ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ доцент кафедры факультетской

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ доцент кафедры факультетской терапии Кем. ГМА, к. м. н. Репникова Р. В.

1788 г первое описание хронического алкогольного панкреатита Прекрасна, как ангел небесный, Как демон коварна и зла…

ОПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЕЗНИ ХП Хронический панкреатит - это воспалительно-дистофическое заболевание экзокринной паренхимы поджелудочной железы с постепенным исходом в склероз с развитием экзо- и эндокринной недостаточности

Этиология: - Алкоголизм (преимущественно у мужчин) 2025%. Каждый эпизод острого панкреатита на фоне ХП - неблагоприятный фактор. – Заболевания билиарной системы (чаще ЖКБ, паразитозы (описторхоз) - 25 -40%. – Хирургические операции (холецистэктомия, резекция желудка) – Язвенная болезнь (особенно язва ДПК) – Инфекция (вирус гепатита В) – Лекарства: мочегонные (гипотиазид, фуросемид). Азатиоприн, 6 -меркаптопурин, сульфасалазин, метронидазол, нитрофураны, стероиды – Химические вещества в виде растворителей (хлор, фтор) – Гиперлипидемия – Идиопатические

КЛАССИФИКАЦИЯ По клинической картине: -рецидивирующая форма -болевая -латентная -псевдоопухолевая -фиброзирующая

Частота симптомов хронического панкреатита Симптомы Частота встречаемости Боль 80 -90% Стеаторея (экзокринная недостаточность) 5 -15% Панкреатогенный сахарный диабет 3 -10% Желтуха (из-за холедохостеноза) 1 -5% M. W. Buchler et al, 2004

Клиническое течение хронического панкреатита I этап (чаще-до 10 лет) чередование обострений и ремиссий обострения проявляются болью диспепсия не выражена II- этап (чаще после 10 лет) желудочная диспепсия кишечная диспепсия болевой синдром не выражен Осложненный вариант

Патогенез болевого синдрома при ХП Давление увеличенной ПЖЖ на солнечное сплетение Воспаление нервных окончаний ПЖЖ Воспаление нервных окончаний близлежащих органов Повышение давления в протоках ПЖЖ

Хронический панкреатит «Боль есть величайшее из всех зол» Эпикур Болевой синдром при хр. панкреатите • Доминирующий • Ранний – появляется в начальной стадии ХП • Трудно купируется В развернутой стадии ХП болевой синдром регистрируется у 80 -90% больных

Болевой абдоминальный синдром 1. Рецидивирующий болевой синдром с различной степенью интенсивности и продолжительности боли в период обострений 2. Постоянный монотонный болевой синдром, усиливающийся в период обострений 3. Отсутствие болей (15 -20% больных) Характеристика болевого синдрома боль имеет интермитирующий продолжительный характер (часы, сутки); боль возникает через 1, 5 -2 часа (6 -72 часа) после обильной, жирной или острой пищи; боль приступообразно возникает в начале еды и усиливается через 2030 минут; мучительная постоянная боль, плохо поддающаяся терапии

Локализация болевого синдрома при хроническом панкреатите поражение хвоста поражение головки поражение тела парез поперечноободочной кишки

Симптоматика синдрома внешнесекреторной недостаточности красные капельки гиперпигментация снижение массы тела . . . , . . полифекалия стеаторея диарея пищевая аллергия повышенное слюноотделение отрыжка воздухом или пищей отвращение к жирной пище тошнота, рвота, снижение аппетита похудание атрофия жировой ткани

Динамика развития симптомов ХП Боль Внешнесекреторная недостаточность P. G. Lankisch et al. (1997)

Механизмы развития внешнесекреторной недостаточности I. Абсолютная панкреатическая недостаточность уменьшение объема функционирующей поджелудочной железы снижение выработки ферментов II. Относительная панкреатическая недостаточность Падение интрадуоденального уровня р. Н ниже 5, 5 инактивация ферментов (снижение активности) Моторные расстройства 12 -перстной кишки нарушение смешивания ферментов с пищевым химусом Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке разрушение ферментов Дефицит желчи и энтерокиназы нарушение активации липазы и трипсиногена

Рецидивирующая форма (50 -60%) боли приступообразные, интенсивные, напоминают рецидив острого панкреатита диспепсия в период обострения может быть повышение температуры тела (субфебрильная) амилаза крови и мочи значительно повышена УЗИ: контуры и размеры ПЖЖ могут быть изменены или умеренно увеличены

Болевая форма ХП ( 25%) боли постоянные, длительные (месяцы), могут быть тупые, сверлящие. диспепсия (неустойчивый стул, метеоризм, похудание) нормальная температура тела, режесубфебрильная амилаза крови и мочи несколько повышена УЗИ: ПЖЖ уплотнена, участки фиброза, возможны камни в протоках

