Хронический гастрит Эпидемиология хронического гастрита В РФ

Хронический гастрит

Эпидемиология хронического гастрита В РФ нет статистических данных относительно распространенности ХГ. В странах с развитой статистикой хронический гастрит фиксируется у 80 -90% больных, причем атрофический гастрит встречается в 5% случаев - у лиц моложе 30 лет, в 30% случаев -у лиц в возрасте от 31 до 50 лет и в 50 -70% случаев - у лиц старше 50 лет

Хронический гастрит n n ХГ является одним из самых распространенных состояний, причем клинические проявления мало коррелируют со степенью морфологических изменений слизистой оболочки. В связи с этим хронический гастрит сегодня принято считать морфологическим понятием, а клинические проявления этого заболевания обозначают термином «функциональная или неязвенная диспепсия", и данный симптомокомплекс относят в разряд функциональных нарушений.

хронический гастрит Под морфологической сущностью ХГ следует понимать нарушение процессов регенерации клеток эпителия и воспаление слизистой оболочки желудка. Воспаление слизистой оболочки желудка бывает двух видов: местного - в виде присутствия лейкоцитарной инфильтрации, и иммунного - в виде лимфоплазмоцитарной инфильтрации. Причем иммунное воспаление является постоянным атрибутом любого хронического гастрита. В то же время элементы воспаления в слизистой оболочке желудка могут либо присутствовать, либо отсутствовать. Наличие признаков воспаления говорит о активном хроническом гастрите, отсутствие -позволяет предположить неактивный хронический гастрит

Этиология ХГ - - Экзогенные факторы Helicobacter pylori (HP), желчные кислоты и лизолецитин в желудочном содержимом, погрешности в диете, курение и злоупотребление алкоголем, длительный нервно-психический стресс, продолжительный прием лекарственных средств, повреждающих слизистую оболочку, профессиональные вредности: металлическая и хлопковая пыль, пары концентрированных щелочей и кислот и т. д. (их около 30) эндогенные факторы (наследственная предрасположенность, хронические инфекции, аутоиммунные заболевания, патология эндокринной системы, болезни обмена веществ, хроническая пищевая аллергия; хронические заболевания сердца, протекающие с декомпенсацией по большому кругу кровообращения и последующей тканевой гипоксией слизистой оболочки желудка и т. д. (их около 45).

Открытие Marshall B. J. и Warren R. в 1983 г. Helicobacter pylori (HP) и всестороннее изучение этого микроорганизма позволяют в настоящее время с уверенностью говорить о значительной роли HP как одного из основных факторов формирования целого ряда заболеваний верхних отделов желудочнокишечного тракта, в первую очередь хронического гастрита, эрозивно–язвенных повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Поэтому при подтверждении высокой обсемененности HP эрадикацонная терапия рассматриваются сегодня как основные звенья патогенетического лечения.

n Изменения представлений представления о Хроническом гастрите были отражены в Сиднейской классифиации 1990 г. . Эта классификация включала этиологический фактор (Hp и др), морфологические изменения слизистой, топографию процесса, впервые предложила осбые формы гастрита, В сиднейской классификации были отражены эндоскопические находки: эрозии, геморрагии

n Патогенез хронического гастрита представлен бактериальными, иммунологическими и нейрогуморальными нарушениями, проявляющимися на уровне слизистой оболочки желудка в виде поверхностного и атрофического гастрита. Учитывая, что патогенез хронического гастрита для каждой формы и типа заболевания имеет свои особенности, необходимо рассмотреть классификацию хронического гастрита и в первую очередь остановиться на морфологической классификации. Согласно последней, Хьюстонской, 2004 г выделяют острый, хронический, а также особые формы хронического гастрита.

rodon 01 -2

особые формы хронического гастрита -лимфоцитарный, -гранулематозный (болезнь Крона, саркоидоз, гранулематоз Вегенера желудочной локализации), коллагеновый, -эозинофильный, -радиационный, -инфекционный (гастроспириллы, цитомегаловирус, грибы Candida). -атрофически-гиперпластический гастрит (или полипозный, "бородавчатый"), -гипертрофический гастрит, гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие),

Лимфоцитарный гастрит возникает на фоне аутоиммунного хронического гастрита тела желудка (или смешанного хронического пангастрита) характеризуется многочисленными интраэпителиальными лимфоцитами, которые обнаруживаются среди клеток поверхностного эпителия (на 100 эпителиальных клеток фиксируется 30 и более лимфоцитов, в норме они не определяются). Патогенез этой формы гастрита до конца неясен. Полагают, что это особая иммунологическая реакция на HP, который в слизистой оболочке желудка не обнаруживается.

Гранулематозный гастрит характеризуется наличием мелких гранулем в собственной пластинке слизистой оболочки желудка на фоне поверхностного или атрофического гастрита. Чаще всего речь идет о болезни Крона, саркоидозе, болезни Вегенера желудочной локализации. Аналогичную картину могут дать паразиты или инородные тела желудка.

Эозинофильный гастрит возникает на фоне поверхностного или атрофического гастрита и характеризуется очаговыми и/или диффузными скоплениями эозинофилов в собственной пластинке слизистой оболочки желудка. Этот гастрит встречается, как правило, при аллергических заболеваниях и аллергозах. Нередко в качестве причинного фактора выступают пищевые аллергены или паразиты.

