ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ассистент кафедры факультетской

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ассистент кафедры факультетской терапии Кем. ГМА, к. м. н. Репникова Р. В.

1788 г первое описание хронического алкогольного панкреатита Прекрасна, как ангел небесный, Как демон коварна и зла…

ОПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЕЗНИ ХП Хронический панкреатит - это воспалительно-дистофическое заболевание экзокринной паренхимы поджелудочной железы с постепенным исходом в склероз с развитием экзо- и эндокринной недостаточности

Этиология: - Алкоголизм (преимущественно у мужчин) 2025%. Каждый эпизод острого панкреатита на фоне ХП - неблагоприятный фактор. – Заболевания билиарной системы (чаще ЖКБ, паразитозы (описторхоз) - 25 -40%. – Хирургические операции (холецистэктомия, резекция желудка) – Язвенная болезнь (особенно язва ДПК) – Инфекция (вирус гепатита В) – Лекарства: мочегонные (гипотиазид, фуросемид). Азатиоприн, 6 -меркаптопурин, сульфасалазин, метронидазол, нитрофураны, стероиды – Химические вещества в виде растворителей (хлор, фтор) – Гиперлипидемия – Идиопатические

КЛАССИФИКАЦИЯ По клинической картине: -рецидивирующая форма -болевая -латентная -псевдоопухолевая -фиброзирующая По морфологическим признакам: -интерстициально-отечный -паренхиматозный -фибринозно-склеротический (индуративный) -гиперпластический (псевдотуморозный) -кистозный

Частота симптомов хронического панкреатита Симптомы Частота встречаемости Боль 80 -90% Стеаторея (экзокринная недостаточность) 5 -15% Панкреатогенный сахарный диабет 3 -10% Желтуха (из-за холедохостеноза) 1 -5% M. W. Buchler et al, 2004

Клиническое течение хронического панкреатита I этап (чаще-до 10 лет) чередование обострений и ремиссий обострения проявляются болью диспепсия не выражена II- этап (чаще после 10 лет) желудочная диспепсия кишечная диспепсия болевой синдром не выражен Осложненный вариант

Патогенез болевого синдрома при ХП Давление увеличенной ПЖЖ на солнечное сплетение Воспаление нервных окончаний ПЖЖ Воспаление нервных окончаний близлежащих органов Повышение давления в протоках ПЖЖ

Хронический панкреатит «Боль есть величайшее из всех зол» Эпикур Болевой синдром при хр. панкреатите • Доминирующий • Ранний – появляется в начальной стадии ХП • Трудно купируется В развернутой стадии ХП болевой синдром регистрируется у 80 -90% больных

Болевой абдоминальный синдром 1. Рецидивирующий болевой синдром с различной степенью интенсивности и продолжительности боли в период обострений 2. Постоянный монотонный болевой синдром, усиливающийся в период обострений 3. Отсутствие болей (15 -20% больных) Характеристика болевого синдрома боль имеет интермитирующий продолжительный характер (часы, сутки); боль возникает через 1, 5 -2 часа (6 -72 часа) после обильной, жирной или острой пищи; боль приступообразно возникает в начале еды и усиливается через 2030 минут; мучительная постоянная боль, плохо поддающаяся терапии

Локализация болевого синдрома при хроническом панкреатите поражение хвоста поражение головки поражение тела парез поперечноободочной кишки

Симптоматика синдрома внешнесекреторной недостаточности красные капельки гиперпигментация снижение массы тела . . . , . . полифекалия стеаторея диарея пищевая аллергия повышенное слюноотделение отрыжка воздухом или пищей отвращение к жирной пище тошнота, рвота, снижение аппетита похудание атрофия жировой ткани

Динамика развития симптомов ХП Боль Внешнесекреторная недостаточность P. G. Lankisch et al. (1997)

Механизмы развития внешнесекреторной недостаточности I. Абсолютная панкреатическая недостаточность уменьшение объема функционирующей поджелудочной железы снижение выработки ферментов II. Относительная панкреатическая недостаточность Падение интрадуоденального уровня р. Н ниже 5, 5 инактивация ферментов (снижение активности) Моторные расстройства 12 -перстной кишки нарушение смешивания ферментов с пищевым химусом Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке разрушение ферментов Дефицит желчи и энтерокиназы нарушение активации липазы и трипсиногена

Рецидивирующая форма (50 -60%) боли приступообразные, интенсивные, напоминают рецидив острого панкреатита диспепсия в период обострения повышение температуры тела (субфебрильная или фебрильная) амилаза крови и мочи значительно повышена УЗИ: контуры и размеры ПЖЖ могут быть изменены или умеренно увеличены

