Хронический гастрит ГЭРБ профессор Махов В М 2

Хронический гастрит ГЭРБ профессор Махов В. М. 2

Хронический гастрит- хронический воспалительный процесс слизистой оболочки желудка, характеризующийся: Ø Уменьшением количества железистых клеток Ø Нарушением физиологической регенерации Ø При прогрессировании – атрофией, кишечной метаплазией 3

Результат хронического воспалительного процесса слизистой оболочки желудка (хронического гастрита): • Расстройство секреторной и инкреторной функции желудка • Нарушение моторики желудка 4

Хронический гастрит – 50 -80% населения Земли 5

Хронический гастрит – «самый частый ошибочный диагноз нашего столетия» O. Stadelman, 1981 6

Для морфологического диагноза необходимы: • 2 биоптата из антрального отдела • 2 биоптата из тела (из передней и задней стенки) • 1 биоптат из кардиального отдела 7

Факторы, традиционно признаваемые, как этиологические • Неправильный режим питания, • Злоупотребление острой, горячей, холодной пищей, • Курение, • Злоупотребление алкоголем. 8

НР – основной этиологический фактор (85 -90%) 9

Helicobacter pylori 10

Лауреаты Нобелевской премии Маршал и Уоррен 11

Valery Iaworski Краков, 1889 г. 12

Триада Коха • Выделить • Получить рост от больного • Вызвать болезнь введением возбудителя 13

Эпидемиология НР инфекции Россия – 40 – 80% населения Пути передачи: • Фекально-оральный, • Орально-оральный, • Ятрогенный Реинфекция – 5 – 6% в год 14

Этиологические варианты ХГ • тип А - аутоиммунный - (5%) • тип B - бактериозависимый Helicobacter pylori-ассоциированный, гиперсекреторный, антральный - (85%) Особые формы: • тип C - химический (алкоголь, НПВП, рефлюкс-гастрит); 15

Топография ХГ • антральный гастрит • фундальный гастрит • пангастрит 16

Морфологические типы: • Неатрофический • Атрофический • Особые формы 17

18

19

Роль соляной кислоты: • • • бактерицидный эффект активация пепсина регуляция моторики привратника стимуляция инкреции секретина химическое воздействие на пищевой белок, соединительную ткань • участие в обмене Са и Fe 20

Патогенез основных синдромов ХГ • Расстройство секреторной функции желудка – Тип В – гиперсекреция HCl – Тип А – гипосекреция, ахилия • Атрофия, уменьшение количества железистых клеток – снижение секреции • Нарушение моторики желудка – синдром диспепсии 21

Моторика желудка (1) v Периодические перистальтические сокращения натощак Ø Расслабление фундального отдела желудка ü Перемешивание пищи желудочным соком v Голодная перистальтика Ø Аккомодация ü Перистальтика 22

Моторика желудка (2) q Возникновение градиента давления между желудком и ДПК § Расслабление привратника при сокращении антрального отдела желудка q Эвакуация § Антро-дуоденальная координация 23

Клинико-физиологические ассоциации v Раннее насыщение v Расстройство аккомодации Ø Ощущение тяжести и Ø Нарушение антродуоденальной переполнения в координации эпигастрии ü Тошнота и рвота ü Нарушение перистальтики 24

Основные синдромы при ХГ: 1. Синдром желудочной диспепсии - Дискинетическая диспепсия - Язвенноподобная ( «кислая» ) диспепсия 2. Болевой синдром 3. Синдром кишечной диспепсии 4. Синдром вовлечения органов пищеварения 25

«Хронический гастрит не имеет специфических симптомов» С. М. Рысс, 1966 26

Синдром дискинетической желудочной диспепсии: • тяжесть, чувство распирания в эпигастрии после еды • раннее насыщение • отрыжка • срыгивание • тошнота • рвота • снижение аппетита • неприятный вкус во рту 27

Патогенез нарушений моторноэвакуаторной функции желудка, приводящих к желудочной диспепсии • • • Замедление эвакуации Снижение амплитуды перистальтики Нарушение адаптивной релаксации Висцеральная гиперсенситивность Тахигастрия, брадигастрия, антральная фибрилляция 28

Синдром «кислой» желудочной диспепсии: • изжога • «раннее» ощущение голода • кислая отрыжка, срыгивание кислым • рвота кислым • «металлический» , кислый вкус во рту 29

Синдром кишечной диспепсии: • метеоризм • урчание, «переливание» в животе • неустойчивый стул, понос • запор 30

Болевой синдром • Тупые, ноющие боли в эпигастрии, возникающие вскоре после еды • Ощущение переполнения, давления в эпигастрии, особенно после грубой и обильной пищи • «язвенноподобные» (при эрозивном гастрите) 31

Клиническая картина ХГ (1): Хронический геликобактерный гастрит (гиперсекреторный) • Язвенноподобные боли • «Кислая» желудочная диспепсия • Склонность к запорам 32

Клиническая картина ХГ (2): Атрофический гастрит • Дисмоторная желудочная диспепсия • Кишечная диспепсия • В 12 -дефицитная анемия (при аутоиммунном ХГ) 33

