Хронический гастрит и функциональная диспепсия. Зинчук Людмила Ивановна

Хронический гастрит и функциональная диспепсия. Зинчук Людмила Ивановна КГМА. Кафедра госпитальной терапии и клинической фармакологии

Функциональные расстройства – частая причина абдоминального болевого синдрома • это симптомокомплексы со стороны органов пищеварения, возникновение которых нельзя объяснить органическими причинами – воспалением, деструкцией (D. Drossman, 1999 г) распространенность – 20 -30% населения земного шара

Основные диспепсические жалобы Тупого, сверлящего или жгущего характера в верхней части живота Боли Тяжесть в желудке Тошнота, отрыжка Чувство переполнения Изжога Вздутие

Диспепсия с установленной причиной (органическая) - может наблюдаться при язвенной болезни, заболеваниях поджелудочной железы, желчного пузыря и при других органических заболеваниях. - органические причины диспепсии обнаруживаются у 33 - 40% больных. Диспепсия без установленной причины (Функциональная Диспепсия) Согласно Римским критериям-III (2006 г. ), к функциональной диспепсии относят клинические проявления, развившиеся вследствие нарушений моторики желудка и 12 пк, не связанные с какой-либо органической патологией и наблюдающиеся на протяжении более 12 недель - не менее 12 недель на протяжении 12 месяцев) - при функциональной диспепсии отсутствует связь болей и дискомфорта с нарушениям функции кишечника. Tack J, Talley NJ, Camilleri M et al. Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2006; 130 (5): 1466– 79 .

Эпидемиология Функциональной Диспепсии (ФД) В странах Западной Европы и в России диспепсия выявляется у 30– 40% населения. ФД 15 -20%. У каждого третьего пациента, обращающегося к врачу–гастроэнтерологу, выявляется ФД. К врачу обращается только 25% пациентов. Как показали исследования, меньшая часть случаев диспепсии (33– 40%) приходится на долю заболеваний, входящих в группу органической диспепсии, а большая часть (60– 67%) – на долю ФД. Северная Америка 23 -28. 6% Россия и средняя Европа (Зап. +Вост. ) 14 -27. 5% Африка 23 -28. 6% Азия 15 -20% Индия 30. 4% Япония 8 -27. 8% Ближний Восток 60. 1% Австралия 17 -23. 8% Данные эпидемиологи хронического гастрита: Хронический гастрит: представления, диагностика, лечебные подходы Автор: О. Н. МИНУШКИН, д. м. н. , профессор, ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ 2 Клинические рекомендации. Гастроэнтерология (под ред. В. Т. Ивашкина). М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006 3 Mahadeva S, Goh KL. Epidemiology of functional dyspepsia: A global perspective. World J Gastroenterol 2006; 12(17): 2661 -2666

Распространенность в России 15 -20% это от 21 до 28 млн. граждан РФ в той или иной степени, хронически испытывающих диспепсические жалобы В наших с Вами силах помочь этим людям!

Этиология и патогенез функциональной диспепсии Гиперсекреция соляной кислоты Генетическая предрасположенность Нарушения моторно-эвакуаторной функции: • Замедленная желудочная эвакуация Психоэмоциональные Факторы Нарушение моторно • Нарушенная желудочная аккомодация функции эвакуаторной ФД • Рефлюкс Воспаление, инфекция Н. pylori Висцеральная гиперчувствительность

Нарушения моторики q Гастропарез -ослабление моторики антрального отдела желудка с замедлением эвакуации содержимого - у 50% больных ФД. q Нарушение аккомодации желудка -снижение способности проксимального отдела расслабляться после приёма пищи под действием нарастающего давления содержимого на его стенки. q Нарушение ритма перистальтики -нарушение синхронизации перистальтики антрального отдела желудка с открытием пилорического сфинктера. q Рефлюксы

Нарушения чувствительности q Висцеральная гиперчувствительность – это увеличение чувствительности стенки желудка к растяжению. (чрезмерная реакция на раздражители обычной интенсивности, проявляется болью в эпигастрии).

Классификация Функциональной Диспепсии Римский Консенсус III Дисмоторный вариант (Римские критерии II) ФД Диспепсические симптомы, вызванные приемом пищи Постпрандиальный (т. е. после приема пищи) дистресс-синдром (ПДС) (Римские критерии III) Язвенноподобный Вариант (Римские критерии II) Боли и жжение в области эпигастрия Эпигастральный болевой синдром (ЭБС) (Римские критерии III)

Диагностические критерии ФД (В 1) • Должны включать 1. Один или более из следующих симптомов: • Беспокоящее (неприятное) чувство полноты после еды • Быстрое насыщение • Эпигастральная боль • Эпигастральное жжение 2. Отсутствие данных об органической патологии (включая эндоскопию), которая могла бы объяснить возникновение симптомов. Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее последних 3 мес с началом проявлений не менее 6 мес перед диагностикой

Диагностические критерии ПДС (В 1 а) • Должны включать один или оба из следующих: 1. Беспокоящее чувство полноты после еды, возникающее после приема обычного объема пищи, по крайней мере несколько раз в неделю 2. Быстрая насыщаемость (сытость), в связи с чем невозможно съесть обычную пищу до конца, по меньшей мере несколько раз в неделю Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее последних 3 мес с началом проявлений не менее 6 мес перед диагностикой Подтверждающие критерии 1. Могут быть вздутие в верхней части живота или тошнота после еды или чрезмерная отрыжка 2. ЭБС может сопутствовать