Болевая форма ХП ( 25%) боли постоянные, длительные (месяцы), могут быть тупые, сверлящие. диспепсия (неустойчивый стул, метеоризм, похудание) нормальная температура тела, режесубфебрильная амилаза крови и мочи несколько повышена УЗИ: ПЖЖ уплотнена, участки фиброза, возможны камни в протоках

Псевдоопухолевая форма ХП (5%) воспаление носит гиперпластический характер, может захватывать всю железу боль тупая, жгучая, постоянная, иногда интенсивная диспепсичекий с-м выражен потеря веса значительная желтуха механическая часто амилаза крови и мочи снижена УЗИ: ПЖЖ увеличение головки, деформация контура, расширение протоков

Фиброзно - склерозирующая форма (14 -15%) анамнез длительный, более 15 лет боли частые, интенсивные, усиливаются после еды внешнесекреторная недостаточность внутрисекреторная недостаточность подпеченочная портальная гипертензия при поражении хвоста ПЖЖ желтуха при поражении головки ПЖЖ амилаза крови и мочи низкая УЗИ: ПЖЖ уменьшена, уплотнена, контуры неровные, может быть расширение протоков, кальцинаты

Латентная форма (5 -6%) боли отсутствуют или слабо выражены Синдром внешнесекреторной недостаточности является ведущим (панкреатические поносы, синдром мальдигестии, мальабсорбции) синдром внутрисекреторной недостаточности у 30 -50% больных амилаза крови и мочи снижена УЗИ: ПЖЖ уменьшена в размерах, уплотнена, кальцинаты

Диагностика ХП: Анамнез и физикальное обследование: Боли иррадиируют в позвоночник, характер боли - опоясывающие, полупоясом; связь с погрешностью в диете, питанием, алкоголем. Стул кашицеобразный, обильный, жирный. Поражение хвоста ПЖЖ - развитие сахарного диабета. Пальпаторно: болезненность в зоне ПЖЖ.

Диагностика ХП: Определение активности воспаления в ПЖЖ: Амилаза крови и мочи. Повышение амилазы в течение 1 недели в крови; в моче в течение 8 -10 дней от начала болезни. Диастазная, сахарная кривая с двойной нагрузкой Липазный тест ( ИФА)- липаза остается повышенной в более долгие сроки Повышение трипсина ОАК: лейкоцитоз, сдвиг влево, в б/х билирубин ( это показатели активности воспаления). Секретин- панкреозиминовый тест (изменение показателей панкреатической секреции): при внешнесекреторной недостаточности снижается выработка ферментов, а бикарбонаты и объем сока в норме или повышены. Повышение Jg-M и Jg-G Повышение комплиментарной активности крови

Диагностика ХП: Выявление внешнесекреторной недостаточности: Копрограмма: наличие нейтрального жира при нормальном питании - это поздний признак, когда 70% панкреоцитов уже погибло. Если дважды при исследовании кала есть нейтральный жир, то страдает внешнесекреторная функция. Далее креаторея (в зависимости от количества ++ зависит степень креатореи). Полифекалия.

Диагностика ХП: Выявление внутрисекреторной недостаточности: Симптомы СД, гипергликемия, изменение гликемической кривой. СД - если дважды происходит повышение тощакового сахара выше 8, 2 ммоль/л, тест толерантности к глюкозе. Ds: Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью. Вторичный панкреатогенный СД (протекает как СД 1 типа, но кетоацидоза нет, коррегируется инсулином).

Диагностика ХП: Изменение плотности, конфигурации ПЖЖ и её размеров: Начинают с УЗИ: информативность 85% 1 признаки: увеличение ПЖЖ, расширение Вирсунгова протока более 3 мм; дилатация холедоха более 7 мм; кисты и камни (чем больше этих признаков, тем более достоверен диагноз). 2 признаки: менее достоверные - снижение эхогенности, неоднородность структуры ПЖЖ.

продолжение: КТ (15 -20%) для пациентов после прохождения УЗИ (увеличение органа, кальцинаты, расширение протоков, очаги инфекции на КТ) Это «золотой» стандарт диагностики заболеваний ПЖЖ.

продолжение: РХПГ (при продолженном стенозе холедоха с желтухой). Это «золотой стандарт диагностики изменения протоков ПЖЖ.