Инфекционный гастрит характеризуется очаговыми и/или диффузными скоплениями бактерий (гастроспириллы), вирусов (цитомегаловирусы ), грибов (типа Candida) и моноцитарной реакцией на них в собственной пластинке слизистой оболочки желудка.

Гипертрофический гастрит - утолщение слизистой оболочки желудка за счет клеточной гиперплазии собственной пластинки (интерстициальная форма), либо за счет гиперплазии желудочковых ямок и шейки желез (пролиферативная форма), либо же за счет гиперплазии самих желез (гландулярная форма). Крайней формой этого гастрита является гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие, или "эксудативная гастропатия").

n Для оценки степени выраженности воспаления слизистой оболочки желудка используют визуальноаналоговую шкалу

n . В зависимости от степени распространенности дистрофически измененных клеток среди "нормальных" клеток поверхностного эпителия в поле зрения, а также глубины проникновения воспалительной инфильтрации в толщину слизистой оболочки выделяют слабо выраженный, умеренно выраженный и сильно выраженный (1, 2 и 3 стадия воспалительной активности) поверхностные гастриты. При слабо, умеренно и сильно выраженном поверхностном гастрите дистрофически измененные клетки среди "нормальных" клеток поверхностного эпителия занимают разный процент в поле зрения слизистой оболочки; при этом воспалительная инфильтрация проникает вглубь собственной пластинки слизистой оболочки на уровне желудочковых ямок (слабо выраженная), на уровне верхних и средних отделов желез (умеренно выраженная) и до мышечной пластинки слизистой оболочки (сильно выраженная).

n n Атрофический гастрит характеризуется дистрофическими и дисрегенераторными изменениями клеток поверхностного эпителия, сплошной воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки желудка (как при сильно выраженном поверхностном гастрите) и уменьшением числа (атрофией) нормальных желез. В зависимости от уменьшения количества желез в собственной пластинке слизистой оболочки выделяют умеренную и выраженную степени атрофии (менее 50% поля зрения и более 50% поля зрения окуляра микроскопа). Клетки эпителия сохранившихся желез желудка подвергаются дисрегенераторным изменениям, например с появлением в эпителии фундальных желез среди главных и париетальных клеток - клеток, содержащих в секреторных гранулах нейтральные мукополисахариды (феномен "мукоидизации желез"), клеток-гибридов (клетка содержит признаки двух разных клеток), кишечных ферментов (щелочная фосфатаза и сукцинатдегидрогеназа). В 50% случаев атрофический гастрит сочетается с элементами "структурной перестройки" слизистой оболочки (кишечная метаплазия, пилорическая метаплазия фундальных желез, ворсинчатая метаплазия, панкреатическая метаплазия, дисплазия или неоплазия эпителия)

Классификация n В 2000 г. появилась новая классификация дисплазии слизистой оболочки желудка - согласованная Международная (Венская) классификация эпителиальных неоплазий пищеварительного тракта

дисплазия эпителия- это истинная неоплазия, только без признаков инвазии дисплазия эпителия считается предраковым изменением слизистой оболочки желудка Выделяют три степени дисплазии : слабую, умеренную и выраженную (или тяжелую). Наиболее опасной в плане трансформации в рак желудка считается тяжелая дисплазия эпителия. Слабая и умеренная дисплазии эпителия трудно отличимы от воспалительной дисплазии, обнаруживаемой в краях эрозий и язв (при воспалительной дисплазии, в отличие от истинной, в эпителии обнаруживаются многочисленные лейкоциты). При заживлении эрозий и язв воспалительная дисплазия исчезает, а истинная всегда остается. Проспективное мультицентровое изучение дисплазии дало основание для объединения слабой и умеренной дисплазии в одну группу. В классификации оставлены только две степени - слабая и тяжелая. При слабой дисплазии, выявленной у больных старше 60 лет на фоне выраженного гастрита, рекомендуется проведение повторных ЭГДС и биопсий каждые 6 -12 месяцев.

Дисплазия эпителия При обнаружении тяжелой дисплазии больному необходимо в течение 10 дней повторить ЭГДС одним и тем же эндоскопистом со взятием множественных биопсий. При определении тяжелой дисплазии вновь рекомендовано каждые три месяца в течение года делать ЭГДС со взятием многочисленных биопсий. Если при одном из иследований в биопсиях тяжелой дисплазии не обнаружено, динамическое наблюдение с трехмесячным проведением ЭГДС в течение года тем не менее следует продолжить. Ибо известно, что тяжелая дисплазия эпителия трансформируется в рак in situ в сроки от трех месяцев до 20 -30 лет. Существует другая классификация дисплазии эпителия, в которой выделяют дисплазию низкой степени и дисплазию высокой степени .

