Хронический гепатит n n n Хронический гепатит

Хронический гепатит n n n Хронический гепатит – сборная группа деструктивно-воспалительных заболеваний печени продолжительностью более 6 мес. Клиническая картина и морфологические изменения мало коррелируют с этиологическим фактором. Течение прогрессирующее

Гепатиты A, B, C, D, E, F, G, Ti-Ti, Sen девять вирусов, которые вызывают гепатит. B, D и C - ведут к циррозу и раку печени. А и Е - передаются через зараженную воду и пищевые продукты. B, C, D передаются через кровь, сперму и вагинальные выделения (опасны, т. к. без лечения переходят в хроническую форму) E, F, G - редко встречаются и не до конца изучены. •

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ, КЛАССИФИКАЦИЯ (IWP, WCOG, Лос-Анжелес, 1994) n 1. Хронический гепатит 1. 1. аутоиммунный гепатит, – 1. 2 -1. 4. ХГ-В, D, С 1. 5. ХГ, вызв-й неидентифицир. вирусом. 1. 6. ХГ, не вирусный и не аутоиммунный. 1. 7. Хронический лекарственный гепатит 1. 8. Первичный билиарный цирроз 1. 9. Первичный склерозирующий холангит 1. 10. Заболевание Вильсона-Коновалова 1. 11. Б-знь нед-сти альфа-антитрипсина 1. 12. ХГ, ассоциированный с циррозом.

гепатит общие положения n n n Идентифицировано 5 осн. вирусов и новый гепатотропный ТТ-вирус Вирусы А и Е – острое циклич. Течение Вирусы В, С и D – хронич. Течение с возможным исходом в цирроз Вирусы F и G – изучаются ТТ- вирус – трансфузионная передача, потенциальная причина геп. ни А ни Е

Гепатиты с острым течением (А и Е) Вирус гепатита А относится к семейству пикорнавирусов. При кипячении погибает через 5 мин. При комнатной температуре в сухой среде сохраняется неделю, в воде 3 -10 мес, в экскрементах - до 30 сут. Вирус гепатита Е - представитель нового, еще не установленного семейства вирусов. По сравнению с вирусом гепатита А он менее устойчив к разным факторам внешней среды.

Гепатиты с острым течением (А и Е) Единый фекально-оральный мех-м передачи. Источник - б-ные, в фекалиях кот. обнаруживается вирус ГА или ГЕ. Соотношение безжелтушных и желтушных форм 8 -10: 1. Заразительность на 7 -10 дни инкубации и в преджелтушном периоде. В период желтухи не заразен. Восприимчивость не болевших к вирусу - абсолютная. ВГА болеют дети, ВГЕ - взрослые. ВГА встречается повсеместно, ВГЕ - в основном в странах Средней Азии.

Хронический гепатит эпидемиология Алкоголь n Вирусный гепатит С n Криптогенный n Вирусный гепатит В n Прочие (метаболический аутоиммунный) n » (M. J. Alter, 1997) 35% 34% 17% 9% 1%

Хронический гепатит что его определяет? этиологический агент; выраженность вирусной репликации (размножение вируса в клетках хозяина); активность - совокупность клинических данных, активности Ал. АТ и рез-тов гистологического исс-я биоптатов печени с использованием полуколичественного гистологического индекса активности (индекс Кноделля - балльная оценка разных компонентов повреждения: перипортального некроза с наличием мостовидных некрозов или без них, интралобулярной дегенерации и фокального некроза, портального воспаления); стадия: наличие или отсутствие портальной гипертонии, гистологически — наличие и выраженность фиброза.

Хронический гепатит В n n n Частота – 5% всего населения (300 млн) ДНК-содержащий вирус, передача – парэнтеральный, энтеральный путь, от матери к плоду Классический гепатит В – с репликацией вируса: рост АЛТ у 100%, АСТ у 98%, билирубина у 7%, спленомегалия у 13%, гепатомегалия у 8%, асцит у 1%

Хронический гепатит С n n n Частота – 15 -18% всего населения (1500 млн) РНК-содержащий вирус, передача – парэнтеральный и спорадический пути. Существует 4 генотипа вируса. Классический гепатит С – астенизация у 57%, рост билирубина у 7%, спленомегалия у 4%, гепатомегалия у 60%, рост АСТ и АЛТ у 66%

Хронический гепатит С течение n n n Вариабельное. После перенесенного острого эпизода через 13 л. - хронический гепатит С через 18 л. - хронич. активный гепатит С через 21 г. - цирроз печени через 28 л. - гепатокарцинома Среднее продолжительность жизни с момента заражения - 43 г.