Диагностические критерии ЭБС (В 1 b) • Должны включать все из следующих: 1. Боль или жжение, локализованные в эпигастрии, как минимум умеренной интенсивности с частотой не менее 1 раза в неделю 2. Боль периодическая 3. Нет генерализованной боли или локализующейся в других отделах живота или грудной клетки 4. Нет улучшения после дефекации или отхождения газов 5. Нет соответствия критериям расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее последних 3 мес с началом проявлений не менее 6 мес перед диагностикой Подтверждающие критерии 1. Боль может быть жгучей, но без ретростернального компонента 2. Боль обычно появляется или, наоборот, уменьшается после приема пищи, но может возникать и натощак 3. ПДС может сопутствовать

Рубрикатор МКБ-10 Хронический гастрит код К 29. 1 -К 29. 7 ФД Хронический дуоденит код К 29. 8 -К 29. 9 Функциональное расстройство желудка код К 31 В большинстве случаев данные нозологии скрывают под собой Функциональную Диспепсию (Диспепсия код К 30)

Принципы лечения ФД q Лечение ФД должно быть комплексным, включающим немедикаментозные подходы и медикаментозную терапию. q При сочетании ФД с хеликобактерной инфекцией первым этапом лечения должна быть эрадикационная терапия. q В дальнейшем возможно использование антисекреторных препаратов и прокинетиков, при необходимости - антидепрессантов.

Основная цель лечения больных с функциональной диспепсией — улучшение объективного и субъективного состояния, включая устранение болей и диспепсических расстройств.

Коррекция образа жизни (Римские критерии III) √ q √ q Ни в коем случае нельзя вводить жесткие ограничительные диеты Избегать пищи, провоцирующий появление симптомов ФД Исключать курение и алкоголь Избегать приема НПВП*

Медикаментозное Лечение ФД √ q √ q √ q При язвенноподобном варианте ФД показаны кислотосупрессивные препараты, максимально эффективны ИПП. При дискинетическом варианте главным образом применяют прокинетики: домперидон, метоклопрамид и др. При частом сочетании язвенноподобного и дискинетического вариантов ФД необходима комбинированная терапия прокинетиками и антисекреторными препаратами. При выявлении Н. pylori проводят стандартную эрадикационную терапию. При наличии депрессивных или ипохондрических реакций необходима рациональная психотерапия, назначение антидепрессантов.

Рекомендации консилиума Маастрихт-3 (2005) q q √ q Стратегия "test and treat" – “диагностируй и лечи” (тестирование на H. Pylori) Актуально для регионов с высоким уровнем распространенности H. Pylori, что наблюдается в России При сочетании ФД с хеликобактерным гастритом первым шагом медикаментозной терапии должна быть эрадикация H. Pylori.

Омез Д (свойства) Комбинированный препарат осуществляет два действия: • • Омепразол (Ингибитор протонной помпы) – антисекреторный препарат, снижает желудочную секрецию. Домперидон (прокинетик) - повышает тонус нижнего сфинктера пищевода, нормализует моторно-эвакуаторную функцию желудка и двенадцати-перстной кишки, что позволяет пище своевременно проходить физиологические этапы пищеварения.

Омез Д (эффекты) Снимает чувство тяжести и переполнения после еды Уменьшает боли

Омез Д (эффекты) Уменьшает изжогу и отрыжку Устраняет тошноту и предотвращает рвоту

Уникальные свойства препарата: q q q Уникальное сочетание ИПП и прокинетика, дающее выраженный эффект в лечении функциональной диспепсии (ФД) Обеспечивает эффективное купирование симптомов диспепсии Обеспечивает контроль секреции и нормализацию моторики ЖКТ Увеличивает приверженность пациентов к лечению, благодаря удобству применения и доступной цене. Омез Д идеально подходит как для курсового лечения, так и для терапии «по требованию»

Фармакологическое обоснование использования комбинации q Омепразол подавляет секрецию соляной кислоты, домперидон повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера и ускоряет опорожнение желудка, тем самым снижается активность агрессивных факторов желудочного сока и заброс желудочного содержимого в пищевод. ПОКАЗАНИЯ (инструкция) q q Диспепсия Желудочно-пищеводный рефлюкс.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ q q q q гиперчувствительность к компонентам препарата желудочно-кишечное кровотечение механическая непроходимость желудочнокишечного тракта перфорация желудка или кишечника пролактин-секретирующая опухоль гипофиза(пролактинома) период лактации детский возраст

• • • С осторожностью: При почечной и/или печеночной недостаточности При беременности

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ ОМЕЗ Д Омепразол q Побочные эффекты омепразола развиваются редко и в большинстве случаев носят легкий и обратимый характер. q Применение ИПП не сопряжено с повышенным риском атрофического гастрита, кишечной метаплазии и аденокарциномы желудка. Домперидон q Преходящие спазмы кишечника q Очень редко - экстрапирамидные расстройства (у лиц с повышенной проницаемостью гематоэнцефалического барьера). q Кожная сыпь, крапивница. q Прочие: гиперпролактинемия (галакторея, гинекомастия).

Клинический пример № 1 Больная С. 23 года. Жалобы: на боли в эпигастрии, обычно натощак, тошноту, чувство тяжести и неприятные ощущения в эпигастрии, в особенности после приема пищи, отрыжку воздухом или кислым, редко — незначительную изжогу. Считает себя больной около 4 лет. Длительность описанных жалоб составляет более 3 мес. в течение года. В последние 2 недели состояние ухудшилось. Лечилась самостоятельно, принимала соду, после чего отмечала лишь кратковременное улучшение. Вес стабилен. Питание нерегулярное. При объективном обследовании: состояние удовлетворительное; определяется болезненность во время пальпации эпигастральной области, других патологических изменений не выявлено.

