Хронический гепатит ХГ воспалительное заболевание печени продолжительностью

Хронический гепатит (ХГ) – воспалительное заболевание печени продолжительностью более 6 месяцев (определение экспертов ВОЗ).

ХГ – это полиэтиологический рецидивирующий диффузный деструктивно-воспалительный процесс, морфологически характеризующийся персистенцией некрозов, воспалением, фиброзом при сохранении общей архитектоники печени.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВИРУСА ГЕПАТИТА В 25– 40% (75– 160 млн) 2 миллиарда имели контакт с HBV Население земли 6 миллиардов умрут от осложнений цирроза и рака печени 350– 400 миллионов хронически инфицированных WHO Fact Sheet 24, available at www. who. int Accessed July 26 2005 Conjeevaram HS et al. J Hepatol 2003; 38: S 90–S 103 Lee WM N Engl J Med 1997; 337: 1733– 1745 Lok AS N Engl J Med 2002; 346: 1682– 1683

География распространения генотипов ВГВ (A до H) Северная Европа, США A Средиземноморье D Редкие типы: F – Латинская Америка G – Франция, США H – Мексика, Латинская Америка Африка Eи. D Россия D >90% Индия A Дальний Восток Bи. C

Заболеваемость острым гепатитом В в РФ в 1999 – 2007 г. г. по данным официальной регистрации (на 100 000 населения) годы

Заболеваемость ОГВ в Москве в 1992 -2007 г. г. (на 100 000 нас. )

Структура хронических вирусных гепатитов в Москве в 2004 – 2007 г. г. (%)

Вирусный гепатит В Выделены две биологические фазы развития HBV: • ранняя репликативная и • поздняя нерепликативная (интегративная). В сыворотке крови в репликативной фазе циркулируют: HBе. Ag, ДНК-HBV и ДНК-НВV-полимераза, которые признаны маркерами фазы репликации HBV. Исключение составляют мутантные вирусы, при репликации которых в кровь не поступает HВе. Ag. В ткани печени выявляются ДНК-HBV и HВс Ag. Во время этой фазы возможна элиминация HBV как спонтанная, так и при использовании противовирусной терапии.

Вирусный гепатит В О пере ходе репликативной фазы в интегративную свидетельствуют сероконверсия – исчезновение HBe. Ag и появление anti-HBe в крови у ранее HBe. Ag-позитивны х пациентов , сопровождающееся снижением уровня HBV ДНК <105 копий/мл, исчезновение HBс. Ag из ткани печени. Интеграция генома НВV в геном гепатоцита сопровождается наступлением клинической и гистологической ремиссии хронических заболеваний печени вплоть до формирования хронического бессимптомного носительства HBs. Ag с минимальными изменениями в ткани печени.

Естественное течение хронического гепатита В Первичный рак печени 5– 10% 30% Хронический гепатит ЦИРРОЗ 23% в течение 5 лет Обострение Печеночная недостаточность Torresi J et al. Gastroenterology 2000; 118: S 83–S 103 Fattovich G et al. Hepatology 1995; 21: 77 82 Perrillo RP et al. Hepatology 2001; 33: 424– 32 Трансплантация печени Смерть

Характеристика вируса гепатита С • • • Прямое цитопатическое действие Высокий уровень репликации Высокая изменчивость возбудителя Многолетняя персистенция инфекции Размножение в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения (мононуклеары, костный мозг, лимф. узлы, селезенка)

Вирусный гепатит С При репликации HCV в сыворотке обнаруживаются анти-HCV класса Ig. M и PHK-HCV Репликация вируса гепатита С всегда сочетается с наличием некрозов гепатоцитов (с активностью) и прогрессированием заболевания.

Вирусный гепатит С При прекращении репликации в течение длительного времени могут выявляться только анти-HCV Ig. G.

Распространенность ВГС-инфекции среди инъекционных наркоманов в США в 1994 -2004 гг. Prevalence of Hepatitis C Virus Infection among Injection Drug Users in the United States, 1994 -2004. Amon JJ, Garfein RS, Ahdieh-Grant L, et al. Clin Infect Dis. 2008 May 5 Определяли распространенность анти-ВГС, а также демографические и поведенческие характеристики среди 5088 лиц, применяющие внутривенно психоактивные вещества, в возрасте 18 -40 лет в 4 городах США (Балтимор, Чикаго, Лос-Анджелес и Нью-Йорк) в 1994 -2004 гг. в трех исследованиях - CIDUS I (1994 -1996 гг. ), CIDUS II (1997 -1999 гг. ), и CIDUS III (2002 -2004 гг. ). Частота выявления анти-ВГС составила 65%, 35%, и 35% в CIDUS I, CIDUS II и CIDUS III соответственно. Относительный риск позитивности по анти-ВГС возрастал при увеличении стажа внутривенной наркомании (OR, 1. 93 [95% CI, 1. 68 -2. 21] в первые 2 года наркомании; OR, 1. 09 [95% CI, 1. 07 -1. 11] - в последующие годы наркомании). Было отмечено достоверное снижение частоты выявления анти-ВГС между исследованиями CIDUS I и. CIDUS III в Балтиморе (OR, 0. 30; 95% CI, 0. 200. 43) и Лос-Анджелесе (OR, 0. 17; 95% CI, 0. 09 -0. 31), а также в Чикаго за исключением представителей черной расы (OR, 0. 12; 95% CI, 0. 08 -0. 17). Снижение частоты выявления анти-ВГС не было отмечено в Нью-Йорке (OR, 1. 04; 95% CI, 0. 69 -1. 58) и среди представителей черной расы в Чикаго (OR, 0. 55; 95% CI, 0. 16 -1. 90). Заключение: несмотря на существование региональных отличий, к 2004 г. произошло снижение распространения ВГС-инфекции среди внутривенных наркоманов в США по сравнению с 1994 г.

