ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ КЛАССИФИКАЦИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ КЛАССИФИКАЦИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА.

Хронический панкреатит – хроническое воспаление поджелудочной железы. Встречается обычно в среднем и пожилом возрасте, чаще у женщин. КЛАССИФИКАЦИЯ: Токсико метаболический хронический панкреатит; Идиопатический хронический панкреатит; Наследственный хронический панкреатит; Аутоиммунный хронический панкреатит; Рецидивирующий хронический панкреатит; Обструктивный хронический панкреатит; Первичная форма хронического панкреатита; Вторичная форма хронического панкреатита.

Классификация по М. И. Кузину: 1. Первичный. Алкогольный; На почве нарушения питания (дефицит белка в рационе, обилие жирной пищи); Лекарственный панкреатит (на фоне приема эстрогенов, глюкокортикоидов, сульфаниламидов и пр. ); На почве обменных нарушений; Неустановленной этиологии. 2. Вторичный. Холангиогенный, в том числе лимфогенный холецистопанкреатит, на почве холедохолитиаза, при папиллостенозе; При заболеваниях желудочно кишечного тракта, в том числе: при первичном и вторичном дуоденостазе, при дуоденальных дивертикулах, при язвенной болезни, при хроническом колите; При окклюзии ветвей брюшной аорты; При эндокринопатиях. 3. Посттравматический. На почве открытой травмы поджелудочной железы; На почве тупой травмы; После интраоперационных повреждений; На почве эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

ЭТИОЛОГИЯ Наиболее частыми причинами панкреатита являются желчекаменная болезнь и употребление алкоголя в сочетании с обильным приемом пищи. Также причинами панкреатита могут быть отравления, травмы, вирусные заболевания, операции и эндоскопические манипуляции. Также очень частой причиной панкреатита являются различные психогенные воздействия: стрессы, различные психотравмы, нервное перенапряжение, которые вызывают спастическое состояние сосудов, а также мышц на выходе желчных и панкреатических протоков. На сегодняшний день одним из наиболее важных факторов развития хронического панкреатита является курение. Установлено, что степень риска повышается на 75 % по сравнению с некурящими.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ 1. Боли. Могут быть острыми либо тупыми, постоянными или приступообразными, локализоваться в эпигастральной области, правом и левом подреберье, могут носить опоясывающий характер. Иррадиируют в спину, межлопаточную область, правое подреберье. Длительность – от нескольких часов до 4 6 суток. Провоцирующий фактор – погрешности в диете. 2. Диспепсические расстройства. Тошнота, рвота, слюнотечение, неустойчивый стул. Чаще всего проявляются не постоянно, а в период обострения. 3. Желтуха. Отмечается у половины больных, может носить как ремиттирующий, так и постоянный характер. Зачастую сочетается с ахолией и является результатом отека и увеличения головки поджелудочной железы вследствие индуративного процесса со сдавлением желчевыводящих протоков (псевдотуморозный панкреатит), а также рубцовых, воспалительных изменений в протоках и сфинктере Одди.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ 4. Похудение. Иногда выражено очень резко. Возникает из за недостаточной выработки и поступления панкреатических ферментов в двенадцатиперстную кишку, боязни больных принимать пищу из за болей, трудностей в подборе диеты. 5. Симптом Тужилина. При осмотре на коже пациента можно увидеть геморрагические высыпания в виде капель багрового цвета размером до 1 — 4 мм. Это точечные ангиомы, возникающие при протеолизе — деструктивном действии на капилляры ферментов поджелудочной железы, выбросившихся в кровь при обострении процесса. 6. Увеличение объема поджелудочной железы, выявляемое при пальпации. Консистенция железы при этом плотная.