Псевдоопухолевая форма ХП (5%) воспаление носит гиперпластический характер, может захватывать всю железу боль тупая, жгучая, постоянная, иногда интенсивная диспепсичекий с-м выражен потеря веса значительная желтуха механическая часто амилаза крови и мочи снижена УЗИ: ПЖЖ увеличение головки, деформация контура, расширение протоков

Фиброзно - склерозирующая форма (14 -15%) анамнез длительный, более 15 лет боли частые, интенсивные, усиливаются после еды внешнесекреторная недостаточность внутрисекреторная недостаточность подпеченочная портальная гипертензия при поражении хвоста ПЖЖ желтуха при поражении головки ПЖЖ амилаза крови и мочи низкая УЗИ: ПЖЖ уменьшена, уплотнена, контуры неровные, может быть расширение протоков, кальцинаты

Латентная форма (5 -6%) боли отсутствуют или слабо выражены Синдром внешнесекреторной недостаточности является ведущим (панкреатические поносы, синдром мальдигестии, мальабсорбции) синдром внутрисекреторной недостаточности у 30 -50% больных амилаза крови и мочи снижена УЗИ: ПЖЖ уменьшена в размерах, уплотнена, кальцинаты

Диагностика ХП: Анамнез и физикальное обследование: Боли иррадиируют в позвоночник, характер боли - опоясывающие, полупоясом; связь с погрешностью в диете, питанием, алкоголем. Стул кашицеобразный, обильный, жирный. Поражение хвоста ПЖЖ - развитие сахарного диабета. Пальпаторно: болезненность в проекции ПЖЖ, в зоне Шоффара, Губергрица-Скульского, точках (передней и задней) Мейо-Робсона.

Диагностика ХП: Определение активности воспаления в ПЖЖ: Амилаза крови и мочи. Повышение амилазы в течение 1 недели в крови; в моче в течение 8 -10 дней от начала болезни. Диастазная, сахарная кривая с двойной нагрузкой Липазный тест ( ИФА)- липаза остается повышенной в более долгие сроки Повышение трипсина ОАК: лейкоцитоз, сдвиг влево, в б/х билирубин ( это показатели активности воспаления). Секретин- панкреозиминовый тест (изменение показателей панкреатической секреции): при внешнесекреторной недостаточности снижается выработка ферментов, а бикарбонаты и объем сока в норме или повышены. Повышение Jg-M и Jg-G Повышение комплиментарной активности крови

Диагностика ХП: Выявление внешнесекреторной недостаточности: Копрограмма: наличие нейтрального жира при нормальном питании - это поздний признак, когда 70% панкреоцитов уже погибло. Если дважды при исследовании кала есть нейтральный жир, то страдает внешнесекреторная функция. Далее креаторея (в зависимости от количества ++ зависит степень креатореи). Полифекалия.

Диагностика ХП: Выявление внутрисекреторной недостаточности: Симптомы СД, гипергликемия, изменение гликемической кривой. СД - если дважды происходит повышение тощакового сахара выше 8, 2 ммоль/л, тест толерантности к глюкозе. Ds: Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью. Вторичный панкреатогенный СД (протекает как СД 1 типа, но кетоацидоза нет, коррегируется инсулином).

Диагностика ХП: Изменение плотности, конфигурации ПЖЖ и её размеров: Начинают с УЗИ: информативность 85% 1 признаки: увеличение ПЖЖ, расширение Вирсунгова протока более 3 мм; дилатация холедоха более 7 мм; кисты и камни (чем больше этих признаков, тем более достоверен диагноз). 2 признаки: менее достоверные - снижение эхогенности, неоднородность структуры ПЖЖ.

продолжение: КТ (15 -20%) для пациентов после прохождения УЗИ (увеличение органа, кальцинаты, расширение протоков, очаги инфекции на КТ) Это «золотой» стандарт диагностики заболеваний ПЖЖ.

продолжение: РХПГ (при продолженном стенозе холедоха с желтухой). Это «золотой стандарт диагностики изменения протоков ПЖЖ.

продолжение: Обзорная Rg-графия (кальцинаты) Дуоденография в условиях гипотонии (увеличение головки ПЖЖ)

Диагностика ХП: Выявление изменений в ДПК (Фатеров сосочек) и желчных протоках: дуоденоскопия в/в холеграфия

Диагностика ХП: Выявление опухоли ПЖЖ: КТ Ангиография Прицельная биопсия Маркёры опухолей (СА 19. 9 и альфа-фетопротеин)

Хронический панкреатит цели лечения: Обеспечить функциональный покой поджелудочной железы (ПЖ) Купировать боль Компенсировать экзокринную функцию поджелудочной железы