Клинический пример № 1 Больная С. 23 года. Сформулирован предварительный диагноз: «хронический гастрит, неутонченный» , больная направлена на ФЭГДС. Общий и биохимический анализы крови – в пределах нормы. Данные УЗИ брюшной полости – без особенностей. Заключение ФЭГДС: пищевод без изменений. Поверхностный гастрит антрального отдела желудка. Биопсия не проводилась. Варианты формулировки диагноза: Функциональная диспепсия, неспецифический вариант, фаза обострения. (К 30 по МКБ-10). Хронический гастрит с диспепсическими проявлениями. (К 29)

Клинический пример № 1 Больная С. 23 года. Назначено лечение: Омез Д (10 мг омепразол + 10 мг домперидон) - 1 капсула 2 раза в день утром и вечером, за 30 мин. до еды в течение 4 -х недель. При повторном осмотре через 7 дней отмечает значительное улучшение состояния, боли почти не беспокоят, чувство тяжести после еды уменьшилось. При последующем осмотре еще через одну неделю: жалоб не предъявляет, состояние удовлетворительное.

Клинический пример № 1 Больная С. 23 года. Рекомендовано: Нормализация режима питания, соблюдение режима труда и отдыха После проведения курса терапии при возникновении изжоги — прием антацидных препаратов, при появлении болей и прочих диспепсических жалоб — Омез Д 1 капсула – 2 р. до купирования жалоб ( «по требованию» ). Тестирование на наличие инфекции H. Pylori. При положительном результате — проведение эрадикационной терапии.

Клинический пример № 2 Больной С. , 43 года Предъявляет жалобы на тошноту, чувство тяжести, переполнения в области эпигастрия после еды. Считает себя больным около пяти лет. Длительность описанных жалоб составляет около 4 мес. в течение года. Ранее неоднократно обследовался, органической патологии ЖКТ не выявлялось. В течение последнего месяца состояние ухудшилось. Лечился самостоятельно, принимал спазмолитики, баралгин, ферментные препараты. Выраженного эффекта не отмечал. Вес стабилен. При объективном обследовании: состояние удовлетворительное, при физикальном исследовании патологических изменений не выявлено.

Клинический пример № 2 Больной С. , 43 года Сформулирован предварительный диагноз: «хронический гастрит» , больной направлен на ФЭГДС; общийбиохимический анализы крови, УЗИ органов брюшной полости – без особенностей. Заключение ФЭГДС: очаговый атрофический гастрит антрального отдела желудка. Данные биопсии: HP ++. Диагноз: хронический атрофический гастрит антрального отдела желудка, фаза обострения (К 29 по МКБ-10).

Клинический пример № 2 Больной С. , 43 года Проведена эрадикационная терапия. При повторном осмотре через 10 дней: жалобы уменьшились, однако, остается ощущение переполнения в подложечной области Назначен Омез Д, 1 капсула – 2 р. в течении 4 -х недель. Нормализация режима питания, соблюдение режима труда и отдыха

• Омез Д уникальный комбинированный препарат, • отвечающий требованиям стандартов лечения ФД Омез Д уникальный комбинированный препарат, отвечающий требованиям стандартов лечения Функциональной Диспепсии

Хронический гастрит – группа хронических заболеваний, которые морфологически характеризуются воспалительными и дистрофическими процессами в слизистой оболочке желудка Ивашкин В. Т. и соавторы. 2003

Аутоиммунный гастрит • Вырабатываются специфические АТ к париетальным клеткам (причина не известна) • Характеризуется ранним началом атрофических процессов, неуклонным их прогрессированием, умеренной или скудной воспалительной инфильтрацией.

• Поражается преимущественно фундальный отдел, затем тело желудка (в фундальном отделе сосредоточена основная масса париетальных клеток) • Типично снижение НСL (гипацидность), вплоть до ахлоргидрии • Обязательным изменением является В 12 - дефицитная анемия • Заболевание носит семейный характер. Выявляется у ближайших родственников, особенно по женской линии.

• Болезнь проявляется в среднем и пожилом возрасте, редко у детей • Характерно сочетание с др. аутоиммунными заболеваниями: ü Аутоиммунный гепатит ü Аутоиммунный тиреоидит ü СД ü Витилиго ü Аутоиммунный полиэндокринный синдром • Риск рака желудка 10 -20%

Клиническая картина 1. Диспептический с-м: • Желудочная диспепсия – отрыжка, срыгивание, изжога, горечь во рту • Кишечная диспепсия – вздутие, урчание, переливание в животе, неустойчивый стул, м. б. поносы. • В 12 -дефицитная анемия

• Болевой синдром – выражен умеренно: тяжесть, давление, жжение или дискомфорт в эпигастрии после еды. Непереносимость острой, грубой, жареной, копченой пищи. • Астенический синдром – слабость, раздражительность, зябкость, гипергидрия конечностей, кардиоваскулярные нарушения (кардиалгия, аритмия, снижение АД) • Возможна картина демпинг синдрома • При полной ахилии возможна отрыжка тухлым

Объективное обследование • Признаки гиповитаминоза: Ø Заеды в углах рта Ø Кровоточивость десен Ø Гиперкератоз Ø Ломкость ногтей Ø Выпадение волос • Обложенный язык с отпечатками зубов • Умеренная разлитая болезненность в области собственно эпигастрия.

Инструментальное исследование • РН метрия: повышение РН и отсутствие или недостаточное снижение на раздражитель. • R – вялая перистальтика, усиленная эвакуация контраста. • Эндоскопия – бледная, тонкая слизистая оболочка в дне и теле желудка и нормальная в антральном отделе.

