Хронический панкреатит Профессор Махов В М Определение

Хронический панкреатит Профессор Махов В. М.

Определение Хронический панкреатит (ХП) – хронический воспалительный процесс поджелудочной железы (ПЖ).

ХП характеризуется: • воспалительным процессом, длящимся более 6 месяцев • фокальными некрозами • диффузным или сегментарным фиброзом паренхимы • деформацией протоковой системы • изменением плотности и формы ПЖ

ХП характеризуется: ü болевым синдромом ü повышением активности панкреатических ферментов в крови и моче ü постепенным развитием внешнесекреторной и инкреторной недостаточности ПЖ

Эпидемиология • При аутопсии ХП обнаруживают в 0, 015, 4% случаев. • Заболеваемость – 4 : 100000 населения (для острого панкреатита – 10 : 100000). • За последние 30 лет заболеваемость ХП увеличилась в 2 раза.

Клинические признаки ХП • • боли - 95% слабость - 86% кишечная диспепсия - 64% запоры - 51 % похудание - 50% желудочная диспепсия - 24% поносы - 14 %

Патогенез болей при ХП: u повышение внутрипротокового давления - высокая секреция - обструкция u интратканевая активация ферментов u отек u ишемия u воспаление перипанкреатической клетчатки вовлечение нервов, сплетения u сдавление окружающими органами

Локализация болей при ХП Локализация процесса Локализация болей Головка ПЖ правое подреберье Тело эпигастральная область Хвост левое подреберье Тотально опоясывающие боли

Характеристика болевого синдрома при ХП I вариант – приступообразные боли, возникающие после приема алкоголя, жирной, жареной, копченой пищи, в верхних отделах живота, иррадиирующие в спину, опоясывающие II вариант – постоянные, ноющие боли, усиливающиеся после погрешности в питании III – сочетание I и II вариантов

Классификация ХП По клиническим признакам • болевой üс рецидивирующей болью üс постоянной болью • латентный • псевдотуморозный • сочетанный

Основные этиологические факторы ХП v. Интоксикация алкоголем (25 -50%) v. Заболевания билиарной системы (25 -40%) v. Патология области большого дуоденального соска v. Другие причины

Токсичность алкоголя в отношении поджелудочной железы: Относительно безопасное количество 15 мл/сут Опасное количество 40 -80 мл/сут Очень опасное количество более 80 мл/сут

АХП • 150 -200 мл алкоголя • 10 лет • 90% пациентов

БХП Употребляют алкоголь: Женщины - 69. 2 % Мужчины - 95. 1 % Употребляют алкоголь систематически: Женщины - 38. 4 % Мужчины - 72%

Факторы патогенеза БХП Конкремент Обтурация ампулы Фатера, спазм сфинктера Одди Резкое повышение давления в протоковой системе Заброс желчи в ГПП Внутрипротоковая активация трипсина Повреждение ацинарных клеток

Факторы патогенеза АХП Алкоголь, ацетальдегид Нарушение проницаемости протоков Увеличение концентрации белка в протоках Преципитация белка + Ca 2+ Кальцинаты

Патогенетические варианты ХП: Кальцифицирующий • алкогольный Обструктивный • желчно-каменная болезнь • стеноз большого дуоденального сосочка

Болевой синдром при АХП и БХП • • • Боли опоясывающие АХП 5% БХП 21% Боли в левом подреберье АХП 26% БХП 94%

Синдромы при ХП • Болевой синдром • Синдром дисмоторной желудочно-дуоденальной дипспепсии (рвота, не приносящая облегчения, тошнота, отрыжка, снижение аппетита) • Синдром кишечной диспепсии (метеоризм, понос) • Синдром мальабсорбции • Синдром нарушенного питания • Синдром кишечной дискинезии (запор) • Синдром вегетативных и психических нарушений

Физикальные признаки ХП • • «рубиновые» капельки признак Кача признак Грота болезненность при пальпации: o в точке Дежардена o в точке Мейо-Робсона • симптом «поворота»

Локализация «панкреатических» точек • Точка Дежардена – 5 -7 см от пупка по линии пупок - правая подмышечная впадина • Точка Мейо-Робсона – граница наружной и средней трети линии пупок – середина левой реберной дуги

Механизм панкреатической гиперферментемии • Панкреатический цитолитический синдром – Нарушение проницаемости мембран ацинарных клеток – Цитолиз • Феномен «уклонения» ферментов

Ферментная диагностика • Ферменты üамилаза в крови и моче üлипаза в крови üэластаза в крови

Диагностика недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ (1) Клинические признаки: § полифекалия § «панкреатический» стул § уменьшение массы тела § признаки дефицита витаминов А, Д, Е, К Лабораторные признаки: § Стеаторея § Креаторея

Диагностика недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ (2) § Функциональные тесты • дуоденальный секретин-панкреозиминой тест § Исследование ферментов ПЖ в кале • определение эластазы-1 в кале иммуноферментным методом

