Хронический гастрит Зинчук Людмила Ивановна КГМА Кафедра госпитальной

Хронический гастрит Зинчук Людмила Ивановна КГМА. Кафедра госпитальной терапии и клинической фармакологии

Хронический гастрит – группа хронических заболеваний, которые морфологически характеризуются воспалительными и дистрофическими процессами в слизистой оболочке желудка Ивашкин В. Т. и соавторы. 2003

Аутоиммунный гастрит • Вырабатываются специфические АТ к париетальным клеткам (причина не известна) • Характеризуется ранним началом атрофических процессов, неуклонным их прогрессированием, умеренной или скудной воспалительной инфильтрацией.

• Поражается преимущественно фундальный отдел, затем тело желудка (в фундальном отделе сосредоточена основная масса париетальных клеток) • Типично снижение НСL (гипацидность), вплоть до ахлоргидрии • Обязательным изменением является В 12 - дефицитная анемия • Заболевание носит семейный характер. Выявляется у ближайших родственников, особенно по женской линии.

• Болезнь проявляется в среднем и пожилом возрасте, редко у детей • Характерно сочетание с др. аутоиммунными заболеваниями: ü Аутоиммунный гепатит ü Аутоиммунный тиреоидит ü СД ü Витилиго ü Аутоиммунный полиэндокринный синдром • Риск рака желудка 10 -20%

Клиническая картина 1. Диспептический с-м: • Желудочная диспепсия – отрыжка, срыгивание, изжога, горечь во рту • Кишечная диспепсия – вздутие, урчание, переливание в животе, неустойчивый стул, м. б. поносы. • В 12 -дефицитная анемия

• Болевой синдром – выражен умеренно: тяжесть, давление, жжение или дискомфорт в эпигастрии после еды. Непереносимость острой, грубой, жареной, копченой пищи. • Астенический синдром – слабость, раздражительность, зябкость, гипергидрия конечностей, кардиоваскулярные нарушения (кардиалгия, аритмия, снижение АД) • Возможна картина демпинг синдрома • При полной ахилии возможна отрыжка тухлым

Объективное обследование • Признаки гиповитаминоза: Ø Заеды в углах рта Ø Кровоточивость десен Ø Гиперкератоз Ø Ломкость ногтей Ø Выпадение волос • Обложенный язык с отпечатками зубов • Умеренная разлитая болезненность в области собственно эпигастрия.

Инструментальное исследование • РН метрия: повышение РН и отсутствие или недостаточное снижение на раздражитель. • R – вялая перистальтика, усиленная эвакуация контраста. • Эндоскопия – бледная, тонкая слизистая оболочка в дне и теле желудка и нормальная в антральном отделе.

• Морфологически: Ø Преатрофическая стадия - диффузная лимфоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки; очаговая деструкция отдельных желез 100% ”реактивная гипертрофия” париетальных клеток Ø Атрофическая стадия – апокрия клеток, уменьшение количества желез на единице площади.

• Иммунологически: Наличие АТ к париетальным клеткам и внутреннему фактору, гипергастринэмия, гиперплазия энтерохромафинных и эндокринных клеток.

Принципы лечения 1. Заместительная желудочная терапия: натуральный желудочный сок, НCL, сальпепсин, пепсидил, ацидин-пепсин. Препараты разводятся кипяченой водой и принимаются во время еды через соломинку.

2. Заместительная ферментная терапия • Препараты содержащие мини микросферы: креон 10 тыс, микразим 10 тыс, панцитрат 10 тыс. , панзинорм 10 тыс, ликреаза 12 тыс (препарат извлечь из капсулы). • Препараты комбинированные: фестал, панкреофлат, энзистал. • При вздутии живота: пепфиз, юниэнзим.

3. Устранение гипотонии, замедления эвакуации из желудка, устранение рефлюкса: ганатон 50 мг 3 раза в день 3 -4 недели. При появлении диспепсии или усилении ее эта группа отменяется. 4. Профилактика и стабилизация атрофических процессов (канцерпревенция): препарат висмута – Де-нол по 2 таб 2 раза, 3 недели. 5. Симптоматическая терапия при диспептическом с-ме: пепсан, релцер.

