Хронический периодонтит Клиника диагностика принципы лечения Презентацию подготовила

Хронический периодонтит Клиника, диагностика, принципы лечения Презентацию подготовила Гринь Анна 381 группа

Хронический периодонтит • Хронический периодонтит (верхушечный) — хроническое воспаление периодонта, возникающее как переход острого процесса в хронической или формирующееся, минуя острую стадию.

Хронический периодонтит • Хронический периодонтит встречается чаще, чем острый; значительное число заболеваний, диагностируемых как острый периодонтит, при углубленном обследовании оказывается обострившимся хроническим периодонтитом. Установлено, что многие случаи хронического гранулирующего и гранулематозного периодонтитов связаны с недостаточным эндодонтическим лечением.

Классификация: • Фиброзный • Гранулирующий • Гранулематозный

Фиброзный периодонтит • Фиброзный периодонтит — это клиническая разновидность хронической формы протекания заболевания. Он может возникать как следствие острого воспаления периодонта, и тогда в анемнезе больного прослеживается сильные зубные боли, присутствовавшие ранее и самопроизвольно исчезнувшие. Фиброз может сформироваться и после лечения гранулематозного, либо гранулирующего периодонтита хронической формы. Также это заболевание появляется, миную острую стадию, при инфицировании околозубных тканей через зараженную пульпу. Еще более характерно образование фиброза в результате бытовой травмы.

Фиброзный периодонтит • Специфика течения Соединительная ткань, из которой состоит периодонт, при воспалении повреждается и посредством фиброзного процесса замещается на грубоволокнистую, утрачивая свою функциональность. Если посмотреть результат данного процесса на рентгеновском снимке, то четко будет прослеживаться увеличение толщины периодонта, вследствие чего расширение периодонтальной щели. При длительно текущем фиброзе в зоне воспаления также наблюдается утолщение зубного корня в области верхушки, склероз соответствующей части альвеолярной стенки.

• Фиброз периодонта протекает медленно, без наличия симптомов. Изредка пациент испытывает дискомфорт во время употребления пищи. Цвет и состояние десны остается в норме. Степень укрепления зуба в альвеоле не снижается. Перкуссия безболезненна. Не наблюдается раздражение нервных окончаний и при термическом воздействии. Реакция лимфатического аппарата отсутствует. Болевые ощущения обычно встречаются при обострении процесса, однако имеют непродолжительный характер. Если у больного нет зубов, подверженных кариесу, то при обследовании следует обратить внимание на эмаль. Иногда при фиброзном периодонтите ее окраска у причинного зуба становится тускло-синеватой или с серым оттенком.

Патологическая анатомия фиброзного периодонтита • Образуются фиброзные тяжи, под микроскопом создается вид « рубцовой ткани» . Присутствует макрофагальная инфильтрация, происходит отложение вторичного цемента. Изменения в костной ткани. • На рентгеновском снимке видно периапикальное расширение до 2 мм.

Дифференциальная диагностика фиброзного периодонтита • Дифференциацию проводят между фиброзным периодонтитом и средним кариесом, а также гангренозным пульпитом. Течение среднего кариеса тоже бессимптомно. Однако при исследовании в клинике обнаруживается болезненная реакция во время препарирования дентинно-эмалевой границы в целях диагностики. Кроме того, в отличие от периодонтита электровозбудимость и состояние периодонта на рентгенограмме при среднем кариесе будут в норме. Ввиду того, что гангренозный пульпит тоже проявляется на рентгенограмме расширенной периодонтальной щелью, для уточнения диагноза следует осуществить термическое воздействие (пульпа среагирует на горячий раздражитель) и снять показания электровозбудимости (при пульпите она будет снижена).

Лечение фиброзного периодонтита • В случае, когда фиброз периодонта обнаружен на зубах, корневые каналы которых обтурированы, препарирование не производят, так как воспалительный процесс данного типа затрагивает только область периодонтальной щели, не распространяясь на другие ткани. Лечение сводится к медикаментозной терапии.

