Хронический пиелонефрит Выполнила: Беккожа Ш. Хронический

Хронический пиелонефрит Выполнила: Беккожа Ш.

Хронический пиелонефрит n — хроническое неспецифическое бактериальное воспаление интерстициальной ткани почек с повреждением слизистой оболочки лоханок, с последующим поражением кровеносных сосудов и паренхимы почек. В большинстве случаев хронический пиелонефрит является следствием острого пиелонефрита.

КЛАССИФИКАЦИЯ n 1. По происхождению: n - первичный n - вторичный (на фоне урологического заболевания) n 2. По локализации n - односторонний - тотальный n - двусторонний - сегментарный n 3. Фаза заболевания n - обострение n - ремиссия

4. Активность воспалительного процесса n Фаза активного воспалительного процесса n Лейкоцитурия – 25 000 и более в 1 мл мочи n Бактериурия – 100 000 и более микробных в 1 мл мочи n Активные лейкоциты (30% и более) n Клетки Штернгеймера-Мальбина n СОЭ выше 12 мм/час n Фаза латентного воспалительного процесса n Лейкоцитурия до 25 000 в 1 мл мочи n Бактериурия отсутствует либо до 100 000 микробных тел в 1 мл мочи n Активные лейкоциты до 30% n Клетки Штернгеймера-Мальбина отсутствуют n СОЭ не более 12 мм/час

n Фаза ремиссии n Лейкоцитурия отсутствует n Бактериурия отсутствует n Активные лейкоциты отсутствуют n Клетки Штернгеймера-Мальбина отсутствуют n СОЭ в пределах нормы

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ n Пиелонефрит хронический, как правило, становится следствием перенесенного острого. В некоторых случаях больные не помнят атаки острого пиелонефрита, так как он может протекать латентно, т. е. малосимптомно. Острый процесс может переходить в хронический из-за ряда причин: n нарушение оттока мочи в связи с наличием конкрементов или сужением мочевыводящих путей; n пузырно-мочеточниковый или мочеточниково-лоханочный рефлюкс мочи; n воспалительные заболевания близко расположенных органов (уретрит, цистит, простатит, аппендицит, энтероколит); n общие заболевания (иммунный дефицит, сахарный диабет, ожирение); n хронические интоксикации (курение, злоупотребление алкоголем, профессиональные вредности); n несвоевременная или неадекватная терапия острого пиелонефрита.

Клиническая картина n Клинические проявления заболевания весьма многообразны, хронический пиелонефрит может протекать под «маской» другого заболевания. Выделяют пять форм хронического пиелонефрита: n латентная; n рецидивирующая; n гипертоническая; n анемическая; n азотемическая.

n Для латентной формы хронического пиелонефрита характерна скудность клинических проявлений. Больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, головную боль, реже — на повышение температуры до субфебриальных цифр. Как правило, отсутствуют дизурические явления; боли в поясничной области и отеки. У некоторых больных бывает положительным симптом Пастернацкого. Отмечается незначительная протеинурия (от десятых до сотых промилле). Лейкоцитурия и бактериурия носят перемежающийся характер. Латентный пиелонефрит в большинстве случаев сопровождается нарушением функций почек, прежде всего их концентрационной способности, что проявляется полиурией и гипостенурией. При одностороннем пиелонефрите нарушение функциональной способности больной почки чаще выявляется только при раздельном исследовании функции обеих почек (радиоизотопная ренография и др. ). Иногда развивается умеренная анемия и небольшая гипертония.

n Рецидивирующая форма хронического пиелонефрита характеризуется чередованием периодов обострений и ремиссий. Больных беспокоят постоянные неприятные ощущения в поясничной области, дизурические явления, «беспричинное» повышение температуры, которому, как правило, предшествует озноб. n Анемическая форма характеризуется тем, что в клинической симптоматике болезни преобладает анемический синдром. Анемия у больных хроническим пиелонефритом встречается чаще и более выражена, чем при других заболеваниях почек, и, как правило, носит гипохромный характер. Мочевой синдром скудный и непостоянный.

n Гипертоническая форма хронического пиелонефрита характеризуется преобладанием в клинической картине заболевания гипертонического синдрома. Больных беспокоят головные боли, головокружения, нарушения сна, гипертонические кризы, боли в области сердца, одышка. Мочевой синдром не выражен, подчас носит перемежающийся характер. Нередко гипертония при хроническом пиелонефрите имеет злокачественное течение. n К азотемической форме относят те случаи хронического пиелонефрита, при которых заболевание проявляется лишь в стадии хронической почечной недостаточности. Эти случаи следует квалифицировать как дальнейшее развитие предшествующего латентного своевременно не диагностированного хронического пиелонефрита. Клинические проявления азотемической формы и данные лабораторных исследований характерны для хронической почечной недостаточности.