Пепсан Диметикон : Гвайазулен : 3 g 4 mg Не содержит сахара Очень небольшое количество натрия 30 пакетиков геля для перорального применения Вкус мяты

ДИМЕТИКОН • Другие названия: – диметилполисилоксан – полисилан • Свойства: – гидрофобность – Низкий коэффициент поверхностного натяжения • Эффекты: – Создает защитную пленку на поверхности слизистой – Уменьшает газообразование – противопенный эффект

ГВАЙАЗУЛЕН • Химическая формула • Происхождение Растительный экстракт (ромашка) вещество голубого цвета в настоящее время получают химическим путем производное азулена

Химический гастрит ( Рефлюкс - гастрит) • Наиболее частая причина – рефлюкс желчи. Истинный рефлюкс гастрит развивается у оперированных на желудке больных: резекция антрального отдела, ваготомия наложение анастомозов.

• Морфология: гиперплазия, отек и пролиферация гладкомышечных клеток в собственной пластине на фоне весьма умеренного воспаления. • Для развития РГ необходимо наличие НCL. Желчные кислоты являются детергентами, растворяют липиды мембран поверхностного эпителия. Этот эффект определяется РН. • При низких значениях РН повреждают слизистую только тауриновые коньюгаты • При высоких – неконьюгированные и дигидрокселированные ЖК, обладающие значительно большими агрессивными свойствами.

• В деструкции эпителия определенную роль играет лизолецитин (продукт гидролиза лецитина панкреатической фосфолипазой А) • Наиболее выраженные изменения встречаются после операции, дуоденогастральный рефлюкс, наблюдающийся при сохраненном желудке, вызывает менее выраженные морфологические изменения.

Особенности клинической картины РГ • Нередко протекает бессимптомно • При наличии клиники: боли жгучего характера в эпигастрии, усиливающиеся во время еды, не снимаются антацидами. Тошнота, рвота с примесью желчи. • При недостаточности НПС – изжога, горькая отрыжка. Желтое окрашивание утренней порции слюны.

Диагностика РГ • Выявление дуодено-гастрального рефлюкса. • Обнаружение морфологических маркеров: фовеолярная гиперплазия эпителия и умеренная инфильтрация лимфоцитами собственной пластинки.

Особенности лечения РГ • • Прокинетики: ганатон, мотилиум Урсодезоксихолевая кислота: урсосан, урсофальк. Антациды: фосфалюгель, маалокс, рутацид, релцер. Препараты колоидного висмута: Де-нол.

Ганатон® итоприда гидрохлорид • Новая концепция: ДВОЙНОЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Антагонизм к Ингибирование ацетилхолинэстеразы УСИЛЕНИЕ МОТОРИКИ допаминовым D 2 рецептор УСИЛЕНИЕ МОТОРИКИ Антиэметический эффек

Ганатон® – уникальный двойной механизм действия • Угнетение АХЭ Антагонизм к D 2 - рецепторам • Увеличение высвобождения ацетилхолина хеморецепторов • Стимуляция мускариновых рецепторов (постсинаптических) • • • Блокада D 2 триггерзоны центра рвоты Усиление перистальтики пищеварительной трубки Увеличение давления нижнего пищеводного сфинктера Усиление моторики желудка Ускорение опорожнения желудка Восстанавливает антродуоденальную координацию Уменьшает время транзита по тонкой кишке • ПРОКИНЕТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ АНТИЭМЕТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ

Ганатон® – характеристики 1. Селективность к рецепторам: селективен к D 2 рецепторам 2. Эффекты в отношении ЦНС: высокополяризованный, не проходит через гематоэнцефалический барьер так легко, как метоклопрамид 3. Эффекты в отношении сердечно-сосудистой и дыхательной системы: нет 4. Увеличение продукции пролактина: редко (в сравнении с метоклопромидом и домперидоном, у которых наблюдается более часто) 5. Аритмии: нет - в связи с особенностями метаболизма через ФМО (цисаприд – метаболизм через CYP 450 – фатальные аритмии – выведен Европейским Медицинским Агенством с рынка в 2002)

