеся в подростковом и взрослом возрасте – облитерирующий альвеолит), u гиперреактивность дыхательных путей.
Классификация по этиологии 1. Пыли, обладающие механическим раздражающим действием: – органические (льняная, торфяная) – неорганические (кварцевая, графитовая, металлическая) 2. 3. 4. Пыли, обладающие механическим и химическим действием (сильвинитовая, цементная) Пыли, обладающие механическим, химическим действием и раздражающие газы (сернистый ангидрид, окислы азота) Пыли обладающие механическим, химическим действием, раздражающие газы и различные другие факторы (курение, инфекции)
Патогенез: u 1 этап связан с непосредственным действием пыли на ВДП и ТБД u 2 этап начинается присоединении к основному заболеванию инфекции
Классификация ХПБ по степени тяжести u u u А) легкая степень (I стадия) – хр. необструктивный бронхит, Дн 0 Б) средняя степень (II стадия) - хр. обструктивный бронхит, Дн I-II, компенсированное лёгочное сердце В) тяжёлая (III стадия) – хр. обструктивный бронхит, Дн II-III, декомпенсированное легочное сердце Осложнения эмфизема легких, кровохарканье, дыхательная недостаточность лёгочная гипертензия, лёгочное сердце, сердечная недостаточность
Классификация ХОБЛ по степени тяжести (GOLD, 2003) Стадия Характеристика Повышенный риск развития ХОБЛ I. Легкое течение II. Среднетяжелое течение III. Тяжелое течение IV. Крайне тяжелое течение нормальные показатели спирометрии; хронические симптомы (кашель, продукция мокроты). ОФВ 1/ФЖЕЛ < 70%; ОФВ 1≥ 80% от должных величин; хронический кашель и продукции мокроты обычно, но не всегда. ОФВ 1/ФЖЕЛ < 70%; 50% ≤ОФВ 1< 80% от должных величин; хронический кашель и продукции мокроты обычно, но не всегда. ОФВ 1/ФЖЕЛ < 70%; 30%≤ ОФВ 1 <50% от должных величин; хронический кашель и продукции мокроты обычно, но не всегда. ОФВ 1/ФЖЕЛ < 70%; ОФВ 1< 30% от должных величин или ОФВ 1< 50% от должных величин в сочетании с ХДН или правожелудочковой недостаточностью
Оценка одышки по школе MRC (Medical Research Counsil Dyspnea Scale) Степень 0 1 Тяжесть Нет Легкая Описание Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение Средняя Одышка заставляет больного идти более медленно по сравнению с другими людьми того же возраста или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности Тяжелая Одышка заставляет больного делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности 2 3 4 Очень тяжелая Одышка делает невозможным для больного выход за пределы своего дома, или одышка появляется при одевании и раздевании
Сравнительная характеристика основных клинических форм ХОБЛ при тяжелом течении Симптомы заболевания Бронхитическая форма (центрилобулярная эмфизема) «синие отечники» Эмфизематозная форма (панлобулярная эмфизема) «розовые пыхтельщики» Соотношение выраженности основных симптомов Кашель > одышки Одышка > кашля Обструкция бронхов Выражена Гиперинфляция (повышенная воздушность) легких Слабо выражена Сильно выражена Кожный покров Диффузный синий Розово-серый Кашель С гиперсекрецией мокроты Малопродуктивный Изменения на рентгенограмме грудной клетки Диффузный пневмосклероз Эмфизема легких
«Легочное сердце» В среднем и пожилом возрасте, более ранняя декомпенсация В пожилом возрасте, более поздняя декомпенсация Полицитемия, эритроцитоз Не характерна Кахексия Часто выражена, вязкость крови повышена Не характерна Вес больного Тучные больные Снижение веса Функциональные нарушения Прогрессирующая, дыхательная и сердечная недостаточность Снижение напряжение кислорода, повышение напряжения СО 2 Преобладание дыхательной недостаточности В среднем возрасте В пожилом возрасте Нарушение газообмена Смерть Часто развивается Снижения напряжения кислорода и СО 2
Клиника ХПБ зависит от характера промышленной пыли: u u u угольная пыль вызывает выраженную реакцию слизистой оболочки бронхов. Поэтому рано появляются жалобы на кашель с мокротой и суперинфицирование (угольные профессии); кремнийсодержащая пыль – изменения в бронхиальном дереве проявляются атрофическим процессом с фиброзом стенок со скудной клинической симптоматикой (саднение, сухость). Чаще ХПБ является сопутствующим при пневмокониозе, чем самостоятельным заболеванием; органические пыли оказывают прямое раздражающее действие, аллергезирующее действие – повляются симптомы вторичной БА, чаще смешанного характера.
