Хронический пиелонефрит Почечная недостаточность 2012 г Классификация

Хронический пиелонефрит. Почечная недостаточность 2012 г.

Классификация болезней почек: Ø гломерулярные болезни Ø тубулоинтерстициальные болезни Ø диабетический гломерулосклероз Ø сосудистые заболевания Ø кистозные заболевания

Гломерулярные болезни почек Ø Группа острых и хронических состояний (включающая гломерулонефрит) иммунной и неиммунной природы с преимущественным и инициальным поражением клубочкового аппарата почек

Пиелонефрит Ø Инфекционный тубулоинтерстициальный нефрит - неспецифический инфекционновоспалительный процесс в чашечно-лоханочной системе почки и ее тубулоинтерстициальной зоне Женщины болеют в 2 -5 раз чаще мужчин Ø Девочки - в 6 раз чаще мальчиков Ø

Классификация пиелонефрита (Н. А. Лопаткин, 1974) 1. Первичный: острый, развившийся в здоровой почке без нарушения уродинамики; односторонний или двухсторонний 1. 1. Серозный 1. 2. Гнойный (карбункул, абсцесс почки) 1. 3. Некротический папиллит 2. Вторичный: хронический, развившийся на фоне заболевания почек, аномалии или нарушения уродинамики (стриктура мочеточника, гиперплазия предстательной железы, МКБ, атония мочевыводящих путей, рефлюксные дискинезии); односторонний или двухсторонний 2. 1. Фаза активного воспаления 2. 2. Фаза латентного воспаления 2. 3. Фаза ремиссии 2. 4. Сморщивание почки или пионефроз

Этиология, патогенез хронического пиелонефрита Ассоциация микробов: Esherichia coli (75%), Proteus mirabilis (10 -15%), Klebsiela, Enterobacter, P. aeruginosa, Candida albicans, Trichomonas vaginalis, Staphylococcus и др. Ø Патогенез: - нарушения уродинамики - предшествующие заболевания почек (интерстициальный нефрит и др. ) - иммунодефицитные состояния (в том числе при лечении ГК, цитостатиками) - сахарный диабет - гормональные изменения (беременность, менопауза, длительный прием противозачаточных средств) - дисбактериоз Ø Пути проникновения инфекции: 1. гематогенный (лимфогенный? ) – из внепочечного очага (панариций, фурункул, ангина), при септицемии 2. восходящий – из нижних мочевых путей по стенке мочеточника при наличии рефлюксов, после цистоскопии Ø

Клиническая картина ХП Ø Ø Ø Латентное течение у 50 -60% больных Субфебрилитет, потливость, познабливание, симптомы интоксикации Боль в поясничной области (может быть острая, односторонняя или двухсторонняя, иррадиирует по ходу мочеточника), симптом Пастернацкого (+) Дизурия Нарушение мочевыделения (полиурия, никтурия) Артериальная гипертензия (70%) Клиническая «триада» активного пиелонефрита: - лихорадка - боль в пояснице - дизурия

Диагностика ХП Ø Ø ОАК: анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ ОАМ: кислая или щелочная реакция мочи, лейкоцитурия, бактериурия, умеренная протеинурия, микрогематурия Ø Проба Зимницкого: никтурия, гипостенурия Ø Бактериологическое исследование мочи: более 103 -5 микробов в 1 мл мочи, определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам Ø УЗИ почек, экскреторная урография: - асимметрия размеров и контуров, повышение эхогенности почек - бугристость контуров - деформация и расширение ЧЛС - гидронефроз, конкременты Ø Ангиография: деформация сосудов, сужение, уменьшение их количества Ø Радиоизотопная ренография: накопление изотопа снижено, асимметрия изменений Ø КТ, МРТ

Дифференциальная диагностика ХП Ø Ø Ø Ø Ø Инфекционные болезни, сопровождающиеся лихорадкой (брюшной тиф, малярия, сепсис и др. ) Хронический гломерулонефрит Абсцессы, кисты почек Инфаркт почки Туберкулез почек Инфекционные заболевания нижних отделов мочевых путей Пневмония Холецистит, панкреатит Расслаивающая аневризма аорты Опоясывающий лишай