DS: По 1 таблетке 3 раза в день перед едой Двойной механизм действия Тонус и координация в работе пищеварительной системы Запас надежности Отличный профиль безопасности

Антациды группа вещество действие Всасывающиеся (небуферные) антациды Кальция карбонат Магния карбонат Натрия гидрокарбонат Магния окись Быстрое Непродолжительное Невсасывающиеся (буферные) антациды Алюминия фосфат Алюминия гидроокись Магния трисиликат Медленное Продолжительное

Всасывающиеся антациды CO 2 “Кислотный рикошет” CO 2 - образование СО 2 - растягивание желудка - выброс кислоты HCl

Фосфалюгель® Невсасывающийся (буферный) Монокомпонентный Прием по 1 -2 пак. 2 -3 раза в день. 1 пакетик содержит 16 г Фосфалюгеля: К оллоидный фосфат алюминия 10, 4 г Гель агар-агара Пектин

Лечебные эффекты Фосфалюгеля Длительный кислотонейтрализующий Защитный Адсорбционный при высокой БЕЗОПАСНОСТИ

Кислотонейтрализующая способность зависит от уровня кислотности: Чем выше кислотность, тем активнее действие фосфалюгеля. Фосфалюгель • Не вызывает ощелачивание желудочного сока, • Не ограничивает ферментные процессы • Не нарушает физиологические условия процесса пищеварения • Не приводит к возникновению «кислотного рикошета»

Адгезивная способность антацидов адгезия (г/дм 2) Высокая адгезия – продолжительный эффект

Адсорбционная способность Сорбционная емкость ФОСФАЛЮГЕЛЬ 1000 м 2/г Активированный уголь 2 м 2/г Целлосорб 4 м 2/г Смектит 100 м 2/г Полисорб 300 м 2/г

Безопасность антацидов по данным инструкций Детский возраст ФОСФАЛЮГЕЛЬ Беременность С рождения + +/- Гастал После 6 лет с ограничениями Ренни До 12 лет по рецепту врача (оценивать пользу и риск) Маалокс До 12 лет по рецепту врача +/- (не рекомедуется) Альмагель Гевискон После 10 лет +/- После 6 лет (Гевискон) После 12 лет (Гевискон Форте) +

Причины ограничений антацидов, содержащих гидроокись алюминия Риск нарушения обмена кальция и фосфора: переломы (остеопороз) нарушение роста камни в почках Группы риска: норма остеопороз пожилые дети беременные больные сахарным диабетом, метаболическим синдромом и др. обменными нарушениями

Как гидроксид алюминия влияет на кости? гидроксид алюминия связывает пищевые фосфаты уменьшается количество фосфора в костях из костей вымывается кальций

Фосфалюгель сохраняет кальций в костях Ca++ … абсорбция фосфора из пищеварительного тракта уменьшалась при введении гидроокиси алюминия (Al(OH)3). В противоположность этому применение фосфата алюминия (Al. PO 4) не приводило к изменению уровня абсорбции фосфора. Renault H, 1984

Гидротальцит В структуре гидротальцита чередуются слои анионов и катионов, образуя таким образом слоистосетчатую структуру.

Механизм нейтрализации повышенной кислотности желудочого сока гидротальцитом карбонатный ион 1 -ая степень p. H = 3 + (H , Cl , желудочный сок) скорость = большая время = прибл. 15 H 2 O+CO 2 Cl минут хлоридный ион 2 CO 3 H+ H+ Mg 2+ (H++ -- желудочный сок) , Cl , OH 2 -ая степень H 2 O p. H = 4, 5 скорость = небольшая время = более 90 минут Al 3+ Cl-

Фармакодинамика üАнтацид несистемного действия üНейтрализация избыточной соляной кислоты, постепенное высвобождение ионов Mg 2+ и Al 3+, поддержание р. Н на оптимальном уровне (от 3 до 5) üр. Н > 4: инактивация пепсина üСвязывает желчные кислоты и лизолецитин üИзменяет эндогенный синтез простагландинов в слизистой üЗначимо увеличивает высвобождение фактора роста в слизистой

