Хронический панкреатит Вопросы лечения Прохорова Л В

Хронический панкреатит Вопросы лечения . Прохорова Л. В. Пермь2011

Анатомия поджелудочной железы Общий желчный проток Селезеночная артерия Дополнителный проток Санторини Фатеров сосок Сфинктер Одди Главный проток ПЖ Островки Лангерганса Ацинус Двенадцатиперстная кишка

Хронический панкреатит l хроническое полиэтиологическое заболевание поджелудочной железы, патоморфологической основой которого является воспалительно-деструктивный процесс при участии собственных ферментов с исходом в склероз, фиброз l Нет выздоровления, имеет прогрессирующее течение с утратой внешне- и (или) внутрисекреторной функции органа. l Сопровождается рецидивирующими или персистирующими болями в верхней половине живота

Клинические синдромы хронического панкреатита l Боль l Экскреторная недостаточность поджелудочной железы (диспепсия, нарушение стула, стеаторея, креаторея) l Нарушение углеводного обмена l Синдром малабсорбции

Принципы консервативного лечения хронического панкреатита Купирование боли l Создание функционального покоя поджелудочной железе, уменьшение ее секреторной активности l Коррекция экскреторной недостаточности l Коррекция углеводного обмена l Коррекция синдрома малабсорбции l

Основные группы лекарственных средств для купирования боли при панкреатите l Препараты, ингибирующие панкреатическую секрецию l Анальгетики l Ферментные препараты l Антиоксиданты l Ингибиторы протеаз ?

Антисекреторные средства при хроническом панкреатите Цель применения: Уменьшение объема секреции Купирование боли Повышение активности ферментных препаратов

Создание функционального покоя поджелудочной железе и купирование боли Ингибирование панкреатической секреции Прямое Соматостатин Даларгин Глюкагон Холинолитики Опосредованное Угнетение секреции HCL (холинолитики, Н 2 -блокаторы, ИПП) Уменьшение синтеза секретина и ХЦК Уменьшение объема и ферментной активности панкреатического сока Снижение протокового и тканевого давления Купирование боли

Лекарственные ингибиторы панкреатической секреции l l l Холинолитики (М 1, М 2) Блокаторы Н 2 -гистаминовых рецепторов Ингибиторы протонной помпы (ИПП) : омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол в стандартных суточных дозах. Синтетические аналоги соматостатина ( октреотид, стиламин, сандостатин) Октреотид 100 мкг 3 раза п/к 5 и более дней* (дозы зависят от тяжести): при неосложненном и нетяжелом течении достаточной дозой является 100 мкг х 3 в течение 5 дней l Глюкагон l Энкефалины(даларгин)

Нейротропные спазмолитики М-холиноблокаторы l Классическим представителем является атропин. Активность платифиллина в 5 -10 раз ниже, чем атропина, но последний обладает также прямым миотропным (папавериноподобным) эффектом. l Атропин и платифиллин быстро и полно всасываются. существенно снижают тонус и фазические сокращения ГМК полых органов Гиосцина бутилбромид обладает свойствами М 1, М 3 -холиноблокатора частично избирательного действия.

МИОТРОПНЫЕ СПАЗМОЛИТИКИ (мебеверин, пинаверия бромид, дротаверин, и др. ) обеспечивают оптимизацию времени контакта химуса со слизистой оболочкой тонкой кишки , купирование спазма сфинктера Одди, уменьшение степени внутрипротоковой гипертензии

ТОЧКИ ПРИЛОЖЕНИЯ ДЕЙСТВИЯ ПРЕПАРАТА ДЮСПАТАЛИН® Селективное действие Дюспаталина на билиарный тракт в 20 -30 раз больше чем у папаверина Нарушение моторноэвакуаторной функции ДПК Гипертонус общего желчного протока Спазм сфинктера Одди

Лечение ХП: Ферментная терапия Основная цель ферментной терапии у больных ХП заключается в: l купировании болей (через механизм «обратной связи» ) l коррекции внешнесекреторной недостаточности l антифибротическое действие (направлено на снижение концентрации трансформирующего фактора роста (TGF- ), который стимулирует пролиферацию фибробластов, снижает секрецию коллагеназы и стромолизина, стимулирует образование соединительной ткани

Механизм купирования боли ферментными препаратами Протеазы экзо- и эндогенных панкреатических ферментов Уменьшение продукции ферментов и объема панкреатического секрета Уменьшение отека, растяжение капсулы и протока Улучшение кровотока в ПЖ Уменьшение боли

Противоболево. Й эффект полиферментных препаратов при хроническом панкреатите Увеличение интрадуоденального уровня протеолитических ферментов Инактивация трипсином холецистокинин-рилизинг фактора. Снижение выделения холецистокинина. Снижение панкреатической секреции. Уменьшение внутрипротокового и тканевого давления. Купирование болевого синдрома.

Признаки недостаточности экзокринной функции ПЖ Ферменты Признаки недостаточности Липаза Нарушение всасывания жиров, жирорастворимых витаминов (A, D, E, K). Приводит к снижению массы тела поражению костей, расстройству свертывания крови. Амилаза Нарушение всасывания углеводов. Приводит к астении, падении мышечного тонуса, судорогам. Ухудшение интеллектуальных способностей. Возможно развитие гипогликемических реакций на инсулин. Протеазы Нарушение всасывания белков. Снижение массы тела, отеки, чаще нижних конечностей, признаки гиповитаминоза, железо- и В 12 -дефицитная анемия, дистрофия внутренних органов, в том числе печени, миокарда. Нарушение азотистого баланса.

