Хронический панкреатит Определение Хронический панкреатит ХП

Хронический панкреатит

Определение Хронический панкреатит (ХП) – хронический воспалительный процесс поджелудочной железы (ПЖ).

ХП характеризуется: • Воспалительным процессом, длящимся более 6 месяцев • Фокальными некрозами • Диффузным или сегментарным фиброзом паренхимы • Деформацией протоковой системы • Изменением плотности и формы ПЖ • Болевым синдромом • Повышением активности панкреатических ферментов в крови и моче • Постепенным развитием внешнесекреторной и • инкреторной недостаточности ПЖ

Клинические признаки ХП • • боли - 95% слабость - 86% кишечная диспепсия - 64% запоры - 51 % похудание - 50% желудочная диспепсия - 24% поносы - 14 %

Локализация болей при ХП Локализация процесса Локализация болей Головка ПЖ правое подреберье Тело эпигастральная область Хвост левое подреберье Тотально опоясывающие боли

Характеристика болевого синдрома при ХП I вариант – приступообразные боли, возникающие после приема алкоголя, жирной, жареной, копченой пищи, в верхних отделах живота, иррадиирующие в спину, опоясывающие II вариант – постоянные, ноющие боли, усиливающиеся после погрешности в питании III – сочетание I и II вариантов

Классификация ХП По клиническим признакам • болевой üс рецидивирующей болью üс постоянной болью • латентный • псевдотуморозный • сочетанный

Основные этиологические факторы ХП v. Интоксикация алкоголем (25 -50%) v. Заболевания билиарной системы (25 -40%) v. Патология области большого дуоденального соска v. Другие причины

Токсичность алкоголя в отношении поджелудочной железы: Относительно безопасное количество 15 мл/сут Опасное количество 40 -80 мл/сут Очень опасное количество более 80 мл/сут

АХП • 150 -200 мл алкоголя • 10 лет • 90% пациентов

Факторы патогенеза БХП Конкремент Обтурация ампулы Фатера, спазм сфинктера Одди Резкое повышение давления в протоковой системе Заброс желчи в ГПП Внутрипротоковая активация трипсина Повреждение ацинарных клеток

Факторы патогенеза АХП Алкоголь, ацетальдегид Нарушение проницаемости протоков Увеличение концентрации белка в протоках Преципитация белка + Ca 2+ Кальцинаты

Патогенетические варианты ХП: Кальцифицирующий • алкогольный Обструктивный • желчно-каменная болезнь • стеноз большого дуоденального сосочка

Болевой синдром при АХП и БХП • Боли опоясывающие АХП 5% БХП 21% • Боли в левом подреберье АХП 26% БХП 94%

Синдромы при ХП • Болевой синдром • Синдром дисмоторной желудочнодуоденальной дипспепсии (рвота, не приносящая облегчения, тошнота, отрыжка, снижение аппетита) • Синдром кишечной диспепсии (метеоризм, понос) • Синдром мальабсорбции • Синдром нарушенного питания • Синдром кишечной дискинезии (запор) • Синдром вегетативных и психических нарушений

Физикальные признаки ХП • • «рубиновые» капельки признак Кача признак Грота болезненность при пальпации: o в точке Дежардена o в точке Мейо-Робсона • симптом «поворота»

Локализация «панкреатических» точек • Точка Дежардена – 5 -7 см от пупка по линии пупок - правая подмышечная впадина • Точка Мейо-Робсона – граница наружной и средней трети линии пупок – середина левой реберной дуги

Ферментная диагностика • Ферменты üамилаза в крови и моче üлипаза в крови üэластаза в крови

Диагностика недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ (1) Клинические признаки: § полифекалия § «панкреатический» стул § уменьшение массы тела § признаки дефицита витаминов А, Д, Е, К Лабораторные признаки: § Стеаторея § Креаторея

Диагностика недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ (2) § Функциональные тесты • дуоденальный секретин-панкреозиминой тест § Исследование ферментов ПЖ в кале • определение эластазы-1 в кале иммуноферментным методом

Методы визуализации ПЖ • Трансабдоминальное УЗИ • ЭРХПГ • КТ с внутривенным контрастированием • Рентгенография области ПЖ • Эндоскопическое УЗИ • Сцинтиграфия с введением гранулоцитов, меченных Tc или In