Дозировка ü Взрослые: 1 -2 таблетки через 1 час после еды и перед сном, т. е. при возникновении проблем ü Дети в возрасте 6 -12 лет: половина дозы для взрослых

Основной тип гастрита (Сиднейская классификация, 1990) – Н. pylori-ассоциированный хр. гастрит антрума (85 -90%) (тип В, антральный)

Хронический гастрит с атрофией СОЖ Частота гастрита с атрофией СОЖ увеличивается с возрастом: – в возрасте от 31 до 50 лет - 30% – старше 50 лет - 50 -70% О. Н. Минушкин, И. В. Зверков, 2003

Патогенез ХГ негативное действие на факторы защиты СОЖ воспаление Отек, набухание Истончение слоя слизи Инфильтрация клетками воспаления Повреждение эпителия, в т. ч. пепсином и НСl ХГ Дефицит НСО 3 -

Клиника хронического гастрита • • • Клиника неспецифична При обострениях – тяжесть в эпигастрии Урчание и вздутие в животе, нарушения стула • «Хронический гастрит большей частью не сказывается на общем состоянии больных. » • «При осмотре больных часто отсутствуют признаки заболевания. » Аруин Л. И. и соавторы. Хронический гастрит. Амстердам 1993

Безвреден ли хронический гастрит? Каскад Корея (Corea) Хронический гастрит Атрофический гастрит Метаплазия Дисплазия Рак желудка

Течение (прогноз) хронического гастрита? Атрофия легкой степени тяжести Атрофия средней степени тяжести Предраковое состояние

H. PYLORI И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ЖЕЛУДКА: РОЛЬ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ N. Uemura et al. , 1996, 1997 ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ РАННЕГО РАКА ЖЕЛУДКА (n=132) ЭРАДИКАЦИЯ H. pylori (n=65) ЧЕТЫРЕХЛЕТНЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ: РЕЦИДИВОВ РАКА НЕТ БЕЗ ЭРАДИКАЦИИ H. pylori (n=67) ЧЕТЫРЕХЛЕТНЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ: РЕЦИДИВЫ РАКА 9%

МААСТРИХТ – 3, 2005 Тройная терапия • Оригинальный Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + • КЛАРИТРОМИЦИН ( КЛАЦИД ) 500 мг*2 раза в день + • Амоксициллин (Флемоксин-Солютаб) 1000 мг *2 раза в день

Квадротерапия Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + Де-нол 240 мг 2 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день, в России – фуразолидон 0. 2 г 2 раза + тетрациклин 500 мг 4 раза в день

• У некоторых пациентов в амбулаторной практике эрадикация НР не достигается. • Назначение таким больным ИПП (что в практике нередко имеет место) приводит к транслокации НР в тело желудка и быстрому прогрессированию атрофии. • Это может стимулировать изменение слизистой по каскаду Корея. Сочетание НР (канцероген 1 класса) и атрофии может привести к развитию рака желудка.

Причины отсутствия эффективности • Несоблюдение пациентами врачебных предписаний из-за – опасения нежелательные реакций – развитие нежелательных реакций – сложность схем (трудно запомнить, сложно проглатывать лекарства) – недопонимание важности лечения • Антибиотикорезистентность • Неадекватные схемы

Долечивание после эрадикации Н. pylori В течение 3 недель: Де-Нол и/или ИПП Назначение препарата с антихеликобактерным действием (Де-Нол) повышает вероятность уничтожения H. pylori в период «долечивания» после эрадикационной терапии

Распространение Н. pylori в желудке снижение кислотности Распространение Н. pylori и воспаления, в тело желудка

Антисекреторная терапия в монотерапии способствует распространению (транслокации) Н. pylori и развитию гастрита в теле желудка длительная терапия ИПП в присутствии Н. pylori может приводить к хроническому гастриту тела желудка с атрофией СОЖ, что является предраковым состоянием

Хронический гастрит быстро прогрессирует на фоне терапии ИПП % 7 лет приема Омепразола % Kuipers DY, 1996

Феномен транслокации Кратковременное лечение омепразолом на фоне H. pylori может вызвать воспаление в теле желудка, сохраняющееся > 2 лет после отмены препарата Pounder, R. E. ; Williams, M. P. : The treatment of Helicobacter pylori infection. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 11(Suppl 1): 35 -41 (1997), Hackelsberger A, Miehlke S, Len N et al. , Helicobacter pylori eradication vs short term acid suppression: long term consequences for gastric body mucosa (abstr), Gastroenterology 110 (1996), p. A 127.