Результаты физикального исследования • Обложенный белым налетом язык • Разлитая болезненность при пальпации в эпигастральной области 34

Обязательные лабораторноинструментальные исследования при ХГ • Общий анализ крови • Анализ кала на скрытую кровь • ЭГДС с прицельной биопсией • Гистологическое исследование биоптатов • Цитологическое исследование биоптатов • Два теста на НР • Общий белок и белковые фракции • УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы • Исследование кислотопродукции 35

Эзофагогастродуоденоскопия 36

37

38

Эндоскопические варианты хронического гастрита • • • Поверхностный Атрофический Зернистый Полипозный Эрозивный 39

Поверхностный гастрит (эндоскопическая картина) 40

Атрофический гастрит (эндоскопическая картина) 41

Эрозивный гастрит (эндоскопическая картина) 42

Методы исследования кислотопродукции • Фракционное исследование • Внутрижелудочная р. Н-метрия 43

24 -часовое р. Н-мониторирование 44

Диагностика ХГ • Данные анамнеза и лабораторных исследований являются предпосылкой для ЭГДС и морфологического исследования слизистой желудка. • Окончательный диагноз ХГ ставится на основании данных морфологического (гистологического) исследования. 45

Королева диагностики – ЭГДС с биопсией 46

Рентгеновское исследование позволяет: • Оценит форму, размеры и анатомические особенности желудка • Оценить моторно-эвакуаторную функцию 47

Оценка гистологических изменений при ХГ • Активность – степень лейкоцитарной нейтрофильной инфильтрации • Степень атрофии • Степень кишечной метаплазии • Степень обсемененности H. pylori 48

Методы выявления НР ·Бактериологический ( 3 -7 дней) ·Морфологический: - цитологический - гистологический ·Уреазный ·Дыхательный ·Иммунологический ·ПЦР 49

Пример диагноза: Хронический неатрофический, Нр положительный антральный гастрит Хронический атрофический аутоиммунный гастрит тела желудка 50

• Функциональная диспепсия (ФД) (функциональная желудочная диспепсия) 51

Функциональная диспепсия – комплекс клинических симптомов (боли, тяжесть, переполнение, раннее насыщение), возникающих за 6 месяцев до постановки диагноза и существующие последние 3 месяца. Римские критерии III (2006 г) 52

Исключение органической диспепсии (УЗИ, ЭГДС): • Язвенная болезнь • НПВП-гастропатия • Опухоли желудка 53

Вариант ФЖД • Синдром боли в эпигастральной области (язвенноподобный вариант) • Постпрандиальный дистресс-синдром (дискинетический вариант) 54

Эрадикация НР в слизистой оболочке желудка (СОЖ) инфицированных лиц приводит к исчезновению воспалительного инфильтрата в СОЖ. 55

НР «Лечить или не лечить? » Эрадикация – Да? ! Эрадикация – Нет ? ! 56

Показания к эрадикации НР Маастрихтское соглашение (1997) • ХГ с кишечной метаплазией • ХГ с атрофией • ХГ с эрозиями Маастрихтское соглашение (2000) • ХГ с атрофией 57

Задачи терапии ХГ В • снижение кислотопродукции – при синдроме «кислой» диспепсии • «защита» слизистой – при эрозивном гастрите • эрадикация НР при атрофическом гастрите 58

Задачи терапии ХГ А • Лечение дисмоторной желудочной диспепсии • Лечение синдрома кишечной диспепсии • «Заместительная» терапия ? 59

Задачи терапии ХГ С • назначение синтетических ПГ • «защита» слизистой • ликвидация дуоденогастрального рефлюкса • снижение кислотопродукции • уменьшение «агрессивности» дуоденального рефлюктанта 60

Немедикаментозное лечение ХГ (1) q. Нормализация образа жизни • Отдых с положительными эмоциями • Отказ от крепких алкогольных напитков • Исключение курения 61

Немедикаментозное лечение ХГ (2) q. Нормализация режима питания • Режим питания-4 -5 разовый • Механическое, химическое, термическое щажение желудка при обострении – диета № 1 • Традиционное по этническим и другим привычкам питание при ремиссии – диета № 15 62

Лечение дискинетической диспепсии: • Диетотерапия • Эрадикация НР (при НР + атрофическом ХГ) • Прокинетики (домперидон 0, 01) • Обволакивающие (белая глина, смекта, отвар семян льна) 63

Лекарства, подавляющие продукцию НCl (1) • Блокаторы М 1 -холинорецепторов üПирензепин (Гастроцепин) 25, 50 мг 2 раза в день • Блокаторы рецепторов Н 2 -гистаминовых ü Ранитидин (Зантак, Ранисан) 150 мг, 300 мг 2 раза ü Фамотидин (Квамател) 20 мг 2 раза 64 ü Ранитидин висмут цитрат (Пилорид)

