Хронический пиелонефрит
Пиелонефрит – инфекционно воспалительное заболевание слизистой оболочки мочевыводящих путей и тубуло интерстициальной ткани почек Пиелонефриты составляют 60% всех заболеваний почек Являются самым распространенным заболеванием в нефрологической практике В 40% случаев являются причиной хронической почечной недостаточности. Соотношение больных женщин и мужчин 2 : 1.
Этиология Пиелонефрит вызывается: Кишечной эшерихией, Энтерококком, Протеем, Стафилококками, Стрептококками. L формами бактерий (рецидивыпиелонефрита)Микоплазма. Лептос пиры. Грибы У 1/3 больных острым пиелонефритом и у 2/3 больных хроническим пиелонефритом микрофлора бывает смешанной. В 30% случаев возбудитель не высевается это не исключает инфекционный процесс.
Предрасполагающие факторы: 1. Пол в 2 3 раза чаще у женщин, 70% женщин заболевают до 40 лет, а мужчины – после У женщин 3 критических периода: а) детский возраст: девочки в этот период болеют в 6 раз чаще мальчиков: б) начало половой жизни: в) беременность. 2. Гормональный дисбаланс: глюкокортикоиды и гормональные контрацептивы. 3. Обменные нарушения : сахарный диабет, подагра. 4. Аномалии почек и мочевыводящих путей.
Пути распространения инфекции: Гематогенный или лимфогенный (нисходящий) Уриногенный (восходящий)
Чаще пиелонефрит развивается в результате восходящего распространения инфекции Причины: ٧Наличие рефлюкса с нижних отделов мочевыводящей системы (пузырно мочеточникового, внутрипочечного рефлюкса)Наиболее частые возбудители – это грамнегативные бактерии (Escherichia coli, Proteus и Enterobacter), являющиеся нормальными обитателями кишечника человека. ٧ Катетеризация мочеполового тракта. Спектр микроорганизмов зависит от стационара : Klebsiella, Proteus, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa и др.
ПАТОМОРФОЛОГИЯОсновные изменения при ПН первоначально происходят в межуточной ткани почек. Для них характерны воспалительная инфильтрация нейтрофилами и плазматическими клетками, интерстициальный фиброз. На следующем этапе появляются клеточная инфильтрация и сморщивание клубочков, перигломерулярный фиброз. Типичны поражения канальцев в виде генерализованой атрофии, дистрофии эпителия. Часто встречаются продуктивный эндартериит с периваскулярным склерозом.
Хронический пиелонефрит Среди причин хронизации следует отметить: нарушения уродинамики очаговую инфекцию неадекватное лечение Хронический пиелонефрит является причиной хронической почечной недостаточность у 15% пациентов. У большинства больных хронический пиелонефрит возникает в детском возрасте, особенно у девочек.
Клиника. Многие годы может протекать скрыто (без симптомов) и обнаруживается лишь при исследовании мочи (скрытый период, период ремиссии). Частые головные боли Характеризуется тупой постоянной болью в поясничной области на стороне пораженной почки. Дизурические явления у большинства больных отсутствуют. Для обострения хронического пиелонефрита характерны те же симптомы, что и для острого пиелонефрита В период обострения лишь у 20% больных повышается температура. Ecли вовремя не начать лечение, то может возникнуть тяжёлое осложнение почечная недостаточность.