продолжение: Обзорная Rg- графия (калицинаты) Дуоденография в условиях гипотонии (увеличение головки ПЖЖ)

Диагностика ХП: Выявление изменений в ДПК (Фатеров сосочек) и желчных протоках: дуоденоскопия в/в холеграфия

Диагностика ХП: Выявление опухоли ПЖЖ: КТ Ангиография Прицельная биопсия Маркёры опухолей (СА 19. 9 и альфа-фетопротеин)

Диагностический алгоритм при хроническом панкреатите Клинические симптомы ХП: Боли Признаки экзокринной недостаточности (стеаторея, креаторея, амилорея) хронический панкреатит + Скрининговые тесты УЗИ, обзорный снимок хронический панкреатит + КТ-брюшной полости МРТ, РХПГ хронический панкреатит + + панкреатическая недостаточность Эндоскопическая ультрасонография + биопсия Проведение функциональных тестов повторное обследование

Хронический панкреатит цели лечения: Обеспечить функциональный покой поджелудочной железы (ПЖ) Купировать боль Компенсировать экзокринную функцию поджелудочной железы

Лечение: Диета (первые 1 -3 дня: холод, голод и покой) Ферментные препараты, не содержащие в составе желчь: креон, панцитрат, микразим, мезим 10 000 Спазмолитики: но-шпа, метеоспазмил, дюспаталин, бускопан, дицетел Средства для снижения функциональной активности поджелудочной железы: антациды (альмагель, фосфалюгель), Н 2 -блокаторы, ИПП (нексиум, зипантола, нольпаза, омез), при выраженном обострении - октреотид При высоком «уклонении» ферментов в кровь: - ингибиторы протеаз (контрикал) Антибиотики: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины = 5 -7 дней

ИПП Омепразол 20 мг 2 р/сут (омез) или Лансопразол 30 мг 2 р/сут (ланзап) или Пантопразол 40 мг мг 2 р/сут (зипантола, нольпаза) или Рабепразол 20 мг р/сут или Эзомепразол (нексиум) 20 мг 2 р/сут

Омез 1. Омепразол включён в стандарты лечения кислотозависимых заболеваний 2. Омез - 13 лет применения в РФ 3. Омез доступен по стоимости лечения

Омез Форма выпуска – капсулы, содержащие энтеросолюбильные гранулы по 20 мг омепразола В упаковке 30 капсул

ОСОБЕННОСТИ ДЕЙСТВИЯ Ингибирует выработку соляной кислоты в ответ на все известные стимулы. Оказывает защитное действие на слизистую оболочку ЖКТ: -повышает оксигенацию слизистой оболочки; -повышает секрецию бикарбонатов.

Показания для назначения омеза и ланзапа - лечение обострений пептической язвы желудка и ДПК; - эрозивно-язвенный эзофагит; -пептические язвы, развившиеся на фоне приема НПВП; - стрессовые язвы; - синдром Золлингера-Эллисона, - эрозивно-язвенные изменения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, развившиеся у больных циррозом печени; - Эрадикация Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка у инфицированных лиц; - противорецидивное лечение больных с дуоденальными и желудочными язвами, склонных к частым обострениям и развитию осложнений; - противорецидивное лечение гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни.

Зипантола (пантопразол) – ИПП нового поколения Преимущества ИПП 2 -го поколения над ИПП 1 -го поколения: - оказывают более выраженный антисекреторный эффект, более стойко и длительно удерживают р. Н > 4; -слабо взаимодействуют с системой цитохрома Р 450 (за счёт этого резко уменьшается лекарственное взаимодействие).

ЗИПАНТОЛА - двойное блокирование протонной помпы

Российские рекомендации по лечению и обследованию больных ГЭРБ §ИПП нового поколения, способствующий более эффективному заживлению эрозий пищевода и устранению стойкой изжоги при ГЭРБ §Оптимальный ИПП для пациентов старшего возраста, которые принимают несколько лекарств одновременно, благодаря минимальному лекарственному взаимодействию* §Это удобно! 1 раз в день, независимо от приёма пищи §Улучшает качество жизни больных ГЭРБ* Scholten T. Long-term management of gastroesophageal reflux disease with pantoprazole. // Ther Clin Risk Manag. 2007; 3 (2). -231 -243.