Лечение • • • В первое посещение проводится — Диагностический рентгеновский снимок. Проводится обезболивание. Удаление всех пораженных кариесом тканей – см. рис. 1(б). Удаление некротизированной пульпы из коронки зуба, а также из корневых каналов + промывание каналов антисептиками. Измерение длины корневых каналов. Механическое расширение корневых каналов – см. рис. 1(в) (параллельно проводится многократное промывание каналов антисептиками). В корневой канал вводится лекарственное антисептическое средство. Обычно медикаментозное лечение периодонтита проводится преимущество антисептическими препаратами (например, Крезофеном), которыми пропитываются «ватные турунды» и вставляются в корневые каналы, где они будут находиться до следующего посещения. Наложение временной пломбы.

• Во второе посещение (через 2 -3 дня, при отсутствии жалоб) проводится — • Удаление временной пломбы и лекарства из корневых каналов. • Промывание каналов антисептиками — глоргексидином, гипохлоридом натрия… • Необходимо качественно запломбировать корневые каналы гуттаперчей до верхушки корня.

• На рис. 2 можно увидеть хронический фиброзный периодонтит нижнего моляра (большого коренного зуба). Область воспаления в периодонте указана стрелочкой, и на снимке выглядит как небольшое затемнение в области верхушки корня. Также рядом представлен снимок этого же зуба после пломбирования корневых каналов и через 1 месяц после лечения. Как мы видим, на последнем снимке область затемнения уменьшилась в размерах, что говорит о уменьшении воспаления.

Гранулирующий периодонтит • Жалобы при гранулирующем периодонтите различны. Чаще больные жалуются на болезненность приеме твердой и горячей пищи, иногда боль усиливается при давлении. При гранулирующем периодонтите часто бывают обострения различной интенсивности. Активность воспалительного процесса проявляется периодическими болями в зубе при надавливании на него или надкусывании.

• Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток в области верхушки корня зуба с гранулирующим очагом в периодонте, обычно слегка отечна и гиперемирована, при надавливании пинцетом или зондом на десну остается отпечаток инструмента. При вовлечении в патологический процесс прилежащих мягких тканей на слизистой оболочке возникает свищевой ход, который располагается чаще на уровне верхушки пораженного зуба в виде точечного отверстия или маленького участка выбухающих грануляций. Иногда свищевой ход на какое-то время закрывается. Однако при очередном обострении на месте бывшего свища появляются припухание и гиперемия слизистой оболочки, образуется небольшое скопление гноя, изливающегося затем в полость рта. После излечения хронического гранулирующего периодонтита на месте зажившего свища виден небольшой рубец. При прорастании хронического гранулирующего очага из периодонта под надкостницу и в мягкие ткани, окружающие челюсти — подслизистую и подкожную клетчатку, возникает одонтогенная гранулема.

Классификация гранулем • Различают 3 типа одонтогенной гранулемы: поднадкостничную, подслизистую и подкожную. • Клиническое течение процесса при гранулирующем периодонтите, осложненном одонтогенной гранулемой, более спокойное. Жалоб на боль в зубе или очаге в мягких тканях часто не бывает.

Поднадкостничная гранулема • При поднадкостничной гранулеме наблюдают выбухание кости альвеолярного отростка, округлой формы, соответственно пораженному зубу. Слизистая оболочка над этим участком чаще не изменена, иногда могут быть небольшие воспалительные явления, которые нарастают при обострении воспалительного процесса.