Лечение ХП Диета № 7, потребление жидкости до 2 -2, 5 л/сут. Антибактериальная терапия (2 курса по 7 -10 дней): - полусинтетические пенициллины, фторхинолоны, аминогликозиды, цефалоспорины II-III поколений - уросептики: нефторированные хинолоны - налидиксовая кислота (неграм, невиграмон), нитроксолин (5 -НОК), пипемидовая кислота (палин); нитрофураны - противорецидивная терапия (3 -12 мес. ): антибактериальные препараты по 7 -10 дней каждого месяца, растительные уросептики до конца месяца (канефрон, спорыш, хвощ полевой, толокнянка, брусничный лист) Иммунокоррекция: тимоген, Т-активин, иммунал Критерий эффективности терапии - нормализация клинико-лабораторных показателей, абактериурия У 10 -20% больных ХП развивается ХПН У 10% - злокачественная АГ

Острая почечная недостаточность - ОПН (острое повреждение почек - ОПП) Синдром, характеризующийся внезапно развивающимися в результате острого нарушения гомеостатической функции почек: - азотемией - нарушениями водно-электролитного баланса - изменениями кислотно-основного состояния Ø

Этиология ОПН 1. Преренальная ОПН - 40 -60% (↓ почечного кровотока): - кардиогеный шок, аритмия (↓ сердечного выброса) - септический, анафилактический шок (вазодилятация) - дегидратация, кровотечение (↓ ОЦК) 2. Ренальная ОПН – 30 -65% (поражение паренхимы почек): - острый тубулярный некроз (лекарства, токсины) - внутриканальцевая блокада (миоглобин, гемоглобин, белковые цилиндры, кристаллы солей) - иммунное или инфекционное воспаление почечной паренхимы - сосудистая обструкция 3. Постренальная ОПН (внутри- или внепочечная обструкция мочевых путей): - окклюзия мочевыводящих путей (опухоль, МКБ, аденома простаты) - ретроперитонеальный фиброз - поражение спинного мозга

Патогенез, патоморфология ОПН Ишемия почек, активация РААС, снижение СКФ, некроз эпителия канальцев Ø Выделительный нефронекроз при воздействии нефротоксическими ядами Ø Отложения иммунных комплексов, уратов, миоглобина, парапротеинов и др. в зависимости от механизмов ОПН Ø Спазм, тромбоз, нарушение микроциркуляции Ø

Клиническая картина ОПН 1. Начальная стадия (1 -3 сут. ) - симптомы основного заболевания (шок, сепсис, гемолиз и др. ) - уменьшение диуреза

2. Олигоанурическая, азотемическая стадия (1 -3 нед. ) - отечный синдром: периферические и полостные отеки, отек легких, мозга - ЦНС: сонливость, адинамия, судороги, психоз, кома - ССС: брадиаритмия, АГ, перикардит - ДС: одышка, трахеобронхит - ПС: сухой, обложенный белым или коричневым налетом язык, стоматит, потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, гепатомегалия, желудочно-кишечные кровотечения - нарушения иммунитета: пневмония, паротит, инфекция мочевых путей и др. - электролитные нарушения: ↑ К (брадикардия, замедление А -В проводимости), ↓ Са - метаболический ацидоз (дыхание Куссмауля)

3. Стадия восстановления диуреза (3 нед. -3 мес. ) - ранний период (5 -10 дн. ): постепенное увеличение диуреза более 500 мл/сут. - период полиурии: гипостенурия, возможны дегидратация, ↓ К и Na, анемия 4. Стадия выздоровления (до 1 года и более)

Диагностика ОПН Диагноз ОПН ставится на основании внезапного развития: 1 - олигоанурии 2 - ↑содержания мочевины и креатинина крови (в 1, 5 -2 и > раз по Ø отношению к исходному) ОАК: гипохромная анемия, лейкоцитоз (в период олигоанурии) Б/х анализ крови: - ↑мочевины, креатинина, мочевой кислоты, остаточного азота, липидов, калия, фосфора - ↓кальция Ø РН крови <7, 35 Ø ОАМ: гипостенурия, протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия, почечный эпителий Ø Бактериологическое исследование мочи Ø УЗИ, КТ Ø Ø

Лечение ОПН Ликвидация устранимых причин Диета: ограничение белка до 20 -25 г/сут. , соли - до 2 -4 г/сут. и калия Ø Введение жидкости: объем, превышающий диурез и экстраренальные потери не более, чем на 500 мл Ø Лекарственная терапия: - фуросемид 100 -400 мг в/в - допамин (при шоковой почке, увеличивает экскрецию натрия и диурез) – 2 -3 мкг/кг/мин - электролитные нарушения: гиперкалиемия – 200 мл 4% р-ра гидрокарбоната натрия, 10 -20 мл 10% р-ра глюконата кальция в/в; гиперфосфатемия – фосфоросвязывающие антациды - расстройства гемодинамики: переливание крови, вазопрессоры, ГК - инфекционные осложнения: антибиотики - ацидоз: 150 -200 мл 4 -5% р-ра гидрокарбоната натрия Ø Ø