Дозы ферментных препаратов l 50. 000 Ед в день - при отсутствии экзокринной недостаточности; l 100. 000 Ед в день – при умеренной экзокринной недостаточности ; l l 150. 000 в день – при выраженной экзокринной недостаточности

Дозы микрокапсулированного панкреатина для коррекции экзокринной панкреатической недостаточности (рекомендации Немецкой гастроэнтерологической ассоциации) ЕД липазы Завтрак (основной прием пищи) 1 -й перекус Обед (основной прием пищи) 2 -й перекус/кофе Ужин (основной прием пищи) 3 -й перекус 25, 000 -40, 000 10, 000 -20, 000 25, 000 -40, 000 10, 000 -25, 000 -40, 000 10, 000 -20, 000 Итого: 105 000 – 185 000 ЕД липазы / сут Layer, P. & Keller, J. Lipase supplementation therapy: standards, alternatives, and perspectives. Pancreas 2003

МИКРАЗИМ® быстро эффективно физиологично микрогранулированн ый панкреатин в капсулах 10 000 ЕД и 25 000 ЕД Капсула растворяется в течение 1 -2 минут Кислотоустойчивы е микрогранулы Быстрое и полное высвобождение ферментов Одновременный пассаж Улучшение с химусом пищеварения

МИКРАЗИМ® микрогранулированный панкреатин в капсулах 10 000 ЕД и 25 000 ЕД 6 причин для профессионального предпочтения Качественное лечение для большего количества пациентов Максимальная быстрота начала действия и эффективность лечения Физиологичность действия Надежность - производство из немецкой субстанции Безопасность (сертификат GMP) Универсальность и удобство рекомендаций

МИКРАЗИМ® Основные показания к назначению 10 000 ЕД ü Нарушение процесса пищеварения при нормальной функции ЖКТ: - погрешности в диете ( «тяжелая» пища) - переедание - малоподвижный образ жизни ü Детский возраст микрогранулированны й панкреатин в капсулах 10 000 ЕД и 25 000 ЕД ü Нарушение процесса пищеварения при нормальной функции ЖКТ у людей с избыточным весом ü Экзокринная (ферментная) недостаточность поджелудочной железы ü Нарушение процесса пищеварения при различных заболеваниях ЖКТ

Фармакодинамика Активные ферменты высвобождаются и оказывают действие в тонком кишечнике Замещается дефицит ферментов поджелудочной железы Происходит стимуляция катаболического метаболизма Улучшается картина нарушенного пищеварения, уменьшается стеаторея Панкреатин может уменьшить интенсивность болевого синдрома при хроническом панкреатите. Это связано с подавлением эндогенными протеазами собственных ферментов поджелудочной железы (Katschinski M. , 1999, NY)

Дозировка и длительность приема ферментных препаратов в зависимости от степени тяжести экзокринной недостаточности • При упорной стеаторее с истощением поджелудочной железы, когда ее функциональная масса составляет около 10%, эффективны лишь высокие дозы препаратов: по 40 тыс. ед. таблетки после каждого приема пищи и между ними (всего 6 -8 табл. в сутки в течение 4 -х месяцев и более) • При средней тяжести ферментной недостаточности: 8 -10 таб. в сут. - 2 -3 месяца • В легких случаях заместительная терапия эффективна в дозе 3 -6 таб. в сут. не менее 4 -х недель

Отсутствие эффекта заместительной терапии может быть следствием • • • Инактивации фермента кислотным содержимым желудка Недостаточного количества принимаемого фермента Нарушения режима приема препарата Потери активности фермента в препарате Неправильного диагноза (неконтролируемый бактериальный рост, стеаторея из-за нарушения кишечной абсорбции и другие)

Ориентировочная схема лечения ХП в фазе обострения: l Диета с резким ограничением жира, органических кислот, молока, четырехразовое питание; l Полиферментные средства во время приема пищи 4 раза в день; дозы определяются степенью экзокринной недостаточности. l Омепразол или фамотидин - 20 м г 2 раза в сутки l Спазмоанальгетики, а при их неэффективности ненаркотические анальгетики и/или нейролептики по необходимости в обычных терапевтических дозах.

После купирования или уменьшения болевого синдрома (обычно с 7 -10 дня) рекомендуется: l Расширить диету. (Жиры - 80 г/сут (70% растительных, 30% животных), белки -80 -120 г/сут (яичный белок, нежирные сорта мяса и рыбы в отварном виде), углеводы - 6 ООг/сут. l Заместительная терапия ферментами. Дозы и сроки лечения ферментными препаратами определяются в зависимости от результатов копрологического теста Эластазы-1. l l Прием Н 2 -блокаторов или ИПП в поддерживающих дозах не менее 20 дней. l Деконтаминация тонкой кишки: интетрикс 1 капсула 4 раза в день 5 дней, альфа нормикс 7 дней, метронидазол 7 дней. В дальнейшем при необходимости провести двухнедельный курс лечения пробиотиками. l По показания - препараты, нормализующие моторную

В период ремиссии ХП необходимо: l l l Соблюдение диеты, исключение алкоголя; Использование ферментных препаратов () при наличии внешнесекреторной недостаточности ПЖ - постоянно, при ее отсутствии - по требованию. Фитотерапия крайне нежелательна у больных ХП

ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 1. Возраст более 40 -45 лет 2. Короткий анамнез (1 -6 мес) 3. Выраженность болевого синдрома, не поддающаяся традиционной терапии 4. Упорная анорексия и нарастающая потеря массы тела 5. Постепенное развитие интенсивной желтухи 6. Развитие верхнекишечной непроходимости без предшествующего язвенного анамнеза 7. Нарушение углеводного обмена

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!