Диагностика. Изменения в анализах мочи: В осадке мочи определяется преобладание лейкоцитов над другими форменными элементами крови. Однако по мере сморщивания почки выраженность мочевого синдрома уменьшается. Относительная плотность мочи сохраняется нормальной. Для диагностики существенное значение имеет обнаружение в моче активных лейкоцитов. При обострении процесса может выявляться бактериурия. Если число бактерий в 1 мл мочи превышает 100 000, то необходимо определить их чувствительность к антибиотикам
Функциональное состояние почек исследуют с помощью: хромоцистоскопии, экскреторной урографии, клиренс методов (например, определение коэффициента очищения эндогенного креатинина каждой почкой в отдельности), радионуклидных методов (ренография с гиппураном, сканирование почек). При инфузионной урографии определяютснижение концентрационной способности почек, замедленное выделение рентгеноконтрастного вещества, локальные спазмы и деформации чашечек и лоханок. В последующем спастическая фаза сменяется атонией, чашечки и лоханки расширяются. Затем края чашечек принимают грибовидную форму, сами чашечки сближаются. Инфузионная урография бывает информативной только у больных с содержанием мочевины в крови ниже 1 г/л. В диагностически неясных случаях прибегают к биопсии почек.
Контроль АД, массы тела, ЭКГ, УЗИ почек и мочевыводящей системы (при наличии пока заний – раз в полгода), УЗИ органов брюшной полости, рентгенологическое исследо вание моче вы водящей системы (одноразово на этапе диагностики), радионуклидные исследования (непрямая ренангиография, динамическая и статическая реносцинтиграфия, одноразово и при необходимости на этапе диагностики и при контроле лечения)
Лабораторные критерии. А) В период обострения характерны: снижение относительной плотности мочи; протеинурия с суточной потерей белка не выше 1, 5 2 г; лейкоцитурия; бактериурия свыше 10 колоний в 1 мл мочи; полиурия. Б) В период обострения встречаются относительно часто: микрогематурия; цилиндрурия; положительные острофазовые реакции; ацидоз. В) Во время ремиссии чаще (но не всегда) определяется изо лированная лейкоцитурия. Использование проб с количественным подсчетом клеток осадка мочи (Нечипоренко, Каковского Аддиса) помогает выявить скрытую лейкоцитурию.
Лечение Хронический ПН в фазе обострения лечится в нефрологическом стационаре. Лечение включает режим, диету, антибактериальную терапию и симптоматические средства с учетом тяжести, осложнений и сопутствующей патологии. Амбулаторно проводится при отсутствии интоксикационного синдрома. Основой лечения является антибактериальная терапия, при выборе препарата учитывают данные предыдущих бакисследований мочи.
Антибиотикотерапия Широко применяют ценфалоспорины. ЦС I поколения (цефазолин, цефалексин) чувстви тельны стрептококки и стафилококки, чувствительность Гр МО невысокая: эшерихии и протей имеют много нечувствительных штаммов, поэтому они в целом мало эффекивны, однако есть отдельные клинические наблюдения о положительных результатах лечения. У препаратов II поколения (цефуроксим) более высокая устойчивость к бета лактамазам энтеробактерий (в т. ч. клебсиелл, протея), они применяются в лечении хронических инфекций мочевыводящих путей, однако предпочтение обычно отдают препаратам III поколения. Препараты ЦС III поколения цефотаксим и цефтриаксон имеют сходные противомикробные характеристики: высокий уровень активности по отношению к стрептококкам, в т. ч. рези стент ным к пенициллину, меньше – cтафилококкам (кроме MRSA), высокую активность к энтеро бак териям, в т. ч. продуцентам бета лактамаз. Цефтазидим и цефоперазон отличаются высо кой активностью по отношению к синегнойной палочке и меньшей активностью по отно шению к стрептококкам. Комплексные препараты (цефоперазон + сульбактам = сульперацеф, цебанекс) более эффективны по отношению к стафилококкам и Гр МО, вырабатывающим бета лактамазы. Цефиксим и Цефтибутен (цедекс) по спектру отличаются от паренте раль ных ЦС. К ним умеренно чувствительны стрептококки, слабо чувствительны стафило и энтерококки, но они обладают выраженной устойчивостью по отношению к бета лактамазам