Хронический панкреатит Современное состояние проблемы
Разработка «Российских стандартов диагностики и лечения хронического панкреатита» Ученый секретарь Российского панкреатического клуба, старший научный сотрудник ЦНИИ гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы, Бордин Дмитрий Станиславович Новосибирск, 3 декабря 2010 г.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита n РЖГГК. - 2014 n
Practice Guidelines in Chronic Pancreatitis n November 2, 2011 n http: //www. american-pancreatic-association. org/
Определение n Прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, которое характеризуется проявлением во время обострения признаков острого воспалительного процесса с постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзои эндокринной функции железы n Хронический панкреатит – длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции
n K 85 Острый панкреатит n K 86 Другие болезни поджелудочной железы n n K 86. 0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии n K 86. 1 Другие хронические панкреатиты n K 86. 8 Другие уточненные болезни поджелудочной железы n K 86. 9 Болезнь поджелудочной железы неуточненная
Эпидемиология n n n Распространенность в Европе составляет 25, 0– 26, 4 случая на 100 тыс. населения, в России – 27, 4– 50, 0 случая на 100 тыс. населения. В мире возникла тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, за последние 30 лет – более чем в 2 раза. Заболеваемость ХП в развитых странах колеблется в пределах 5– 10 случаев на 100 тыс. населения; в мире в целом – 1, 6– 23 случая на 100 тыс. населения в год. В развитых странах средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, среди заболевших увеличилась доля женщин (на 30%), первичная инвалидизация достигает 15%. Летальность после первичного установления диагноза ХП составляет до 20% в течение первых 10 лет и более 50% – через 20 лет (в среднем 11, 9%). В 15– 20% случаев больные погибают от осложнений, возникающих во время обострений панкреатита, другие – вследствие вторичных нарушений пищеварения и инфекционных осложнений.
Этиология n Токсический/метаболический ХП, связанный со злоупотреблением алкоголем; табакокурением (риск повышается в 8– 17 раз); гиперкальциемией; гиперпаратиреозом; гиперлипидемией; хронической почечной недостаточностью; действием медикаментов и токсинов. n Алкоголь является причиной 60– 70% случаев ХП. Доза ежедневного употребления алкоголя, при которой ХП возникает в течение 10– 15 лет, составляет примерно 60– 80 мл/сут. n Пол, наследственные и другие факторы могут играть базовую роль, в результате чего термин «токсический панкреатит» не обязательно подразумевает хронический алкоголизм или последствия злоупотребления алкоголем. Курение существенно потенцирует действие алкоголя, повышая риск развития и прогрессирования ХП.
Этиология n Идиопатический n Наследственный n Аутоиммунный: – изолированный аутоиммунный, – аутоиммунный в рамках системного Ig. G 4 ассоциированного заболевания, – ассоциированный с синдромом Шегрена, – ассоциированный с воспалительными заболеваниями толстой кишки, – ассоциированный с первичным билиарным циррозом. n ХП как следствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита: – постнекротический (тяжелый острый панкреатит – ОП), – рецидивирующий ОП, – сосудистые заболевания / ишемический, – лучевой. n Обструктивный: – расстройства сфинктера Одди (стеноз или дискинезия), – обструкция протока (например, опухоль),
Классификация n 1. По этиологии: • билиарнозависимый, • алкогольный, • дисметаболический, • инфекционный, • лекарственный, • аутоиммунный, • идиопатический. 2. По клиническим проявлениям: • болевой, • диспептический, • сочетанный, • латентный. n n 3. По морфологическим признакам: • интерстициально-отечный, • паренхиматозный, • фиброзно-склеротический, • гиперпластический, • кистозный. n 4. По характеру клинического течения: • редко рецидивирующий, • часто рецидивирующий, • с постоянно присутствующей симптоматикой.
Классификация n 5. Осложнения: • нарушения оттока желчи, • портальная гипертензия (подпеченочная), • эндокринные нарушения: – панкреатогенный СД, – гипогликемические состояния и др. , – воспалительные изменения – абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный» холецистит, пневмония, экссудативный плеврит, паранефрит и пр.
