Хронический панкреатит Кафедра факультетской терапии

Хронический панкреатит Кафедра факультетской терапии № 2 Профессор Т. В. Королева

Хронический панкреатит ( ХП)- полиэтиологическое необратимо прогрессирующее воспалительно-дегенеративное заболевание ПЖ, продолжительностью более 6 месяцев, возникающие вследствие внутриорганной самоактивации собственных ферментов, происходящей в условиях затрудненного оттока панкреатического секрета с возрастающей гипертензией в ее протоках и сопровождающееся развитием фокального деструктивного некроза ткани поджелудочной железы с последующим ее фиброзом, а также прогрессированием ее внешне и внутрисекреторных нарушений.

Этиология ХП: 1. Заболевания желчного пузыря, желчевыводящих путей и операции на них: n камни ( в наибольшей степени 23 -92% n спазм (дискинезия) n послеоперационные стриктуры желчных протоков n опухоли n воспаление

2. Дуоденальные факторы: n Оддит n Спазм или склероз сфинктера Одди n Опухоли в области БДС или вблизи от ППЖ n Стриктуры ППж n Рубцы и язвы вблизи БДС, пенетрация n Опухоль 12 п. к. n Нарушение моторики 12 п. к. n Дивертикулы 12 п. к. n Синдром приводящей петли ( ограниченный дуоденостаз после операции Бильрот II или гастростомии) n Рубцы или лимфоаденит в зоне дуоденального перехода.

3. Желудок ( язвенная болезнь, гастрит) n Увеличенный выброс полипептидных гормонов, регулирующих секрецию ПЖ. n Пенетрация 4. Злоупотребление алкоголем ( хр. алкоголизм) 5. Травма ПЖ

6. Нерациональное и несбалансированное питание, обменные нарушения: n Хр. Белковая недостаточность n Врожденная белковая дистрофия n Гемохроматоз n Гиперпаратиреоз n Гиперлипопротеидемия n Муковисцидоз 7. Некоторые инфекции: n Вирусный гепатит n Эпидемический паротит n Брюшной тиф n Сыпной тиф

8. Лекарственные средства: n Сульфониламиды n Антибиотики ( ряда тетрациклинов) n Салуретики n Антикоагулянты n НПВС n Стероидные гормоны n Ингибиторы холинэстеразы 9. Поражение сосудов ПЖ: n Атеросклероз n Сахарный диабет n СКВ n УП n Тромбоцитопеническая пурпура.

10. Гельминтозы. 11. Экзогенные интоксикации. n Свинец n Ртуть n Фосфор n Мышьяк.

Патогенез хронического панкреатита: Этиологические факторы Дуоденоспазм Спазм сфинктера ЯБ желудка Недостаточность Хр. алкоголизм Одди Гастрит Сфинктера Одди Билиарнопанкр. Дуоденобилиарно- Пенетрация ↑ППГ рефлюкс панкреат. рефлюкс ↑ППГ Уплотнение секрета: ↓бикарбанатов, Деформация ↑белкового субстрата; образование микролитов, и расширение ↑внутрипротокового давления. протоков Внутрипротоковая активация панкреатических ферментов

Очаги панкреоноза (воспалительная деструкция ацинусов) 1. Воспалительная диффузно-очаговая инфильтрация ( аутоиммунная реакция замедленного типа) 2. Рубцовые изменения 3. Диффузный фиброз →дистрофия→атрофия 4. Обызвествление интерстиция 5. Псевдокисты.

Классификация по этиологии: По Гребеневу А. Л. : По Ивашкину В. Т. (соавт. ) Первичные ХП: 1. Билиарнозависимый 1. Токсические 2. Алкогольный 2. Алиментарные, 3. Дисметаболический обменные 4. Инфекционный 3. Инфекционные 5. Идиопатический 4. Хронические нарушения кровообращения в ПЖ. Вторичные ХП ( на фоне других заболеваний): 1. Хр. холециститы( особенно калькулезный) 2. ЯБ, дуодениты, ХГ, энтериты и другие заболевания ЖКТ.

Классификация по морфологии. По Гребеневу А. Л. : По Ивашкину В. Т. ( соавт. ) 1. отечная 1. интерстициально-отечный 2. фиброзная ( диффузная, 2. паренхиматозный или фиброзно-узловая) 3. фиброзно-склеротический 3. склеротическая 4. гиперпластический 4. псевдокистозная 5. кистозный 5. «кальцифицирующий»

Классификация по клиническим проявлениям: По Гребеневу А. Л. По Ивашкину В. Т. ( соавт. ) 1. Полисимптомная форма 1. болевая форма 2. Болевая форма 2. гипосекреторная форма 3. Псевдотуморозная форма 3. астеноневротическая 4. Диспепсическая форма 4. латентная форма 5. Латентная форма 5. сочетанная форма По стадиям: По характеру течения: 1. начальная 1. редко рецидивирующий ХП 2. среднетяжелая 2. часто рецидивирующий ХП 3. тяжелая 3. с постоянно присутствующей сим-кой По фазе: 1. обострение 2. ремиссия

По Логинову: Международная 1. хр. рецидивирующая форма классификация: 2. болевая форма 1. хр. обструктивный 3. псевдоопухолевая форма панкреатит 4. склерозирующая форма 2. хр. Кальцифицирующий ппанкреатит 5. безболевая форма 3. хр. воспалительный панкреатит

Примеры формулировки диагноза: 1. ( вторичный) Хр. Панкреатит, билиарнозависимый, болевая форма, редко рецидивирующего течения, средней тяжести, в фазе обострения, осложненный механической желтухой. 2. (первичный) Хр. Панкреатит, алкогольный, гипосекреторная форма ( диспепсическая), часто рецидивирующего течения, средней тяжести, в фазе обострения, осложненный портальной гипертензией.

