Хронический гепатит В Докладчик ФИО курс группа Первый

Хронический гепатит В Докладчик: ФИО, курс, группа Первый МГМУ им. И. М. Сеченова; СНК факультетской терапии № 1

Определение Хронический гепатит В полиэтиологический диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев. Характеризуется дистрофическими изменениями гепатоцитов при сохранении дольковой структуры печени.

Актуальность Ежегодно от заболеваний, обусловленных HBV, умирают в среднем 1 млн. человек. Среди всех причин смерти данный вирус занимает 9 -е место в мире. Россия относится к странам с умеренной инфицированностью населения (2 -3%), число носителей HBs. Ag составляет не менее 5 млн. человек. Д. Т. Абдурахманов Хронический гепатит В и Д (Москва, 2010)

Эпидемиология (1) Распространение в мире: Менее 2% населения – в Северной Америке, Западной Европе, Австралии и Новой Зеландии. 2 -8% - в Японии, странах Южной Европы и России. 5 -18% - в Китае. 15 -20% - в Тайване и некоторых странах Юго-Восточной Азии.

Этиология возбудителем является вирус гепатита В (HBV) из семейства гепаднавирусов. Механизм передачи – парентеральный. Пути передачи: 1. Половой 2. Трансфузионный 3. Перинатальное инфицирование (от инфицированной матери к ребенку)

Факторы риска 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Инъекционная наркомания Переливание крови и ее компонентов Стоматологические манипуляции Оперативные вмешательства Контакт с больным вирусным гепатитом Татуаж Беспорядочные сексуальные контакты Аборты

Строение вируса гепатита В

Патогенез После проникновения вируса в клетки печени в клеточных ядрах формируется ковалентно-замкнутые кольцевые ДНК. Плюс-цепь РНК полной длины, новосинтезированная вирусная ДНК-полимераза и белок-затравка для синтеза минус-цепи ДНК собираются в комплекс с главным структурным полипептидом сердцевины вируса (HBc. Ag) и образуют нуклеокапсид вируса. Внутри нуклеокапсида синтезируется минус-цепь вирусной ДНК. На матрице минус-цепи ДНК в кольцевой конформации синтезируется плюс-цепь вирусной ДНК. Вновь синтезированный нуклеокапсид собирается в полные вирионы с HBs. Ag и липидсодержащими оболочками клеточной мембраны и секретируется в кровь, часть синтезированных нуклеокапсидов поступает в ядро гепатоцитов и служит для восполнения пула ковалентнозамкнутых кольцевых ДНК.

Стадии HBV-инфекции I. III. IV. Иммунной толерантности (2 -4 нед) Иммунного клиренса (2 -4 нед) Иммунного контроля Реактивации

Клинические проявления Жалобы: слабость и быстрая утомляемость, Клинико-лабораторные исследования: боли и тяжесть в правом подреберье, анорексия, тошнота, нарушения стула Осмотр: возможны гепатоспленомегалия, большие (асцит, желтушность) и малые (телеангиэктазии, пальмарная эритема, контрактура Дюпюитрена и др. ) печеночные знаки. повышение АЛТ, АСТ

Внепеченочные поражения В дебюте болезни часто на первый план выступают: патология суставов; поражения кожи по типу пурпуры Шенлейна -Геноха, крапивницы; патология системы крови с развитием аутоиммунной гемолитической анемии, иммунных цитопений

Морфологические изменения печени

Диагностика Выявление в сыворотке крови Аг и Ат к антигенам вируса методом иммуноферментного анализа (ELISA) и в качестве подтверждающего теста рекомбинантного иммуноблот-анализа (RIBA); Обнаружение ДНК-вируса в сыворотке крови с помощью методов молекулярной биологии (ПЦР и метод разветвленной ДНК, основанный на амплификации сигналов гибридизации)

Показания и стратегия противовирусной терапии (1) Показания к лечению при хронической HBVинфекции определяются на основании 3 -х критериев: активность АЛТ/АСТ, уровень виремии и данные морфологического исследования ткани печени. Эти показатели оценивают в зависимости от клинико-серологического варианта хронического гепатита (HBe. Ag-позитивный или негативный гепатит) и стадии поражения печени (хронический гепатит, цирроз, декомпенсированный цирроз)

Показания и стратегия противовирусной терапии (2) В последних рекомендациях EASL (2009 г. ) лечение рекомендуют начинать при любом повышении АЛТ и установлен пороговый уровень виремии в 2000 МЕ/мл (EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B//Journal of Hepatology, 2009). При компенсированном или декомпенсированном циррозе печени наличие определяемого уровня виремии, независимо от активности АЛТ/АСТ, может служить основанием для противовирусного лечения.