РХПГ-диагностика ХП

Обязательные исследования при ХП: однократно • Общий анализ крови • Общий анализ мочи • Общий билирубин и фракции • АСТ, АЛТ • ЩФ, -ГТ • Амилаза крови • Липаза крови • Сахар крови • Общий белок • Копрограмма

Обязательные инструментальные исследования: однократно • обзорный рентгеновский снимок брюшной полости • УЗИ органов брюшной полости (комплексно) • ЭРХПГ двукратно • УЗИ поджелудочной железы

Дополнительные исследования по показаниям: • Лапароскопия с прицельной биопсией поджелудочной железы • КТ поджелудочной железы • коагулограмма • сахар крови после приема глюкозы (сахарная кривая)

Критерии диагноза «ХП» (1): * «типичный» характер болей * клинические признаки внешнесекреторной недостаточности * болезненность при пальпации в «панкреатических точках» * * * повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче

Критерии диагноза «ХП» (2): * уменьшение объема секрета и снижение активности панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом при секретинпанкреозиминовом тесте * *лабораторные признаки нарушения расщепления жиров, крахмала, белков

Критерии диагноза «ХП» (3): * * * уменьшение количества эластазы в кале * * гипо- и гиперинсулинемия (С-пептидемия) * * * визуализация патологических процессов в ПЖ при ЭРХПГ, МРТ, КТ, УЗИ * * * Морфологическое подтверждение

Классификация ХП • • • Интерстициально-отечный Паренхиматозный Фиброзно-склеротический (индуративный) Гиперпластический (псевдотуморозный) Кистозный

Осложнения хронического панкреатита (1): I Ранние 1. «Подпеченочная» желтуха 2. Абсцесс ПЖ 3. Кисты и псевдокисты 4. Перитонит 5. Плеврит, пневмонит, артрит II Поздние 1. Мальабсорбция 2. Мальдигестия 3. Остеопороз 4. Перипанкреатит 5. «Подпеченочная» желтуха

Этапы АХП: Первая атака - 2 -3 десятилетие жизни + 8 лет - кальцификация + 8 лет - стеаторея + 8 лет - сахарный диабет

«Специфичные» для АХП осложнения: Гипогликемические состояния Нарушения психики 4 ОАИ 4 ААС Желудочно-кишечные кровотечения 4 эрозии и язвы ДПК 4 синдром Мэллори-Вейса Печеночно-клеточная недостаточность

Формулировка диагноза «хронический панкреатит» Пример: хронический алкогольный паренхиматозный панкреатит с постоянными болями, в стадии обострения, киста хвоста ПЖ, нарушение толерантности к глюкозе

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ Желчнокаменная болезнь

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ это хроническое воспалительное заболевание стенки желчного пузыря, протекающее с поражением моторной функции желчных путей и с изменением физико-химических свойств желчи

1. 2. 3. 4. Желчный пузырь Печень 12 -перстная к-ка Желчный проток

Этиология: 1. Бактериальная инфекция: – – – – кишечная палочка энтерококки протей дрожжевые грибки вирусы гепатита В, С лямблии опистохии 2. Дуоденальный рефлюкс. 3. Аллергия. 4. Хронические воспалительные заболевания – – гепатит цирроз панкреатит энтероколит

Патогенез: Инфекция → стенка желчного пузыря → воспаление

Классификация: 1. По этиологии: • • 2. По течению: • • 3. обострение ремиссия По степени тяжести: • • • 5. Непрерывный рецидивирующий По фазе заболевания: • • 4. бактериальная паразитарная легкая – 1 -2 раза в год средняя- 5 -6 раз в год тяжелая – 1 -2 р По состоянию функции: • • гипомоторная дискенезия гипермоторная

Осложнения: • • • Перихолецистит Холангит Водянка желчного пузыря. Эмпиема желчного пузыря. Образование камней.

Клиническая симптоматика: • Боль – в правом подреберье: – после приёма жирной, жареной, острой пищи – иррадиация в правое плечо, лопатку, спину – продолжительность несколько часов • Диспепсический синдром: – Отрыжка воздухом, пищей – Сухость, горечь во рту – Металлический вкус по утрам – Тошнота, изжога

Другие «маски» холецистита: Желудочно-кишечные : • Преобладают диспепсические жалобы Кардиальные: • Рефлекторная стенокардия и кардиолгия Неврастенические.