МЕТОДЫ ДИАГНОТИКИ n Диагноз обычно выставляется с учетом данных анамнеза, характерной клинической картины и результатов лабораторно- инструментальных исследований. Обычно применяют следующие методы диагностики: n общий анализ мочи (лейкоцитурия, иногда эритроцитурия, протеинурия, снижение плотности мочи); n общий анализ крови (анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ); n исследование мочевого осадка (проба Аддиса-Каковского); n количественное определение клеток по Штенгеймеру-Мальбину; n бактериологическое исследование мочи; n биохимический анализ крови с определением уровня остаточного азота, креатинина и мочевины; n определение содержания электролитов в крови и моче; n рентгенологическое исследование почек (изменение размеров почек, деформация чашечек и лоханок, нарушение тонуса мочевыводящих путей); n радиоизотопная ренография (определяется функциональное состояние левой и правой почки по отдельности); n биопсия почек (активность процесса, воспалительная инфильтрация, степень поражения почечной ткани).

n Для диагностики заболевания применяют ретроградную и внутривенную пиелографию и ренографию. Чтобы выявить односторонний хронический пиелонефрит, проводят катетеризацию мочеточников и определяют наличие белка, форменных элементов крови в мочевом осадке. n Следует сказать, что даже при малосимптомном, латентном течении пиелонефрита подробный расспрос жалоб и анамнеза часто позволяет выявить признаки развития заболевания. Например, больных может беспокоить «беспричинный» озноб, периодически возникающий в течение многих месяцев или даже лет. n Другой важный симптом – никтурия (ночью мочи выделяется больше, чем в дневное время), особенно если она не связана с увеличением потребления жидкости и беспокоит длительное время. Никтурия указывает на нарушение концентрационной способности почек.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА n Хронический пиелонефрит почек следует дифференцировать со следующими заболеваниями: n амилоидозом почек, n хроническим гломерулонефритом, n поражением почек при гипертонической болезни, n диабетическим гломерулосклерозом.

n Амилоидоз почек характеризуется наличием в организме хронических очагов инфекции, скудностью мочевого осадка, отсутствием бактерий в моче и рентгенологических признаков, характерных для пиелонефрита. n Для диабетического гломерулосклероза характерно наличие в анамнезе сахарного диабета и присутствие других проявлений ангиопатии (трофические язвы на ногах, ретинопатия и др. ). В наиболее сложных случаях проводят гистологическое исследование биоптатов почки.

n Для хронического гломерулонефрита характерны преобладание в мочевом осадке эритроцитов, отсутствие «активных» лейкоцитов и бактериурии. n В сложных случаях вопрос решает гистологическое исследование ткани почек, полученной путем биопсии. В пользу амилоидоза говорят наличие очагов хронической инфекции, скудность мочевого осадка, отсутствие бактериурии и рентгенологических признаков пиелонефрита. n В отличие от хронического пиелонефрита при диабетическом гломерулосклерозе имеются анамнестические указания на наличие у больного сахарного диабета, а также определяются другие признаки диабетической ангиопатии.

n В отличие от хронического пиелонефрита, гипертоническая болезнь чаще наблюдается у людей более старшего возраста, чаще протекает с гипертоническими кризами и более выраженными склеротическими изменениями коронарных, мозговых сосудов и аорты. У больных гипертонической болезнью отсутствуют характерные для хронического пиелонефрита лейкоцитурия, бактериурия, выраженное снижение относительной плотности мочи, а также обусловленные пиелонефритом изменения при рентгенологическом и радиоиндикационном исследованиях.

Показаниями к госпитализации больного являются: n выраженное обострение заболевания; n развитие трудно корригируемой артериальной гипертензии; n прогрессирование ХПН; n нарушение уродинамики, требующее восстановления пассажа мочи; n уточнение функционального состояния почек; n o выработка экспертного решения.