Классификация M-ANNHEIM (A. Schneider et al. , 2007). Многофакторная классификация ХП: n Факторы риска по M-ANNHEIM n Клиническая стадия по M-ANNHEIM n Диагностические критерии по M-ANNHEIM n Бальная оценка M-ANNHEIM в соответствии с клиническими особенностями ХП и структурными изменениями ПЖ n Индекс тяжести M-ANNHEIM Schneider A. , Löhr J. M. , Singe M. V. Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2010; 8: 3 -16
Клинические стадии ХП (многофакторная классификация M-ANNHEIM 2007 г. ): n I стадия - характеризуется абдоминальной болью и отсутствием клинических проявлений панкреатической недостаточности. n II стадия – наличие или экзокринной, или эндокринной недостаточности ПЖ, как с наличием абдоминальной боли так и без неё. n III стадия – наличие и экзокринной , и эндокринной недостаточности ПЖ n IV стадия – выраженная функциональная недостаточность ПЖ, абдоминальная боль может отсутствовать или значительно снижена A. Schneider, J. M. Löhr, M. V. Singer, 2007
Клинические стадии ХП (Рекомендации РГА): n I стадия - преклиническая, характеризуется отсутствием клинической симптоматики. При случайном обследовании выявляют характерные для ХП изменения данных КТ или ЭРХПГ. . n II стадия – начальные проявления. Частые эпизоды обострения ХП, которые могут быть ошибочно расценены как ОП. С течением времени рецидивы становятся менее тяжелыми, но симптоматика сохраняется в периоды между приступами. Стадия обычно продолжается 4 -7 лет. n III стадия – Постоянно присутствует симптоматика ХП, прежде всего — абдоминальная боль. Пациенты значительно сокращают объем принимаемой пищи из-за опасения усиления боли. Признаки экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности. n IV стадия – атрофия ПЖ, развитие экзокринной и эндокринной недостаточностью, что проявляется стеатореей, похуданием и сахарным диабетом. Снижается интенсивность боли, прекращаются острые приступы заболевания. Могут развиваться тяжелые системные осложнения ХП и рак ПЖ.
Естественное течение хронического панкреатита Начало болезни 5 -7 лет 10 -12 лет
Диагностические критерии ХП M-ANNHEIM Диагноз ХП подразумевает наличие типичной клинической картины ХП (например, рецидивирующие панкреатические атаки, абдоминальная боль). На основе этой клиники выделяются три формы ХП: n «Определенный» ХП n «Вероятный» ХП n «Пограничный» ХП A. Schneider, J. M. Löhr, M. V. Singer, 2007
«Определенный» ХП один или несколько из следующих критериев: n Кальцификация ПЖ. n Умеренные или тяжёлые изменения протоков ПЖ (по Кембриджской классификации). n Выраженная постоянная экзокринная недостаточность ПЖ (например, стеаторея, которая значительно уменьшается приеме ферментных препаратов). n Типичная для ХП гистологическая картина. A. Schneider, J. M. Löhr, M. V. Singer, 2007
Методы лучевой диагностики n Выбор метода визуализации должен быть основан на доступности метода, наличии соответствующих навыков у персонала и степени инвазивности метода исследования. n • Рентгенография области ПЖ n • Трансабдоминальное УЗИ (расширение протоков, псевдокисты, кальцификация, расширение общего желчного протока, воротной, селезеночной вен, асцит) n • Компьютерная томография с внутривенным контрастированием n • Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) n • ЭРХПГ (изменение структуры протоков, псевдокисты) n • Магнитно-резонансная томография.
Обзорный снимок брюшной полости n Обнаружение кальцификации ПЖ – наиболее достоверный рентгенологический симптом хронического панкреатита
Кембриджская классификация ХП: критерии визуализации Степень тяжести Норма УЗИ/КТ Нормальные размеры и форма железы, гомогенная паренхима, ширина главного протока меньше 2 мм Сомнительный Главный проток расширен до 2– 4 мм ХП Умеренное увеличение железы (не более, чем в 2 раза) Неоднородная паренхима Лёгкая Ширина главного протока от 2 до 4 мм Неравномерная ширина протоков 2 и более Умеренное увеличение железы в размере (не более, чем в 2 раза) признака Неоднородность паренхимы с участками повышенной и пониженной эхогенности Умеренная Полости (менее 10 мм) Повышение эхогенности стенки и неравномерный просвет главного протока Неровный контур железы за счёт её локальных увеличений. Тяжёлая Большие полости (более 10 мм) Очаги панкреонекроза Внутрипротоковые кальцинаты Дефекты наполнения протоков (КТ с внутривенным контрастированием) 1 и более Обструкция протоков (ширина более 4 мм) признак Неравномерность главного протока Значительное увеличение железы в размерах (более, чем в 2 раза) Изменения соседних органов
КТ органов брюшной полости n. Чувствительность КТ при диагностике ХП составляет 75 - 90% специфичность — 85%, в настоящее время является методом выбора для первичной диагностики ХП. n. Стандартом исследования является мультидетекторная (мультиспиральная) КТ (МДКТ). q. Данными КТ исследования, указывающими на ХП, являются атрофия железы, наличие конкрементов в протоках, дилатация главного панкреатического протока, интра- или перипанкреатические кисты, утолщение перипанкреатической фасции и тромбоз селезеночной вены. §К другим признакам на КТ, указывающим на ХП, относятся неоднородность структуры и увеличение размеров ПЖ.
