ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ Проф Шавкута Г В Ростовский государственный

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ Проф. Шавкута Г. В. Ростовский государственный медицинский университет

Хронический панкреатит (ХП) – длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции. Согласно морфофункциональной характеристике ХП обозначают как группу заболеваний поджелудочной железы продолжительностью более 6 месяцев, различной этиологии, преимущественно воспалительной природы.

Эпидемиология • Распространенность ХП 5 -12% среди всех заболеваний органов пищеварения, а в общей клинической практике – 0, 2%- 0, 6%. • В мире за последние 30 лет возникла тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом более чем в 2 раза. • Обычно ХП развивается в возрасте 35– 50 лет. • В развитых странах средний возраст с момента установления диагноза снизился. • Головка поджелудочной железы поражается в 70%, тело - в 20% и хвост - примерно в 10% случаев.

Этиология • Токсические факторы. Алкоголь является причиной 60 -70% случаев ХП. Доза ежедневного употребления алкоголя, при которой ХП возникает в течение 10 -15 лет составляет примерно 60 -80 мл/сутки) • Курение • Диета • Наследственные факторы • Обструкция протоков. Состояниями, связанными с развитием обструктивного ХП, являются травма, наличие конкрементов, ложные кисты и опухоли • Иммунологические факторы. Аутоиммунный панкреатит может возникать изолированно или в сочетании с синдромом Шегрена, воспалительными заболеваниями кишечника и многими другими аутоиммунными заболеваниями)

Другие и редкие метаболические факторы • хроническая почечная недостаточность • гиперпаратиреоз, • ишемическое поражение при атеросклерозе мезентериальных сосудов, • лекарственные препараты (роль лекарственных средств и токсических веществ остается не доказанной)

К числу панкреатоповреждающих факторов относят: • • • азатиоприн; эстрогены; глюкокортикостероиды; сульфаниламиды; нестероидные противовоспалительные препараты (бруфен); петлевые диуретики (фуросемид); тиазидные диуретики; тетрациклин; непрямые антикоагулянты; метронидазол; ингибиторы холинэстеразы.

ПОВРЕЖДЕНИЕ АЦИНАРНЫХ КЛЕТОК ОБСТРУКЦИЯ ПРОТОКА Активация внутриклеточных зимогенов Нарушение целостности дуктул Аутофагия и экзоцитоз Атрофия ацинарных клеток Некроз Активизация энзимов в интерстиции Некроз и геморрагии воспаление МЯГКОЕ Интерстициальный панкреатит УМЕРЕННОЕ Очаговый острый панкреатит ТЯЖЕЛОЕ Некротизирующий панкреатит

Современные представления об этиологии ХП отражает классификация TIGAR-O, согласно которой выделяют: • • • Токсический/метаболический Идиопатический Наследственный Аутоиммунный Обструктивный ХП как следствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита

Классификация 1. По этиологии: • Билиарнозависимый • Алкогольный • Дисметаболический • Инфекционный • Лекарственный • Аутоиммунный • Идиопатический 2. По клиническим проявлениям: • Болевой • Диспептический • Сочетанный • Латентный

Классификация 3. По морфологическим признакам: • Интерстиционально-отечный • Паренхиматозный • Фиброзно-склеротический • Гиперпластический • Кистозный

Классификация 4. По характеру клинического течения: • Редко-рецидивирующий • Часто-рецидивирующий • С постоянно присутствующей симптоматикой ХП. 5. Осложнения: • Нарушения оттока желчи. • Портальная гипертензия (подпеченочная) • Эндокринные нарушения: – панкреатогенный сахарный диабет, – гипогликемические состояния и др. – воспалительные изменения: абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный» холецистит, пневмония, экссудативный плеврит, паранефрит и пр.