• Морфологически: Ø Преатрофическая стадия - диффузная лимфоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки; очаговая деструкция отдельных желез 100% ”реактивная гипертрофия” париетальных клеток Ø Атрофическая стадия – апокрия клеток, уменьшение количества желез на единице площади.

• Иммунологически: Наличие АТ к париетальным клеткам и внутреннему фактору, гипергастринемия, гиперплазия энтерохромафинных и эндокринных клеток.

Принципы лечения 1. Заместительная желудочная терапия: натуральный желудочный сок, НCL, сальпепсин, пепсидил, ацидин-пепсин. Препараты разводятся кипяченой водой и принимаются во время еды через соломинку.

2. Заместительная ферментная терапия • Препараты однооболочечные: мезим форте 6 тыс, мезим 10 тыс. • Препараты содержащие мини микросферы: креон 10 тыс, микразим 10 тыс, панзинорм 10 тыс (препарат извлечь из капсулы). • Препараты комбинированные: фестал, панкреофлат, энзистал. • При вздутии живота: пепфиз, юниэнзим. 3. Витамин В 12 в зависимости от тяжести анемии 100 -500 мкг и более парентерально (п/к, в/м) в первые недели ежедневно, затем с интервалом в 5 -7 дней, поддерживающая терапия 100 мкг 2 р/мес.

4. Устранение гипотонии, замедления эвакуации из желудка, устранение рефлюкса: ганатон 50 мг 3 раза в день 3 -4 недели, мотилиум 10 мг 3 раза в день 3 -4 недели. При появлении диспепсии или усилении ее эта группа отменяется. 5. Профилактика и стабилизация атрофических процессов (канцерпревенция): препарат висмута – Де-нол по 2 таб 2 раза, 3 недели. 6. Симптоматическая терапия при диспептическом с-ме: пепсан, релцер.

Требования к ферментным препаратам 1 Достаточный спектр пищеварительной активности (состав и количество активных ферментов) 2 Устойчивость к воздействию соляной кислоты 3 Оптимальное действие при р. Н 5 – 7 (активация энзимов) 4 Хорошая переносимость и отсутствие побочных эффектов 5 Отсутствие токсичности 51

Мезим форте, мезим 10 тыс Преимущество таблетированных форм пищеварительных ферментов Быстрое купирование панкреатической боли Высокая концентрация протеаз и активация в начальном отделе двенадцатиперстной кишки Высокая эффективность традиционных таблетированных препаратов панкреатина при лечении болевой формы хронических панкреатитов (G. Isaksson et al. 1983, Slaff et al. 1984) Создают функциональный покой поджелудочной железы за счёт запуска механизма обратной отрицательной связи 52

Показания к назначению ферментных препаратов (1) Заболевания поджелудочной железы (ПЖ) хронический панкреатит (в том числе реактивные изменения при заболеваниях желчевыводящих путей, язвенной болезни, хронических гастритах); состояние после резекции поджелудочной железы; муковисцидоз, объёмные образования. 53

Показания к назначению ферментных препаратов (2) Заболевания желудка Синдром диспепсии: функциональная органическая Состояние после резекции желудка, демпинг-синдром 54

Преимущество таблетированных форм пищеварительных ферментов Быстрое купирование панкреатической боли Высокая концентрация протеаз и активация в начальном отделе двенадцатиперстной кишки Создают функциональный покой поджелудочной железы за счёт запуска механизма обратной отрицательной связи Высокая эффективность традиционных таблетированных препаратов панкреатина при лечении болевой формы хронических панкреатитов (G. Isaksson et al. 1983, Slaff et al. 1984) 55

Мезим® 10 000 1 Содержит панкреатин без дополнительных компонентов 2 Имеет высокую ферментную активность: липазы 10 000 ЕД амилазы 7500 ЕД протеазы 375 ЕД 3 Таблетки покрыты кишечнорастворимой оболочкой, защищающей энзимы от воздействия соляной кислоты 4 Высвобождение и активация ферментов происходит в начальных отделах двенадцатиперстной кишки, благодаря этому обеспечиваются два эффекта: купирование панкреатической боли компенсация недостаточной функции поджелудочной железы 56

Мезим® 10 000 Два эффекта в одной таблетке купирование болевого абдоминального синдрома при хроническом панкреатите 1, 2 + полноценная терапия внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы1, 2 = 10 000 ЕД липазы для быстрого лечебного эффекта 1. Джанашия Е. А. , Калинин А. В. Применение ферментных препаратов для лечения и профилактики обострений хронического панкреатита. Справочник поликлинического врача № 11, 2007. 2. Ткаченко Е. И. , Успенский Ю. П. , Пахомова И. Г. Терапия экзокринной недостаточности поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом. Справочник поликлинического врача , № 1, 2007. 57

Мезим® форте и Мезим® 10 000 1 Содержат только панкреатин без компонентов желчи, поэтому могут широко назначаться: не оказывают отрицательное влияние на функцию печени, желудка, поджелудочной железы; 2 обеспечивают достаточный спектр пищеварительной активности (купирование метеоризма, тошноты, стеато- , креато-, амилореи). NB! Выбор препарата для лечения панкреатита должен быть основан на таком показателе, как отсутствие желчных кислот с составе препарата 58

МИКРАЗИМ микрогранулированный панкреатин в капсулах 10 000 ЕД и 25 000 ЕД О ПАНКРЕАТИНЕ ПАНКРЕАТИН (Pancreatin) — пищеварительное ферментное средство, экстракт содержимого поджелудочной железы животных. Входящие в его состав панкреатические ферменты — амилаза, липаза и протеаза — участвуют в переваривании углеводов, жиров и белков пищи.