Показания к гемодиализу - мочевина >24 ммоль/л - креатинин >1, 3 ммоль/л - калий >7 ммоль/л - декомпенсированный ацидоз - уремическая интоксикация (заторможенность, тошнота, рвота) - гипергидратация

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) Ø Симптомокомплекс, характеризующийся нарушением гомеостатической функции почек вследствие постепенной необратимой гибели нефронов при хронических двусторонних заболеваниях почек

Хроническая болезнь почек (ХБП) Ø Повреждение почек или снижение их функции в течение не менее трех месяцев, независимо от диагноза Ø Критерии диагноза ХБП: Снижение СКФ < 60 мл/мин/1, 73 м 2 в течение трех и более месяцев, независимо от наличия или отсутствия других признаков повреждения почек 2. Морфологические, лабораторные, ультразвуковые, рентгенологические признаки изменений почек и др. 1. СКФ 90 мл/мин/1, 73 м 2 - нижняя граница нормы СКФ 60 -89 мл/мин/1, 73 м 2 - возрастная норма у лиц 60 лет и старше СКФ < 60 мл/мин/1, 73 м 2 соответствует гибели более 50% нефронов СКФ=[1, 228·(140 -возраст)·вес/72·креатинин сыворотки]· 0, 85 (для женщин) – формула Кокрофта-Голта

Классификация хронической болезни почек (США, 2002) стадия Характеристика СКФ (мл/мин/1, 73 м 2) Повышенный риск ХБП ≥ 90 I Поражение почек с нормальной или повышенной СКФ ≥ 90 II Повреждение почек с умеренным снижением СКФ 60 -89 III Средняя степень снижения СКФ 30 -59 IV Выраженная степень снижения СКФ 15 -29 V Почечная недостаточность (терминальная) <15

Этиология ХПН (ХБП) Ø Первичные поражения сосудов: АГ, стеноз почечных Ø Заболевания почечной паренхимы: хронический артерий гломерулонефрит, пиелонефрит ДЗСТ Ø СД и другие болезни обмена веществ: подагра, Ø амилоидоз и др. Ø Экзогенные и эндогенные интоксикации (в т. ч. лекарственные) Ø Врожденные заболевания почек: поликистоз, гипоплазия и др. Онкологические заболевания Ø Постренальные факторы: МКБ, обструкция Ø мочевыводящих путей, туберкулез и др.

Патогенез ХПН Ø Ø Иммунные, инфекционные, сосудистые, токсические, гемодинамические, метаболические механизмы в зависимости от основного заболевания Факторы, способствующие прогрессированию ХПН: АГ, нарушения обмена (углеводного, пуринового, липидного, Р-Са), амилоидоз, курение, инфекции, обструкция мочеточников, беременность, аллергия, кровопотеря, дегидратация, нефротоксичные лекарства Внутриклубочковая гипертензия, гиперфильтрация (компенсат. механизмы), замещение нефронов соединительной тканью, сморщивание почек (нефросклероз) Задержка выведения продуктов азотистого обмена, водноэлектролитные, осмотические нарушения, ацидоз

Классификация ХПН по Е. М. Тарееву Начальная стадия (латентная) - СКФ 60 -40 мл/мин. (полиурия, анемия, АГ у 50% больных) Ø Консервативная стадия – СКФ 40 -15 мл/мин. (полиурия, никтурия, анемия, АГ у большинства больных) Ø Терминальная стадия – СКФ ниже 15 мл/мин. (олигурия, уремия, гиперкалиемия, гипернатриемия, ацидоз) Ø

Клиническая картина ХПН Ранние признаки (ХБП III-IV ст. ): - полиурия, никтурия, гипостенурия - АГ - нормохромная анемия - ↑ креатинина, ↑ Р, ↓ Са - ↓ СКФ Ø Поздние признаки (ХБП V ст. , уремия – терминальная стадия нарушения всех функций почек): - уремическое поражение внутренних органов и ЦНС - ↑ мочевины, мочевой кислоты, калия - уменьшение размеров, истончение коры почек при УЗИ Ø