Положительные пузырные симптомы: – симптом Ортнера – симптом Василенко – симптом Лепене – симптом Мерфи – симптом Кера – симптом Гаусмана – френикус симптом (Мюсси-Геогиевского) – зона Захарьина-Геда

Дополнительные исследования: 1. УЗИ желчного пузыря: – утолщение стенки – изменение размера – деформация – признаки дискинезии

УЗИ желчного пузыря.

2. Дуоденальное зондирование: А – дуоденальная Б – пузырная (хлопья, слизь, мутность, много лейкоцитов) С – печеночная

3. Рентгенография: – определяют деформацию – нарушение его опорожнения – изменение формы

4. ОАК: лейкоцитоз с ядерным нейтрофильным сдвигом влево – увел. СОЭ 5. Биохимический анализ крови: – повышение холестерина – диспротеинемия – повышение кол-ва сиаловых к-т 6. Капрограмма.

Холецистография желчного пузыря.

Желчнокаменная болезнь это обменное заболевание гепатобилиарной системы , характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре, в общем желчном протоке, в печеночных желчных протоках.

Факторы развития болезни: Хронический холецистит Холангит Воспаление общего желчного протока Нарушение метаболизма: билирубина, холестерина • Генетические факторы • Нарушение питания ( жирная, богатая холестерином пища, употребление рафинированных углеводов) • •

• • • Гиповитаминоз А Беременность Ожирение Вирусный гепатит Сахарный диабет

Патогенез: 1. Большая концентрация холестерина в желчи→ 2. сдвиг реакции желчи в кислую сторону→ 3. резкое снижение или полное отсутствие 4. липидного комплекса в желчи → 5. воздействие пищевого дисбаланса, аллергии, пат. микрофлоры, аутоантител → 6. воспалительный процесс в стенке пузыря → 7. выделение слизи с холестерином → 8. образование очагов кристаллизации → 9. их соединение → Образование камней.

Виды желчных камней: 1. Гомогенные: - холестериновые - билирубиновые - известковые 2. Смешанные: холестерин +желчный пигмент + соли кальция 3. Сложные: ядро из холестерина + оболочка из кальция +холестерин и билирубин

Классификация: 1. 2. 3. 4. 5. Желчнокаменная болезнь ( холестаз) Камни желчного пузыря с острым холециститом Камни желчного пузыря без холецистита Камни желчного протока с холангитом Камни желчного протока с холециститом

Разновидности камней в желчном пузыре

Клинические стадии: 1. Физико-химическая: протекает бессимптомно 2. Латентная: бессимптомное камненосительство 3. Клинически выраженная стадия.

Формы: 1. Диспепсическая: • Отрыжка воздухом • • Тяжесть в пр. подреберье и эпигастральной обл. Неустойчивый стул Изжога и вздутие живота Горечь во рту 2. Болевая торпидная: • Тупые ноющие боли в эпигастрии и в пр. подреберье • Усилив. при погрешности в диете, физ. нагрузки, стрессов • Иррадиация боли в пр. лопатку, плечо, ключицу, пр. половину шеи 3. Болевая приступообразная форма (желчная колика): • • • Внезапные тяжелые болевые приступы Колющий, режущий, раздирающий х-р Боль в обл. желчного пузыря и эпигастрии Иррадиация боли Тошнота, рвота, горечь и сухость во рту

• Объективно: – – – – – Ксантелазмы – липидные желтоватые пятна Субиктеричность склер и кожи Умеренное вздутие живота Болезненность в обл. пр. подреберья Напряжение мышц брюшной стенки в обл. пр. подреберья Положительные симптомы Ортнера, Мюсси, Кера, Мерфи Язык сухой, обложенный Одышка, цианоз, тахикардия, артериальная гипертензия «мраморная» окраска кожи

Диагностика: • Рентгенологические методы: • Обзорная рентгенограмма брюшной полости (камни, газ) • Пероральная холецистография (дефекты наполнения желчного пузыря) • В/в холангиохолецистография ( «дефекты» просветления) • Компьютерная томография: при подозрении на рак. • УЗИ: камни в виде плотных образований, за которыми следует звуковая тень.