Подслизистая гранулема • Подслизистая гранулема определяется как ограниченный плотный очаг, расположенный в подслизистой ткани переходной складки или щеки в непосредственной близости от зуба, явившегося источником инфекции, и связанный с ним при помощи тяжа. Слизистая оболочка над очагом не спаяна. Нередко наблюдают обострение процесса и нагноение подслизистой гранулемы. При этом появляется боль в очаге поражения. Слизистая оболочка спаивается с подлежащими тканями, приобретает ярко-красный цвет. Абсцедирование подслизистого очага и выход содержимого наружу через образовавшийся свищ иногда ведут к обратному развитию обострившегося процесса. Чаще всего свищевой ход рубцуется и клиническая картина подслизистой гранулемы снова принимает спокойное течение. Для подкожной гранулемы характерен округлый инфильтрат в подкожной клетчатке, плотный, безболезненный или малоболезненный. От зубной альвеолы к очагу в мягких тканях идет соединительный тяж.

Подкожная гранулема • Подкожная гранулема может нагнаиваться, создавая картину обострения. В таких случаях кожа спаивается с подлежащими тканями, приобретает интенсивно-розовый или красный цвет, появляется участок размягчения. Абсцедирующий очаг вскрывается наружу, прорывая истонченный участок кожи. Через образовавшийся свищевой ход содержимое изливается наружу. Локализация таких свищей довольно характерна для процессов, исходящих от определенных зубов. Так, кожные свищевые ходы на подбородке возникают при хроническом гранулирующем периодонтите нижних резцов и клыка, а в области щеки и у основания нижней челюсти — нижних больших коренных зубов, в скуловой области — первого верхнего большого коренного зуба, у внутреннего угла глаза — верхнего клыка. Сравнительно редко свищи открываются на коже нижних отделов шеи.

• Выделения из таких свищевых ходов незначительны. Они серозно-гнойные или кровянисто-гнойные. У некоторых больных из устья свищевого хода выбухают грануляции. Иногда отверстие свищевого хода закрыто кровянистой корочкой. На некоторое время свищ может закрываться. Постепенно в результате Рубцовых изменений тканей в окружности свищевого хода устье свища втягивается и оказывается в воронкообразном углублении кожи. Не всегда легко установить связь патологического процесса в области определенного зуба со свищевым ходом на коже. Затруднения встречаются, например, при наличии хронических очагов в периодонте у нескольких рядом расположенных зубов. В некоторых случаях при пальпации наружной поверхности альвеолярного отростка или челюсти можно обнаружить плотный рубцовый тяж в области переходной складки на уровне того или иного зуба. Это помогает установить «причинный» зуб. Рентгенография с контрастной массой, введенной через свищевой ход, может подтвердить клиническое предположение.

Патологическая анатомия • Патологическая анатомия. Микроскопически при этой форме хронического периодонтита в верхушечной части корня зуба обнаруживают значительное утолщение и гиперемию корневой оболочки. Поверхность измененного участка периодонта неровная и представляет собой разрастания вялых грануляций. Микроскопическое исследование тканей околоверхушечной области свидетельствует о разрастании грануляционной ткани в области верхушки корня, постепенно увеличивающемся и распространяющемся на прилежащие отделы периодонта и стенку альвеолы. Увеличение такого очага сопровождается рассасыванием костной ткани в окружности воспалительного очага и замещением костного мозга грануляционной тканью. Одновременно наблюдают резорбцию участков цемента и дентина корня.

• По периферии воспалительного очага в некоторых участках происходит новообразование костной ткани. Нередко в центральных отделах околоверхушечного очага, особенно при обострении, возникают отдельные очаги гнойного расплавления грануляционной ткани. В результате обострений воспалительного процесса гранулирующий очаг в периодонте постепенно распространяется на новые участки альвеолы, в основном в сторону преддверия рта, что приводит в некоторых случаях к образованию узур в компактной пластинке альвеолярного отростка. Отток гноя и прорастание грануляций способствуют возникновению свищевого хода. Иногда гранулирующий очаг распространяется в прилежащие мягкие ткани, образуя поднадкостничную, подслизистую или подкожную гранулему. После их вскрытия остаются свищи, в том числе на коже лица.