РЕЖИМ. ДИЕТА n Больные должны соблюдать щадящий режим, избегать простуды и переохлаждения. Все интеркуррентные заболевания требуют антибактериальной терапии и контроля за данными анализов мочи. При всех формах и во всех стадиях хронического пиелонефрита из пищевого рациона следует исключить острые блюда, специи, алкогольные напитки, кофе, мясные и рыбные навары. Пища должна быть достаточно калорийной и витаминизированной. Разрешаются все овощи и фрукты, особенно богатые калием, а также молоко и молочные продукты, яйца, отварные рыба и мясо. Больные должны употреблять достаточное количество жидкости (не менее 1, 5– 2 л в сутки) во избежание чрезмерной концентрации мочи и для промывания мочевых путей. Особенно полезен клюквенный морс, содержащий большое количество бензойнокислого натрия, который в печени переходит в гиппуровую кислоту, действующую в почках и мочевыводящих путях бактериостатически. Необходимость в ограничении приема жидкости может возникнуть в период обострения хронического пиелонефрита, в связи с задержкой оттока мочи.

ДИЕТА n Во время обострения болезни, особенно при гипертоническом синдроме, следует ограничивать прием соли (до 2– 4 г в сутки). При хроническом пиелонефрите с анемическим синдромом в пищевой рацион обязательно включают продукты, богатые железом и кобальтом (земляника, клубника, яблоки, гранаты). Во всех случаях больным рекомендуются дыни, арбузы, тыква, виноград. Медикаментозное лечение пиелонефрита может быть успешным только при обеспечении беспрепятственного оттока мочи из почки.

Этиологическое лечение n Этиологическое лечение включает устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения, особенно венозного, а также противоинфекционную терапию.

n Восстановление оттока мочи достигается применением хирургических вмешательств (удаление аденомы предстательной железы, камней из почек и мочевыводящих путей, нефропексия при нефроптозе, пластика мочеиспускательного канала или лоханочно- мочеточникового сегмента и др. ), т. е. восстановление пассажа мочи необходимо при так называемых вторичных пиелонефритах. Без восстановленного в достаточной степени пассажа мочи применение антиинфекционной терапии не дает стойкой и длительной ремиссии заболевания.

n Для лечения хронического пиелонефрита применяются различные антиинфекционные препараты - уроантисептики. n Основные возбудители пиелонефрита чувствительны к следующим уроантисептикам. n Кишечная палочка: высокоэффективны левомицетин, ампициллин, цефалоспорины, карбенициллин, гентамицин, тетрациклины, налидиксовая кислота, нитрофурановые соединения, сульфаниламиды, фосфацин, нолицин, палин. n Энтеробактер: высокоэффективны левомицетин, гентамицин, палин; умеренно эффективны тетрациклины, цефалоспорины, нитрофураны, налидиксовая кислота. n Протей: высокоэффективны ампициллин, гентамицин, карбенициллин, нолицин, палин; умеренно эффективны левомицетин, цефалоспорины, налидиксовая кислота, нитрофураны, сульфаниламиды. n Синегнойная палочка: высокоэффективны гентамицин, карбенициллин.

n Энтерококк: высокоэффективен ампициллин; умеренно эффективны карбенициллин, гентамицин, тетрациклины, нитрофураны. n Стафилококк золотистый (не образующий пенициллиназу): высокоэффективны пенициллин, ампициллин, цефалоспорины, гентамицин; умеренно эффективны карбенициллин, нитрофураны, сульфаниламиды. n Стафилококк золотистый (образующий пенициллиназу): высокоэффективны оксациллин, метициллин, цефалоспорины, гентамицин; умеренно эффективны тетрациклины, нитрофураны. n Стрептококк: высокоэффективны пенициллин, карбенициллин, цефалоспорины; умеренно эффективны ампициллин, тетрациклины, гентамицин, сульфаниламиды, нитрофураны. n Микоплазменная инфекция: высокоэффективны тетрациклины, эритромицин. n Активное лечение уроантисептиками необходимо начинать с первых дней обострения и продолжать до ликвидации всех признаков воспалительного процесса. После этого надо назначать противорецидивный курс лечения.