Аутоиммунные реакции при ХГ - при ХГ В и С играют второстепенную роль - при идиопатическом ХГ основные реакции. Течение ХГ обусловлено не только типом вируса, но и совокупностью генетически и фенотипически детерминированных клеточных и гуморальных факторов иммунной системы.

Идиопатический ХАГ I тип - люпоидный гепатит высокие титры Ab к гладкой мускулатуре, антинуклеарные Ab, Ab к мембранным антигенам гепатоцитов. II тип: наличие Ab к микросомальным Ag печени и почек (liver - kidney microsome). Рост Ig. G и низкий уровень Ig. A III тип: Ab к растворимому печеночному антигену.

Алкогольные заболевания печени 1. Алкогольная жировая дистрофия печени (К 70. 0) 2. Алкогольный гепатит: острый, хронический (К 70. 1) 3. Алкогольный фиброз и склероз печени: исход предшествующих жировой дистрофии и гепатита (К 70. 2) 4. Алкогольный цирроз печени (К 70. 3) Типы алкогольных поражений печени: а) жировая дистрофия печени; б) острый и хронический гепатит жировая дистрофия с некрозами гепатоцитов и мезенхимальной реакцией; в) цирроз печени.

Хронический гепатит клинические синдромы Астеновегетативный синдром: слабость, недомогание, периодически возникающие ознобы, немотивированная тахикардия, повышенная утомляемость. Налицо симптоматика, которая менее всего заставит врача подумать о поражении печени.

Хронический гепатит клинические синдромы Диспепсический, абдоминальный синдромы: вздутие живота, нарушение всасывания, склонность к поносам, сменяющиеся запорами. Язвы ДПК или желудка. В происхождении этих синдромов важную роль играют нарушения процессов пищеварения, дисбактериоз кишечника и моторносекреторные расстройства органов пищеварения.

Гипербилирубинемия У 30— 60% больных. Проявляется желтухой, кожные проявления возникают при уровне билирубина в 1, 5— 2 раза выше нормы. Характерно для обострения процесса и нарушения экскреторной функции печени. Желтуха может сочетаться с клиниколабораторными признаками холестаза (кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы, повышение в сыворотке крови уровня ХС, ЩФ и т. д. ).

Гепатомегалия Постоянный симптом ХГ. Повышенная плотность, острый тонкий край, гладкая поверхность. Закругленный край при наличии стеатоза, при сопутствующем СД. Закругленный край и тестоватая консистенция может быть при ЗСН. Генез гепатомегалии при ХГ: воспалительный отек и клеточная инфильтрация органа.

Спленомегалия у 30% б-х, у 10% – лимфадения. Спленомегалия отражает системную реакцию ретикулогистиоцитарной ткани и портальную гипертензию. Геморрагический синдром: нарушение синтеза факторов свертывания крови, тромбоцитопенией. Отражает высокую активность патологического процесса. Лимфоаденопатия обусловлена системной ретикулоплазмоцитарной реакцией.

Кожные симптомы (сосудистые «звездочки» , пальмарная эритема, пигментации) признак активности; связаны с печеночно-клеточной нед-чностью, с портальной гипертензией. При ХАГ – рецидивирующая пурпура, крапивница, эритематозные пятна, основа – различные формы капиллярита и васкулита. Ведущая роль отводится иммунным нарушениям, возникающим в результате активации ХГ.

Диагностика ХГ 1. Анамнез (переливание крови, алкоголь, донорство и т. п. ) 2. Клиника 3. Лабораторная диагностика 4. Инструментальная диагностика

синдром ЦИТОЛИЗА повышение в плазме крови концентрации индикаторных ферментов — Ас. АТ, Ал. АТ, ЛДГ 4 и ЛДГ 5; специфических печеночных ферментов: фруктозо-1 -фосфатальдолазы, СДГ, ферритина, сывороточного железа, витамина В. ; и билирубина, главным образом за счет повышения прямой фракции.

синдром ЦИТОЛИЗА Морфологическая основа: гидропическая и ацидофильная дистрофия, некроз гепатоцитов с повреждением и повышением проницаемости клеточных мембран.

Синдром паренхиматозного воспаления гипергаммаглобулинемия, повышение показателей белково-осадочных проб, увеличение СОЭ, в крови -- продукты деградации соединительной ткани (С-реактивный белок, серомукоид и др. ), изменения показателей клеточных и гуморальных иммунных реакций (появляются антитела к субклеточным фракциям гепатоцита, ревматоидный фактор, антимитохондриальные и антиядерные антитела, изменения количества и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов, а также повышение уровня иммуноглобулинов.