МИКРАЗИМ микрогранулированный панкреатин в капсулах 10 000 ЕД и 25 000 ЕД ь в составе: - адекватное количество липазы - оптимальное соотношение липазы и протеаз ь устойчивость к кислой среде желудка (кислотоустойчивая оболочка) ь гомогенное смешивание с химусом ь легкий транспорт 12 -перстную кишку (размер частиц < 2 мм) ь быстрое высвобождение липазы в кишечнике ь действие при р. Н 5 -7 ь хорошая переносимость ь отсутствие влияния на функцию желудка, печени, моторику билиарной системы и кишечника

МИКРАЗИМ микрогранулированный панкреатин в капсулах 10 000 ЕД и 25 000 ЕД Форма выпуска: оптимальный размер частиц микросферы микрогранулы (микропеллеты ) микротаблетки Ø 0, 8 – 1, 2 мм Ø 1, 4 – 1, 8 мм Ø 2, 0 мм Ø 5, 0 мм и более Микразим Панцитрат, Эрмиталь, Панзинорм все остальные препараты Креон NB!!! С увеличением размера лекарственной формы доставка ферментов в орган – мишень (12 -перстная кишка) УХУДШАЕТСЯ.

МИКРАЗИМ микрогранулированный панкреатин в капсулах 10 000 ЕД и 25 000 ЕД Действует быстро, эффективно и физиологично Капсула растворяется в течение 1 -2 минут Кислотоустойчивые микрогранулы Быстрое и полное высвобождение Одновременный пассаж ферментов с химусом Улучшение пищеварения

ФЕСТАЛ Каждое ДРАЖЕ содержит: 1. Панкреатин – 192 мг - Липаза – 6000 ед - Амилаза – 4500 ед. - Протеаза – 300 ед. 2. Экстракт бычьей желчи – 25 мг 3. Гемицеллюлаза – 50 мг

ФЕСТАЛ РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ: ВЗРОСЛЫЕ: 1 -2 драже Х 3 раза в сутки , ДЕТИ: ПО НАЗНАЧЕНИЮ ВРАЧА Продолжительность: от нескольких дней – до нескольких мес.

ФЕСТАЛ панкреатин с компонентами желчи

Роль желчи и ее компонентов ФЕСТАЛ 1. Эмульгирует нейтральные жиры, которые расщепляются только в мелкодисперсном состоянии. 2. Желчь создает условия для действия панкреатической липазы. 3. Повышает тепловую устойчивость липазы.

ФЕСТАЛ 7. Благодаря желчи обеспечивается всасывание жирорастворимых витаминов, аминокислот, солей кальция. 8. Желчь обладает собственной ферментативной активностью за счет наличия в ее составе амилазы, протеазы, фосфатазы.

Механизм действия ФЕСТАЛА улучшение переваривания растительной пищи гемицеллюлаза расщепляет Фестал полисахариды сократительной функции желчного пузыря усиление моторики кишечника более эффективное расщепление жира купирование лечение симптомов гипомоторно разрешен переедания после й дискинезии ие приема жирной, желчевыводя запоров жареной пищи щих путей

Химический гастрит ( Рефлюкс - гастрит) • Наиболее частая причина – рефлюкс желчи. Истинный рефлюкс гастрит развивается у оперированных на желудке больных: резекция антрального отдела, ваготомия наложение анастомозов.

• Морфология: гиперплазия, отек и пролиферация гладкомышечных клеток в собственной пластине на фоне весьма умеренного воспаления. • Для развития РГ необходимо наличие НCL. Желчные кислоты являются детергентами, растворяют липиды мембран поверхностного эпителия. Этот эффект определяется РН. • При низких значениях РН повреждают слизистую только тауриновые коньюгаты • При высоких – неконьюгированные и дигидроксилированные ЖК, обладающие значительно большими агрессивными свойствами.

• В деструкции эпителия определенную роль играет лизолецитин (продукт гидролиза лецитина панкреатической фосфолипазой А) • Наиболее выраженные изменения встречаются после операции, дуоденогастральный рефлюкс, наблюдающийся при сохраненном желудке, вызывает менее выраженные морфологические изменения.

Особенности клинической картины РГ • Нередко протекает бессимптомно • При наличии клиники: боли жгучего характера в эпигастрии, усиливающиеся во время еды, не снимаются антацидами. Тошнота, рвота с примесью желчи. • При недостаточности НПС – изжога, горькая отрыжка. Желтое окрашивание утренней порции слюны.

Диагностика РГ • Выявление дуодено-гастрального рефлюкса. • Обнаружение морфологических маркеров: фовеолярная гиперплазия эпителия и умеренная инфильтрация лимфоцитами собственной пластинки.

Особенности лечения РГ • • Прокинетики: ганатон, мотилиум Урсодезоксихолевая кислота: урсосан, урсофальк. Антациды: фосфалюгель, маалокс, рутацид, релцер. Препараты коллоидного висмута: Де-нол.

Ганатон® итоприда гидрохлорид • Новая концепция: ДВОЙНОЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Ингибирование ацетилхолинэстеразы УСИЛЕНИЕ МОТОРИКИ Антагонизм к допаминовым D 2 рецепторам УСИЛЕНИЕ МОТОРИКИ Антиэметический эффект

DS: По 1 таблетке 3 раза в день перед едой Двойной механизм действия Тонус и координация в работе пищеварительной системы Запас надежности Отличный профиль безопасности

Антациды группа вещество действие Всасывающиеся (небуферные) антациды Кальция карбонат Магния карбонат Натрия гидрокарбонат Магния окись Быстрое Непродолжительное Невсасывающиеся (буферные) антациды Алюминия фосфат Алюминия гидроокись Магния трисиликат Медленное Продолжительное

Всасывающиеся антациды CO 2 “Кислотный рикошет” CO 2 - образование СО 2 - растягивание желудка - выброс кислоты HCl

Маалокс® Препарат выбора при заболеваниях верхних отделов ЖКТ, с высокой кислотонейтрализующей способностью, быстрым началом действия и продолжительным сохранением эффекта.