Диагностика хронического гастрита • эндоскопический метод со взятием диагностических биопсий; • морфологические методы: гематоксилином и эозином, гистохимические окраски, окраска по Гимзе без дифференцировки на HP, иммуноморфологический с окраской антисыворотками к гастрину, соматостатину и гистамину; • методы, направленные на выявление HP: морфологический, уреазный (кло-тест, дыхательный), иммуноморфологический на антигены HP, иммунологический, бактериальный с посевами на среды; • радиоиммунологический метод с определением в крови гастрина и пепсиногена 1; • иммунологический метод с применением иммуносорбентов: AT к париетальным клеткам, AT к ферменту K/Na-AT-Фазы в париетальных клетках, AT к внутреннему фактору Кастла, AT к HP; • определение кислотной продукции: фракционное желудочное зондирование, виды р. Н-метрии; • лабораторный метод: общий анализ крови, определение уровня уропепсина в моче.

n Если в отношении язвенной болезни терапевтические подходы разработаны на уровне стандартных рекомендаций, подкрепленных опытом медицины, базирующейся на доказательствах, то в отношении хронических эрозий такого значительного опыта не существует. Причины возникновения и патогенетические особенности хронических эрозий представляются весьма разнообразными. Соотношение язвенной болезни и хронических эрозий гастродуоденальной слизистой оболочки точно не установлено, возможно, это самостоятельное заболевание, иногда сочетающееся с язвенной болезнью.

n Важно отметить, что первое Маастрихтское соглашение называло эрозивный гастрит как одно из показаний к обязательной антигеликобактерной терапии. Приходится признать, что именно в изучении эрадикации H. pylori при хронических эрозиях за последние годы сделано не очень много, и вероятно для более строгого соблюдения стандартов доказательности в пересмотренные показания эрозивный гастрит не вошел

Функциональная(неязвенн ая) диспепсия

синдром диспепсии определяется как ощущение боли или дискомфорта (тяжесть, переполнение, раннее насыщение), локализованное в подложечной области ближе к срединной линии. .

Синдром диспепсии (от греч. dys - нарушение, peptein - переваривать) n n n n был определен как комплекс расстройств, продолжающихся свыше 3 месяцев и включающих в себя Боли или ощущение дискомфорта в эпигастральной области, связанные или не связанные с приемом пищи, чувство переполнения в подложечной области после еды, раннее насыщение, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу или срыгивание, непереносимость жирной пищи.

Эпидемиология ФД n В США и Великобритании диспептические жалобы наблюдают у 26 и 41% населения соответственно. В России распространенность ФД достигает 30– 40%. Заболевание чаще наблюдают в молодом возрасте (17 – 35 лет), в 1, 5– 2 раза чаще у женщин.

Функциональная диспепсия n Международные эксперты предложили определять ФД как симптомы, относящиеся к гастродуоденальной области, при отсутствии органических системных или метаболических заболеваний, которые могли бы объяснить эти проявления (Римские критерии III, 2006).

В тех случаях, когда симптомы диспепсии бывают обусловлены такими заболеваниями, как язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, злокачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и хронический панкреатит, принято говорить о синдроме органической диспепсии

n n n Диагноз ФД может быть поставлен при наличии трех обязательных условий (Римские критерии) постоянная или рецидивирующая диспепсия (боли или дискомфорт, локализующиеся в пигастральной области по средней линии), продолжительность которой составляет не менее 12 недель за последние 12 месяцев; отсутствие доказательств наличия органического заболевания, подтверждаемое тщательным сбором анамнеза, ФГС и УЗИ органов брюшной полости; диспепсия не уменьшается после дефекации и не сопровождается изменением частоты или формы стула (эти признаки характерны для синдрома раздраженного кишечника).

ФД n часто приходится дифференцировать с синдромом раздраженной кишки, при котором боли чаще возникают в нижних отделах живота и обычно сопровождаются расстройствами стула (запоры, поносы или их чередование). Эти два заболевания часто сочетаются друг с другом, т. к. имеют общие патогенетические механизмы, связанные с нарушениями двигательной функции ЖКТ (эфферентное звено) и со сниженным порогом восприятия (афферентное звено).

классификация функциональной диспепсии -язвенноподобный -дискинетический -неспецифический вариант -

варианты ФД n При необходимости более детального определения ФД, с учетом ее патофизиологического механизма, Римский консенсус III выделил два новых варианта: 1) диспепсические симптомы, вызываемые приемом пищи (meal-induced dyspeptic symptoms — MDS), или индуцированные пищей диспепсические симптомы — постпрандиальный дистресссиндром (ПДС) и 2) epigastric pain syndrome (EPS) — синдром эпигастральной боли, или эпигастральный болевой синдром (ЭБС).

В ряде случаев синдром функциональной диспепсии приходится дифференцировать с другими функциональными нарушениями желудка -аэрофагией и - функциональной рвотой.

Этиология и патогенез НД n n n n Считается, что в развитии заболевания могут иметь значение следующие факторы: гиперсекреция соляной кислоты; алиментарные погрешности; психогенные факторы; нарушение моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (пищеводно-желудочный рефлюкс, замедление эвакуации из желудка, нарушение антродуоденальной координации); снижение порога чувствительности стенки желудка к растяжению; инфекция Helicobacter pylori? .