Холецистография желчного пузыря

Осложнения: • Деструктивный холецистит • Эмпиема желчного пузыря • Перихолецистит

Гепатиты и циррозы печени

Хронические гепатиты – группа болезней печени, вызываемая различными причинами, характеризующаяся разной степени выраженностью воспалением и гепатоцеллюлярным некрозом, сохраняющихся в течение длительного (более 6 месяцев) периода времени.

Хронический гепатит 1. диффузное воспалительно-дистрофическое хроническое поражение печени 2. характеризующееся дистрофией печеночных клеток, гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией и умеренным фиброзом портальных трактов 3. при сохранении дольковой структуры печени 4. и протекающее без улучшения по меньшей мере в течение 6 месяцев

Классификация хронических гепатитов Этиологическая Хронический вирусный гепатит (В, С, D) Аутоиммунный гепатит Хронический лекарственный гепатит Клинико-морфологическая Хронический активный (агрессивный) гепатит Персистирующий Лобулярный Аутоиммунный Холестатический По активности процесса Активный (незначительная, умеренная, выраженная степень) Неактивный По функциональному состоянию печени Компенсированный Декомпенсированный

Клиническая картина при хроническом гепатите Основные клинико-лабораторные синдромы

Клинико-лабораторные синдромы 1. Цитолитический синдром ( «малой печеночной недостаточности» ) 2. Синдром печеночно-клеточной недостаточности 3. Иммуновоспалительный синдром 4. Холестатический синдром 5. Астеновегетативный синдром 6. Диспепсический синдром 7. Геморрагический синдром 8. Синдром гиперспленизма 9. Синдром портальной гипертензии

Астеновегетативный синдром • Быстрая утомляемость • Слабость • Снижение работоспособности • Эмоциональная неустойчивость, нервозность • Нарушения сна

Диспепсический синдром • Тошнота • Плохой аппетит • Тяжесть в эпигастрии, отрыжка • Чувство горечи во рту • Вздутие живота • Запоры

Геморрагический синдром • Кровоточивость десен • Носовые кровотечения • Геморрагии на коже

Иммуновоспалительный синдром ¨Клинические признаки ¨ Лихорадка ¨ Артралгии ¨ Васкулиты (кожные, легочные) ¨ Спленомегалия ¨ Лимфаденопатия ¨Лабораторные признаки ¨ Диспротеинемия ( -глобулины, гиперпротеинемия) ¨ LE-клетки, АТ к ДНК, гладкомышечным, митохондриальным антигенам

Цитолитический синдром ( «малой печеночной недостаточности» ) Клинические признаки ¨ Снижение массы тела ¨ Геморрагический диатез ¨ «Печеночный» запах, «печеночный» язык, «печеночные» ладони ¨ Сосудистые звездочки ¨ Изменение оволосения, гинекомастия Лабораторные признаки ¨ Ас. Т, Ал. Т ¨ альбумина, протромбина, факторов свертывания, холестерина, холинэстеразы ¨ прямого билирубина

Холестатический синдром Клинические признаки ¨ Кожный зуд ¨ Желтуха, пигментация кожи ¨ Ксантелазмы ¨ Потемнение мочи, посветление кала Лабораторные признаки ¨ прямого билирубина ¨ холестерина ¨ щелочной фосфатазы ¨ -ГТ

Синдром гиперспленизма ¨ Анемия ¨ Тромбоцитопения ¨ Лейкопения

Гепатоцеллюлярная карцинома

Гепатоцеллюлярная карцинома (КТ)

Формулировка диагноза • Этиологическая характеристика (если возможно) • Степень активности процесса (активный / неактивный) • Сопутствующие заболеванию синдромы, являющиеся составной частью болезни (геморрагический / холестаз и пр. )

Прогноз зависит от стадии болезни, гистологических признаков активности, типа некроза Полное выздоровление: крайне редко Спонтанные ремиссии: у 10 -25% больных Переход в цирроз печени: 30 -50% Развитие гепатоцеллюлярной карциномы: характерно для вирусных гепатитов В и C (риск выше при раннем начале заболевания или злоупотреблении алкоголем) Летальность: особенно высокая при гепатите D Наименее благоприятный прогноз: аутоиммунный гепатит (высокий риск перехода в цирроз, наименьшая выживаемость)

