ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ патогенез диагностика клиническая картина Определение

ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ: патогенез, диагностика, клиническая картина

Определение ХМЛ – клональный миелопролиферативный процесс, развивающийся в результате злокачественной транслокации в ранних гемопоэтических предшественниках

Эпидемиология 2 -3% от всех лейкозов у детей в России 30 -40 детей в год заболевает ХМЛ 150 -200 детей в России живет с ХМЛ 100 -120 детей в хронической фазе 20 -25% от всех лейкозов у взрослых

Филадельфийская хромосома транслокация t(9; 22) 9 22

Механизм развития ХМЛ Р 210

Развитие заболевания Ph Ph Ph Ph ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Ph

Развитие заболевания Увеличение печени Увеличение количества клеток в крови Увеличение селезенки Увеличение количества клеток в костном мозге

Клиническое течение: фазы ХМЛ Выявление заболевания: 85% случаев диагностируется в хронической фазе (из них в 50% случаев обнаруживается при проведении обычного анализа крови) Хроническая фаза Терминальная стадия Фаза акселерации Средняя продолжительность 5 - 6 лет Средняя продолжительность Бластный криз Средняя выживаемость 5 -6 мес. 3 -6 мес.

Диагностика ХМЛ Жалобы: симптомы интоксикации, боли в левом подреберье Объективный осмотр: спленомегалия, гепатомегалия Гемограмма: лейкоцитоз, миелоцитарный сдвиг, м. б. базофилия, эозинофилия; анемия, тромбоцитопения, тромбоцитоз Щелочная фосфатаза нейтрофилов: снижена (дополнительный тест) Трепанобиоптат: резкая гиперплазия миелоидного ростка (вспомогательное значение)

ХМЛ: клиническая картина

Биопсия костного мозга ХМЛ Норма

Диагноз хронический миелолейкоз устанавливается ТОЛЬКО при наличии Ph-хромосомы и/или BCR-ABL гена Для диагностики хронического миелолейкоза НЕОБХОДИМО проведение цитогенетического и/или молекулярно-генетического исследований

Признаки фазы акселерации ХМЛ устанавливается при наличии у больного хотя бы одного из следующих признаков: ·наличие в периферической крови/костном мозге бластных клеток до 10 -29%; ·суммы бластов и промиелоцитов ≥ 30%; ·количества базофилов в крови ≥ 20%, ·тромбоцитопения < 100 х109/л несвязанная с терапией; ·увеличение размеров селезенки в процессе терапии ( более чем на 10 см); ·дополнительные хромосомные аномалии

Признаки бластного криза ХМЛ наличие в периферической крови или в костном мозге бластных клеток более 30 % (критерии ВОЗ ≥ 20%); появление экстрамедуллярных очагов кроветворения (кроме печени и селезенки)

Бластный криз ХМЛ - варианты Для определения варианта БК: -Цитохимическое исследование -Иммунофенотипирование Варианты БК: лимфоидный (гранулярный гликоген, экспрессия CD 10, CD 19, CD 20 отсутствие антигенов миелоидной дифференцировки CD 33, CD 15, CD 14) нелимфоидный - миелоидный - эритроидный - миеломонобластный - мегакариоцитарный - примитивный - недифферинцированный

Цитогенетическая и молекулярная диагностика хронического миелолейкоза

Цель терапии Гематологическая ремиссия Ph+ кл. - 0% Цитогенетическая ремиссия Молекулярная ремиссия Излечение?

Цитогенетический ответ полный - 0% Ph+клеток большой - 0 – 35% частичный 1% - 35% Ph+ клеток малый 36% - 65% Ph+клеток минимальный 66%-95% отсутствие ответа 96%-100%

Методы цитогенетического исследования 1. Исследование кариотипа G-band 9 22 филадельфийская хромосома (Ph+) транслокация t(9; 22) 2. Метод выявления bcr -abl в Ph хромосоме FISH- Ph+ (fluorescence in situ hybridisation) ген bcr - синий сигнал ген abl - красный сигнал химерный ген bcr/abl белый сигнал

Исследование кариотипа G-band – исследование делящихся хромосом Преимущество метода: - возможность анализа всего хромосомного набора - выявление дополнительных хромосомных аномалий Недостатки метода: - анализ небольшого количества клеток - низкая чувствительность: в 5 -10% случаев не выявляет Ph-хромосому - требует пункции костного мозга - сложный и длительный лабораторный анализ - требует наличия делящихся клеток - выявляет только относительно крупные хромосомные аномалии

Исследование кариотипа FISH – выявление BCR-ABL-гена на ДНК-уровне на основании различно окрашенных зондов Преимущество метода: - анализ 200 -500 клеток - высокая чувствительность (1 клетка из 200 -500), выявляет Ph-хромосому у 95% больных с ХМЛ - обнаруживает «маскированные транслокации» - 5% случаев - удобен для мониторинга минимальной остаточной болезни (метод D и E- FISH) - материал: периферическая кровь, костный мозг, гистологические препараты Недостатки метода: - не определяет клональную эволюцию

Молекулярно-генетическое исследование – PCR (полимеразная цепная реакция) многократное копирование (амплификация) специфических последовательностей ДНК с помощью ДНК-полимеразы Преимущество метода: - анализ 1000 -100 000 клеток - высокая чувствительность (1 клетка из 100 000), - обнаруживает «маскированные транслокации» - удобен для мониторинга минимальной остаточной болезни - материал: периферическая кровь, костный мозг Недостатки метода: не определяет клональную эволюцию

Молекулярный ответ Полный молекулярный ответ (ПМО) – отрицательный результат Real-time ПЦР Большой молекулярный ответ (БМО) – снижение уровня транскрипта на 3 lоg и более относительно начального базального уровня

Полный молекулярный ответ – не повод для прекращения терапии - В половине случаев при проверке отрицательных результатов Real-time ПЦР с помощью метода качественной двухстадийной (nested) ПЦР была выявлена экспрессия гена BCR-ABL

Продолжение…