Этиология, патогенез ФД Важная роль в развитии диспепсических расстройств у таких пациентов длительное время отводилась гиперсекреции соляной кислоты. Однако проведенные исследования показали, что у здоровых и большинства больных с функциональной диспепсией нет каких-либо различий в уровне секреции соляной кислоты. Выдвигалась также точка зрения, что, возможно, у пациентов с функциональной диспепсией повышена чувствительность слизистой оболочки желудка к действию соляной кислоты, но и эта гипотеза не нашла в дальнейшем своего подтверждения

Этиология и патогенез ФД Тем на менее , эффективность применения у таких больных антисекреторных препаратов (ингибиторов протонной помпы и блокаторов Н 2 -рецепторов гистамина) при ФД не позволяет исключить другие механизмы воздействия соляной кислоты Возможно, что патогенетическую роль в этих случаях играет не гиперсекреция HCl, а увеличение времени контакта кислого содержимого со слизистой оболочкой желудка и двенадцатиперстной кишки, а также гиперчувствительность ее хеморецепторов с формированием неадекватного ответа.

ФД Наибольшее значение в возникновении диспепсических жалоб у больных с ФД имеют нарушения моторики верхних отделов ЖКТ, которые, по данным R. W. Mc. Callum, встречаются у 75% пациентов. Как показал J. R. Malagelada, частота нарушений гастродуоденальной моторики практически одинакова при дискинетическом и язвенно-подобном вариантах.

Единственным патогенетическим фактором, значение которого в развитии функциональной диспепсии может считаться в настоящее время твердо доказанным, являются нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки.

моторно-эвакуаторные нарушения при НД: n n Причиной появления основных симптомов ФД считают нарушение двигательной функции желудка и 12 перстной кишки: гастропарез — ослабление моторики антрального отдела желудка с замедлением эвакуации содержимого — наблюдают у 50% больных с ФД; нарушение аккомодации желудка — снижение способности проксимального отдела расслабляться после приема пищи под действием нарастающего давления содержимого на его стенки (при нормальной аккомодации после приема пищи происходит увеличение объема желудка без повышения внутрижелудочного давления); нарушение ритма перистальтики (желудочная дисритмия) — расстройство гантродуоденальной координации, развитие перистальтики желудка по брадигастритическому (чаще), тахигастритическому или смешанному типу.

ФД n Существует корреляция между симптомами и двигательными нарушениями желудка и 12 перстной кишки. Тошнота и рвота связаны с гастропарезом, чувство переполнения в эпигастрии — с нарушением чувствительности рецепторного аппарата желудка к растяжению, чувство раннего насыщения — с расстройством аккомодации желудка.

n Снижение тонуса желудка в норме связано с взаимодействием таких рефлексов, как релаксационный (поступление пищи через пищевод в желудок) и аккомодационный (растяжение желудка). Анализ таких симптомов, как боли в подложечной области, послеобеденное переполнение желудка, быстрое насыщение, тошнота, рвота, срыгивание, жжение в эпигастральной области и метеоризм, показывает, что ослабление аккомодации достоверно связано с быстрым насыщением.

Раннее насыщение - чувство, что желудок переполняется сразу после начала еды независимо от объема принятой пищи, в результате чего прием пищи не может быть завершен. Переполнение -неприятное ощущение задержки пищи в желудке; оно может быть связано или не связано с приемом пищи. Вздутие в эпигастральной области необходимо отличать от видимого вздутия живота; Чувство распирания в подложечной области Тошнота Ощущение дурноты и приближающейся рвоты.

ФД У части больных появление диспептических расстройств возможно при нормальной моторике желудка. В подобных случаях растяжение стенки желудка связано с повышенной чувствительностью механорецепторов, располагающихся в подслизистом слое, и/или с изменением тонуса проксимальной части желудка. Висцеральная гиперчувствительность возникает вследствие патологического сокращения желудка и нарушения рецепторного восприятия нормальных раздражителей, включая мышечные сокращения желудка и растяжение его воздухом и пищей.

ФД. Около 50% пациентов с ФД оказываются Н. pylori-позитивными. Известно, что инфицирование H. pylori приводит к развитию хронического хеликобактерного гастрита, сопровождающегося у некоторых пациентов нарушением функции водителя ритма желудка, недостаточной фундальной релаксацией, расширением антрального отдела желудка с ослаблением его постпрандиальной моторики. В конечном итоге это ведет к нарушению моторно-эвакуаторной функции желудка с развитием гастропареза В ингибирующем действии H. pylori на моторику желудка участвуют цитокины (IL-1 b, IL-6, IL-8) и фактор некроза опухоли-a (TNF-a). С учетом данных обстоятельств антихеликобактерная терапия может приводить к нормализации желудочной моторики. Однако полное устранение диспепсических жалоб отмечается только у 20 -25% пациентов с ФД.

R. W. Mc. Callum полагает, что в повседневной практике у пациентов до 50 лет с синдромом диспепсии, не имеющих симптомов тревоги: похудание, дисфагия, -одинофагия, - рвота с кровью, -лихорадка, - анемия, -ускорение СОЭ, -наличие в анамнезе рака желудка у родственников, лечение может быть назначено без предварительного эндоскопического обследования (рекомендация представляется спорной, если учесть, что диагноз ФД ставится методом исключения).

ФД n В России, как правило, проводится обязательное обследование больного, впервые обратившегося с этими жалобами. В США и Западной Европе предлагают два подхода: или лабораторно-инструментальное обследование больного, установление диагноза, назначение лечения, или проведение эмпирической терапии без предварительного обследования. В последнем случае диагностические процедуры назначают только при отсутствии эффекта от эмпирического лечения.