Основные правила назначения антибактериальной терапии: n 1. Соответствие антибактериального средства и чувствительности к нему микрофлоры мочи. n 2. Дозировка препарата должна производиться с учетом состояния функции почек, степени ХПН. n 3. Следует учитывать нефротоксичность антибиотиков и других уроантисептиков и назначать наименее нефротоксичные. n 4. При отсутствии терапевтического эффекта в течение 2 - 3 дней от начала лечения следует менять препарат. n 5. При высокой степени активности воспалительного процесса, выраженной интоксикации, тяжелом течении заболевания, неэффективности монотерапии необходимо комбинировать уроантисептические средства. n 6. Необходимо стремиться к достижению реакции мочи, наиболее благоприятной для действия антибактериального средства.

ЛЕЧЕНИЕ n В лечении хронического пиелонефрита используются следующие антибактериальные средства: антибиотики, сульфаниламидные препараты, нитрофурановые соединения, фторхинолоны, нитроксолин, невиграмон, грамурин, палин.

Антибиотики для лечения хронического пиелонефрита n Препарат Суточная доза n Группа пенициллинов n Бензилпенициллин В/м по 500, 000 -1, 000 ЕД каждые 4 ч n Метициллин В/м по 1 г каждые 4 -6 ч n Оксациллин В/м по 1 г каждые 6 ч n Диклоксациллин В/м по 0. 5 г каждые 4 ч n Клоксациллин В/м по 1 г каждые 4 -6 ч n Ампициллин В/м по 1 г каждые 6 ч, внутрь по 0. 5 -1 г 4 раза в день n Амоксициллин Внутрь по 0. 5 г каждые 8 ч n Аугментин (амоксициллин + клавуланат) В/м по 1. 2 г 4 раза в сутки n Уназин (ампициллин +сульбактам) Внутрь по 0. 375 -0. 75 г 2 раза в сутки, внутримышечно по 1. 5 -3 г 3 -4 раза в сутки n Ампиокс (ампициллин + оксациллин) Внутрь по 0. 5 -1 г 4 раза в сутки, внутримышечно по 0. 5 -2 г 4 раза в сутки n Карбенициллин В/м, в/в по 1 -2 г 4 раза в сутки n Азлоциллин В/м по 2 г каждые 6 ч или внутривенно капельно

n Аминогликозиды n Гентамицин (гарамицин) В/м, в/в по 3 -5 мг/кг в сутки в 2 -3 введения n Тобрамицин (бруламицин) В/м, в/в по 3 -5 мг/кг в сутки в 2 -3 введения n Сизомицин В/м, в/в капельно на 5% растворе глюкозы n Амикацин В/м, в/в по 15 мг/кг в сутки в 2 введения n Тетрациклины n Метациклин (рондомицин) Внутрь по 0. 3 г 2 раза в день за 1 -1. 5 ч до еды n Доксициклин (вибрамицин) Внутрь, внутривенно (капельно) по 0. 1 г 2 раза в день n Линкозамины n Линкомицин (линкоцин) Внутрь, в/м, в/в ; внутрь по 0. 5 г 4 раза в день; парентерально по 0. 6 г 2 раза в день n Клиндамицин (далацин) Внутрь по 0. 15 -0. 45 г каждые 6 ч; в/м, в/в по 0. 6 г каждые 6 -8 ч n Группа левомицетина n Хлорамфеникол (левомицетин) Внутрь по 0. 5 г 4 раза в день n Левомицетина сукцинат (хлороцид С) В/м, в/в по 0. 5 -1 г 3 раза в сутки n Фосфомицин (фосфоцин) Внутрь по 0. 5 г каждые 6 ч; внутривенно струйно, капельно по 2 -4 г каждые 6 -8 ч

n Антиинфекционная терапия при хроническом пиелонефрите является важнейшим мероприятием как при вторичном, так и при первичном варианте заболевания (не связанном с нарушением оттока мочи по мочевыводящим путям). Выбор препаратов производится с учетом вида возбудителя и чувствительности его к антибиотикам, эффективности предыдущих курсов лечения, нефротоксичности препаратов, состояния функции почек, выраженности ХПН, влияния реакции мочи на активность лекарственных средств.

n С учетом необходимости коррекции дозы при ХПН можно выделить четыре группы антибактериальных средств: n антибиотики, применение которых возможно в обычных дозах: диклоксациллин, эритромицин, левомицетин, олеандомицин; n антибиотики, доза которых снижается на 30% при повышении содержания мочевины в крови более чем в 2. 5 раза по сравнению с нормой: пенициллин, ампициллин, оксациллин, метициллин; эти препараты не нефротоксичны, но при ХПН кумулируют и дают побочные эффекты; n антибактериальные препараты, применение которых при ХПН требует обязательной коррекции дозы и интервалов введения: гентамицин, карбенициллин, стрептомицин, канамицин, бисептол; n антибактериальные средства, применение которых не рекомендуется при выраженной ХПН: тетрациклины (кроме доксициклина), нитрофураны, невиграмон.