Лечение: Диета (первые 1 -3 дня: холод, голод и покой) Ферментные препараты, не содержащие в составе желчь. Спазмолитики: но-шпа, дюспаталин, метеоспазмил, бускопан, дицетел и др. Средства для снижения функциональной активности поджелудочной железы: антациды (альмагель, фосфалюгель), Н 2 -блокаторы, ИПП (омез, контролок, нексиум), при выраженном обострении – октреотид п/к 3 -5 дней При высоком «уклонении» ферментов в кровь: - ингибиторы протеаз (контрикал) Антибиотики: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины = 5 -7 дней

СПАЗМОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Но-шпа ü Действует на гладкую мускулатуру всех органов (дополнительные показания – урологические и гинекологические заболевания) ü Разрешена к применению в педиатрии ü Беременность не является противопоказанием к назначению ü Невысокая цена

Но-шпа Формы выпуска: - раствор для инъекций -1 амп. содержит 40 мг дротаверина гидрохлорида. - Таблетки: Но-шпа по 40 мг и Но-шпа форте по 80 мг дротаверина гидрохлорида.

Но-шпа Способ применения и дозы: В/м, в/в: взрослым средняя суточная доза 40 -240 мг, разделенные на 1 -3 введения в/м, по 40 -80 мг в/в. Внутрь: взрослым средняя суточная доза 120 -240 мг/сут. в 2 -3 приема.

МЕБЕВЕРИН (Дюспаталин, Спарекс) Селективность в отношении ЖКТ: действует только на гладкомышечную клетку ЖКТ В 20 -40 раз эффективнее папаверина Механизм действия: купирует спазм

ДЮСПАТАЛИН, СПАРЕКС Побочные действия: редкие, в отдельных случаях Противопоказания: - повышенная чувствительность к компонентам препарата

ДЮСПАТАЛИН, СПАРЕКС Режим дозирования: 200 мг 2 раза в день за 20 -30 минут до еды Продолжительность лечения 1 – 4 недели

БУСКОПАН. Биодоступность Бускопана® - менее 1%. – действует избирательно на гладкую мускулатуру только в местах возникновения спазмов – действие Бускопана исключает комплексное влияние на организм – системные эффекты практически отсутствуют, т. е. минимум атропиноподобных эффектов (сухость во рту, тахикардия, спазм аккомодации и мидриаз) Для сравнения, биодоступность дротаверина составляет 25 -91%, таким образом воздействуя на весь организм.

БУСКОПАН Показания в гастроэнтерологии Язвенная болезнь желудка и 12 -перстной кишки Кардиоспазм и эзофагоспазм Пилороспазм, спазмы кишки и колики в педиатрии Синдром раздраженного кишечника Билиарная дискинезия Холецистит, холелитиаз, постхолецистэктомический синдром Острый панкреатит, хронический панкреатит

БУСКОПАН ДОЗИРОВАНИЕ И НАЗНАЧЕНИЕ: Таблетки, покрытые сахарной оболочкой: Взрослые и дети старше 6 лет по 1 -2 таблетки 3 -5 раз в день 5 -7 дней. Быстрый эффект наступает через 15 -20 мин после приема. Суппозитории: Взрослые и дети старше 6 лет по 1 -2 суппозитории 3 -5 раз в день 5 -7 дней. Быстрый эффект – через 30 мин.

ДИЦЕТЕЛ Спазмолитическое действие Селективно блокирует кальциевые каналы в гладкомышечных клетках ЖКТ Миотропное действие сочетается с Мхолиноблокирующим эффектом

ДИЦЕТЕЛ Применение: - Спазмы гладких мышц органов брюшной полости - Симптоматическое лечение болевого синдрома ДОЗИРОВКА: по 50 мг (1 таб. ) 3 -4 раза в сутки во время еды, запивая большим количеством воды.

Как только больного начали кормить, то назначается ферментная терапия как можно в большей дозе, в течение 1 месяца, затем по мере стихания процесса – терапия «по требованию» .

Содержание ферментов в препарате КРЕОН® 10 000 Содержит 150 мг панкреатина, что соответствует 8 000 М Ед. амилазы 10 000 М Ед. липазы 600 М Ед. протеаз КРЕОН® 40 000 КРЕОН® 25 000 Содержит 300 мг панкреатина, что соответствует 18 000 М Ед. амилазы 25 000 М Ед. липазы 1 000 М Ед. протеаз

Почему Креон снимает боль? В пищеварительный период через привратник проходят частицы диаметром < 2 мм Растворение желатиновой капсулы и высвобождение минимикросфер Микросферы легко проходят через пилорический сфинктер Ферментные препараты в таблетках проходят через привратник в межпищеварительный период Минимикросферы полностью защищены от действия пепсина Высвобождение ферментов при р. Н 5, 5

КРЕОН Дозировка: по 1 капсуле за 20 мин до приема пищи или в начале приема пищи 3 -4 раза в сутки

МИКРАЗИМ микрогранулированный панкреатин в капсулах 10 000 ЕД и 25 000 ЕД О ПАНКРЕАТИНЕ ПАНКРЕАТИН (Pancreatin) — пищеварительное ферментное средство, экстракт содержимого поджелудочной железы животных. Входящие в его состав панкреатические ферменты — амилаза, липаза и протеаза — участвуют в переваривании углеводов, жиров и белков пищи.