Эндосонография (ЭУС) n. ЭУЗИ сопоставимо с КТ по чувствительности при определении локализации конкрементов ПЖ железы даже мелких размеров (<3 мм). ЭУЗИ – минимально инвазивный метод визуализации n. Позволяет с большей точностью выявить участки панкреонекроза и перипанкреатических жидкостных скоплений при тяжелых формах ХП.
Эндосонографические критерии ХП (по A. Schneider et al. , 2007) Паренхиматозные изменения: n изменения размеров железы; n наличие кист(ы); n участки пониженной эхогенности; n участки повышенной эхогенности (>3 мм в диаметре); n выраженная дольковая структура (например, паренхима нормальной эхогенности, окруженная гиперэхогенными тяжами). Протоковые изменения: n повышение эхогенности стенки протока; n неравномерность просвета главного протока ПЖ (например, участки сужения); n расширение главного протока ПЖ; n видимые боковые протоки (например, расширенные); n кальцинаты в протоке.
РХПГ позволяет выявить стеноз главного панкреатического протока и определить локализацию обструкции, обнаружить структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты, а также патологию общего желчного протока (стриктуры, холедохолитиаз). Проведение РХПГ с только диагностической целью без последующей лечебной манипуляции не целесообразно и должно быть заменено проведением эндосонографии
МРТ и МРХПГ n n МРТ – при наличии множественных кистозных образований ПЖ неясного генеза, подозрении на внутрипротоковые опухоли. МРХПГ – при подозрении на аутоиммунный панкреатит (резкое сужение ГПП), стриктуры в холедохе и внутрипеченочных протоках.
Функциональные методы исследования n Экзокринная недостаточность: v Первичная – снижение синтеза ферментов ПЖ при утрате 90 -95% объемы ацинарной ткани v Вторичная: q Закисление 5, 5) Ø двенадцатиперстной кишки (снижение р. Н ниже Инактивация ферментов q Моторные расстройства 12 -перстной кишки Ø Нарушение смешивания ферментов с пищевым химусом q Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке Ø Разрушение ферментов q Билиарная недостаточность Ø Нарушение активации липазы и трипсиногена
Диагностика экзокринной недостаточности ПЖ Клинические признаки Ø Стеаторея - диарея с жирным зловонным калом более 200 г/сутки Ø Падение массы тела в сочетании с нормальным или повышенным аппетитом Лабораторные тесты: Ø Качественное исследование кала (копрограмма) Ранний признак – наличие нейтрального жира (стеаторея) с последующим появлением переваренных мышечных волокон (креаторея) Ø Определение панкреатической эластазы 1 в кале. Уровень <200 мкг эластазы в 1 г кала свидетельствует о панкреатической недостаточности. Ø При легкой степени экзокринной недостаточности чувствительность метода составляет 63%. n Дыхательный тест. Заключается в пероральном приеме 13 Cмеченного субстрата (смесь триглицеридов), который гидролизуется в просвете кишки в степени, пропорциональной активности панкреатической липазы. n Как и при других непрямых тестах, этот анализ имеет невысокую чувствительность и специфичность.
Панкреатическая эластаза-1 n Панкреатическая эластаза 1 – специфична для ПЖ n Не разрушается при транзите по кишечнику n Результаты определения эластазы 1 коррелируют с золотыми стандартами (секретин-панреозиминовый и секретин-церулеиновый тесты) n Определения эластазы 1 в кале не требует прерывания ферментной заместительной терапии Чувствительность – 100 % Специфичность – 96 % W. Soldan, 1997 В норме: 200 – 500 мкг /г кала и более Экзокринная недостаточность средней и лёгкой степени 100 – 200 мкг /г кала Экзокринная недостаточность тяжелой степени < 100 мкг/г кала
Рекомендации n Таким образом, диагноз ХП может быть поставлен только на основании морфологических критериев или сочетания морфологических и функциональных критериев; однако, несмотря на наличие различных методов визуализации, диагностика ХП на ранних стадиях остается сложной задачей. n Обзорная рентгенография брюшной полости и УЗИ имеют невысокую чувствительность и не рекомендуются для подтверждения диагноза ХП. КТ и все чаще ЭУЗИ стали методами выбора для верификации диагноза. В отдельных случаях играет роль и ЭРПГ. Одно или все эти исследования могут понадобиться для верификации диагноза. n n n По результатам ФП ПЖ невозможно отличить ХП от недостаточности функции поджелудочной железы без ХП, данное исследование ограниченно применимо для диагностики ХП.
Диагностика эндокринной недостаточности ПЖ n Глюкоза крови n С-пептид n Инсулин n Тесты с физиологической нагрузкой
n. Лечение n. Диета?