Клиника Первичные клинические проявления ХП – боль в животе и недостаточность функции ПЖ, но у пациентов также могут проявляться последствия осложнений. Основные клинические синдромы: • Синдром абдоминальной боли • Диспепсический синдром • Синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы • Синдром внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы

Синдром абдоминальной боли при хроническом панкреатите: боли, обусловленные многофакторным воздействием боли, обусловленные развитием осложнений • воспаление / оттек, ишемия (местное малокровие, чаще обусловленное сосудистым фактором (например, сужением просвета артерии), приводящее к временной дисфункции или стойкому повреждению ткани или органа), обструкцию протоков ПЖ (физическое нарушения протоков) с развитием панкреатической гипертензии (повышения давления сока ПЖ в протоках) при сохраняющейся секреции панкреатических ферментов • • • Псевдокисты (при определенном их расположении и размере оказывают сдавливание двенадцатиперстной кишки, вирсунгова протока, билиарного тракта и других органов) Прогрессирующий фиброз (патологическое разрастание соединительной ткани, вследствие воспалительных, и прочих процессов) в зонах прохождения нервов приводит к их сдавливанию и развитию нейропатии Сопутствующая патология желудка и двенадцатиперстной кишки, составляющая в ассоциации с ХП 40 % случаев и более

Характеристика боли • боль наблюдается у 80 -90% пациентов, у 10 -20% отмечается "безболевой панкреатит". • боль не имеет четкой локализации, возникая в эпи и мезогастрии, чаще в эпигастрии или левом подреберье, иррадиирует в спину, иногда принимая опоясывающий характер. • более чем у половины больных, болевой абдоминальный синдром имеет высокую интенсивность. • боли усиливаются на фоне приема пищи (боли провоцируются обильной, жирной, жареной, копченой и в меньшей степени острой пищей, алкоголем и газированными напитками), обычно через 30 мин (особенно при сужении панкреатических протоков).

Характеристика боли • боли уменьшаются в положении сидя или наклоне вперед. • Редко больных беспокоят ночные боли, связанные с нарушением секреции бикарбонатов, вызывающих нейтрализацию последствий ночной гиперсекреции соляной кислоты. • Приступы боли могут рецидивировать (тип A: непродолжительные приступы боли с длительностью до 10 дней на фоне длительных безболевых периодов) иногда пациенты испытывают постоянную боль (тип B: более тяжелые и длительные эпизоды с безболевыми периодами длительностью 1 -2 -месяцев, чаще наблюдается при алкогольном хроническом панкреатите)

Рис. 1 Локализация боли при панкреатите Рис. 2 Типичная поза, которая помогает уменьшить панкреатические боли.

Диспепсический синдром при панкреатите гиперсаливация (повышенное слюноотделение), отрыжка воздухом или съеденной пищей, тошнота, рвота, отвращение к жирной пище, вздутие живота панкреатогенные поносы (характерно выделение большого количества зловонного кашецеобразного кала с жирным блеском (стеаторея) и кусочками непереваренной пищи); При тяжёлых формах хронического панкреатита развиваются • • симптомы нарушения всасывания питательных веществ, что приводит к снижению массы тела, сухости кожи, полигиповитаминозу, обезвоживанию, электролитным нарушениям, анемии, в кале обнаруживаются крахмал, непереваренные мышечные волокна.

Синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы • Клинически выраженная недостаточность внешнесекреторной функции ПЖ возникает только при снижении ее функциональной активности более чем на 90%. Клиническими проявлениями нарушения всасывания жиров являются стеаторея и метеоризм, потеря массы тела (у 30— 52% пациентов). • У пациентов с алкогольным панкреатитом признаки мальдигестии возникают в среднем через 10 лет от появления первых клинических симптомов. Также может встречаться мальабсорбция жирорастворимых витаминов и витамина B 12.

Синдром внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы • У 70% пациентов с ХП со временем развивается нарушение толерантности к глюкозе. Вероятность возникновения эндокринной недостаточности начинает постепенно повышаться спустя 10 лет после начала заболевания. • Панкреатогенный СД отличается от диабета 1 и 2 типа более высоким риском развития гипогликемии и сниженной частотой кетоацидоза вследствие ухудшения секреции глюкагона и сопутствующего нарушения функции печени у лиц с алкогольной этиологией ХП. Такие осложнения, как макро/микроангиопатия, нефропатия, нейропатия и ретинопатия являются столь же частыми, как и при диабете 1 типа.

Стадии хронического панкреатита • Стадия I. Преклиническая стадия, которая характеризуется отсутствием клинической симптоматики заболевания. При случайном обследовании выявляют характерные для ХП изменения данных КТ или ЭРХПГ. • Стадия II. Начальные проявления, которые характеризуются частыми эпизодами обострения ХП, которые могут быть ошибочно расценены как ОП. С течением времени рецидивы становятся менее тяжелыми, но симптоматика сохраняется в периоды между приступами. На этой стадии может существенно ухудшаться качество жизни. Стадия обычно продолжается 4 -7 лет.