МИКРАЗИМ микрогранулированный панкреатин в капсулах 10 000 ЕД и 25 000 ЕД микросферы Ø 0, 8 – 1, 2 мм Креон микрогранулы (микропеллеты) Форма выпуска: оптимальный размер частиц микротаблетки Ø 1, 4 – 1, 8 мм Ø 2, 0 мм Ø 5, 0 мм и более Микразим Панцитрат, Панзинорм все остальные препараты NB!!! С увеличением размера лекарственной формы доставка ферментов в орган – мишень (12 -перстная кишка) УХУДШАЕТСЯ.

МИКРАЗИМ микрогранулированный панкреатин в капсулах 10 000 ЕД и 25 000 ЕД Действует максимально быстро и эффективно 1 -2 минут, высвобождая микрогранулы ь микрогранулы быстро и равномерно смешиваются с содержимым желудка (химусом) ь кислотоустойчивая оболочка микрогранулы позволяет сохранять ферменты полностью неповрежденнымии до начала их работы в кишечнике ь благодаря малому диаметру микрогранулы легко проникают в ДПК одномоментно с пищевым комком ь капсула растворяется в желудке в течение ь в кишечнике 97% ферментов высвобождается в течение 30 минут ь интестинальная биодоступность препарата Капсула растворяется в течение 1 -2 минут Кислотоустойчивые минимикросферы Быстрое и полное высвобождение ферментов Одновременный пассаж с химусом Улучшение пищеварения

Микразим – микрогранулированный панкреатин в капсулах Микрогранулы (микросферы, микропеллеты): Ø размер - 1, 0 -1, 7 мм (1, 1 – 1, 6 мм) Ø липазная активность 10 000 и 25 000 единиц Состав Липаза- 9 000 ЕД Амилаза 7 500 ЕД Протеаз – 520 ЕД Липаза- 22 500 ЕД Амилаза 19 000 ЕД Протеаз – 1 300 ЕД Вспомогательные вещ-ва микрогранул: эудрагит Е-100 (сополимер метакриловой кислоты), триэтилцитрат, тальк, симетикона эмульсия.

При хроническом панкреатите развивается синдром мальабсорбции→дистрофия эпителия кишечника→вторичные воспалительные изменения в кишечнике). Коррекция дисбактериоза (бифиформ, бифиформ комплекс, лактофильтрум, бион 3).

БИФИФОРМ ® Активные ингредиенты • ЛАКТУЛОЗА • ГЛЮКОЗА • ФАКТОР РОСТА (дрожжевой экстракт) • ФАКТОР АДГЕЗИИ (камедь) • БИФИФОРМ ® не содержит лактозы • Только БИФИФОРМ® содержит в одной капсуле полезную микрофлору и особую питательную среду для ее размножения

СИНБИОТИК Усиленный эффект Бифиформ Комплекс Два активных компонента ИНУЛИН не менее 720 мг ТРИ штамма содружественных бактерий Комплексное решение проблем пищеварения

Уникальная комбинация пребиотика и энтеросорбента (содержит лигнин и лактулозу)

Способ применения и дозы Внутрь, тщательно измельчив, запивая водой, за час до еды и приема других препаратов: взрослым и детям старше 12 лет: 2 -3 таб. Х 3 р. в день дети: 8 -12 лет – 1 -2 т х 3 р. в день 3 -7 лет - 1 т х 3 р. в день 1 -3 лет - 1/2 т х 3 р. в день Средняя продолжительность курса лечения – 2 -3 нед.

BION 3 (БИОН 3) эксклюзивный продукт с уникальной формой: трехслойная таблетка с оптимальным сочетанием 3 -х действующих веществ: ü Пробиотические культуры ü Важные микроэлементы ü Все жизненно необходимые витамины.

12 витаминов и 12 минералов и микроэлементы - Восполняет их дефицит при гиповитаминозах - Этим самим - Укрепляет иммунитет - Улучшают работы всех органов и систем - Усиливают процессы кроветворения Противопоказания: - беременность и лактация - индивидуальная непереносимость - дети до 12 лет Дозировка: 1 таблетка 1 раз в день = 1 месяц

КРИТЕРИИ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ: купирование болевого абдоминального синдрома, синдромов желудочной и кишечной диспепсии, симптомов интоксикации. нормализация лабораторных показателей синдромов внешне- и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы и ультразвуковой картины поджелудочной железы.