Механизмы действия Маалокса Сбалансированная комбинация гидроокиси алюминия и магния Нейтрализация соляной кислоты Адсорбция соляной кислоты Цитопротективное действие Уменьшение протеолитической активности желудочного сока Обволакивающее действие, связывание лизолицетина и желчных кислот

Состав Маалокса Таблетки гидроокись алюминия гидроокись магния 400 мг Суспензия 15 мл гидроокись алюминия гидроокись магния 525 мг 600 мг

Антацидное действие Маалокса Mg(OH)2 + 2 HCI = Mg. Cl 2 + 2 H 2 O Быстрое наступление эффекта Mg(OH)2 Al(OH)3 Продолжительный эффект + aдсорбция HCl Al(OH)3 + 3 HCI = Al. Cl 3 + 3 H 2 O

Цитопротективное действие Маалокса Повышение синтеза простогландинов Улучшение регенерации эпителия Увеличение секреции бикарбонатов Стимуляция образования слизи Улучшение микроциркуляции

Влияние Маалокса на моторноэвакуаторную функцию ЖКТ Mg(OH)2 Al(OH)3 послабляющее действие закрепляющее действие Легкое послабляющее действие

Маалокс - показания для применения Хронический гастрит и гастродуоденит (включая гастрит с пониженной кислотностью и рефлюкс-гастрит) Функциональная диспепсия

Режим дозирования Маалокса Взрослым По 1 – 2 таблетки или 15 мл суспензии (1 пакетик или 1 столовая ложка) 4 – 5 раз в день через 1 – 1, 5 часа после каждого приема пищи и на ночь Детям От 4 месяцев до 1 года по 1/2 чайной ложки суспензии 3 раза в сутки Детям старше 1 года По 1 чайной ложке суспензии 3 раза в сутки

Фосфалюгель® Невсасывающийся (буферный) Монокомпонентный Прием по 1 -2 пак. 2 -3 раза в день. 1 пакетик содержит 16 г Фосфалюгеля: К оллоидный фосфат алюминия 10, 4 г Гель агар-агара Пектин

Лечебные эффекты Фосфалюгеля Длительный кислотонейтрализующий Защитный Адсорбционный при высокой БЕЗОПАСНОСТИ

Кислотонейтрализующая способность зависит от уровня кислотности: Чем выше кислотность, тем активнее действие фосфалюгеля. Фосфалюгель • Не вызывает ощелачивание желудочного сока, • Не ограничивает ферментные процессы • Не нарушает физиологические условия процесса пищеварения • Не приводит к возникновению «кислотного рикошета»

Адгезивная способность антацидов адгезия (г/дм 2) Высокая адгезия – продолжительный эффект

Адсорбционная способность Сорбционная емкость ФОСФАЛЮГЕЛЬ 1000 м 2/г Активированный уголь 2 м 2/г Целлосорб 4 м 2/г Смектит 100 м 2/г Полисорб 300 м 2/г

Безопасность антацидов по данным инструкций Детский возраст ФОСФАЛЮГЕЛЬ С рождения Гастал После 6 лет с ограничениями Ренни До 12 лет по рецепту врача Беременность + +/- (оценивать пользу и риск) Маалокс До 12 лет по рецепту врача +/- (не рекомедуется) Альмагель Гевискон После 10 лет +/- После 6 лет (Гевискон) После 12 лет (Гевискон Форте) +

Причины ограничений антацидов, содержащих гидроокись алюминия Риск нарушения обмена кальция и фосфора: переломы (остеопороз) нарушение роста камни в почках Группы риска: норма остеопороз пожилые дети беременные больные сахарным диабетом, метаболическим синдромом и др. обменными нарушениями

Как гидроксид алюминия влияет на кости? гидроксид алюминия связывает пищевые фосфаты уменьшается количество фосфора в костях из костей вымывается кальций

Фосфалюгель сохраняет кальций в костях Ca++ … абсорбция фосфора из пищеварительного тракта уменьшалась при введении гидроокиси алюминия (Al(OH)3). В противоположность этому применение фосфата алюминия (Al. PO 4) не приводило к изменению уровня абсорбции фосфора. Renault H, 1984

Основной тип гастрита (Сиднейская классификация, 1990) – Н. pylori-ассоциированный хр. гастрит антрума (85 -90%) (тип В, антральный)

Хронический гастрит с атрофией СОЖ Частота гастрита с атрофией СОЖ увеличивается с возрастом: – в возрасте от 31 до 50 лет - 30% – старше 50 лет - 50 -70% О. Н. Минушкин, И. В. Зверков, 2003

Патогенез ХГ негативное действие на факторы защиты СОЖ воспаление Отек, набухание Истончение слоя слизи Инфильтрация клетками воспаления Повреждение эпителия, в т. ч. пепсином и НСl ХГ Дефицит НСО 3 -

Клиника хронического гастрита • • • Клиника неспецифична При обострениях – тяжесть в эпигастрии Урчание и вздутие в животе, нарушения стула • «Хронический гастрит большей частью не сказывается на общем состоянии больных. » • «При осмотре больных часто отсутствуют признаки заболевания. » Аруин Л. И. и соавторы. Хронический гастрит. Амстердам 1993