Нольпаза Генерическое название: пантопразол Фармацевтическая группа: препараты для лечения пептических язв и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – ингибиторы протонной помпы; код АТХ: A 02 BC 02

Формы выпуска и упаковка Таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, по 20 мг и 40 мг Алюминиевая блистерная упаковка – содержит 14 таблеток Формы выпуска: 28 x 20 мг 14 х 20 мг 28 x 40 мг 14 x 40 мг

® Нексиум , первый ИПП, созданный как изомер, имеет преимущества метаболизма по сравнению с омепразолом Уменьшение метаболизма в печени Уменьшение системного клиренса Увеличение доставки к месту действия Ингибирование большего числа протонных помп париетальных клеток Andersson, Röhss et al 2000; Andersson, Bredberg et al 2000 Hassan-Alin et al 2000; Lind et al 2000 Более совершенный контроль кислотной продукции

Нексиум : преимущества метаболизма ® Нексиум 100 большее количество действующего вещества достигает париетальных клеток 64 Омепразол 100 Печень 38 Hassan-Alin et al 2000; Andersson et al 1991

НЕКСИУМ® единство формы и содержания Кислотоустойчивая оболочка эзомепразол магний MUPS Multiple Unit Pellet System: технология нового века

Лекарственная форма МАПС: неоспоримые преимущества МАПС: Капсула: Медленное растворение желатиновой капсулы Высвобождение 170 гранул активного вещества Транзит к месту абсорбции Кишечнорастворимая таблетка: Медленное растворение таблетки происходит только в двенадцатиперстной кишке Быстрое растворение таблетки в желудке Высвобождение 1000 микрокапсул с активным веществом Эффективный транспорт к месту абсорбции Быстрая абсорбция

Лекарственная форма МАПС: дополнительные преимущества Таблетки мельче капсул, их проще проглатывать Таблетки можно растворять в воде для пациентов, предпочитающих растворимые лекарственные формы или нуждающихся в них Препарат может быть назначен через назогастральный зонд

МЕТЕОСПАЗМИЛ альверин+симетикон Альверин миотропный спазмолитик без мхолинолитической активности, регулирующий кишечную моторику и снижающий болевую чувствительность Симетикон гидрофобный компонент, снижающий поверхностное натяжение, препятствует вспениванию газов в кишечнике – снижает внутрипросветное давление и уменьшает количество газа в кишечнике

МЕТЕОСПАЗМИЛ основные лечебные эффекты и механизмы их определяющие Устранение абдоминальной боли - уменьшение висцеральной чувствительности пищеварительного тракта; - спазмолитический эффект в отношении гладкой мускулатуры кишечника; - снижение внутрипросветного давления в кишечнике. Нормализация стула - за счет регулирующего воздействия на моторику кишечника Устранение метеоризма - уменьшается вспенивание газов, улучшается их всасывание в кишечнике и облегчается их экскреция (выведение)

МЕТЕОСПАЗМИЛ альверин+семитикон режим дозирования Назначается по 1 капсуле перед едой 2 -3 раза в день Продолжительность лечения 3 -4 недели

ДЮСПАТАЛИН Селективность в отношении ЖКТ: действует только на гладкомышечную клетку ЖКТ В 20 -40 раз эффективнее папаверина Механизм действия: купирует спазм

ДЮСПАТАЛИН Побочные действия: редкие, в отдельных случаях Противопоказания: - повышенная чувствительность к компонентам препарата

ДЮСПАТАЛИН Режим дозирования: 200 мг 2 раза в день за полчаса до еды Продолжительность лечения 1 – 4 недели

БУСКОПАН Высокоэффективный М-холиноблокатор, тропный к гладкой мускулатуре внутренних органов: желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих и мочевыводящих путей Параллельный ганглиоблокирующий эффект В терапевтическикх дозах не проникает через гематоэнцефалический барьер

БУСКОПАН Минимум атропиноподобных эффектов (сухость во рту, тахикардия, спазм аккомодации и мидриаз) Действует избирательно только в местах возникновения спазмов Системные эффекты практически отсутствуют

БУСКОПАН ДОЗИРОВАНИЕ И НАЗНАЧЕНИЕ: Таблетки, покрытые сахарной оболочкой: Взрослые и дети старше 6 лет по 1 -2 таблетки 3 -5 раз в день Суппозитории: Взрослые и дети старше 6 лет по 1 -2 суппозитории 3 -5 раз в день

ДИЦЕТЕЛ Спазмолитическое действие Селективно блокирует кальциевые каналы в гладкомышечных клетках ЖКТ Миотропное действие сочетается с Мхолиноблокирующим эффектом

ДИЦЕТЕЛ Применение: - Спазмы гладких мышц органов брюшной полости - Симптоматическое лечение болевого синдрома ДОЗИРОВКА: по 50 мг (1 таб. ) 3 -4 раза в сутки во время еды, запивая большим количеством воды.

Как только больного начали кормить, то назначается ферментная терапия как можно в большей дозе. Развивается синдром мальабсорбции→дистрофия эпителия кишечника→вторичные воспалительные изменения в кишечнике). Коррекция дисбактериоза.