Диагностика гранулирующего периодонтита • Диагностика основывается на клинической картине и рентгенологических данных. На рентгенограмме при гранулирующем периодонтите обнаруживаются типичные изменения — очаг разрежения костной ткани в области верхушки корня. Линия периодонта в этом отделе не видна изза инфильтрирующего роста грануляционной ткани, приводящего к рассасыванию стенок лунки, а также цемента и дентина корня. Поверхности их становятся неровными. Эту неровность выявляют более отчетливо со стороны костной ткани, в которую из периодонта идут небольшие выросты. Компактную пластинку стенки альвеолы обнаруживают лишь в боковых отделах. При наличии одонтогенных гранулем в мягких тканях деструктивный очаг у верхушки корня всегда имеет незначительный размер. У больных с маргинальным гранулирующим периодонтитом аналогичные изменения выявляют в краевом периодонте, где происходит резорбция кости как по горизонтали, так и по вертикали.

Дифференциальная диагностика • Гранулирующий периодонтит следует дифференцировать от околокорневой кисты, хронического остеомиелита челюстей, свищей лица и шеи, актиномикоза. При гранулирующем периодонтите с поднадкостничной гранулемой и околокорневой кисте имеется выбухание альвеолярного отростка. Однако при кисте наблюдают смещение зубов, иногда отсутствует кость в области выбухания и на рентгенограмме имеется очаг резорбции кости значительных размеров с четкими ровными контурами.

• Наличие свища на лице, слизистой оболочке полости рта, гноетечение из него обусловливают сходство гранулирующего периодонтита и ограниченного остеомиелита челюсти. Вместе с тем для одонтогенного остеомиелита челюсти характерна острая стадия болезни, сопровождающаяся симптомами интоксикации. В хронической стадии на рентгенограмме находят очаги резорбции кости, в центре которых тени-секвестры. Соседние интактные зубы становятся подвижными. Свищи на лице и шее при гранулирующем периодонтите могут напоминать бранхиогенные образования. Правильной диагностике способствуют зондирование свища, рентгенография зуба, фистулография бранхиогенного свища.

• Имеют сходство свищи при хроническом гранулирующем периодонтите и акгиномикозе лица и шеи. Однако при хроническом периодонтите свищ одиночный, при актиномикозе свищи располагаются в центре разлитых или отдельных мелких инфильтратов. Исследование отделяемого и нахождение друз актиномицетов при актиномикозе помогают дифференцировать воспалительные заболевания. Туберкулезные очаги, как правило, множественные, не связанные с участком челюсти и зубами. Характерны выделения из них плотных творожистых масс. На месте туберкулезных очагов остаются характерные звездчатой формы рубцы. Микроскопия, цитология и морфологические исследования позволяют установить правильный диагноз.

Лечение гранулирующего периодонтита • Лечение гранулирующего периодонтита будет отличаться от лечения фиброзной формы. Это связано с тем, что при гранулирующем периодонтите в области верхушки корня очага есть очаг разрушения костной ткани, который заполнен грануляционной тканью. Эта форма хронического периодонтита наиболее активная, склонная к обострениям и быстрому прогрессированию. В связи с этим необходима активная терапия направленная на очаг грануляционной ткани в периодонте.

Этапы лечения гранулирующего периодонтита: • Первое посещение полностью соответствует таковому при лечении фиброзного периодонтита: после механической обработки корневых каналов и их антисептической обработки — в каналах до следующего посещения оставляются «ватные турунды» , пропитанные сильным антисептиком. Общая терапия — такая же как и при фиброзном: антибиотики широкого спектра действия в комбинации с трихополом (метронидазолом), антигистаминные и нестероидные противовоспалительные средства.

• Второе посещение (через 2 -3 дня, при отсутствии жалоб) — При лечении фиброзной формы хронического периодонтита — корневые каналы во второе посещение пломбируются сразу постоянным пломбировочным материалом (гуттаперчей). А вот при лечении хронического гранулирующего периодонтита корневые каналы пломбируются сначала временным пломбировочным материалом на основе гидроксида кальция.