и высокой активностью против Гр МО кишечной групп. Цефподоксим (Цеподем), в отличие от них, проявляет активность и по отношению к стафилококкам. IV поколения (цефепим, цефпиром) обладают широким антимикробным спектром, применяются при тяжелых госпитальных (полирезистентных) инфекциях. Комбинации пенициллинов с ингибиторами бета лактамаз: ампициллин + сульбактам (Уназин, Амписульбин), амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав, Амоксиклав 2 Х, Аугментин SR , Флемоклав солютаб и др. ) действуют на стафилококки, вырабатывающие бета лактамазы, Klebsiella spp. , энтеробактерии, вырабатывающие бета лактамазы, потому могут применяться для лечения инфекций мочевыводящих путей. Фторхинолоны широко применяются у больных с инфекциями мочевыводящих пу тей с учетом высокой эффективности по отношению к их ведущим возбудителям – Е. Coli и Р. Aeruginosa. При обострении хронического пиелонефрита высокоэффективными являются офлоксацин и ципрофлоксацин
Для патогенетической терапии широко применяются растительные препараты. Одним из широко применяемых является Канефрон (содержит траву золототысячника, корень любистка, листья розмарина), который оказывает антисептическое, противовоспалительное, спазмолити чес кое, антибактериальное, диуретическое действие, уменьшает проницаемость капилляров почек, что соответствует патогенезу развития патологического процесса при пиелонефрите, улучшает функцию почек, потенцирует эффект терапии антибиотиками. Для симптоматической терапии в качестве диуретического и антиазотемического средства при ХПН используют Леспенефрил. (содержит биологически активные вещества леспедезы голов ча той), который увеличивает почечную фильтрацию, повышает выделение натрия и в меньшей степени калия. диурез, увеличивает выведение азотистых шлаков с мочой, соответственно уменьшает азотемию.
Контроль Первый контрольный бакпосев мочи проводят на 7 10 день после нормализации клинико лабораторных показателей. При подтвержденной эрадикации – обследование через 1 мес или продолжение лечения (рецидивирующее течение). Если в бакпосеве мочи возбудитель определяется – курс лечения продолжить до полной эради кации альтернативной группой препаратов (на 7 14 суток). Определение специфических возбудителей (при torch инфекции) проводится через 1, 5 мес после завершения лечения
Противорецидивная терапия. Основными причинами рецидивирующего течения заболевания является: рецидив, реинфекция и неадекватное лечение (дифференцировать реинфекцию и рецидив можно лишь с помощью регулярного микробиологичного обследования мочи. Также его причинами могут быть: неправильная интерпретация результатов бакисследования мочи, неадекватная доза антибактериальных препаратов, недостаточная длительность лечения и неадекватная профилактика. Противорецидивное лечение проводится от 2 месяцев до 2 лет. 1 неделя месяца – клюквенный морс, отвар шиповника, витамины. II, III нед – полевой хвощ (1 дес. л. ), корень солодки (1 ст. л. ), толокнянка (1 дес. л. ), IV – антибактериальные препараты.
Профилактика обострений хронического ПН: санация очагов инфекции, устранение при чин, которые мешают оттоку мочи, факторов риска, в частности бессимптомную бакте ри урию у беременных нужно лечить. Применять катетер лишь в крайних случаях с после дующим назначением антибактериальных средств (5 НОК – 8 таб/сут). Критерии эффективности лечения ПН: клинико лабораторная ремиссия – отсутствие клинических проявлений, нормализация лабораторных показателей крови, уменьшение лейко цитурии, отсутствие диагностически значимой бактериурии. Гипертензивный синдром. Наличие гипертензии у больных ХП требует умень ше ния в рационе соли и продуктов с повышенным ее содержанием (колбасы, копчености, острые сыры, ветчина). Нельзя употреблять соления, копчености, свежий укроп и петрушку – продук ты, богатые солью и эфирными маслами. Гипотензивные препараты, как правило, назначаются при уровне диастоличного давления выше 95 мм рт. ст. Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ.
Скачать презентацию Хронический пиелонефрит Пиелонефрит инфекционно воспалительное заболевание
Хронический пиелонефрит.pptx