Цирроз печени (от греч. kirrhos – оранжевый или цвет загара) ü хроническое прогрессирующее диффузное заболевание, ü характеризующееся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов

Этиология цирроза печени ü Вирусы гепатитов В, С, D, G? ü Алкоголь ü Метаболические нарушения (наследственный гемохроматоз, болезнь Коновалова-Вильсона, недостаточность 1 антитрипсина, муковисцидоз и др. ) ü Заболевания желчных путей (вне- и внутрипеченочная обструкция, включая первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит) ü Нарушение венозного оттока из печени (синдром Бадда-Киари, венокклюзионная болезнь, правожелудочковая сердечная недостаточность) ü Лекарства, токсины, химикаты (метотрексат, амиодарон) ü Иммунные нарушения (аутоиммунный гепатит, болезнь «трансплантат против хозяина» ) ü Другие причины (сифилис, шистосоматоз, саркоидоз, неалкогольный стеатогепатит, гипервитаминоз А, криптогенный цирроз)

Классификация цирроза по морфологическим признакам мелкоузловой (алкогольный, первичный и вторичный билиарный цирроз, гемохроматоз) крупноузловой (вирусный, недостаточность 1 -антитрипсина) смешанный

Мелкоузловой цирроз

Крупноузловой цирроз

Этиологический фактор Повреждение и гибель гепатоцитов Стимуляция регенерации гепатоцитов Активная реакция мезенхимы Вторичное повреждающее воздействие на интактные гепатоциты Образование псевдодолек Воспаление Фиброзные септы Перестройка сосудистого русла Фибропластическая активность Портальная гипертензия Ступенчатые некрозы Образование псевдодолек

Клинические синдромы при циррозе Астено-вегетативный Диспепсический Цитолитический Иммуновоспалительный Портальная гипертензия Холестатический Гиперспленизм Печеночно-клеточная недостаточность

Печеночно-клеточная недостаточность ü Нарушение инактивации, связывания и выведения токсических веществ ü Нарушение синтетической функции печени

Клинические проявления печеночно-клеточной недостаточности Гиперэстрогенемия ü Телеангиэктазии ( «сосудистые звездочки» ) ü Пальмарная эритема ( «печеночные ладони» ) ü Гинекомастия, аменорея ü Алопеция

Клинические проявления печеночно-клеточной недостаточности Поступление в кровоток токсических продуктов белкового обмена (аммиак, индол, скатол и др. ) ü Церебро-токсический эффект ü Развитие ацидоза ü Усиление гипокалиемии

Клинические проявления печеночно-клеточной недостаточности Снижение белковосинтетической функции печени ü ü Гипоальбуминемия Гипопротромбинемия Гипофибриногенемия Снижение уровня ангиотензина ü Нарушение связывания с белками плазмы железа, билирубина ü Гипохолестеринемия ü Снижение уровня липопротеинов

Клинические проявления печеночно-клеточной недостаточности Нарушение обезвреживания кишечных пирогенов ü Лихорадка ü Лейкоцитоз

Портальная гипертензия Увеличение венозного притока к селезенке Гиперплазия ретикулолимфогистиоцитарных элементов Гиперспленизм: • тромбоцитопения • лейкопения • анемия Развитие венозных коллатералей с нижней полой веной Спленомегалия Варикозное расширение вен пищевода, желудка, кишечника, геморроидальных, передней брюшной стенки

Осложнения цирроза • Асцит • Спонтанный бактериальный перитонит • Кровотечение из варикозно расширенных вен • Печеночная энцефалопатия • Гепатоцеллюлярная карцинома • Гепаторенальный синдром

Снижение инактивации альдостерона в печени Вторичный гиперальдостеронизм Повышение продукции альдостерона Повышение лимфопродукции в печени Снижение синтеза альбумина в печени Снижение коллоидноосмотического давления плазмы Асцит Нарушение функции почек Снижение почечного кровотока Портальная гипертензия Повышение секреции вазопрессина, АДГ Повышение внеклеточной осмолярности