Программа обследования ХПБ включает: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. ОАК БАК, белковые фракции, α 1 -АТ Анализ мокроты, микроскопия, бакпосев. Фибробронхоскопия. Р-графия ОГК. ФВД По протоколу бронходилатационный тест выполняется после вдыхания 40 мкг β 2 -адреномиметика (минимально и максимально допустимые дозы для фенотерола – 100 -800 мкг, сальбутамола – 200 -800 мкг, тербуталина – 250 -1000 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 15 мин. или 80 мкг Мхолиноблокатора (в качестве стандартного препарата рекомендуют использовать ипратропиум бромид) с измерением бронходилатационного ответа через 45 мин. У больных ХОБЛ прирост ОФВ 1 ≤ 12% (или ≤ 200 мл) от исходного. Прирост ОФВ 1> 15% указывает на обратимую обструкцию. Консультация ЛОР. Исследование иммунного статуса. ЭКГ. Эхо-КГ. КЩС и газовый состав крови.
Критерии диагноза ХПБ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Профессиональный анамнез – стаж не менее 10 лет. В среднем 15 -20 лет. Но при сочетании пыли с токсическими веществами может развиться раньше. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда – вредные факторы превышают ПДК, при устройстве на работу был здоров. Однотипные заболевания у той же групп лиц Объективные признаки бронхита во время работы во вредных условиях Рентгенография для исключение других заболеваний ФБС выявляется сочетание атрофического бронхита с атрофическим поражением ВДП Исследование ФВД, ЭКГ, Эхо. КГ, мокроты,
Пример формулировки диагноза u Хронический пылевой бронхит от сочетанного поражения (пыль кварцсодержащая + инфекция), средне-тяжёлое течение, в стадии обострения. Эмфизема лёгких, ДН I -II. ХЛС. Н 0 -1.
Лечение u u u u предупреждение прогрессирования болезни; уменьшение выраженности клинических проявлений; предупреждение развития обострений; профилактика и лечение осложнений; повышение толерантности к физической нагрузке; снижение смертности; улучшение качества жизни; предотвращение или минимизация побочных эффектов терапии. Эти цели могут быть достигнуть применении трехкомпонентной программы лечения ХОБЛ: u снижение влияния факторов риска; u лечение стабильного ХПБ; u лечение обострений ХПБ.
Ступенчатая терапия ХПБ I ступень Устранение влияния промышленных поллютантов, отказ от курения, физические упражнения, вакцинация (поливалентная, пневмококковая, гриппозная) II ступень ß-адреномиметики короткого действия или Мхолинолитики короткого действия «по потребности» . Реабилитационные мероприятия III ступень Ипратропия бромид (ИБ), тиотропия бромид (ТБ), ßадреномиметики длительного действия (моно- или комбинация препаратов); теофиллин длительного действия (только в комбинации с другими бронхолитиками) IV ступень ГКС для ингаляционного применения; комбинированные лекарственные средства (ЛС), содержащие ГКС и ß 2 -адреномиметики V ступень Кислородотерапия VI ступень Хирургическое лечение VII ступень ИВЛ
Мукорегулирующие средства бромгексин, амброксол, АЦЦ u 1. 2. Муколитические ЛС при ХПБ назначают только пациентам с вязкой мокротой: Амброксол внутрь по 30 мг 3 р/сут. в течение 2 -х суток, далее по 30 мг 2 р/сут (до устранения симптомов). Ацетилцистеин внутрь 600 мг 1 р/сут. однократно или по 200 мг 3 р/сут. в течение 3 -6 месяцев (в связи с антиоксидантным эффектом уменьшает частоту обострений).