Синдром паренхиматозного воспаления Морфологические изменения: активация и пролиферация лимфоидных и ретикулогистиоцитарных клеток, усиление фиброгенеза, формирование активных септ с некрозами гепатоцитов, внутрипеченочная миграция лейкоцитов, васкулиты.

синдром ХОЛЕСТАЗА повышение в плазме крови концентрации ЩФ, ЛАП, ГГТП, холестерина, B-LP, конъюгированной фракции билирубина, желчных кислот, фосфолипидов. снижение экскреции бромсульфалеина (вофавердина) и радиофармакологических препаратов.

синдром ХОЛЕСТАЗА Морфологическая основа: гиперплазия гладкой цитоплазматической сети, изменения билиарного полюса гепатоцита, накопление компонентов желчи в гепатоците (+ явления цитолиза). Внутрипеченочный холестаз: накопление желчи в желчных ходах. Внепеченочный холестаз: расширение междольковых желчных протоков.

Синдром печеночноклеточной недостаточности уменьшение содержания в сыворотке крови общего белка и особенно альбуминов, трансферрина, холестерина, II, V, VII факторов свертывания крови, холинэстеразы, альфа-липопротеинов повышением билирубина за счет неконъюгированной фракции.

Синдром печеночноклеточной недостаточности Морфологическая основа: выраженные дистрофические изменения гепатоцитов и/или значительное уменьшение функционирующей паренхимы печени вследствие цирротических и/или некротических изменений

Серологические маркеры гепатита В HBs. Ag Острое или хроническое вирусоносительство Анти HBc Ig. M Острый геп. В (высокий титр) Хрон. Акт гепатит В (низкий титр) Анти HBc Ig. G Контакт с б-м геп. В в прошлом Хрон. Геп. В (HBs. Ag +) Анти HBs Иммунитет к геп. В HBe. Ag Острый геп. В, персистенция продолжающейся инфекции (активн. ) Анти HBе Выздоровление или хороший прогноз (при ХГеп. В) Продолжающаяся инфекция HBV-ДНК

Серологические маркеры гепатита D Анти HDV Ig. M Острая или хроническая инфекция, вызванная HDV Анти HDV Ig. G Хроническая активная инфекция (высокий титр с наличием Анти HDV Ig. M); инфекция HDV в прошлом (низкий титр в отсутствие Анти HDV Ig. M) HDV-РНК Показатель вирусной репликации

Серологические маркеры гепатита С Анти HCV Показатель активности Ig. M вирусной инфекции Анти HCV Контакт с б-м геп. С в Ig. G прошлом HBV-РНК Наличие активной инфекции

Основные типы аутоантител: ANA– антинуклеарные АТ; SMA– АТ к сарколеме гладкомышечных клеткок; анти-LKM-З– АТ к микросомам печени и почек; анти-LKM-l– АТ к цитохрому Р-450; анти-SLA– АТ к растворимым (soluble) печеночным антигенам; анти-LM– АТ к антигенам плазматических мембран гепатоцитов; анти-АМА– антимитохондриальные АТ;

Индекс гистологической активности (по R. Knodell, 1981) 1) ХГ с минимальной активностью процесса; 2) слабо выраженный ХГ; 3) умеренный ХГ; 4) тяжелый ХГ. Он правомочен как для ХГВ, так и для ХГС. Стадия ХГ характеризуется степенью склероза (фиброза) печени вплоть до развития цирроза, который претендует на нозологическую самостоятельность (вирусный цирроз В, вирусный цирроз С). Виды склероза при гепатитах В и С: 1) слабый (портальный и перипортальный); 2) умеренный (портопортальные септы); 3) тяжелый (портопортальные и портоцентральные септы); 4) цирроз.

Индекс гистологической активности (по R. Knodell, 1981) 1) ХГ с минимальной активностью процесса; 2) слабо выраженный ХГ; 3) умеренный ХГ; 4) тяжелый ХГ. Он правомочен как для ХГВ, так и для ХГС. Стадия ХГ характеризуется степенью склероза (фиброза) печени вплоть до развития цирроза, который претендует на нозологическую самостоятельность (вирусный цирроз В, вирусный цирроз С). Виды склероза при гепатитах В и С: 1) слабый (портальный и перипортальный); 2) умеренный (портопортальные септы); 3) тяжелый (портопортальные и портоцентральные септы); 4) цирроз.