Хронический гепатит С Заболеваемость острым гепатитом С в Российской Федерации в 1994 - 2003 гг. (на 100 000 населения) Федеральный центр Госсанэпиднадзора МЗ РФ

Хронический гепатит С Прогнозируемая заболеваемость хроническим гепатитом С на ближайшие десятилетия ОВГ ХГ ЦП 10 лет Годы 15 -25 лет 35 -45 лет Возраст инфицированных ГЦК

Внепеченочные проявления ХГ С • • • Васкулиты Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит Криоглобулинемия Полимиозит Пневмосклероз Синдром Шегрена Поздняя кожная порфирия Увеит Апластическая анемия Аутоиммунный тиреоидит

Структура путей передачи НВвируса у больных ОГВ в Москве в 1994 – 1996 г. г. (%)

Пути внутрибольничного инфицирования ВГВ в Москве в 2003 -2007 г. г. (%) 2003 год 27, 5 23, 8 21, 1 2, 8 2006 год 26, 8 25, 0 0 2007 год 22, 9 20, 8 22, 9 2, 1 Переливания крови 3, 7 16, 0 22, 9 Стоматологичес кое лечение 1, 8 3, 6 2, 1 Гинекологически е манипуляции 4, 6 0 6, 3 гемодиализ 3, 7 1, 8 0 Инъекции Забор крови Операции Эндоскопически е исследования

Основные механизмы инфицирования HCV • Парентеральный - переливание крови и ее продуктов - инъекционная наркомания - медицинские манипуляции (операции, аборты, инвазивная стоматология) - парамедицинские манипуляции (татуаж, пирсинг) • Перинатальный • Половой • Контактно-бытовой

Риск заражения вирусами при уколе инфицированной медицинской иглой • Для HBV – 30% • Для HCV – 3% • Для HIV – 0, 3% Кроме того, риск инфицирования также зависит от диаметра иглы, количества инфицированного материала в игле и глубины укола

Алгоритм лечения, разработанный группой экспертов США для HBe. Ag + пациентов HBV ДНК, ME/мл АЛТ Рекомендации по лечению < 20 000 норма Лечение не показано. Показатели мониторируются каждые 612 мес. Тем не менее терапия может быть начата, если при биопсии выявлено значимое поражение печени. ≥ 20 000 норма Частота сероконверсии низкая при любом варианте лечения. Молодые пациенты часто иммунотолерантны. Биопсия необходима, особенно у лиц старше 35 -40 лет, если при биопсии выявлено значимое поражение печени – показано лечение, если биопсию невозможно провести, следует ориентироваться на динамику активности АЛТ. Если принято решение о начале лечения адефовир, энтекавир или пегилированный интерферон предпочтительны* ≥ 20 000 ↑ Keeffe et al. , 2006 Адефовир, энтекавир или пегилированный интерферон предпочтительны в качестве терапии первой линии. Если вирусная нагрузка высокая адефовир или энтекавир предпочтительнее пегилированного интерферона

Алгоритм лечения, разработанный группой экспертов США для HBe. Ag (-) пациентов HBV ДНК, ME/мл АЛТ Рекомендации по лечению < 2 000 норма Лечение не показано. Большинство носители HBs. Ag. Показатели мониторируются каждые 6 -12 мес (в первый год наблюдения каждые 3 мес. , для констатации стабильности течения). Тем не менее терапия может быть начата, если при биопсии выявлено значимое поражение печени. ≥ 2 000 норма Биопсия необходима и если при биопсии выявлено значимое поражение печени – показано лечение, если биопсию невозможно провести, следует ориентироваться на динамику активности АЛТ. Если принято решение о начале лечения адефовир, энтекавир или пегилированный интерферон предпочтительны* ≥ 2 000 ↑ Keeffe et al. , 2006 Адефовир, энтекавир или пегилированный интерферон предпочтительны в качестве терапии первой линии. Для аналогов нуклеозидов необходимы длительные сроки терапии

«Золотой стандарт лечения ХГ С» • Пегилированные интерфероны-альфа (Пег-ИНФ-@2 b 1, 5 мкг/кг/нед) 24 -48 недель + Рибавирин 1000 -1200 мг/сутки в течение 24 -48 недель

Схемы вакцинации ОБЫЧНАЯ БЫСТРАЯ ЭКСТРЕННАЯ апробирована для Энджерикс В 0, 1, 6 месяцев 0, 1, 2, 6 (12) месяцев 0, 7, 21 день 12 месяцев Максимальный уровень антител – после третьей дозы Быстрая выработка иммунитета Применяется в Группах риска Используется в экстренных ситуациях (при подготовке к оперативным вмешательствам) при выезде в гиперэндемичные регионы

Заболеваемость ГВ медицинских работников Москвы в 1986 -2005 г. г. (до начала и в период проведения вакцинопрофилактики ГВ на 100 000 медиков) На ча ло ва кц ин ац ии 2004 г. – 4. 2; 2005 – 4. 9