Безвреден ли хронический гастрит? Каскад Корея (Corea) Хронический гастрит Атрофический гастрит Метаплазия Дисплазия Рак желудка

Течение (прогноз) хронического гастрита? Атрофия легкой степени тяжести Атрофия средней степени тяжести Предраковое состояние

H. PYLORI И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ЖЕЛУДКА: РОЛЬ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ N. Uemura et al. , 1996, 1997 ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ РАННЕГО РАКА ЖЕЛУДКА (n=132) ЭРАДИКАЦИЯ H. pylori (n=65) ЧЕТЫРЕХЛЕТНЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ: РЕЦИДИВОВ РАКА НЕТ БЕЗ ЭРАДИКАЦИИ H. pylori (n=67) ЧЕТЫРЕХЛЕТНЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ: РЕЦИДИВЫ РАКА 9%

МААСТРИХТ – 3, 2005 Тройная терапия • Оригинальный Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + • КЛАРИТРОМИЦИН ( КЛАЦИД ) 500 мг*2 раза в день + • Амоксициллин (Флемоксин-Солютаб) 1000 мг *2 раза в день

Квадротерапия Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + Де-нол 240 мг 2 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день, в России – фуразолидон 0. 2 г 2 раза + тетрациклин 500 мг 4 раза в день

Маастрихт 4 • НР- обусловленные заболевания – железодефицитные анемии неустановленного генеза, – тромбоцитопеническая пурпура, – Дефицит витамина В 12

Исследование НР • Гистологическое, цитологическое • Дыхательный тест с радиоактивной мочевиной ( С 13, С 14) • ИФА- определение антигена в кале

• Контрольное исследование на наличие НР после лечения должно проводиться не ранее 4 недель после завершения курса.

Стандартная тройная терапия • ИПП оригинальный: – Лосек 20 мг 2 раза – Париет 20 мг 2 раза – Нексиум 20 мг 2 раза – Контролок 40 мг 2 раза + Кларитромицин (клацид) 500 мг 2 раза + Амоксициллин ( флемоксин солютаб) 1 гр 2 раза Эффективность этой схемы в мире снижается изза резистентности к кларитромицину.

Последовательная терапия • 5 дней: ИПП+ амоксициллин 5 дней: ИПП+ кларитромицин+ метронидозол ИПП+ амоксициллин⇨ уничтожает 90% НР на поверхности слизистой ИПП+ кларитромицин+ метронидозол⇨ остальные колонизации

Терапия 2 -й линии • Квадротерапия: – ИПП+ Де-нол 240 мг 2 раза+ тетрациклин 0, 5 мг 4 раза+ метронидазол 500 мг 3 раза ИПП+ амоксициллин+ левофлоксоцин 250 мг 2 раза При непереносимости антибиотиков пенициллинового ряда ИПП+ кларитромицин+ метронидазол

ИПП • После эрадикации назначаются при локализации язвы в желудке или появлении осложнений заболевания

• Высокие дозы ИПП- двойная доза нексиума дает прирост эффекта на 10 и более процентов. Высокие дозы разрешены только для моноизомеров - нексиум.

• Эрадикация при кровотечениях назначается сразу, как только пациент начинает принимать пищу per os. • Длительность курса рекомендовано увеличивать до 10 дней. • 7 - дневная схема оправдана, если она эффективна.

Семейство замещенных бензимидазолов Тимопразол Омепразол Пантопразол Лансопразол Рабепразол Тенатопразол

Париет активируется быстрее других ИПП благодаря более высокому показателю р. Ка (константа диссоциации), быстро и мощно блокирует активность протонных помп. Кровь Париет омепразоловые ИПП Диффузия Секреторный каналец Активация (р. Ка) Блокада помпы (К 50)

Скорость активации У ИПП омепразоловой группы р. Ка равен 4, а у Париета - 5. Т. е. , молекулы Париета присоединяют Н+ при более низком уровне кислотности. Это значит, что Париет значительно быстрее, чем другие препараты этой группы активируется и накапливается в секреторных канальцах париетальных клеток – действие начинается раньше.

Сродство Париета к протонной помпе (К 50 -способность к образованию необратимой связи и блокаде помпы) в 10 раз больше, чем у ИПП омепразоловой группы. Т. о. , даже в концентрациях меньше, чем концентрация омепразола, Париет способен заблокировать больше протонных помп. Клинически это реализуется в более быстром и мощном подавлении секреции соляной кислоты. Химическ ая активация T½ (мин)

Антисекреторный эффект N = 17 Средние значения p. H после приема Париета существенно выше как в дневной, так и в ночной период, по сравнению с другими ИПП MUPS = multiple unit pellet system. *P 0. 03 в ср. с пантопразолом; P 0. 02 в ср. с омепразолом; P 0. 04 в ср. с омепразолом MUPS и плацебо. †P 0. 04 в ср. с плацебо. Pantoflickova D et al. Aliment Pharmacol Ther. 2003; 17: 1507 -1514.

Особенности метаболизма и их значение Рабепразол Неферментный путь CYP 2 C 19 CYP 3 A 4 Деметилирование рабепразола Тиоэстерификация рабепразола Сульфонирование рабепразола Все использующиеся на сегодняшний день ИПП, за исключением рабепразола, первоначально претерпевают превращения в печени с участием ферментов CYP 2 C 19 и CYP 3 A 4 цитохрома P 450 (CYP). Эти ферменты встречаются у человека в виде различных изоформ, которые метаболизируют ИПП с разной скоростью. В отличие от других ИПП, Париет метаболизируется в основном внепеченочным путем (превращается в тиоэфир), что определяет предсказуемость его эффекта у всех групп больных. Ishizaki T, Horai Y. Aliment Pharmacol Ther. 1999; 13(suppl): 27 -36.