Функциональная диспепсия n n n n Согласно критериям Римского консенсуса III, в процессе диагностики ФД предлагается следовать пунктам, разработанным на основе доказательной медицины. Следует проанализировать клиническую картину и убедиться, что жалобы пациента, скорее всего, связаны с патологией верхнего отдела ЖКТ. Необходимо исключить симптомы тревоги (потеря массы тела, повторяющаяся рвота, прогрессирующая дисфагия, кровотечения из ЖКТ). Исключить прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые могут вызвать гастропатию. Оценить наличие типичных рефлюксных симптомов как проявление ГЭРБ. Рекомендация, предназначенная в большей степени для Западной Европы и США: целесообразно неинвазивное определение H. pylori и последующая эрадикация ( «test and treat» — «диагностировать неинвазивно и лечить» ) как оптимальная стратегия, позволяющая уменьшить количество производимых ФГС. Эта стратегия показана больным без симптомов тревоги. Срочная эндоскопия рекомендуется больным с симптомами тревоги или в возрасте старше порогового (установленного органами здравоохранения).

Диагностика ФД n n n n n ФГС — исключает органическую патологию верхних отделов ЖКТ (ГЭРБ, язвенная болезнь (ЯБ), рак желудка). УЗИ гепатобилиарной зоны — обнаруживает желчнокаменную болезнь, хронический панкреатит. Сцинтиграфия с изотопами технеция или индия — «золотой стандарт» для определения скорости опорожнения желудка. Электрогастрография — основана на регистрации электрической активности желудка, отражающей сокращение его стенок, с помощью электродов, установленных в эпигастральной области. В норме частота сокращений желудка составляет около 3 волн в минуту (2, 4 волны в минуту и менее — брадигастрия, 3, 6– 9, 9 волны в минуту — тахигастрия). Гастродуоденальная манометрия — оценивает изменение давления при сокращении стенки желудка с помощью датчиков, введенных в полость антрального отдела желудка и 12 -перстной кишки. Рентгенологическое исследование — выявляет стеноз или дилатацию отделов пищеварительного тракта, замедленное опорожнение желудка. По показаниям проводятся компьютерная и магнитно-резонансная томография, 24 -часовое мониторирование внутрипищеводного р. Н. Для определения висцеральной гиперчувствительности слизистой оболочки желудка используется желудочный баростат-тест. Лабораторные методы: проводят клинический (содержание эритроцитов, лейкоцитов, СОЭ) и биохимический (активность аспарагиновой (ACT), аланиновой (АЛТ) трансаминаз, щелочной фосфатазы, гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП) анализы крови, исследование кала на скрытую кровь.

Лечение НД n n n Терапия комплексная и включает мероприятия по нормализации образа жизни, режима и характера питания, лекарственную терапию, при необходимости — психотерапевтические методы. По возможности устраняют физические и эмоциональные перегрузки, отрицательно влияющие на моторику ЖКТ. Недопустимы длительные перерывы в приеме пищи, обильное употребление жирной и острой пищи, консервантов, маринадов, копченостей, кофе. Исключают курение, употребление алкоголя и газированных напитков. Отсутствие полных представлений о патогенезе ФД делают лечение этого синдрома непростой задачей. Подходы к лечению ФД более многочисленны, чем обоснованная тактика лечения ЯБ или ГЭРБ. Наиболее широко изучалась эффективность прокинетиков, эрадикации H. pylori и

Лечение ФД n n n При язвенноподобном варианте ФД показаны антациды и антисекреторные препараты (Алмагель Нео; блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина: ранитидин по 150 мг 2 раза в сутки, фамотидин по 20 мг 2 раза в сутки; блокаторы Н+-, К+-АТФазы — омепразол, рабепразол по 20 мг 2 раза в сутки, лансопразол по 30 мг 2 раза в сутки). При дискинетическом варианте главным образом применяют прокинетики: домперидон, метоклопрамид, цизаприд, реже — сульпирид. При неспецифическом варианте ФД показана комбинированная терапия прокинетиками и антисекреторными препаратами. При выявлении Н. pylori проводят стандартную эрадикационную терапию. При наличии депрессивных или ипохондрических реакций необходима рациональная психотерапия, назначение антидепрессантов.

Прокинетики n Оказались более эффективны, чем плацебо, в 16 из 21 проведенного исследования (метоклопрамид — в 2 из 2 исследований, цизаприд — в 7 из 12 и домперидон — в 7 из 7 исследований), в целом на 40– 45%.

Лечение ФД n Домперидон, метоклопрамид, цизаприд, наряду с повышением амплитуды сокращений пищевода и повышения давления в области его нижнего сфинктера, улучшают клиренс кислоты из нижнего отдела пищевода и снижают объем желудочно-пищеводного рефлюкса. Они ускоряют опорожнение желудка благодаря повышению частоты и амплитуды сокращений антрального отдела желудка, снижая время транзита и в 12 перстной кишке путем увеличения амплитуды ее сокращений. Ускорение опорожнения желудка, вызываемое прокинетиками, связано также со способностью этих препаратов синхронизировать антральные и дуоденальные сокращения.

