Хронический пиелонефрит у детей Мирзам Б Ш

Хронический пиелонефрит у детей Мирзам Б. Ш

Определение l Хронический пиелонефрит - прогрессирующее воспаление ткани и канальцев почек, вызывающее деструктивные изменения в чашечнолоханочной системе и сморщивание почки. Заболевание характеризуется длительным латентным или рецидивирующим течением.

Статистика l l l По распространённости пиелонефрит занимает четвёртое место среди детских болезней (после инфекционных заболеваний, болезней дыхательного и пищеварительного аппарата) Пиелонефритом чаще болеют новорожденные и дети 1 -го года жизни Девочки болеют чаще, чем мальчики; это, вероятно, обусловлено наличием у них широкой и короткой уретры (мочеиспускательного канала), что способствует восходящей инфекции

Этиология l l l Наиболее частый возбудитель пиелонефрита - кишечная палочка, реже - протей и синегнойная палочка Грамположительные микробы (стафилококк и энтерококк) также могут быть возбудителями этого заболевания Нередко отмечается смешанная бактериальная флора, особенно при хроническом течении пиелонефрита

Пути инфицирования l l В последние годы признаются 2 основных пути проникновения микробной инфекции в почку, лоханку и её чашечки: восходящий и гематогенный Лимфогенный путь инфицирования почек маловероятен, так как лимфатическое сообщение между мочевым пузырём, лоханкой и почками отсутствует

Предрасполагающие факторы l l Снижение общей устойчивости организма: - у детей грудного возраста - у часто болеющих и имеющих хронические очаги инфекции (хронический тонзиллит, синусит, холецистит и др. ) Прогрессированию микробно-воспалительного процесса в почечной ткани способствует: - более низкая её резистентность к инфекции по сравнению с устойчивостью к бактериальной флоре других органов - врождённые и приобретённые заболевания почек и мочевых путей, сопровождающиеся нарушением тока мочи и её застоем: пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нарушения проходимости мочеточника, стенозы уретры, гидронефроз, поликистоз почек и др.

Классификация пиелонефрита l l Хронический пиелонефрит: - Фаза активного воспаления - Фаза латентного воспаления - Фаза ремиссии Сморщивание почки или пиелонефроз

Течение пиелонефрита l l Заболевание с длительностью течения более одного года или при наличии двух или более обострений в этот период относят к хроническому пиелонефриту Эта форма заболевания может протекать как: - периодически повторяющиеся обострения с более или менее длительными бессимптомными периодами (рецидивирующее течение) - скрыто (латентное течение)

Рецидивирующее течение l l l В период обострений: повышение температуры боли в пояснице или в животе жалобы на болезненные и частые мочеиспускания выявляются неопределённые симптомы очаговой инфекции: головные боли, недомогание, тошнота, потеря веса, быстрая утомляемость и т. д. артериальная гипертония у детей редко, чаще у больных со вторичной формой заболевания лейкоцитурия (выше 30000000 в сутки) уменьшается по мере стихания воспалительного процесса в почках до умеренной (от 30000000 до 10000000 в сутки)

Латентное течение l l Хронический процесс выявляется случайно при профилактическом осмотре Исключительно важное значение имеют лабораторные методы исследования Чаще определяется небольшая лейкоцитурия (до 10000000 в сутки) и бактериурия Реже - непостоянная микрогематурия (по 3000000 - 5000000 в сутки) и протеинурия (до 0, 6 г в сутки)

Диагностика пиелонефрита l l l l УЗИ Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости МРТ, КТ для выявления уролитиаза и опухолевых новообразований. Экскреторная урография Радиоизотопная сцинтиграфия Строго по показаниям ретроградная пиелография! Лабораторные исследования крови, мочи Бактериологические исследования крови, мочи

Рентгенологические симптомы хронического пиелонефрита l l l Изменение тонуса мочевых путей Деформация чашечек и лоханок Сглаживание сводов и пр. Понижение канальцевых функций при сохранной клубочковой фильтрации Асимметрия поражения почек