Стадии хронического панкреатита • Стадия III. Постоянно присутствует симптоматика ХП, прежде всего — абдоминальная боль. Пациенты значительно сокращают объем принимаемой пищи из-за опасения усиления боли. Признаки экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности. • Стадия IV. Атрофия ПЖ, развитие экзокринной и эндокринной недостаточностью, что проявляется стеатореей, похуданием и сахарным диабетом. Снижается интенсивность боли, прекращаются острые приступы заболевания. Могут развиваться тяжелые системные осложнения ХП и рак ПЖ.

Осложнения • псевдокисты; • отек и развитие фиброза ПЖ; • эрозивный эзофагит, синдром Маллори. Вейсса, гастродуоденальные язвы ; • хроническую дуоденальную непроходимость и абдоминальный ишемический синдром; • панкреонекроз с развитием инфекционных осложнений (воспалительные инфильтраты, абсцессы, гнойные холангиты, септические состояния); • остеопороз.

Диагностика – Клинико-физикальное исследование – ОАК , БАК (билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, об белок, альбумин, глюкоза, мочевина, креатинин, амилаза). – Тест с нагрузкой глюкозой – Гликозилированный Нb – Диастаза мочи – Дыхательный тест – Копрограмма (для верификации стеатореи и оценки эффективности лечения необходимо проводить анализ 3 кратно и учитывать рацион питания больного). – Определение эластазы -1 в кале – УЗИ органов брюшной полости

Диагностика Эндо-УЗИ + биопсия Обзорная рентгенография брюшной полости ЭГДС КТ, МРТ — проводится для выявления опухоли поджелудочной железы. – Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). – Магнитно-резонанснаяпанкреатохолангиография (МРПХГ, компьютерное сканирование панкреатического, внепеченочного и внутрипеченочного желчных протоков в условиях электромагнитного поля). Проводится для определения состояния протоков, сдавливаются ли они опухолью. – –

Клинико-физикальное исследование Болевые точки, которые могут позволить заподозрить хронический панкреатит: • а) точка Мейо-Робсона - болезненность при пальпации на границе внешней и средней трети линии, соединяющей пупок со средней левой реберной дуги. • б) точка Малле-Ги - болезненность в месте пересечения наружного края левой прямой мышцы с реберной дугой; • в) симптом Тужилина - появление на коже живота, груди и спины красных пятнышек круглой формы, не исчезают при надавливании и являющимися сосудистыми аневризмами. • г) симптом Холтеда - участки цианоза передней брюшной стенки • д) симптом Куллена - цианоз вокруг пупка • е) симптом Мондора - фиолетовые пятна на лице и теле • е) симптом Воскресенского - отсутствие пульсации брюшной аорты

Клинико-физикальное исследование • • • ж) симптом Чухриенко - болезненность при толчкообразных движениях снизу вверх кистью, поставленной на поясницу живота ниже пупка з) симптом Георгиевского-Мюсси слева - болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично - сосцевидной мышцы и) синдром Эдельмана - кахексия, фолликулярный гиперкератоз, истончение кожи, ее диффузная сероватая пигментация, паралич глазных мышц, вестибулярные расстройства, полиневриты, изменение психики, развивающиеся при выраженной недостаточности секреторной функции поджелудочной железы к) симптом Гротта - атрофия подкожной клетчатки в проекции поджелудочной железы. Патологический процесс в головке поджелудочной железы нередко сопровождается болезненностью при пальпации в зоне Шофара-Риве, а для локализации в теле и хвосте характерна пальпаторная болезненность в зоне Губергриц-Скульского, образующиеся средней и линией, проводимой от пупка к вершинам подмышечных впадин с обеих сторон. На такой линии на 56 см выше пупка справа находится точка Дежардена, а слева, симметрично являются А. Губергриц.