Методы визуализации ПЖ • Трансабдоминальное УЗИ • ЭРХПГ • КТ с внутривенным контрастированием • Рентгенография области ПЖ • Эндоскопическое УЗИ • Сцинтиграфия с введением гранулоцитов, меченных Tc или In

РХПГ-диагностика ХП

Обязательные исследования при ХП: однократно • общий анализ крови • общий анализ мочи • общий билирубин и фракции • АСТ, АЛТ • ЩФ, -ГТ • амилаза крови • липаза крови • сахар крови • общий белок • копрограмма

Обязательные инструментальные исследования: однократно • обзорный рентгеновский снимок брюшной полости • УЗИ органов брюшной полости (комплексно) • ЭРХПГ двукратно • УЗИ поджелудочной железы

Дополнительные исследования по показаниям: • Лапароскопия с прицельной биопсией поджелудочной железы • КТ поджелудочной железы • коагулограмма • сахар крови после приема глюкозы (сахарная кривая) Дополнительные консультации специалистов: • хирурга • эндокринолога

Критерии диагноза «ХП» (1): * «типичный» характер болей * клинические признаки внешнесекреторной недостаточности * болезненность при пальпации в «панкреатических точках» * * * повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче

Критерии диагноза «ХП» (2): * уменьшение объема секрета и снижение активности панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом при секретинпанкреозиминовом тесте * *лабораторные признаки нарушения расщепления жиров, крахмала, белков

Критерии диагноза «ХП» (3): * * * уменьшение количества эластазы в кале * * гипо- и гиперинсулинемия (Спептидемия) * * * визуализация патологических процессов в ПЖ при ЭРХПГ, МРТ, КТ, УЗИ * * * Морфологическое подтверждение

Классификация ХП • интерстициально-отечный • паренхиматозный • фиброзно-склеротический (индуративный) • гиперпластический (псевдотуморозный) • кистозный

Осложнения хронического панкреатита (1): I Ранние u «подпеченочная» желтуха u абсцесс поджелудочной железы u кисты и псевдокисты u перитонит u плеврит, пневмонит, артрит

Осложнения хронического панкреатита (2): II Поздние u мальабсорбция u мальдигестия u остеопороз u перипанкреатит u «подпеченочная» желтуха

Этапы АХП: Первая атака - 2 -3 десятилетие жизни + 8 лет - кальцификация + 8 лет - стеаторея + 8 лет - сахарный диабет

«Специфичные» для АХП осложнения: Гипогликемические состояния Нарушения психики 4 4 ОАИ ААС Желудочно-кишечные кровотечения 4 4 эрозии и язвы ДПК синдром Мэллори-Вейса Печеночно-клеточная недостаточность

Формулировка диагноза «хронический панкреатит» Пример: хронический алкогольный паренхиматозный панкреатит с постоянными болями, в стадии обострения, киста хвоста ПЖ, нарушение толерантности к глюкозе

Лечение обострения хронического панкреатита (1): Подавление секреции ПЖ – Снижение кислотопродукции F F F голод эвакуация желудочного содержимого постоянным зондом блокаторы Н 2 -рецепторов к гистамину ингибиторы протонового насоса антациды соматостатин

Лечение обострения хронического панкреатита (2): – Прямое супрессивное воздействие на секрецию ПЖ F F F соматостатин панкреатические ферменты мочегонные-ингибиторы карбангидразы Прекращение процесса аутоактивации ферментов – фторурацил – ингибиторы протеолитических ферментов Ликвидация ферментной интоксикации

Лечение обострения хронического панкреатита (3): H Ликвидация моторных нарушений (снижение давления в просвете ДПК) – прокинетики – спазмолитики – М-холиноблокаторы H Восстановление нормального оттока секрета ПЖ – папиллосфинктеротомия, холедоходуоденостомия – эндоскопическая канюлизация Фатерова соска H Коррекция водно-электролитных нарушений H Предупреждение инфекционных осложнений

Рекомендации по лечению ХП в период стихания обострения, ремиссии (1) • Отказ от потребления алкоголя • Предупреждение миграции желчных камней • Соблюдение диеты с низким содержанием жира, высоким содержанием белка, частым приемом небольших порций пищи; исключение грубой клетчатки, «сокогонны» продуктов, холодных и шипучих напитков

Рекомендации по лечению ХП в период стихания обострения, ремиссии (2) • Купирование болей (НПВП, спазмолитики), трамадол, антидепрессанты) • Заместительная терапия при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы • Ликвидация недостаточности витаминов А, Д, Е, К и В • Лечение эндокринной недостаточности

*** КРЕОН 10 тыс. ед. – капсулы ** МЕЗИМ ФОРТЕ – таблетки * ПАНКРЕАТИН - порошок

Причины низкой эффективности консервативной терапии ХП: • грубая деформация главного панкреатического протока • стенозирование большого дуоденального сосочка • выраженный перипанкреатит • сдавление чревного нервного ствола и сплетения • подпеченочная форма портальной гипертензии

«В книге науки никогда не бывает последней страницы» Ф. Видаль