Принципы терапии пиелонефрита Устранение предрасполагающих факторов l Ликвидация почечной инфекции l Восстановление почечных функций l

Устранение предрасполагающих факторов l l l Повышение иммунорезистентности организма, санация очагов хронической инфекции Коррекция врожденных пороков развития почек и мочеточников Комплексная терапия нарушений уродинамики

Ликвидация почечной инфекции l Антибактериальная терапия является в настоящее время ведущим фактором в комплексном лечении пиелонефрита. Успех антибактериального лечения зависит от двух факторов: выбора препарата и определения его дозы, а также от продолжительности курса лечения

Этиотропная антибактериальная терапия пиелонефрита l В структуре уропатогенов на 1 месте находится кишечная палочка, далее следует клебсиелла и протей. Отличием структуры возбудителей является относительно высокий процент кокковой флоры (23%), особенно в случаях хронического течения мочевой инфекции

Этиотропная антибактериальная терапия пиелонефрита l Год от года растет резистентность уропатогенов к антибактериальным препаратам МЕХАНИЗМЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ К АНТИБИОТИКАМ l l l ПРОДУКЦИЯ БАКТЕРИЯМИ БЕТА-ЛАКТАМАЗ – 80% НАРУШЕНИЕ ПРОНИКНОВЕНИЯ ПРЕПАТАТА В КЛЕТКУ – 12% ИЗМЕНЕНИЕ МИШЕНЕЙ – около 8%

ОСНОВНОЙ МЕХАНИЗМ УСТОЙЧИВОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ПРОДУКЦИЯ БЕТА-ЛАКТАМАЗ В целом, 20 -30% возбудителей ИМВП резистентны к аминопенициллинам

Бактерии, способные продуцировать бета-лактамазы: Грам + Грам — Анаэробы Staph. aureus Staph. Epidermidis Enterobacteriaceae: Escherichia coli Klebsiella spp. Proteus spp. Haemophilus influenzae Neisseriaceae: Moraxella catarrhalis Bacteroides spp. Prevotella

ЭМПИРИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА ПРЕПАРАТЫ 1 ВЫБОРА «ИНГИБИТОРЗАЩИЩЕННЫЕ» ПЕНИЦИЛЛИНЫ ЦЕФАЛОСПОРИНЫ 3 -4 ПОКОЛЕНИЯ (цефотаксим) ПРЕПАРАТЫ 2 ВЫБОРА (при тяжелом течении) АМИНОГЛИКОЗИДЫ (амикацин, гентамицин) КАРБАПЕНЕМЫ (меронем, имипенем) ИНГИБИТОРОЗАЩИЩЕННЫЕ ЦФ (цефоперазон сульбактам) ФТОРХИНОЛОНЫ (по жизненным

НЕРАЦИОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА В АКТИВНУЮ ФАЗУ АМИНОПЕНИЦИЛЛИНЫ (ампициллин, амоксициллин - высокая резистентность флоры) ЦЕФАЛОСПОРИНЫ 1 пок. резистентность грамотрицательной флоры высокая НИТРОФУРАНЫ (низкая концентрация в почечной ткани) ФОСФОМИЦИН (низкая концентрация в почечной ткани) НЕФТОРИРОВАННЫЕ ХИНОЛОНЫ (низкая концентрация в почечной ткани) ХЛОРАМФЕНИКОЛ (левомицетин) - высокая токсичность, низкая концентрация в почечной ткани) БИСЕПТОЛ (высокая резистентность флоры)

Патогенетическая терапия пиелонефрита l l Противовоспалительная терапия Антиоксиданты (канефрон) Средства, улучшающие микроциркуляцию (актовегин) Иммунокорректоры (виферон)

Прогноз пиелонефрита l l l Прогноз хронического пиелонефрита зависит от частоты повторяющихся обострений Каждый рецидив заболевания, обусловленный вовлечением в воспалительный процесс следующего участка почечной ткани, приводит к прогрессированию склероза Большое значение в предупреждении развития хронической почечной недостаточности имеет диспансерное поликлиническое наблюдение детей, больных пиелонефритом

Благодарю за внимание!