Спонтанный бактериальный перитонит • Наиболее частое инфекционное осложнение цирроза (8 -32%) • Общая смертность в течение года после первого эпизода 61 -78% • Патогенез: проникновение бактерий в брюшную полость транслокационным и гематогенным путем на фоне снижения неспецифической резистентности организма • Основной фактор риска – низкое содержание белка в асцитической жидкости • Основной возбудитель – Escherichia coli • Клиническая картина: разлитая боль в брюшной полости, лихорадка, рвота, диарея, парез кишечника, септический шок • Диагностика: посев асцитической жидкости • Лечение: цефалоспорины III поколения (цефотаксим) или амоксициллин+клавулановая кислота • Профилактика: фторхинолоны, триметопримсульфаметоксазол

Гепаторенальный синдром • Прогрессирующая почечная недостаточность, развивающаяся на фоне портальной гипертензии • Патогенез: выраженный спазм почечных артерий, приводящий к снижению перфузии преимущественно коркового вещества , что приводит к уменьшению скорости клубочковой фильтрации • Диагностические критерии: – – повышение уровня креатинина > 1, 5 мг% СКФ < 40 мл/мин отсутствие других причин развития почечной недостаточности отсутствие улучшения функции почек после отмены диуретиков и внутривенного возмещения объема плазмы Прогноз неблагоприятный (75% больных умирают в течение 3 недель, 90% - в течение 8 недель)

Печеночная энцефалопатия • Нервно-психические расстройства, развивающиеся при печеночноклеточной недостаточности и/или порто-системном шунтировании крови • Патогенез: 1) «гипотеза глии» ; 2) аммиачная гипотеза; • 3) меркаптановая гипотеза; 4) аминокислотный дисбаланс • Клинические проявления: нарушения ритма сна, снижение внимания, раздражительность, изменение почерка, дезориентация во времени и пространстве, астериксис, летаргия, неадекватное поведение, кома • Лечение: 1) уменьшение образования аммиака в кишке (лактулоза, орнитин-аспартат, орнитин- -кетоглутарат); 2) уменьшение тормозных процессов в ЦНС (флумазенил); 3) аминокислоты, цинк)

Факторы, провоцирующие развитие печеночной комы 1. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, желудка (анемия, гипопротеинемия, всасывание в желудке продуктов распада крови) 2. Прием гепатотоксических лекарств (психотропные средства, наркотические анальгетики, антибиотики, гипогликемические препараты) 3. Интеркуррентная инфекция 4. Стресс, оперативные вмешательства 5. Нарушение диеты (аммиачная интоксикация) 6. Прием алкоголя 7. Нарушение водно-электролитного баланса (передозировка мочегонных, избыточное удаление асцитической жидкости, обильные рвота и диарея)

Жалобы: ü ü ü Слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности Боли и чувство тяжести в правом подреберье, вздутие живота, тошнота, рвота, диарея, плохая переносимость жирной пищи и алкоголя Носовые кровотечения Повышение температуры тела Нарушение сна, раздражительность Нарушение половой функции

Анамнез: ü ü Злоупотребление алкоголем Данные о перенесенном гепатите (желтухе) Отравление гепатотропными ядами Прием гепатотоксичных лекарств (противотуберкулезные, психотропные и др. )

Общий осмотр ü «Печеночные» знаки: телеангиоэктазии, пальмарная эритема, гинекомастия, нарушение «вторичного» оволосения ü Признаки алкогольной болезни: контрактура Дюпюитрена, увеличение околоушных желез, атрофия мышц, полиневриты ü Желтуха ü Геморрагии, петехии

Общий осмотр (II) ü Асцит ü Периферические отеки ü Венозные коллатерали ( «голова медузы» , расширение геморроидальных вен) ü Гепатомегалия ü Спленомегалия ü Снижение внимания, утрата тонких моторных навыков (изменение почерка), сонливость, тремор

Общий анализ крови: ü ü Анемия Лейкоцитоз/лейкопения Тромбоцитопения Увеличение СОЭ Общий анализ мочи: ü ü Повышение уровня уробилина Протеинурия Общий анализ кала: ü Стеаторея

УЗИ/КТ брюшной полости: ü Увеличение/уменьшение печени ü Неровные контуры ü Неоднородность структуры ü Признаки портальной гипертензии ü Спленомегалия ü Жидкость в брюшной полости