Домперидон n n n — это эффективный селективный антагонист дофамина. Главное действие препарата — блокада рецепторов дофамина, влияющих на моторику верхних отделов ЖКТ. Домперидон( Мотилиум, мотилак) назначают в дозе 10 мг 3 -4 раза в день за 15 -20 мин до еды Основное достоинство по сравнению с метоклопрамидом- не проникает через гематоэнцефалический барьер

Лечение НД n Наиболее часто используются (как по рекомендациям врачей, так и принимаются больными самостоятельно) такие антациды, как Алмагель Нео, Фосфалюгель, Рутацид, Гелусил лак, основное свойство которых — нейтрализация кислоты, выделенной обкладочными клетками слизистой оболочки. Это позволяет быстро уменьшать интенсивность болей в эпигастральной области и изжогу, у многих больных — и другие диспептические расстройства.

n n Лечение ФД Кислотосупрессивные препараты. Это группа лекарственных препаратов, которую часто используют для лечения ФД. Некоторые авторы считают, что положительный результат от антагонистов Н 2 -рецепторов гистамина в ряде клинических испытаний получен благодаря группе больных с ГЭРБ, которые были включены в эти испытания из-за несовершенства критериев отбора. Однако метаанализ G. Dobrilla и соавт. (1989) показал, что при использовании Н 2 -блокаторов терапевтический эффект на 20% превосходил эффект плацебо. Существует мнение, что при ФД эффективной является высокая доза антагонистов Н 2 -рецепторов гистамина, однако для подтверждения этого необходимы серьезные исследования. ИПП пока мало применялись при ФД. Недавно завершенное исследование с высокой статистической достоверностью показало хороший эффект омепразола при ФД, причем лучший результат был получен в группе больных с язвенноподобным вариантом по сравнению с дискинетическим. В исследовании OCAY монотерапия омепразолом оказалась эффективна в купировании симптомов диспепсии, как и эрадикационная терапия инфекции H. pylori.

Было показано, что успешная эрадикация H. pylori приводит у 80 -85% больных с функциональной диспепсией к существенному улучшению и даже полному исчезновению диспепсических жалоб, нормализации секреторной и моторной функции желудка. При этом хорошее самочувствие пациентов, у которых эрадикация была успешной, сохранялось в течение длительного времени (на протяжении года).

Хеликобактериоз

В 1987 г. была создана международная Европейская рабочая группа по изучению HP (EHPSG). В 1996 г. на основании накопленного к тому времени огромного исследовательского опыта EHPSG обобщила данные о роли НР в развитии кислотозависимых заболеваний и сформулировала конкретные рекомендации по диагностике инфекции и лечению пациентов, инфицированных этим микроорганизмом. По названию города, где состоялось согласительное совещание EHPSG, итоговый документ был назван «Консенсус Маастрихт– 1» . В его работе принимали участие 63 ученых из 19 европейских стран, а также Канады, Японии и США.

Показания к антихеликобактерной терапии и их научная очевидность. n n n n n n НАСТОЯТЕЛЬНО РЕКОМЕНДУЕМЫЕ” Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки/желудка (в обострении или в ремиссии, включая осложненную) Мальтома желудка Атрофический гастрит Резекция желудка по поводу рака Эрадикация Н. руой показана липам, являющимся блюкайшими родственниками больных раком желудка Желание папиента (после подробной консульташiн врачом) ЦЕЛЕСООБРАЗНЫЕ” Функциональная диспепсия • Эрадикация Н. Руlогi является приемлемым выбором в тактике лечения • У некоторой части больных эраликацияя Н. Руlоri приводит к длительному улучшению самочувствця Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Эрадикация Н. рilori • в большинстве случаев не связана с появлением гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни • не вызывает усиления уже существующей гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни • должна быть проведена больным , которым показано длительное лечение блокаторами кислотной продукции НПВП-гастропатия Эрадикация Н. руlori • снижает частоту язв, если проводится до начала курса НПВП • сама по себе не является достаточной для предотвращения повторных язвенных кровотечений приеме НПВП • не ускоряет заживление гастро-дуоденальных язв у больных, получающих антисекреторную терапию на фоне приема НПВП Н. Руlori, НПВП, аспирин являются независимыми факторами риска язвообразования

Маастрихт3 n n 1 -ю группу были включены заболевания, патогенетическую связь которых с инфекцией Нр можно в настоящее время считать безусловно доказанной. -язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит типа В, лимфома желудка низкой степени злокачественности (MALTома желудка) и рак желудка кишечного типа. 90— 95% дуоденальных язв и 70— 80% язв желудка ассоциированы с инфекцией Нр. Проведение эрадикации Нр у таких больных снижает риск развития рецидивов язв в течение года с 70 до 4— 5% и, кроме того, значительно уменьшает риск повторных язвенных кровотечений в ранний период. Эрадикация способствует стиханию активности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка и препятствует дальнейшему прогрессированию гастритических изменений, вызывает регрессию MALTомы и снижает риск развития рецидивов рака после операции резекции желудка по поводу его ранних форм. Учитывая накопленный опыт, последнее согласительное совещание ( «Маастрихт-3» ) считает обязательной эрадикацию Нр у больных

Маастрихт-3 n n n n Учитывая накопленный опыт, последнее согласительное совещание считает обязательной эрадикацию Нр у больных язвенной болезнью, MALTомой желудка, атрофическим гастритом, у пациентов, перенесших резекцию желудка по поводу рака, у ближайших родственников больных раком желудка, а также в случае желания пациента (при условии отсутствия у него противопоказаний для этого).