• Примером такого материала может быть «Кальсепт» или Metapex. Временно пломбирование осуществляется сроком на 2 -3 месяца. Причем пломбирование канала проводится с обязательным выводом материала за верхушку корня (для этого доктор должен расширить инструментами апикальное отверстие). Гидроксид кальция оказывает не только выраженное антисептическое действие на инфекцию в корневых каналах и грануляционной ткани, но и стимулирует восстановление костной ткани в очаге воспаления.

• Третье посещение (через 2 -3 месяца, при отсутствии жалоб) — Через 2 -3 месяца делается контрольный рентгеновский снимок. При положительной динамике, связанной с уменьшением воспалительного очага, доктор принимает решение о постоянном пломбировании корневых каналов. В связи с этим из каналов убирается временный пломбировочный материал и корневые каналы пломбируются методом латеральной конденсации гуттаперчи – см. рис. 1(д). • В четвертое посещение – ставится постоянная пломба.

• На рис. 3 представлены рентгенограммы, на которых можно увидеть очаг хронического гранулирующего периодонтита в области верхушки корня (ограничено желтым кругом), а также во время лечения и после пломбирования корневых каналов.

Гранулематозный периодонтит • Гранулематозный периодонтит (гранулема) — форма околоверхушечного хронического воспалительного процесса часто развивается из гранулирующего периодонтита и протекает менее активно.

Клиника • Течение гранулематозного периодонтита бывает различным. Нередко гранулема долго не увеличивается или растет крайне медленно. При этом больные часто не предъявляют жалоб. Лишь случайно при рентгенологическом исследовании обнаруживают гранулематозный очаг. Гранулемы, так же как и очаги хронического гранулирующего периодонтита, нередко располагаются не у самой верхушки корня зуба, а несколько сбоку. При этом на поверхности альвеолярного отростка соответственно проекции верхушки корня в результате происходящей перестройки костной ткани и явлений оссифицируюшего периостита можно выявить небольшое безболезненное выбухание без четких границ.

• У некоторых больных гранулема постепенно увеличивается. Обычно это связано с обострениями воспалительного процесса и соответствующими изменениями в ткани гранулемы (гиперемия, отек, увеличение количества нейтрофильных лейкоцитов, абсцедирование). При обострении хронического процесса нарушается целость капсулы гранулемы, а в окружающих тканях возникают реактивные воспалительные и дистрофические процессы с преобладанием резорбции прилежащих участков стенок зубной альвеолы. Клинически эти обострения проявляются различно. В одних случаях появляется некоторая чувствительность, а иногда и болезненность при перкуссии и надавливании на зуб, а в других — явления острого периодонтита. В дальнейшем по мере стихания воспаления в окружности увеличившегося околоверхушечного воспалительного очага вновь образуется капсула.

Патологическая анатомия • Микроскопически отмечают разрастание грануляционной ткани в окружности верхушки корня. По периферии грануляционная ткань созревает, образуя фиброзную капсулу, и возникает гранулема. В верхушечной части корня, непосредственно прилегающей к разрастаниям грануляционной ткани, обнаруживают участки рассасывания цемента, иногда и дентина. На участках корня, соприкасающихся с ее капсулой, нередко отмечают новообразование цемента, а иногда и отложение избыточного цемента. В зависимости от строения гранулемы различают: 1) простую гранулему, состоящую из элементов соединительной (грануляционной) гкани; 2) эпителиальную гранулему, в которой между участками грануляционной ткани находятся тяжи эпителия; 3) кистовидную гранулему, содержащую полости, выстланные эпителием.