Клиническая картина ХПН Кожные покровы: желто-коричневая пигментация, зуд, кристаллизация мочевины из пота НС: энцефалопатия (ухудшение памяти, сонливость, спутанность сознания, кома); полинейропатия (жжение в нижних конечностях, парезы) ССС: АГ, перикардит, кардиомиопатия, ИБС, нарушения ритма, застойная СН ДС: уремический отек легких, пневмония ЖКТ: анорексия, тошнота, рвота, нарушения стула, эрозии, кровотечения Кроветворение и иммунитет: анемия, геморрагический диатез, спленомегалия, инфекция

Клиническая картина ХПН: изменения в полости рта Ø Ø Ø Ø Ø кандидоз запах аммиака, металлический привкус изменения вкусовой чувствительности сухость слизистой уремический стоматит (эритема, серый экссудат, фибринозные пленки, изъязвления) плоский лишай волосатая лейкоплакия эрозии, гипоплазия эмали дентикли в пульпе зубов, сужение и кальцификация полости зуба, отсутствие корней постоянных зубов при ХПН с детства

Клиническая картина ХПН Водно-электролитные нарушения: начальная стадия - полиурия, никтурия, ↓ К (мышечная слабость, одышка, экстасистолия), ↓ Na (жажда, слабость, артериальная гипотензия) поздняя стадия - олигурия, ↑ K (брадикардия, А-В блокада), ↑ Na (отеки, АГ, застойная СН) Ø Р-Са обмен: ↓ Са, ↑ Р, остеопороз Ø КОС: метаболический ацидоз Ø Азотистый баланс: - уремический энтероколит - вторичная подагра - запах аммиака изо рта - азотемия (↑ креатинина, мочевины, мочевой кислоты) Ø

Лабораторная диагностика ХПН ОАК: анемия, тромбоцитопения Биохимический анализ крови: - азотемия (↑ креатинина, мочевины, мочевой кислоты) - ↑ липидов - ↑ глюкозы - в стадию полиурии ↓ К, Na - в стадию олигурии ↑ К, Na - ↓ Са Ø КОС: р. Н < 7, 37 Ø ОАМ: протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, глюкозурия Ø Проба Зимницкого: изогипостенурия Ø ↓ СКФ и канальцевой реабсорбции Ø Ø

Дифференциальная диагностика ОПН и ХПН ОПН симптом ХПН размеры почек нормальные или увеличены чаще уменьшены уровень исходного креатинина крови (>1 мес. ) норма повышен отн. плотность мочи повышена или снижена динамика диуреза норма→олигурия→полиурия норма→ →норма полиурия→олигугия никтурия нет есть АГ чаще отсутствует стойкая гипергидратация свойственна в конечной стадии выраженная протеинурия не характерна часто мочевой синдром в анамнезе нет, если не диагностировалась болезнь почек есть

Лечение ХПН Лечение основного заболевания Диетические рекомендации: - снижение потребления белка до 0, 6 г/кг/сут. - адекватное поступление калорий за счет жиров и углеводов - ограничение поваренной соли - при гиперкалиемии ограничение продуктов, содержащих калий (курага, изюм, картофель) - снижение потребления фосфора и магния (зерновые, бобовые продукты, отруби, рыба, творог) - объем потребляемой жидкости определяется с учетом ОЦК, диуреза, АГ, СН Ø Ø

Лечение ХПН 1. АГ: ИАПФ, недигидропиридиновые антагонисты кальция, β-адреноблокаторы, диуретики 2. Водно-электролитные нарушения: - ↓ Са – препараты кальция - ↑ К – глюконат или карбонат кальция, 200 мл 10 -20% р-ра глюкозы с 5 -10 ЕД инсулина - ↑ Р – фосфоросвязывающие антациды 3. Ацидоз: 150 -200 мл 4 -5% р-ра гидрокарбоната натрия 4. Гиперазотемия: очистительные клизмы, кишечный диализ, сорбенты 5. Гиперлипидемия: статины 6. Анемия: эритропоэтин, препараты железа, переливание эритроцитарной массы 7. Инфекция: антибактериальные препараты

Показания к гемодиализу - СКФ < 15 -10 мл/мин/1, 73 м 2 - креатинин крови > 800 -1200 мкмоль/л - мочевина > 36 ммоль/л - калий > 6, 5 -7 ммоль/л - прогрессирующая энцефалопатия, нейропатия - уремический отек легких - уремический перикардит - злокачественная АГ - постоянное присутствие рвоты, тошноты - тяжелый геморрагический диатез Ø Трансплантация почки