МААСТРИХТ-3 2005 n n Консенсус принял заключение, что эрадикация Н. ру. Iогi может снизить риск развития рака желудка. Более того, эрадикация Н. руiогi в целях предупреждения рака желудка является оптимальной при ее раннем проведении до развития пренеопластических изменений (атрофии и кишечной метаплазии).

Маастрихт3 n n Во 2 -ю группу вошли заболевания, патогенетическая связь которых с инфекцией Нр до последнего времени оставалась спорной. Сюда можно отнести гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), функциональную диспепсию (ФД), поражения желудка и двенадцатиперстной кишки приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП-гастропатию), а также широкий круг других гастроэнтерологических и негастроэнтерологических заболеваний. Заслуга согласительного совещания «Маастрихт -3» состоит в том, что оно приняло окончательное решение по спорным проблемам патогенетической связи указанных заболеваний с Нр.

n Согласно решению согласительного совещания «Маастрихт-3» , инфекция Нp не является патогенетическим фактором развития ГЭРБ, однако и не играет никакой протективной роли при этом заболевании; эрадикация Нp не влияет на эффективность антисекреторной терапии у больных ГЭРБ, но в то же время снижает риск возникновения атрофии слизистой оболочки фундального отдела желудка у больных ГЭРБ, длительное время принимающих блокаторы протонной помпы (БПП). Таким образом, если, например, больному с эрозивными формами ГЭРБ предстоит длительное время принимать БПП, у него во избежание развития атрофического фундального гастрита целесообразно провести эрадикацию Нp.

Противоречивые мнения высказывались в отношении частоты инфекции Нp у больных ФД, влияния Нp на моторику желудка и двенадцатиперстной кишки (основной фактор, способствующий возникновению диспепсических жалоб у пациентов с ФД), а также эффективность эрадикации. Несмотря на то что эффективность эрадикации Нp у больных ФД по данным мета-аналитических исследований оказалась невысокой (жалобы исчезали у 36% пациентов, которым проводилась эрадикация, и у 30% больных, которые принимали плацебо), согласительное совещание «Маастрихт-3» настоятельно рекомендовало осуществление при ФД стратегии «test and treat» ( «тестирование на Нp и последующее лечение» ), которая считается особенно показанной в странах с высокой инфицированностью населения Нр.

Маастрихт3 n n Крайне спорной считалась связь между инфекцией Нp и развитием НПВП-гастропатии. Согласительное совещание «Маастрихт-3» пришло к заключению, что риск развития НПВП-гастропатии у Нpпозитивных больных выше, чем у Нp-негативных; эрадикация Нp снижает риск развития язв и эрозий желудка у больных, получающих НПВП; перед началом приема НПВП необходимо исследовать наличие инфекции Нp и при его подтверждении провести эрадикацию. В то же время, как подчеркивалось в рекомендациях согласительного совещания, только эрадикации недостаточно для профилактики НПВП-гастропатии. Это означает, что при наличии у больного повышенного риска возникновения НПВП-гастропатии (например, в случае его пожилого возраста, указаний на язвенную болезнь в анамнезе и т. д. ) ему необходимо назначить на весь период приема НПВП «прикрытие» из антисекреторных препаратов.

МААСТРИХТ 2 - 2000 МААСТРИХТ-З - 2005 Кого лечить: показания, отвечающие уровню «целесообразности» лечения Поражения гастродуоденальной слкзистой оболочки, обусловленной приемом НПВП. n n Эрадикация Н. руlогi является ценным методом профилактики осложнений в случае хронического (длительного) периода использования нпвс больными; однако ее применение является недостаточным для предупреждения НПВС-ассоциированной язвенной болезни Пациенты, впервые использующие НПВС, должны тестироваться с целью обнаружения H-руlогi, и, если они являются позитивными, получать эрадикационную терапию для предупреждения обострения (развития) язвенной болезни и/или кровотечения. Пациенты с кровотечениями, развившимися вследствие долгосрочного приема аспирина, должны тестироваться на предмет их инфицированности H. руlогi, и в случае позитивного ответа, подвергнуться эрадикации Н. руlогi. Поддерживающая терапия КПП, проводимая пациентам с язвенной болезнью и/или кровотечениями, развившимися вследствие долгосрочного приема НПВС, более надежно предупреждает рецидив язвенной болезни и /или кровотечения, чем эрадикация Н. руlогi.

Маастрихт3 n Согласительным совещанием «Маастрихт-3» была тщательно проанализирована возможная связь инфекции Нp с широким кругом гастроэнтерологических и негастроэнтерологических заболеваний. Как известно, предпринимались многочисленные попытки установить влияние инфекции Нp на возникновение и течение циррозов печени (в частности, способность Нp вырабатывать уреазу рассматривалась как один из факторов развития печеночной энцефалопатии), желчнокаменной болезни, хронического панкреатита, периодической болезни, атеросклероза и ишемической болезни сердца, аллергических заболеваний (бронхиальной астмы, рецидивирующей крапивницы), синдрома Рейно, токсикозов беременности, сахарного диабета, халитоза (состояния, характеризующегося появлением неприятного запаха изо рта) и других заболеваний.