При неосложненном обострении ХОБЛ ЛС выбора: Амоксициллин 0, 5 -1, 0 внутрь 3 р/сут 7 -14 сут. Альтернативные ЛС: u Азитромицин внутрь 0, 5 1 р/сут 3 сут. u Амоксициллин/клавуланат внутрь 0, 625 3 р/сут 7 -14 сут. u Кларитромицин внутрь 0, 5 2 р/сут 7 -14 сут. u Левофлоксацин внутрь 0, 5 1 р/сут 7 -10 сут. u Моксифлоксацин внутрь 0, 4 1 р/сут 7 -10 сут. u
При осложненном обострении ХОБЛ СХЕМА 1 u Амоксициллин/клавуланат внутрь 0, 625 3 р/сут 7 -14 сут. ; u Левофлоксацин внутрь по 0, 5 1 р/сут 7 -14 сут. ; u Моксифлоксацин внутрь по 0, 4 1 р/сут 7 -14 сут. СХЕМА 2 u Цефотаксим в/в по 1 г 3 р/сут 3 -4 сут или u Цефтриаксон в/в 1 -2 г 1 р/сут 3 -4 сут. , затем u Цефуроксим внутрь по 0, 75 2 р/сут 7 -10 сут. или u Цефиксим внутрь по 0. ю4 1 р/сут 7 -10 сут. СХЕМА 3 u Ципрофлоксацин в/в по 0, 4 2 -3 р/сут. 3 -4 сут, затем внутрь по 0, 4 2 -3 р/сут 7 -10 сут.
Кислородотерапия u u u u Кислородотерапия применяется у пациентов с дыхательной недостаточностью (ДН). Кислородотерапия у пациентов с хронической гипоксемией должна быть постоянной и длительной (ДКТ) Постоянная кислородотерапия показана при: Ра. О 2< 55 мм рт. ст или Sa. O 2< 88% в покое; Ра. О 2 56 -59 мм рт. ст. или Sa. O 2 = 89% при наличии хронического легочного сердца (ХЛС) и/или эритроцитоза (гематокрит > 55%). «Ситуационная» кислородотерапия показана при: Ра. О 2< 55 мм рт. ст или Sa. O 2< 88% при физической нагрузке; Ра. О 2< 55 мм рт. ст или Sa. O 2< 88% во время сна. Параметры газообмена, на которых основываются показания к ДКТ, оцениваются только во время стабильного состояния пациентов (через 3 -4 недели после завершения обострения ХОБЛ). Целью ДКТ является повышение Ра. О 2≥ 60 мм рт. ст. в покое и/или Sa. O 2≥ 90%. Оптимальным считают поддержание Ра. О 2 в пределах 60 -65 мм рт. ст.
Хирургическое лечение 1. 2. Буллэктомия приводит к снижению одышки и улучшению функции легких. Оперативная коррекция легочного объема является паллиативной хирургической процедурой. Трансплантация легкого улучшает качество жизни и функциональные показатели у тщательно отобранных пациентов с очень тяжелым течением ХОБЛ. Критериями отбора считаются ОФВ 1 < 35% от должной величины. Ра. О 2< 55 -60 мм рт. ст. , Ра. СО 2> 50 мм рт. ст. и признаки вторичной легочной гипертензии.
МСЭ u u u 1 стадия – необстр. бронхит – трудоустройству вне контакта с пылью не подлежат. Работают в своей прежней профессии, при условии динамического наблюдения и соответствующего лечения 2 стадия – дается заключение о необходимости перевода на работу с благоприятными условиями труда. Противопоказана работа в условиях воздействия пыли, раздражающих и токсических газов , в неблагоприятных метеорологических условиях, со значительными физическими нагрузками. Очень важно ставить вопрос о переквалификации с соответствующими трудовыми рекомендациями. Спецпроф. МРЭК при ХПБ 2 стадии признает больных ограниченно трудоспособными с определением 3 группы инвалидности по проф. заболеванию. При этом устанавливается степень утраты трудоспособности. При тяжёлом течении ХПБ признаются нетрудоспособными в обычных производственных условиях. Иногда разрешается работа в специально созданных условиях. Если больной нуждается в постороннем уходе, ему определяется 1 группа инвалидности и 100% утраты трудоспособности.
Сопоставление степени социальной недостаточности и реабилитационного потенциала
Профилактика u u Технологические и санитарно-гигиенические мероприятия способствующие снижению запыленности воздушной среды (механизация и автоматизация производственных процессов, мокрое бурение, увлажнение пласта, дистанционное увлажнение, внедрение пылеулавливающих установок, эффективная общеобменная и местная вентиляция). Исследование средств индивидуальной защиты. Предварительные и периодические медицинские осмотры по 33 постановлению. Подлежат диспансерному наблюдению в МСЧ, здравпунктах, заводских поликлиниках.
Скачать презентацию Хронический пылевой бронхит к м н доцент
Хронический пылевой бронхит.ppt