Необходимость новой классификации атрофического гастрита Две основные причины углубленного изучения атрофического гастрита: 1. Связь атрофии с аденокарциномой желудка 2. Возможность обратного развития атрофии

Атрофия – уменьшение желез, свойственных данной зоне слизистой оболочки желудка. Наличие пилорической или кишечной метаплазии подтверждает атрофию.

Неопределенная атрофия (временная категория ) • Уменьшение количества желез вследствие внедрения между железами воспалительного инфильтрата. • После эрадикации НР и повторной биопсии количество желез увеличивается т. к. снижается или исчезает воспалительная инфильтрация - атрофии нет.

Если желез в п/з по прежнему мало – следует диагностировать атрофию. Если имеется метаплазия кишечная или пилорическая, то атрофия всегда ”определенная“, несмотря на воспалительную инфильтрацию, раздвигающую железы.

• Степень гастрита – выраженность суммарной воспалительной инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами и мононуклеарными клетками.

Стадия гастрита – выраженность атрофии • Морфолог оценивает в каждом биоптате по 10 правильно ориентированных желез и отмечает сколько из них атрофировано. • Полученное число Х 10=% атрофии, затем переводят в баллы.

• Нет атрофии 0 % • Слабая атрофия 1 -30% - 1 балл • Умеренная атрофия 31 -60% - 2 балла • Тяжелая атрофия > 60% - 3 балла

Зачем нужны степень и стадия ХГ (возможности клинической интерпретации) • В 3 и 4 ю стадию риск рака желудка увеличивается в 6 раз. • Пациента у которого при биопсии выявлена 3 и 4 стадия ХГ следует включить в группу риска рака желудка, установить эндоскопический контроль за атрофией еще до появления признаков дисплазии/неоплазии эпителия.

• Морфологическая градация ХГ позволит путем ретроспективного анализа определить, на какой стадии можно расчитывать на обратное развитие атрофии, а на какой – нельзя. • Эти данные позволят судить о прогнозе болезни, распространенности в разных регионах, в т. ч в зонах высокого и низкого риска рака желудка, а так же эффективности разных методов лечения.

Лейкоцитарная инфильтрация – реальная угроза эрозивно-язвенных поражений. • Присутствие в составе воспалительного инфильтрата нейтрофилов сопровождается высокой продукцией реактивных форм кислорода и активации ПОЛ. • Инфильтрация нейтрофилами собственной пластинки слизистой оболочки а также интраэпителиальное их расположение – грозный предвестник эрозивно-язвенных дефектов.

Лейкоцитарная инфильтрация и скрытая угроза: от повреждений ДНК клетки к раку желудка. • Оксидативный стресс при длительном воздействии (персистенция НР) приводит к повреждению продуктами “кислородного взрыва” ДНК эпителиальных клеток, что влечет за собой клональную альтерацию гена – возникает “стартовая площадка” опухолевого роста.

• Подавление ПОЛ и защита ДНК эпителия возможно с помощью “ловушки” свободных радикалов – препаратов на основе солей висмута. • Важно, что эффекты препаратов висмута реализуется без вмешательства в физиологию желудка и в регуляцию продукции соляной кислоты.

• Препараты висмута стимулируют клеточное обновление, благодаря активации эпидермального фактора роста. Такое клеточное обновление может стимулировать обратное развитие атрофии. • Терапевтический эффект достигается в случае эрадикации НР

Слайд любезно предоставлен проф. Гриневичем В. Б. ВМА, Санкт-Петербург

Де-Нол - единственный цитопротектор с антибактериальными свойствами Де-Нол - единственный антибактериальный препарат с цитопротективными свойствами Проф. Корниенко Е. А. , Санкт-Петербург, 2004 г.

Надёжность, проверенная временем! Спасибо за внимание!