Средства, подавляющие продукцию НСl (2) • Ингибиторы протонной помпы ü Омепразол (Омез, Лосек) - 20 мг ü Лансопразол (Ланзап) - 15 мг, 30 мг ü Рабепразол (Париет) - 20 мг ü Эзомепразол (Нексиум) - 20 мг, 40 мг 65

Механизмы действия нерастворимых антацидов · Нейтрализация соляной кислоты · Уменьшение протеолитической активности желудочного сока · Обволакивающее действие · Связывание лизолецитина и желчных кислот · Цитопротективный эффект 66

«Защита» слизистой (пленкообразующие средства) üВисмута трикалия дицитрат (Де-нол) - таб. 120 мг üСукральфат (Вентер) – таб. 500 мг 67

Заместительная терапия ХГ • Р-р НСL 3% • Натуральный желудочный сок • Ацидин-пепсин • Абомин • Плантаглюцид • Сок подорожника «Стимуляторы» репаративных и регенеративных процессов (Ретаболил, масло облепихи, карнитин, витамин U) НЕ ПРИМЕНЯЮТ! 68

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) 69

«Лук, съеденный им вместе с окрошкой, поднял в нем такую изжогу, что о сне и думать нельзя было» . А. П. Чехов «От нечего делать» 70

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) Клинические проявления и/или воспаление дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного содержимого. 71

ГЭРБ - болезнь ХХI века • Эпизоды ГЭРБ - 50% взрослого населения • Эндоскопические признаки - 2 -10% обследованных 72

Патофизиология ГЭРБ: • Количество ГЭ рефлюксов - более 50 эпизодов в сутки • Снижение р. Н в пищеводе ниже 4, 0 длительностью один и более часа • Продолжительность более 3 месяцев 73

Звенья патогенеза ГЭРБ (1) * Увеличение эпизодов ГЭ рефлюкса и объема рефлюктанта • снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера • нарушение анатомической структуры кардиальной части пищевода: - грыжа пищеводного отверстия - выпрямление угла Гиса 74

К снижению тонуса НПС приводят: Гастроэнтестинальные гормоны • секретин • холецистокинин Пищевые продукты: • животные жиры • шоколад • кофе • алкоголь • мята перечная • томаты • цитрусовые Лекарства: • спазмолитики • β-адренергические агонисты • блокаторы кальциевых каналов • бензодиазепины • барбитураты • опиаты 75

Звенья патогенеза ГЭРБ (2) увеличение эпизодов ГЭ рефлюкса и объема рефлюктанта • увеличение давления в брюшной полости и в желудке - ожирение - пилороспазм - стеноз привратника - беременность - обильная еда 76

Звенья патогенеза ГЭРБ (3) * Снижение клиренса пищевода • снижение продукции слюны • ослабление перистальтики * Повышение повреждающих свойств рефлюктанта • р. Н менее 4. 0 • желчь * Снижение защитных свойств эпителия слизистой оболочки пищевода • НПВП • крепкие алкогольные напитки • термическая травма 77 • железодефицитная анемия

Клиническая симптоматика: • Изжога • Отрыжка • Срыгивание (руминация, мерицизм) Симптомы тревоги: • дисфагия • боль за грудиной • анемия 78

Осложнения эзофагита • • • Metaplasia* Ulcer Stricture «MUSE» Erosion кровотечение поражение органов дыхания *Пищевод Баррета - наличие очагов метаплазии: специализированного кишечного цилиндрического эпителия. 79

Пищевод Баррета 80

Вопросник • Часто ли Вы испытываете неприятные ощущения за грудиной? • Всегда ли это сопровождается чувством жжения за грудиной? • Облегчают ли эти симптомы антациды? • Были ли эти симптомы 4 и более дней за последнюю неделю? При 4 положительных ответах эрозивный эзофагит при ЭГДС визуализируется в 85% случаев. 81

Критерии диагноза * Клинические - диспепсия с доминированием изжоги, отрыжки, регургитации * Рентгенологические - регургитация, эрозии, язвы, стриктуры * Эндоскопические - воспаление, эрозии, язвы, стриктуры * Суточное мониторирование р. Н пищевода (р. Н<4. 0, количество рефлюксов >50) 82

Пример диагноза • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эрозивный рефлюкс-эзофагит, недостаточность кардии. 83

Лечение ГЭРБ (1) Изменение образа жизни • отказ от курения • коррекция диеты, отказ от продуктов: – приводящих к растяжению желудка – повышающих кислотопродукцию – снижающих тонус НПС 84

85

Лечение ГЭРБ (2) • коррекция ритуала приема пищи и времени ее приема • снижение массы тела • ношение просторной одежды • подъем головного конца кровати • отказ от лекарств, снижающих тонус НПС 86

Фармакотерапия ГЭРБ: • лекарства, повышающие тонус НПС (домперидон) • антациды (маалокс, фосфалюгель, топалкан) • препараты, снижающие секрецию HCL – блокаторы Н 2 гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин) – ингибиторы протонного насоса (омепразол) • препараты, «защищающие» слизистую (сукрат гель) 87

«Гастрит – самое загадочное заболевание» «Изжога требует врачебного внимания» В. М. Махов 88