Объективные симптомы панкреатита: 1. Симптом Дежардена – определяется болезненность при пальпации в панкреатической точке Дежардена (проекция головки поджелудочной железы), располагающейся на 4 6 сантиметров от пупка по линии, соединяющей правую подмышечную впади ну с пупком. 2. Симптом Шоффара – выявляют болезненность в зоне Шоффара (проекции головки поджелудочной же лезы), находящейся на 5 6 сантиметров выше пупка с правой стороны между биссектрисой пупочного угла и срединной линией тела. 3. Симптом Мейо-Робсона — болезненность определяется в точке Мейо Робсона, проекции хвоста поджелудочной железы, на границе средней и наружной трети отрезка линии, проведенной через пупок, левую рёберную дугу и подмышечную область слева. При этом болезненность может определяться в зоне Мейо Робсона, левом рёберно позвоночном угле.

Объективные симптомы панкреатита: 4. Симптом Губергрица-Скульского –пальпация болезненна по линии, соеди няющей головку и хвост. 5. Симптом Гротта — слева от пупка в проекции поджелудочной железы определяются гипотрофические изменения подкожно жировой клетчатки. 6. Симптом Мюсси-Георгиевского — положительный френикус — симптом слева. 7. Симптом Кача — симптом панкреатита, при котором пальпация болезненна в проекции поперечных отростков правых Т 1 Х ТХ 1 и левых TVIII TIX грудных позвонков. 8. Симптом Воскресенского – в проекции поджелудочной железы не определяется пульсация брюш ной аорты. 9. При псевдотуморозных формах, протекающих с желтухой, иногда обнаруживают симптом Курвуазье, характеризующийся триадой признаков: механической желтухой, увеличенным и безболезненным желчным пузырем, ахолией.

Проекция болевых точек на переднюю стенку живота при заболеваниях поджелудочной железы (схема)

Клиническая диагностика хронического панкреатита: 1. Общий анализ крови может выявить воспалительные изменения (лейкоцитоз, сдвиг влево лейкоцитарной формулы, ускорение СОЭ) 2. Биохимический анализ крови (общий билирубин и его фракции, ACT, АЛТ, ЩФ, амилаза, липаза, глюкоза, кальций общий, протеинограмма). Проведение амилазного теста при обострении хронического панкреатита выявляет повышение в крови уровня амилазы через 2 3 часа от начала рецидива и удерживается в течение 2 6 суток. Гиперамилаземия более 6 дней указывает на развитие осложнений (образование псевдокист поджелудочной железы). Большей специфичностью обладает липазный тест. Уровень липазы в крови возрастает в 5 9 раз с 4 х суток от начала обострения и сохраняется до 10 дней. 3. В копрограмме определяют стеаторею (наличие в кале более 5 грамм нейтрального жира при потреблении 100 грамм жира в суточном рационе), креаторею (определение в кале мышечных волокон с поперечной исчерченностью) и амилорею (появление в стуле крахмала).

Клиническая диагностика хронического панкреатита: 4. Обзорная рентгенография органов брюшной полости может выявить конкременты и обызвествление паренхимы поджелудочной железы. 5. УЗИ органов брюшной полости. К основным, постоянно встречающимся эхографическим признакам хронического панкреатита относят: Изменение размеров поджелудочной железы (увеличение в стадии обострения, нормализация размеров в стадии ремиссии, уменьшение ее размеров при длительном течении панкреатита с появлением фиброза). Усиление эхоструктуры, которая бывает однородной, неоднородной или гетерогенной. Такие изменения эхоструктуры могут описаны, как «диффузные изменения поджелудочной железы» . Контур поджелудочной железы становится зазубренным, неровным, но чётко ограничен.

Клиническая диагностика хронического панкреатита: 6. Компьютерная томография: с ее помощью удается определить ширину и протяженность стриктур протока поджелудочной железы и как следствие наметить план оперативного лечения. 7. Ретроградная холангиопанкреатография: позволяет обнаружить характерные признаки хронического панкреатита: деформацию главного или добавочного протока, сужение их просвета, дефекты наполнения вследствие наличия камней. Однако данная методика является инвазивной, может спровоцировать приступ острого панкреатита, в связи с чем показания к ее применению в настоящее время ограничены.