Лабораторная диагностика • БАК: • Повышение активности амилазы в моче и сыворотке крови, в особенности в период выраженного болевого синдрома. • Определение в сыворотке крови активности трипсина, его ингибиторов, липазы, эластазы, которая является наиболее чувствительным маркером поражения ПЖ. • Тест с нагрузкой глюкозой • Больному с подозрением на хронический панкреатит дается внутрь 75 г глюкозы. При этом уровень глюкозы в крови через два часа не должен превышать 8 ммоль / л. • Уровень глюкозы в крови от 8 до 11 ммоль / л свидетельствует о нарушении толерантности к глюкозе, а выше 11 ммоль/ л. - о сахарном диабете.

Определение активности эластазы-1 в кале • Эластаза-1 сохраняет относительную стабильность при прохождении по желудочно-кишечному тракту. Наибольшие преимущества имеет определение эластазы в кале иммуноферментным методом: данным способом определяется лишь эластаза человека, поэтому результаты теста не зависят от проведения заместительной терапии. Исследование неинвазиновное и относительно недорогое, но имеет низкую чувствительность при лёгкой и умеренной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и низкую специфичность при определенной патологии желудочно-кишечного тракта, не связанной с ПЖ. При легкой степени недостаточности внешнесекреторной функции чувствительность метода составляет 63%.

Дыхательный тест • Дыхательный тест заключается в пероральном приеме 13 C-меченного субстрата (смесь триглицеридов), который гидролизуется в просвете кишки в степени, пропорциональной активности панкреатической липазы. Выдыхаемый 13 CO 2 определяется путем массспектрометрии или методом инфракрасной спектроскопии, но, как и при других непрямых тестах, этот анализ имеет невысокую чувствительность и специфичность.

Диагностика эндокринной недостаточности • Диагностика эндокринной недостаточности должна быть своевременной и тщательной путем регулярного определения концентрации гликозилированного гемоглобина A 1 c (HBA 1 C), уровня глюкозы крови натощак или проведения нагрузочной пробы с глюкозой. Оптимальная форма скрининга остается спорной. Международный экспертный комитет рекомендовал использовать HBA 1 C (при уровне ≥ 6, 5%), а не концентрацию глюкозы в крови для диагностики диабета. Преимущество HBA 1 C заключаются в более низкой вариабельности результатов относительно показателей глюкозы крови.

Связанные железой Причины гиперамилаземии с поджелудочной Не связанные с железой брюшной полости органами Острый и хронический панкреатит Перфорация полых органов Патология слюнных желез (травмы, опухоли, инфекция) Псевдокисты Абсцесс поджелудочной железы Инфаркт брыжейки Аневризма аорты Пневмонии Рак легкого Рак поджелудочной железы Кишечная непроходимость Диабетический ацидоз Травма поджелудочной железы Холангит, холецистит Черепно-мозговая травма Обструкция главного Аппендицит панкреатического протока Проведение ЭРХПГ Внематочная беременность Ожоги Избыточная стимуляция секреции Опухоль яичников Кисты яичников Почечная недостаточность Лекарственные (морфин) Трансплантация почки Рак пищевода Перитонит Осложнения челюстно-лицевой хирургии препараты

Изменения ПЖ при ХП по данным лучевых методов диагностики Показатель Изменения Размер органа Обычно — увеличение части или всего органа, редко — сморщивание ПЖ. Плотность ткани Негомогенный характер, обычно с кистами или кальцификацией. Обычно слегка повышена. Контур Неровный Проток железы Расширенный (диагностика с помощью КТ возможна, если диаметр протока >5 мм) Желчные протоки Расширены, при увеличении головки ПЖ 12 -перстная кишка Сдавлена при увеличении головки ПЖ Селезеночная вена Иногда тромбирована, иногда с увеличением селезенки Другие признаки Утолщение брюшины и почечной фасции вблизи ПЖ. Атрофия ретроперитонеальной жировой клетчатки

Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику хронического панкреатита необходимо проводить с: • опухолями поджелудочной железы • язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки • желчнокаменной болезнью • хроническим энтеритом, энтероколитом • глютеновой болезнью • дисахаридазодефицитнымиэнтеропатиями • муковисцидозом • гемохроматозом • ишемической болезнью сердца

Консервативное лечение • Консервативное лечение пациентов с ХП направлено на купирование симптомов и предотвращение развитий осложнений, при этом выделяют 6 главных задач: • 1. прекращение употребления алкоголя и отказ от курения; • 2. определение причины боли в животе и попытка снижения ее интенсивности; • 3. лечение недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ; • 4. выявление и лечение эндокринной недостаточности на ранних стадиях до развития осложнений; • 5. нутритивная поддержка; • 6. скрининг по поводу аденокарциномы ПЖ, особенно при наследственном панкреатите.

