Хронический панкреатит Доцент А К Уткин n

Хронический панкреатит Доцент А. К. Уткин

n n n Процесс, при котором наблюдаются хронические воспалительные изменения, прогрессирующий фиброз и атрофия ацинусов в поджелудочной железе (Valenzuela J. , 1988). Хронический воспалительный процесс, сопровождающийся деструкцией экзокринной паренхимы, фиброзом и облигатной деструкцией эндокринного аппарата поджелудочной железы на поздних стадиях заболевания (Sarles H. , 1989) Повторяющиеся атаки панкреатита обычно алкогольного генеза, ведущее к прогрессирующему анатомическому и функциональному повреждению поджелудочной железы, которые никогда полностью не востанавливаются (Spiro H. , 1994)

Этиология n n n n n Алкоголизм и нарушение питания Эндокринные и обменные нарушения Гиперлипидэмия Химическое воздействие, включая лекарственные препараты Дефицит антиоксидантов Муковисцидоз (у детей) Заболевания желчных путей: - рефлюкс инфицированной желчи; - микрохоледохолитиаз Заболевания ЖКТ: - дуоденомилиарный рефлюкс; - гипотония сфинктерного аппарата и недостаточность БДС; - дуоденостаз; - дивертикулы двенадцатиперстной кишки; - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; - хронический гастрит, колит Травма поджелудочной железы в том числе послеоперационная

Теории патогенеза хронического панкреатита n n n n n Теория общего протока Теория обструкции протоков ПЖ Дуоденопанкреатический рефлюкс Литостатиновая теория Теория первичного клеточного повреждения (теория активации ферментов) Теория аутоактивации трипсиногена Теория активации хемокинов Теория аутодеструкции поджелудочной железы Теория о первично- и вторично- рецидивирующих формах хронического панкреатита

Классификация Марсельско-Римская классификация XII (1989) n хронический кальцифицирующий панкреатит n хронический обструктивный панкреатит n хронический фиброзно-индуративный панкреатит n хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы.

Классификация В. Т. Ивашкина с соавт. 1990 По этиологии По клиническим проявлениям 1. Болевой 2. Диспептический (гипосекреторный) 3. Астеноневротический 4. Латентный 5. Сочетанный 1. Билиарнозависимый 2. Алкогольный 3. Дисметаболический 4. Инфекционный 5. Идиопатический По морфологии 1. Интерстициально-отечный 2. Паренхиматозный 3. Фиброзно-склеротический (индуратиный) 4. Гиперпластический (псевдотуморозный) 5. Кистозный По характеру клинического течения 1. Редко рецидивирующий 2. Часто рецидивирующий 3. С постоянно присутствующей симптоматикой XII Осложнения 1. Нарушение оттока желчи (билиарная гипертензия) 2. Воспалительные изменения, вызванные при участии повреждающего действия панкреатических ферментов: парапанкреатит, «ферментативный» холецистит, абсцесс, киста, выпотной плеврит, пневмония, паранефрит, реактивный гепатит, дуоденальная КН. 4. Эндокринные нарушения: «панкреатогенный» сахарный диабет, гипогликемические состояния и т. д. 5. Портальная гипертензия (подпеченочная форма).

Классификация Б. М. Доценко с соавт. (1988) I. III. IV. V. Паренхиматозная форма ХП Протоковый панкреатит Папиллопанкреатит Панкреатит головки ПЖ ЦИРРОЗ ПЖ

Основные клинические синдромы хронического панкреатита n n n Болевой абдоминальный (БАС) Внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы Инкреторной недостаточности поджелудочной железы Синдром воспаления Холестатический Астеноневротический

Патогинетические механизмы развития хронического панкреатита n n n Кальцификация и панкреатолитиаз Нарушение в системе перикосного окисления липидов и экспрессия оксида азота Нарушение микроциркуляции и гемостаза Иммунные нарушения Апоптоз (генетически заплонированная гибель клетки в живом организме, отличающиеся спецификой морфологических проявлений и молекулярногенетическими перестройками)

Основные задачи терапии ХП n n n Исключение провоцирующих факторов Облегчение болевых ощущений Коррекция экзо- и эндокринной недостаточности Лечение сопутствующих расстройств Профессиональная и социальная реабилитация

Основные направления в лечении ХП n n n n n Исключение употребления алкоголя, резкое сокращение курения, хирургическое пособие при наличии обструкции Психотерапия, социальная переориентация Диета с уменьшением жиров до 60 г/сут, с преобладанием растительных жиров, содержащих Ш-3 жирные кислоты Углеводы 300 – 400 г/сут. , инсулинотерапия при необходимости В случае выраженного дефицита массы тела парентеральное и зондовое питание Спазмо- и миолитики в различных комбинациях Регуляторы моторики Нестероидные противовоспалительные средства При необходимости нейролептические и анальгезирующие препараты, в том числе наркотические Заместительная терапия препаратами, содержащими панкреатические ферменты.

Классификация кист ПЖ Г. Д. Вилявиным и соавт. (1977). I. По этиологическому признаку: 1) после воспалительно-деструктивного панкреатита; а) у оперированного; б) у неоперированного. 2) посттравматические кисты; 3) паразитарные; 4) опухолевые (первичные и метастатические); 5) врожденные. II. По клиническим признакам: 1) по срокам кистообразования: а) острые (до 3 месяцев); б) подострые (от 3 месяцев до 6 месяцев); в) хронические (более 6 месяцев). III. По тяжести течения: 1) простые; 2) осложненные: а) нагноением; б) перфорацией с перитонитом; в) кровотечением; г) фистулообразованием; д) озлокачествлением.

Показания к хирургическому лечению ХП n n n Выраженный болевой синдром с угрозой наркомании Местные осложнения ХП неподдающиеся консервативной терапии Патология желчных путей Изменения в протоках ПЖ препятствующие оттоку Механическая желтуха Подозрение на рак

Цели оперативных вмешательств 1. устранение болевого синдрома; 2. лечение осложнений панкреатита; 3. возможное сохранение функции ПЖ и ее островкового аппарата.

Виды оперативных вмешательств I. Операции на смежных с ПЖ органах: 1. Операции на желчных путях и БДС; 2. Операции на желудочно-кишечном тракте. II. Прямые оперативные вмешательства на ПЖ: 1. Резекции ПЖ различного объема, вплоть до экстирпации; а) дистальная резекция ПЖ, вплоть до субтотальной; б) панкреатодуодельная резекция; в) секторальная резекция (устранение большей части головки железы с сохранением 12 -перстной кишки и дистального отдела железы); г) изолированное удаление кист ПЖ; д) тотальная дуоденопанкреатэктомия. 2. Внутреннее дренирование протоков и кист ПЖ. 3. Окклюзия протоков ПЖ – «экзокринная панкереатэктомия» . 4. Наружное дренирование протоков и кист ПЖ. III. Паллиативные операции 1. Операции на нервной системе: а) на симпатической Н. С – левосторонняя плексусэктомия чревного ствола с резекцией левого полулунного узла и ваготомией; б) периартериальная невротомия чревного ствола и общей печеночной артерии. 2. Криовоздействие на ПЖ. IV. Эндоскопические вмешательства на ПЖ и ее протоках. V. Закрытые хирургические вмешательства, выполняемые под контролем УЗИ и КТ.