Клиника ХП. n Болевой синдром n Синдром внешнесекреторной недостаточности n Синдром внутрисекреторной недостаточности n Синдром нарушенного всасывания n Синдром билиарной гипертензии n Панкреатокардиальный синдром n Общеклинический синдром

Характерные клинические признаки. 1. Точка Мейо-робсона 10. Симптои Грей-Турнера 2. Точка Кача 11. Симптом Холштеда 3. Точка Малле-Ги 12. Симптом Куллена 4. Точка Дежардена 13. Симптом Грюнвальда 5. Симптом Грота 14. Симптом Девиса 6. Симптом Стражеско 15. Симптом Керте 7. Симптом Мейо-Робсона 16. Симптом Курвуазье ( и при раке) 8. Симптом кача 17. Систолический шум в 9. Левый Френикус-симптом надчревной области 18. Болезненность в зоне Шаффара ( холедохопанкреатическая зона).

Осложнения. 1. Рубцовые стриктуры протока ПЖ и БДС. 2. Кисты, абсцессы, микрофистулы ( воспалительные изменения, обусловленные действием панкреатических энзимов – парапанкреатит, «ферментативный» холецистит, киста, абсцесс). 3. Кальцификаты. 4. Закупорка протока ПЖ и БДС 5. Обтурация общего желчного протока с развитием механической желтухи. 6. Тромбоз селезеночной вены. 7. Сахарный диабет. 8. Рак ПЖ ?

Классификация осложнений ( по Ивашкину В. П. ). 1. Нарушение желчеотделения. 2. Воспалительные изменения, обусловленные действием панкреатических энзимов – парапанкреатит, «ферментативный холецистит» , киста, абсцесс, выпотной плеврит, пневмонии, паранефрит. 3. Эндокринные нарушения: «панкреатический сахарный диабет» , гипогликемические состояния. 4. Портальная гипертензия.

Дифференциальный диагноз Проводится с : n Раком ПЖ; n Желчнокаменной болезнью; n ЯБ желудка и 12 п. к. ; n Хроническими заболеваниями кишечника; n Туберкулезом ПЖ; n Муковисцедозом; n Камнем Вирсунгова протока.

Диагностика ХП. 1. Клинический анализ крови и мочи. 2. Биохимический анализ крови. 3. Исследование дуоденального содержимого. 4. Оценка переваривающей способности секрета ПЖ ( по анализу кала) 5. Рентген: - Обзорная рентгенография; - Релаксационная рентгенография. 6. ЭРХПГ (для дифференциального диагноза + селективная ангиография + целиакография + КТ). 7. Радиоизотопное сканирование. 8. УЗИ. 9. КТ.

Лечение хронического панкреатита. 1. Голод, диета 1 Б «панкреатическая» диета, диета 5, 9. 2. Антисекреторные средства : n Н 2 - блокаторы: -цимитидин -низатидин ( аксид) -ранитидин -фамотидин; n Блокаторы протонной помпы : -омепрозол (омез); n Селективные блокаторы гастриновых рецепторов: -проглумид; n Селективные М 1 -холинолитики: -гастроцепин; n Антациды.

3. Противоболевая терапия: n Холинолитики: -атропин -метацин -платифиллин; n Спазмолитики: -но-шпа -папаверин -баралгин; n Ганглиоблокаторы: -ганглерон -кватерол; n Ненаркотические анальгетики; n «Коктейль» : -но-шпа или папверин-2 мл -платифиллин 2 мл -серно-кислая магнезия 5, 0 мл -баралгин 5, 0 мл; n Антигистаминные средства: - супрастин - димедрол -диазолин.

4. Противорвотные препараты: -реглан -церукал; 5. Детоксикация и восполнение жидкости ( при рвоте): - гемодез - физиологический раствор - 5% глюкоза; «коктейль» : - физиологический раствор 500 мл - баралгин 5 мл - сернокислая магнезия 5 мл - аскорбиновая кислота 5 мл - липоевая кислота 5 мл - новокаин 20 мл.

6. Диуретики ( при отечной форме): - фуросемид - урегит. 7. Антибиотики. 8. Антиферментативные препараты: - трасилол - гордокс - контрикал. 9. Ферменты: - фестал - панзинорм - мезим форте - креон - дигестал. 10. Витамины: В 2, В 6, В 12, А, Д, К, Е, кокарбоксилаза, никотиновая кислота, аскорбиновая кислота.

11. Анаболические препараты: - Ретаболин - Метандростенолон - Глютаминовая кислота. 12. Незаменимые аминокислоты: - Аминазол - Альвезин - Тауфон - КСI - Са-глюконат. 13. Липотропные средства. 14. Эуфиллин + Са-глюконат. 15. Диета 9, инсулин, препараты сульфонилмочевины. 16. Физиотерапия: - электрофорез с новокаином - магнитотерапия - оксигенотерапия - рефлексотерапия - ЛФК.