• Изменение поведения • Диетотерапия Полный отказ от • Рекомендуется дробный употребления алкоголя. У лиц, не употребляющих алкоголь, отмечается лучший ответ на терапию по устранению боли. прием пищи: небольшими порциями 5 -10 раз в сутки. Основной задачей является купирование стеатореи не за счет ограничения приема жира (что необходимо для нормального всасывания жирорастворимых витаминов) а посредством назначения ферментной заместительной терапии в адекватной дозе

Купирование боли в животе • При интенсивной боли показано периодическое или курсовое назначение ненаркотических анальгетиков. • У пациентов со стойкой болью в животе может потребоваться назначение анальгетиков. • В случае отсутствия эффективности от приема простых анальгетиков, по возможности, проводят пробное 6 -недельное лечение высокими дозами ферментов ПЖ: микротаблетки/минимикросферы в сочетании с антисекреторными препаратами (ИПП) • У пациентов с интенсивной болью к терапии добавляют парацетамол или НПВС • В отдельных случаях может потребоваться прием наркотических анальгетиков. • Трициклические антидепрессанты уменьшают проявления сопутствующей депрессии и могут уменьшить выраженность боли ипотенцировать эффект наркотических анальгетиков

• • Заместительная ферментная терапия Заместительная терапия панкреатическими ферментами: улучшает всасывание жиров у пациентов с ХП и недостаточностью внешнесекреторной ПЖ; способна нормализовать состояние нутритивного статуса, например уровня жирорастворимых витаминов, преальбумина и ферритина, в т. ч. и у больных без явной стеатореи, предотвратить развитие остеопороза, обусловленного мальабсорбцией витамина D; улучшает качество жизни при ХП (УД 4 –Док. D).

Заместительная терапия • Заместительная терапия ферментами ПЖ строго показана у пациентов с ХП и внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (УД 1 a – Док. A). • Эффективность заместительной ферментной терапии более высока, при назначении ферментов во время или сразу после еды (УД 2 b – Док. B). • Пациентам с сохраняющимися симптомами следует назначать препараты, подавляющие кислотную продукцию желудка для улучшения эмульгации жира (УД 2 a – Док. C).

Осложнения ХП • Показания к проведению хирургического вмешательства у пациентов с осложнениями ХП: • симптоматические псевдокисты • обструкция общего желчного протока • геморрагические осложнения • непроходимость ДПК.

Инвазивные вмешательства • Инвазивные вмешательства направлены на коррекцию морфологических изменений системы протоков ПЖ (стриктуры и конкременты) и воспалительных изменений паренхимы или выполнение невролиза. • • При осложненном течении заболевания, а также в отдельных случаях с некупирующейся болью в животе показано проведение эндоскопического или хирургического лечения.

Эндоскопические вмешательства • В настоящее время имеется две стратегии стентирования ПЖ: удаление стента спустя 6 -12 месяцев независимо от разрешения стриктуры ГПП • Последующие замены стента вплоть до исчезновения стриктуры. • Для улучшении дренажа ГПП нередко требуется проведение комбинированных процедур, таких как сфинктеротомия, дилатация стриктур, литоэкстракция, установка стента. • У пациентов с частыми приступами боли может выполняться сфинктеротомия для улучшения оттока секрета • Эндоскопическое лечение не показано при бессимптомном расширении ГПП. • Эндоскопическое лечение показано в качестве временной меры для эффективного лечения холестаза, желтухи или холангита у пациентов с ХП.

Прогноз • Прогноз для жизни больного при ХП определяется возможным развитием осложнений, при которых требуется хирургическая коррекция (и которые сопровождаются соответственной интраоперационной летальностью). Стандартизированный показатель смертности: 3, 6: 1 (т. е. больные с любой формой ХП умирают в 3, 6 раз чаще, чем люди такого же возраста из общей популяции). Выживаемость при ХП сокращают: возраст; курение и алкогольная этиология панкреатита (продолжающийся прием алкоголя – на 60%). Прогноз в отношении качества жизни определяется развитием хронической боли и тяжестью недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ в исходе заболевания.