Хронический панкреатит Ткачёв Александр Васильевич доктор медицинских наук

Хронический панкреатит Ткачёв Александр Васильевич доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней Ростовского государственного медицинского университета

Определение Хронический панкреатит – прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, характеризующееся появлением во время обострения признаков острого воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзо- и эндокринной функции железы

Хронический панкреатит Частота – 5 -9% среди заболеваний органов пищеварения Общемировая тенденция увеличения заболеваемости (в 2 раза за последние 30 лет) Распространенность в России среди взрослых за последние 10 лет увеличилась в 3 раза, среди подростков в 4 раза Патология желчевыводящих путей является причиной ХП в 35 -56% случаев У 40% больных с ХП – синдром дуоденальной гипертензии

Основные причины развития хронического панкреатита Алкогольная интоксикация – 25 -50% (в основном мужчины) Заболевания билиарной системы – 25 -40% (в основном женщины) Патология области большого дуоденального сосочка (папиллиты, дивертикулиты и др. )

Классификация Марсельско-Римская – 1988 г Хронический кальцифицирующий панкреатит Хронический обструктивный панкреатит Хронический паренхиматозный панкреатит

Классификация Марсельско-Римская – 1988 г Хронический кальцифицирующий панкреатит Прослеживается связь с употреблением алкоголя и неполноценным питанием l Неравномерное лобулярное поражение поджелудочной железы l В протоках обнаруживаются белковые преципитаты, кальцификаты, камни, стеноз и атрезия l Характерны кисты, псевдокисты, атрофия ацинарной ткани l В клинике характерно рецидивирующее течение с эпизодами обострения l

Классификация Марсельско-Римская – 1988 г Хронический обструктивный панкреатит Развивается в результате обструкции главного протока поджелудочной железы l Поражение равномерное и не сопровождается образованием камней внутри протоков l В клинике ведущим является постоянный болевой синдром l

Классификация Марсельско-Римская – 1988 г Хронический паренхиматозный панкреатит Характерны очаги воспаления в паренхиме Участки фиброза замещают паренхиму поджелудочной железы Отсутствуют поражения протоков и кальцификаты в поджелудочной железе В клинике медленно прогрессируют признаки экзокринной и эндокринной недостаточности Отсутствует болевой синдром

Классификация Хр. панкреатита (Ивашкин В. Т. , Хазанов А. И. , 1990 г) Варианты хронического панкреатита по этиологии Билиарнозависимый Алкогольный Дисметаболический Инфекционный Лекарственный Идиопатический

Классификация Хр. панкреатита (Ивашкин В. Т. , Хазанов А. И. , 1990 г) Варианты хронического панкреатита по клиническим проявлениям Болевой Гипосекреторный Астеноневротический

Классификация Хр. панкреатита (Ивашкин В. Т. , Хазанов А. И. , 1990 г) Варианты хронического панкреатита по характеру клинического течения Редко рецидивирующий Часто рецидивирующий С постоянно присутствующей симптоматикой

Частота доминирования различных симптомов при ХП (по M. W. Buchler et al, 1996)

Естественное течение хронического панкреатита Начало болезни 5 -7 лет 10 -12 лет

Абдоминальная боль при Хроническом Панкреатите • Главный симптом у >90% пациентов в ранней стадии хронического панкреатита • Приступы продолжаются до 10 часов • Локализуется в эпигастрии и/или околопупочной области, иррадиирует в спину • Немного облегчается при сгибании или подтягивании коленей к груди • Прекращение боли в поздней стадии заболевания • Безболевое течение у <10% пациентов хроническим панкреатитом

Локализация боли при хроническом панкреатите 6% 68% 32% 50% 25% 12% 39%

Причины боли при хроническом панкреатите Стеноз общего жёлчного протока Стеноз двенадцатиперстной кишки Повышенное давление в: · паренхиме · протоке · псевдокисте Острое воспаление Неврит

Другие причины развития хронического панкреатита панкреотоксичные лекарства (сульфаниламиды, тетрациклин, хлортиазид, фуросемид, иммунодепрессанты, непрямые антикоагулянты, эстрогены и др. ) инфекции, в том числе вызываемые вирусами гепатитов В, С, вирусом эпидемического паротита гиперлипидемии, гиперпаратиреоз, муковисцидоз, белковая недостаточность, метаболический ацидоз уремия гормональные и циркуляторные расстройства травмы.