Применение НПВС n Эти препараты оказывают противовоспалительное действие в связи с уменьшением энергетического обеспечения участка воспаления, снижают капиллярную проницаемость, стабилизируют мембраны лизосом, вызывают легкое иммунодепрессантное действие, жаропонижающий и обезболивающий эффект. n Кроме того, применение НПВС направлено на снижение реактивных явлений, вызванных инфекционным процессом, предотвращение пролиферации, разрушение фиброзных барьеров с тем, чтобы антибактериальные препараты достигли воспалительного очага. n Из НПВС наиболее целесообразен прием вольтарена (диклофенак-натрия), обладающего мощным противовоспалительным действием и наименее токсичного. Вольтарен назначается по 0. 25 г 3 -4 раза в день после еды в течение 3 -4 недель.

Улучшение почечного кровотока n Трентал (пентоксифиллин) - повышает эластичность эритроцитов, снижает агрегацию тромбоцитов, усиливает клубочковую фильтрацию, оказывает легкое диуретическое действие, увеличивает доставку кислорода в область пораженных ишемией тканей, а также пульсовое кровенаполнение почки. n Трентал назначается внутрь по 0. 2 -0. 4 г 3 раза в день после еды, через 1 -2 недели дозу уменьшают до 0. 1 г 3 раза в день. Продолжительность курса лечения - 3 -4 недели. n Курантил - уменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию, назначается по 0. 025 г 3 -4 раза в день в течение 3 -4 недель. n Венорутон (троксевазин) - уменьшает капиллярную проницаемость и отек, ингибирует агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, уменьшает ишемическое повреждение тканей, увеличивает капиллярный кровоток и венозный отток из почки. Венорутон является полусинтетическим производным рутина. Препарат выпускается в капсулах по 0. 3 г и ампулах по 5 мл 10% раствора.

n Гепарин - уменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию, обладает противовоспалительным и антикомплементарным, иммунодепрессантным действием, ингибирует цитотоксическое действие Т-лимфоцитов, в малых дозах защищает интиму сосудов от повреждающего действия эндотоксина. n При отсутствии противопоказаний (геморрагического диатеза, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки) можно назначать гепарин на фоне комплексной терапии хронического пиелонефрита по 5000 ЕД 2 -3 раза в день под кожу живота в течение 2 -3 недель с последующим постепенным снижением дозы в течение 7 -10 дней до полной отмены.

Санаторно-курортное лечение n Основным санаторно-курортным фактором при хронических пиелонефритах являются минеральные воды, которые применяются внутрь и в виде минеральных ванн. n Минеральные воды обладают противовоспалительным эффектом, улучшают почечный плазмоток, клубочковую фильтрацию, оказывают мочегонный эффект, способствуют отхождению солей, влияют на р. Н мочи (сдвигают реакцию мочи в щелочную сторону).

Течение и осложнения n Хронический пиелонефрит обычно имеет длительное течение (10– 15 и более лет) и заканчивается сморщиванием почек. n Сморщивание почек при хроническом пиелонефрите отличается неравномерностью и образованием грубых рубцов на поверхности почек. Если процесс сморщивания односторонний, то, как правило, наблюдается компенсаторная гипертрофия и гиперфункция второй почки. В конечной стадии хронического пиелонефрита при поражении обеих почек развивается хроническая почечная недостаточность. Вначале она проявляется снижением концентрационной способности почек и полиурией, в дальнейшем — снижением фильтрационной функции, задержкой азотистых шлаков и развитием уремии. Та при хроническом пиелонефрите прогрессирует медленно и поддается обратному развитию при правильно проводимом лечении.

Прогноз n Больные латентной формой хронического пиелонефрита длительное время остаются трудоспособными. Трудоспособность ограничивается при высокой артериальной гипертонии и полностью утрачивается при злокачественном ее течении, а также при нарушении азотовыделительной функции почек. Смерть больных чаще наступает от уремии, реже — от мозговых нарушений и сердечной недостаточности, обусловленных артериальной гипертонией. В последние годы прогноз улучшился в связи с применением современных методов лечения.