Диагностика • Основывается на клинической картине, но чаще всего на рентгенологических данных. На рентгенограмме при гранулематозном периодонтите в околоверхушечной области виден округлый очаг разрежения костной ткани с четкими ровными границами. При правильно проведенном консервативном лечении на месте гранулематозного очага выявляют изменения, характерные для фиброзного периодонтита, или образование участка склерозированной костной ткани (

Дифференциальная диагностика • Хронический гранулематозный периодонтит следует дифференцировать от околокорневой кисты, особенно при выбухании кортикальной пластинки альвеолярного отростка. На рентгенограмме при гранулематозном периодонтите обнаруживают участок резорбции кости 0, 5— 0, 7 см диаметром, при кисте видна значительная резорбция кости с четкими контурами.

Лечение • Лечение гранулематозного периодонтита в большинстве случаев полностью соответствует алгоритму лечения гранулирующего периодонтита, т. е. проводится при помощи консервативных методов. Однако в случае возникновения в периодонте гранулем большого размера – консервативные методики должны сочетаться вместе с хирургическими.

• На рис. 4 представлены рентгенограммы, на которых можно увидеть очаг хронического гранулематозного периодонтита в области верхушки корня до лечения (очаг ограничен белыми стрелочками), после пломбирования корневых каналов, а также спустя 4 месяца после окончания лечения. Как видно из приведенных снимков, очаг воспаления (соответствует области затемнения в области верхушки корня) заметно уменьшился в размерах.

Гранулемэктомия • Гранулемэктомия с резекцией верхушки корня зуба является одной из самых распространенных операций, выполняемых в амбулаторной хирургической стоматологической практике. Методика оперативного вмешательства, предложенная C. Partch в 1899 году и усовершенствованная многими отечественными и зарубежными учеными подразумевает выполнение операции в “холодном” периоде. Обострение хронического периодонтита, по мнению В. Н. Балина с соавт. (1995), является противопоказанием к гранулемэктомии с резекцией верхушки корня. Операция выполняется в данном случае в два этапа – первый заключается в дренировании очага воспаления в костной ткани и околочелюстных мягких тканях (цистотомия или периостотомия), а второй – в радикальной операции после стихания острых воспалительных явлений. .

• Непосредственно перед операцией выполняется внутривенная инъекция препарата “Ксефокам®” в дозе 8 мг. Это нестероидное противовоспалительное средство дает стойкий и высокий анальгетический эффект на время операции и в раннем послеоперационном периоде без развития сонливости и ухудшения дыхания. Проводниковая и инфильтрационная анестезия выполнялась препаратом “Ультракаин® DS-Форте”. Для оперативного доступа мы применяем традиционный углообразный разрез (рис. 1), отслаиваем слизисто-надкостничный лоскут. Разрез и формирование слизисто-надкостничного лоскута.

• Далее, используя физиодиспенсер с охлаждение режущего инструмента антисептиком Хлоргексидин 0, 002% и торцевую фрезу (рис. 2), трепанируем наружную кортикальную пластинку в проекции верхушки корня зуба. Находящийся в цилиндре фрезы блок кости можно использовать для возмещения костного дефекта после измельчения и обработки антисептиками. блок кости

• Эвакуацию гноя производили путем обильного орошения раны растворами хлоргексидина 0, 002%, перекиси водорода 3%. Промывание раны растворами антисептиков и вид раны после эвакуации гноя.

• Резекция верхушки корня (корней) и удаление грануляционной ткани проводится по традиционной методике с постоянным орошением раны растворами антисептиков. После завершения санационного этапа операции в костную рану вводится препарат “Стимул-осс®”, разработанный специалистами кафедры хирургической стоматологии Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет им. акад. И. П. Павлова. Препарат состоит из гидроксилаппатита, хлоргексидина, вспененного коллагена и предназначен для оптимизации репаративного остеогенеза.

Рис. 4 Упаковка препарата и полость, заполненная “Стимул-Осс®”.

Послеоперационная рана ушивается кетгутом с оставлением перчаточного резинового выпускника между швами на 1 сутки

Спасибо за внимание!)