Лечение n Рекомендации n • Следует установить причину хронической боли для исключения патологии, требующей эндоскопического и/или хирургического лечения. n • Пациенту назначают дробный прием пищи, диету с низким содержанием жира, обязательны полный отказ от алкоголя и прекращение курения. n Простые анальгетики n • В случае отсутствия эффективности от приема простых анальгетиков, по возможности, проводят пробное 6 недельное лечение высокими дозами ферментов ПЖ: микротаблетки/минимикросферы в сочетании с антисекреторными препаратами (ИПП).
Панкреатические ферменты !!!! (АРА) Существует недостаточно доказательств, чтобы поддерживать использование панкреатических ферментов исключительно для терапии боли. n Ферменты показаны для управления экзокринной недостаточностью (класс B) n
Октреотид n n 4 РКИ (n = 117) ▫ 2 без эффекта ▫ 1 с пользой только в подгруппе анализ • Один перекрестное исследование в форме депо LAR Предлагаемые руководства ▫ Существует недостаточно доказательств, чтобы поддерживать использование октреотида для лечения боли.
Лечение n Рекомендации n • У пациентов с интенсивной болью к терапии добавляют анальгетические препараты: парацетамол или НПВС с последующим переходом, в случае необходимости, к сильнодействующим средствам – трамадолу, в отдельных случаях может потребоваться прием наркотических анальгетиков. n • Трициклические антидепрессанты уменьшают проявления сопутствующей депрессии и могут уменьшить выраженность боли и потенцировать эффект наркотических анальгетиков. n • При неэффективности консервативной терапии показана консультация хирурга и эндоскописта для оценки вероятности купирования боли после хирургического лечения.
Лечение болевого синдрома Отказ от алкоголя и курения n Ненаркотические и наркотические анальгетики, n Панкреатические ферменты + ингибиторы НСL n Трициклические антидепрессанты n Эндоскопическое и хирургическое вмешательство n
Обеспечение функционального покоя ПЖ n назначение ИПП - посредством блокады синтеза соляной кислоты и повышения р. Н в двенадцатиперстной кишке, что обеспечивает уменьшение образования естественных стимуляторов активности ПЖ – секретина и холецистокинина.
Антиоксиданты n n Окислительный стресс может играть роль в патогенезе хронического панкреатита 4 рандомизированных исследований (n = 236) ▫ Различные антиоксиданты ▫ различной длительности лечения (10 -24 недель) ▫ различные результаты В крупнейшем 127 больных использовали 600 мкг органического селена 0, 54 мкг аскорбиновая кислота 9000 МЕ β-каротина 270 МЕ α-токоферола 2 г methione Применение антиоксидантной терапии может быть полезным в лечении боли (Grade B) (? Дозы и компоненты? )
Заместительная терапия n при легкой степени экзокринной недостаточности рекомендуемая суточная доза липазы составляет 50 000 ЕД, n средней степени – 100 000 ЕД, n при тяжелой – 150 000 ЕД. n Пациент должен получать не менее 25 40000 единиц липазы на основной прием пищи и 10 - 25000 единиц липазы на промежуточный прием.
n препараты, предназначенные для заместительной терапии, должны обладать следующими свойствами: n высокой специфической активностью липазы, устойчивостью к желудочному соку, быстрой эвакуацией из желудка и смешиванием с химусом, коротким временем растворения оболочки микрокопсул в тонкой кишке, быстрым высвобождением активных ферментов в тонкой кишке, активным участием в полостном пищеварении. n n n
n Введение в ферментные препараты желчных кислот существенно изменяет их действие на функцию пищеварительных желез и моторику желудочно-кишечного тракта. Желчьсодержащие препараты, наиболее популярными из которых являются дигестал и фестал, используют при стеаторее гепатогенного генеза. Они способствуют усилению продукции желчи и сока поджелудочной железы.
n Желчные кислоты повышают сократительную функцию желчного пузыря, что позволяет успешно применять эти препараты для лечения гипомоторной дискинезии (гипокинезии) желчевыводящих путей. Усиление моторики кишечника способствует разрешению имеющихся у больных запоров.
Гемицеллюлаза в составе комплексных ферментных препаратов (дигестал, фестал) способствует расщеплению полисахаридов и улучшает переваривание растительной пищи. n Желчьсодержащие препараты принимают по 1 -3 таблетки во время или сразу после еды, не разжевывая, 3 -4 раза в день курсами до 2 мес. n Здоровые лица могут принимать их для купирования диспептических симптомов после переедания, особенно обильной жирной пищи. n
n Препараты, содержащие желчь, следует с осторожностью применять больным хроническим гепатитом или циррозом печени, а также при холестатических заболеваниях, язвенной болезни, воспалительных заболеваниях толстой кишки
Креон n Панцитрат n Микразим n Пангрол n Эрмиталь n
Скачать презентацию Хронический панкреатит Современное состояние проблемы Разработка «Российских
Хр панкреатит.ppt