Очаги кровоизлияний при остром панкреатите

Панкреатолитиаз

Панкреатолитиаз

Панкреонекроз

Панкреонекроз

Геморрагический панкреонекроз

Фиброз поджелудочной железы

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ I. Абсолютная панкреатическая недостаточность обусловлена уменьшением объема функционирующей поджелудочной железы

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ II. Относительная панкреатическая недостаточность обусловлена: q Падением интрадуоденального уровня РН ниже 5, 5 Ø Инактивация ферментов q Моторными расстройствами 12 -перстной кишки Ø Нарушение смешивания ферментов с пищевым химусом q Избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке Ø Разрушение ферментов Дефицитом желчи и энтерокиназы Ø Нарушение активации липазы и трипсиногена

ДИАГНОСТИКА ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ o Клинические признаки Ø Ø Ø Диарея с жирным зловонным калом более 200 г/сутки Падение веса тела в сочетании с нормальным или повышенным аппетитом Дефицит витамина В 12 и жирорастворимых витаминов - редко

ДИАГНОСТИКА ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 2. Лабораторные тесты: Исследование панкреатической секреции с экзогенной (секретином и др. ) и эндогенной ( пищевые тесты ) стимуляцией Качественное исследование кала (копрограмма) Ранний признак – наличие нейтрального жира (стеаторея) с последующим появлением переваренных мышечных волокон ( креаторея)

ДИАГНОСТИКА ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Количественное исследование нейтрального жира в объеме кала, выделенного в течение 72 часов. Увеличение содержания жира более 6 г/день является патологией Определение панкреатической эластазы 1 в кале. Уровень <200 мкг эластазы в 1 г кала свидетельствует о панкреатической недостаточности.

ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ ЭЛАСТАЗА-1 Панкреатическая Эластаза 1 - фермент ПЖ Самый стабильный фермент ПЖ при транзите по кишечнику -маркер экзокринной функции ПЖ (ЭНПЖ) Результаты определения эластазы 1 коррелируют с золотыми стандартами (секретин-панреозиминовый и секретинцерулеиновый тесты) Определения эластазы 1 в кале не требует прерывания ФЗТ

Хронические панкреатиты Определение фекальной эластазы-1 Эластаза-1 – гликопротеин, участвующий в протеолизе Чувствительность метода 90– 100% Специфичность 83– 96% – при тяжелой внешнесекреторной недостаточности У пациентов с незначительными функциональными нарушениями концентрация эластазы в кале может быть в пределах нормы В настоящее время – самый информативный из неинвазивных методов диагностики

Хронические панкреатиты Определение фекальной эластазы-1 Оценка внешнесекреторной недостаточности Поджелудочной железы • В норме: 200 – 500 мкг /г кала • Умеренная–легкая степень 100 – 200 мкг /г кала • Тяжелая степень <100 мкг /г кала

Панкреатит. Диагностика. Общий анализ крови l лейкоцитоз, ускоренная СОЭ Амилаза крови, Диастаза мочи l Гиперферментемия в крови и моче Копрологическое исследование l l Макроскопическая картина - полифекалия (>500 г), кал с пятнами жира Микроскопическая картина - нейтральный жир в кале (стеаторея), мышечные волокна в кале (креаторея) Исследование инкреторной функции поджелудочной железы l глюкоза крови, тест толерантности к глюкозе

Хронический Панкреатит: Диагностические инструменты Анамнез и исследования боль, снижение массы, злоупотребление алкоголем, мальдигестия Морфология ЭГДФС КТ-сканирование МРТ РПХГ чувствительность УЗД Функция Копрология Эластаза - 1 Хипотрипсин Глюкоза крови Панкреолауриловый тест Секретин-Такус тест

Панкреатит. Диагностика. Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы l исследование в дуоденальном содержимом ферментов и бикарбонатов Рентгенография обзорная и 12 п кишки УЗИ поджелудочной железы l l изменение размеров поджелудочной ж-зы очаги уплотнения, неоднородность ткани поджелудочной ж-зы кальциноз, кисты, абсцессы неравномерное расширение главного панкреатического протока Радиоизотопное сканирование Эндоскопическая РХПГ

Инструментальная диагностика R-логическое исследование: информативность 30 -40% УЗИ: информативность 70% Компьютерная томография: информативность 90%. ЭРХПГ – «золотой стандарт» информативность 100% МРТ - холангиопанкреатография – информативность 100%.

Эндоскопическая сонография

Ультрасонограмма поджелудочной железы при остром панкреатите: выраженное снижение эхоплотности органа и четкости его контуров

Ультрасонограмма поджелудочной железы при хроническом панкреатите: четкие, мелкобугристые контуры органа

Гиперэхогенные поля на фоне гипоэхогенных зон в поджелудочной железе (обострение хронического панкреатита)

Ультрасонограмма перипанкреатического инфильтрата

Ультрасонограмма: кальцификаты поджелудочной железы

Обзорная рентгенограмма: кальцификаты поджелудочной железы

Компьютерная томограмма: кальцификаты поджелудочной железы

Компьютерная томограмма: микроабсцессы поджелудочной железы, образовавшиеся в результате панкреонекроза

Ядерно-магнитная томография поджелудочной железы при остром панкреатите