Безопасность • Многоцентровые исследования, проведенные применении Париета у пожилых больных, показали, что переносимость препарата и частота возникновения побочных эффектов не отличаются от таковых у лиц молодого и среднего возраста, в связи с чем необходимость в изменении дозы или продолжительности терапии при назначении Париета пожилым людям отсутствует. Рабепразол (n = 1064) 10 (3*)% Плацебо (n = 89) 10 (3*)% Диарея 8 (2*)% 9 (6*)% Тошнота 5 (0*)% 9 (1*)% Ринит 4 (0*)% Боли в животе 4 (1*)% 6 (1*)% Астения 4 (1*)% 4 (2*)% Головная боль Побочные эффекты приеме рабепразола регистрируются в <3% случаев и сопоставимы с эффектом плацебо. *Возможно, вероятно или определенно связано. Data on file, Eisai Ltd. , London, UK, and Janssen Pharmaceutica Inc. , Titusville, NJ. 120

«Синдром отмены» Сыв. конц. пепсиногена-I μg/л «Синдром отмены» возникает только в том случае, если в соответствии с законом «обратной связи» в результате антисекреторного действия возрастает выработка гастрина, который приводит к феномену гиперсекреции соляной кислоты после отмены препарата. Сыв. конц. гастрина-17 пмоль/л • *р<0, 05 vs все ИПП Париет вызывает достоверно меньшую гипергастринемию при большей клинической эффективности по сравнению с другими ИПП Т. о. , «синдром отмены» при лечении Париетом ОТСУТСТВУЕТ 121

• Эффективность схем эрадикации с париетом одинакова по сравнению с другими оригинальными ИПП. Быстрое наступление эффекта, хорошая переносимость препарата делают его препаратом выбора при эрадикации, язвозаживляющей терапии и профилактике лекарственных поражений ЖКТ.

• У некоторых пациентов в амбулаторной практике эрадикация НР не достигается. • Назначение таким больным ИПП (что в практике нередко имеет место) приводит к транслокации НР в тело желудка и быстрому прогрессированию атрофии. • Это может стимулировать изменение слизистой по каскаду Корея. Сочетание НР (канцероген 1 класса) и атрофии может привести к развитию рака желудка.

Распространение Н. pylori в желудке снижение кислотности Распространение Н. pylori и воспаления, в тело желудка

Антисекреторная терапия в монотерапии способствует распространению (транслокации) Н. pylori и развитию гастрита в теле желудка длительная терапия ИПП в присутствии Н. pylori может приводить к хроническому гастриту тела желудка с атрофией СОЖ, что является предраковым состоянием

Необходимость новой классификации атрофического гастрита Две основные причины углубленного изучения атрофического гастрита: 1. Связь атрофии с аденокарциномой желудка 2. Возможность обратного развития атрофии

• Степень гастрита – выраженность суммарной воспалительной инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами и мононуклеарными клетками.

Стадия гастрита – выраженность атрофии • Морфолог оценивает в каждом биоптате по 10 правильно ориентированных желез и отмечает сколько из них атрофировано. • Полученное число Х 10=% атрофии, затем переводят в баллы.

Зачем нужны степень и стадия ХГ (возможности клинической интерпретации) • В 3 и 4 ю стадию риск рака желудка увеличивается в 6 раз. • Пациента у которого при биопсии выявлена 3 и 4 стадия ХГ следует включить в группу риска рака желудка, установить эндоскопический контроль за атрофией еще до появления признаков дисплазии/неоплазии эпителия.

• Морфологическая градация ХГ позволит путем ретроспективного анализа определить, на какой стадии можно рассчитывать на обратное развитие атрофии, а на какой – нельзя. • Эти данные позволят судить о прогнозе болезни, распространенности в разных регионах, в т. ч в зонах высокого и низкого риска рака желудка, а так же эффективности разных методов лечения.

Лейкоцитарная инфильтрация – реальная угроза эрозивно-язвенных поражений. • Присутствие в составе воспалительного инфильтрата нейтрофилов сопровождается высокой продукцией реактивных форм кислорода и активации ПОЛ. • Инфильтрация нейтрофилами собственной пластинки слизистой оболочки а также интраэпителиальное их расположение – грозный предвестник эрозивно-язвенных дефектов.

Лейкоцитарная инфильтрация и скрытая угроза: от повреждений ДНК клетки к раку желудка. • Оксидативный стресс при длительном воздействии (персистенция НР) приводит к повреждению продуктами “кислородного взрыва” ДНК эпителиальных клеток, что влечет за собой клональную альтерацию гена – возникает “стартовая площадка” опухолевого роста.

• Подавление ПОЛ и защита ДНК эпителия возможно с помощью “ловушки” свободных радикалов – препаратов на основе солей висмута. • Важно, что эффекты препаратов висмута реализуется без вмешательства в физиологию желудка и в регуляцию продукции соляной кислоты.

• Препараты висмута стимулируют клеточное обновление, благодаря активации эпидермального фактора роста. Такое клеточное обновление может стимулировать обратное развитие атрофии. • Терапевтический эффект достигается в случае эрадикации НР

Слайд любезно предоставлен проф. Гриневичем В. Б. ВМА, Санкт-Петербург

Де-Нол - единственный цитопротектор с антибактериальными свойствами Де-Нол - единственный антибактериальный препарат с цитопротективными свойствами Проф. Корниенко Е. А. , Санкт-Петербург, 2004 г.

Надёжность, проверенная временем! Спасибо за внимание!