Показания и стратегия противовирусной терапии (3) В настоящее время в качестве начальной терапии у нелеченных ранее больных предлагают монотерапию препаратами интерферона альфа (пегинтерферон) или нуклезидными/нуклеотидными аналогами. Выбор препарата для начала основывается на следующих факторах: противовирусной активности, генетического барьера к развитию резистентности, удобства применения, профиля безопасности и переносимости, исходного уровня виремии и активности АЛТ, генотипа вируса, наличия сопутствующих заболеваний, стоимость.

Лечение I. II. Иммуномодуляторы (интерферон альфа, пегилированный интерферон альфа, тимозин альфа) Нуклеозидные и нуклеотидные аналоги (ламивудин, адефовир, энтекавир, телбивудин, тенофовир, клевудин, эмтрицитабин)

Стоимость годового курса лечения хронического гепатита В Препарат Стоимость годового курса (в $ США) Пэгинтерферон 18 000 Ламивудин 1 200 Телбивудин 7 000 Энтекавир 7 000 Адефовир 6 500 Тенофовир 6 000

Критерии эффективности лечения Категория ответа Определение Биохимический Нормализация активности аминотрансфераз Вирусологический Отсутствие виремии (ДНК HBV<70 МЕ/мл – нуклеозидными/нуклетидными аналогами или ДНК HBV<2000 МЕ/мл – препаратами интерферона α) Гистологический Уменьшение индекса гистолог. активности (на 2 балла и >) и фиброза (на 1 балл и >) Полный Сочетание БХ, гистологич-го и вирусологического ответов) Стойкий Сохранение ответа в течение не менее 6 -12 мес Излечение Клиренс и сероконверсия HBs. Ag

Иммунопрофилактика (1) I. II. Активная - вакцины против гепатита В (содержит HBs. Ag, получаемый при культивировании генетическм модифицированных дрожжевых клеток): Engerix-B, H-B-Vax, Euvax-B Пассивная - введение НВIg

Иммунопрофилактика (2) Стандартная схема (0 -1 -6): введение 3 -х доз (2 и 3 вводят через 1 и 6 мес. после первой инъекции соответственно. Ускоренная схема (0 -1 -2): при инъекционном контакте с вирусом. Двойная доза вакцины (0 -1 -2 -6): у лиц с иммуносупрессией, в частности у больных на гемодиализе. При отсутствии ответа на вакцинацию (титр анти-НВs<10 м. МЕ/мл через 4 -12 мес после введения последней вакцины), рекомендуется повторный курс вакцинации.

Прогноз Прогноз хронического гепатита зависит от формы и его активности. Хронический персистирующий гепатит имеет благоприятный прогноз. В 90% случаев – снижен риск прогрессирования заболевания, развития ГЦК и улучшение выживаемости, особенно если лечение начато на более ранних стадиях болезни Неблагоприятный исход более чем у трети больных – развитие цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Вирус гепатита D (строение)

Характеристика До 5% инфицированных гепатитом В имеют маркеры гепатита D. Имеется 7 генотипов HDV. Механизм заражения HDV: 1) коинфекция 2) суперинфекция

Диагностика Основывается на выявлении Ат к вирусу и РНК HDV в сыворотке крови методом ПЦР. Клиническая картина существенно не отличается от хронического гепатита В. В ряде случаев течение болезни имеет более тяжелый характер.

Лечение Интерферон альфа в высоких дозах (5 млн ЕД 3 раза в нед) в течение не менее 12 мес. У 30 -50% больных к концу лечения достигается вирусологический и биохимический ответ. Но у половины из них наблюдается рецидив заболевания. Таким образом, стойкий ответ отмечается у 15 -25% больных. Комбинированная терапия не имеет преимуществ с монотерапией интерфероном.

Спасибо за внимание!