Мезим ® форте 10 000 Создан на основе свиного панкреатина без дополнительных компонентов Содержит высокие дозы ферментов: липазы 10 000 ЕД, амилазы 7500 ЕД, протеазы 375 ЕД

Мезим® форте 10 000 Таблетки покрыты кишечнорастворимой оболочкой, защищающей энзимы от воздействия соляной кислоты Растворение оболочки и высвобождение ферментов происходит при p. H, близком к нейтральному (в начальных отделах двенадцатиперстной кишки)

Содержание ферментов в препарате КРЕОН® 10 000 Содержит 150 мг панкреатина, что соответствует 8 000 М Ед. амилазы 10 000 М Ед. липазы 600 М Ед. протеаз КРЕОН® 40 000 КРЕОН® 25 000 Содержит 300 мг панкреатина, что соответствует 18 000 М Ед. амилазы 25 000 М Ед. липазы 1 000 М Ед. протеаз

Почему Креон снимает боль? В пищеварительный период через привратник проходят частицы диаметром < 2 мм Растворение желатиновой капсулы и высвобождение минимикросфер Микросферы легко проходят через пилорический сфинктер Ферментные препараты в таблетках проходят через привратник в межпищеварительный период Минимикросферы полностью защищены от действия пепсина Высвобождение ферментов при р. Н 5, 5

КРЕОН Дозировка: по 1 капсуле за 20 мин до приема пищи или в начале приема пищи 3 -4 раза в сутки

ПАНЦИТРАТ 10 000 содержит: - липаза -10 000 ЕД - протеаза -500 ЕД - амилаза – 9000 ЕД ПАНЦИТРАТ 25 000 содержит: - липаза -25 000 ЕД - протеаза -1250 ЕД - амилаза – 22500 ЕД

Панцитрат® обеспечивает полное высвобождение своевременное действие фермента в двенадцатиперстной кишке по сравнению с драже или таблетками 3. Одновременное поступление микротаблеток с порциями химуса через привратник 1. Растворение желатиновой капсулы в течение 1 мин 4. Быстрое и полное высвобождение ферментов при р. Н>5. 5 р. Н 1. 2 -1. 8 р. Н 5. 5 2. Высвобождение микротаблеток размером менее 2 мм и равномерное смешивание с пищей На прием пищи достаточно принять 1 капсулу Панцитрата Панцитрат® создает оптимальные условия для купирования панкреатической боли у пациентов с экзокринной панкреатической недостаточностью

ПАНЦИТРАТ Панцитрат отличается высоким содержанием единиц липазы и протеазы На прием пищи достаточно принять 1 капсулу Панцитрата (1 капсула 3 раза в день во время еды)

Микразим – микрогранулированный панкреатин в капсулах Микрогранулы (микросферы, микропеллеты): Ø размер - 1, 0 -1, 7 мм (1, 1 – 1, 6 мм) Ø липазная активность 10 000 и 25 000 единиц Состав Липаза- 9 000 ЕД Амилаза 7 500 ЕД Протеаз – 520 ЕД Липаза- 22 500 ЕД Амилаза 19 000 ЕД Протеаз – 1 300 ЕД Вспомогательные вещ-ва микрогранул: эудрагит Е-100 (сополимер метакриловой кислоты ), триэтилцитрат, тальк, симетикона эмульсия.

Микразим. Схема дозирования До 1 года На каждые 120 мл молочной смеси или грудного молока в качестве начальной дозы рекомендуется принимать от 14 до 13 капсулы (2200 -3000 ЕД липазы). При необходимости дозу увеличивают согласно клиническим симптомам, объективным показателям веса тела, роста и абсорбции жиров. Максимальная доза не должна превышать 10000 ЕД липазы на 1 кг веса тела в день Дети старше года и взрослые 1 -2 капсулы препарата на прием пищи и 12 — 1 капсула при легкой закуске Не более 15000 -20000 ЕД липазы на 1 кг веса тела в день l капсулы следует проглатывать целиком с достаточным количеством воды (100 мл); l при затруднении проглатывания капсулы целиком ее вскрывают и микрогранулы смешивают с пищей, проглатывают не разжевывая! l доза подбирается индивидуально l при необходимости дозу увеличивают постепенно.

КРИТЕРИИ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ: купирование болевого абдоминального синдрома, синдромов желудочной и кишечной диспепсии, симптомов интоксикации. нормализация лабораторных показателей синдромов внешне- и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы и ультразвуковой картины поджелудочной железы.