Неровный край Варикозно расширенные вены

Хвостатая доля Варикозно расширенные вены Печень по плотности ниже, чем селезенка, вследствие ее жировой инфильтрации

ЭГДС, рентгенография пищевода, желудка: ü Варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка

Сцинтиграфия печени: ü Неоднородное накопление и замедление выведения фармпрепарата в печени ü Интенсивное накопление фармпрепарата в селезенке

Биопсия печени является основным методом верификации цирроза печени ü Пункционная ü Лапароскопия с прицельной биопсией

Отличия алкогольного и вирусного циррозов Признак Форма цирроза Алкогольный Вирусный Пол Чаще мужчины Чаще женщины Лихорадка Реже Чаще Желтуха Реже Чаще Гепатомегалия Менее выражена Более выражена Спленомегалия Чаще Реже Расширение вен пищевода Асцит Чаще Реже Иммуноглобулины крови Повышение Ig А Повышение Ig G Маркеры вирусного гепатита Нет В крови и гепатоцитах Морфология Мелкоузловой Крупноузловой

Преобладающие синдромы при циррозе алкогольной этиологии При субкомпенсации: ü диспептический ü астеновегетативный При декомпенсации: ü портальная гипертензия

Преобладающие синдромы при циррозе вирусной этиологии При субкомпенсации и декомпенсации: ü цитолитический ü диспептический

Билиарные циррозы ü Первичный билиарный цирроз в основе лежит внутрипеченочный холестаз ü Вторичный билиарный цирроз в основе лежит внепеченочный холестаз (патология желчевыводящих путей, опухоли и метастазы гепатопанкреатодуоденальной зоны)

Клиническая картина при билиарном циррозе ü зуд ü желтуха ü ксантомы и ксантелазмы ü болезненность при поколачивании по костям ü печень увеличена всегда ü лабораторные признаки: повышение прямого билирубина, холестерина, ЩФ, -ГТ

Формулировка диагноза 1. Этиология (алкогольный, вирусный, билиарный, токсический и др. ) 2. Морфология (мелко-, крупноузловой, смешанный) 3. Морфогенез (постнекротический, портальный, билиарный, смешанный) 4. Клинико-функциональное состояние (компенсация, суб- или декомпенсация с указанием выраженности портальной гипертензии, печеночной недостаточности) 5. Указание синдромов (при выраженном геморрагическом синдроме, гиперспленизме) 6. Активность процесса (активный, неактивный или ремиссия) 7. Течение (прогрессирующее, стабильное)

Классификация степени тяжести цирроза печени по Child-Pugh Параметр Баллы 1 2 3 Асцит Нет Умеренный Выраженный Энцефалопатия Нет Легкая Тяжелая Общий билирубин, мг% Альбумин, г% Меньше 2 2 -3 Больше 3, 5 2, 8 -3, 5 Меньше 2, 8 Протромбиновое время 1 -3 4 -6 Больше 6 Питание Хорошее Среднее Пониженное (истощение) Сумма баллов по всем признакам 5 -6 7 -9 10 -15 Класс по Чайльд-Пью А (компенсация) В (субкомпенсация) С (декомпенсация)

Принципы ведения пациентов с циррозом печени 1. Категорический отказ от алкоголя 2. Профилактика острого вирусного гепатита 3. Защита от гепатотоксических препаратов 4. Запрет на физиотерапевтические процедуры, инсоляцию, вакцинацию 5. Соблюдение щадящего режима труда и отдыха 6. Соблюдение диеты ü исключение жирной, жареной пищи ü при асците – ограничение жидкости и поваренной соли ü при печеночной энцефалопатии – ограничение белков 7. Витаминотерапия

«…у меня были все признаки болезни печени (в этом нельзя было ошибиться), включая главный симптом: "апатия и непреодолимое отвращение ко всякого рода труду". Как меня мучил этот недуг - невозможно описать. Я страдал им с колыбели. С тех пор как я пошел в школу, болезнь не отпускала меня почти ни на один день. Мои близкие не знали тогда, что у меня больная печень. Теперь медицина сделала большие успехи, но тогда все это свали на лень» Дж. К. Джером «Трое в лодке, не считая собаки»