НР ассоциированные заболевания НР может быть связан с цереброваскулярными заболеваниями и коронарным атеросклерозом. По данным Markus H. S. и соавт. , цереброваскулярные поражения достоверно ассоциируются с присутствием НР. Показано, что среднее значение степени каротидного стеноза выше у инфицированных лиц [соответственно 37, 3 (29, 7)% по сравнению с неинфицированными — 27, 9 (26, 2)%, p = 0, 01]. Связь степени сужения сосудов сердца с инфицированием НР показана также Ossei. Gerning N. и соавт. [19]. По данным Whincup P. H. и соавт. , инфицирование НР наблюдалось не только у 70% больных с инфарктом миокарда (odds ratio 1, 77, 95% доверительный интервал 1, 06 -2, 95, p=0, 03), но и у 68% больных с инсультом (odds ratio 1, 57, 95% доверительный интервал 0, 95 -2, 60, p = 0, 07), что указывает на общий сосудистый механизм поражения.

НР и ИБС. n Действительно, в наибольшем числе работ, посвященных негастроинтестинальным поражениям при хеликобактерной инфекции, рассматривается связь НР с патологией сердечно-сосудистой системы, но единства среди авторов этих исследований нет: часть исследователей убеждена в том, что НР повышает риск ИБС по крайней мере в два раза; есть ученые, которые придерживаются противоположного мнения. Интересно, что и те и другие делают свои выводы на основании обследования значительных групп пациентов и здоровых лиц.

НР и сахарный диабет n . Достаточно большое количество исследований посвящено роли НР в эволюции сахарного диабета 1 -го типа у детей. Подавляющее большинство исследователей отмечают более высокую частоту инфицирования НР больных детей с сахарным диабетом по сравнению с уровнем инфицирования в соответствующей по возрасту популяции. При обследовании 88 детей с сахарным диабетом 1 -го типа Arslan D. и соавт. выявили антихеликобактерные-Ig. G антитела у 49 из 88 (55, 6%) больных и у 13 из 42 (30, 9%) здоровых детей (p<0, 01). Следует особо подчеркнуть, что инфицированность определяется давностью диабета: длительность заболевания среди инфицированных детей была достоверно выше, чем у неинфицированных. Begue R. E. и совт. отметили, что инфицированным НР детям требуется большая суточная доза инсулина, а уровень гликозилированного гемоглобина у них достоверно выше.

НР и заболевания кожи n n n . Многочисленные исследования указывают на то, что воспалительный процесс в желудочно-кишечном тракте, в том числе связанный с НР, может быть причиной хронической крапивницы. Liutu M. и соавт. у 40 из 107 детей с хронической крапивницей выявили антитела класса Ig. G к НР, причем активный гастрит был подтвержден у 30 из 32 НР-позитивных пациентов, а повышенный уровень Ig. E определялся у 64% НРпозитивных и у 39% НР-негативных пациентов. При этом эрадикация НР не приводит к полному излечению, однако снижает тяжесть процесса и потребность в антигистаминных препаратах, что, в свою очередь, может быть связано с излечением хеликобактерного гастрита. Эрадикация НР способствует улучшению состояния больных с розовыми угрями, причем особое значение имеет санация полости рта. У пациентов с атопическим дерматитом и пищевой аллергией довольно часто встречаются антихеликобактерные антитела. В ходе исследований также показано повышение эффективности лечения атопического дерматита при одновременной эрадикации НР. Касаясь заболеваний других систем, нельзя исключить патогенетическую роль НР и при наличии некоторых аутоиммунных заболеваний, в том числе болезни Шегрена, тромбоцитопенической пурпуры, аутоиммунных нефропатии и полинейропатии.

«Маастрихт-3» n На основании всестороннего рассмотрения данной проблемы согласительное совещание пришло к выводу, что в настоящее время необходимо тестирование на наличие инфекции Нp и при ее обнаружении — проведение эрадикации в случаях аутоиммунной тромбоцитопении и эссенциальной железодецифитной анемии (т. е. той ее формы, при которой не удается выявить источник хронической кровопотери). Что же касается всех других заболеваний этой группы (в частности, атеросклероза и ишемической болезни сердца), то, как отметило согласительное совещание, пока нет никаких убедительных данных в пользу их связи с инфекцией Нp.

n Определение HP быстрый уреазный тест; - морфологический (гистологический) метод для изучения материалов множественных прицельных биопсий (не менее 3) тела и антрального отдела желудка; - уреазный дыхательный тест с 13 С-мочевиной; - различные модификации бактериологического метода; - полимеразная цепная реакция (ПЦР), по материалам изучения биоптатов слизистой оболочки желудка или по материалам выявления антигена HP в кале (слюне, зубном налете, моче); в последнее время ПЦР проводится не столько для выявления HP, сколько для выявления штаммов HP; - серологические методы исследования, позволяющие с помощью иммуноферментного анализа выявлять антититела различных классов как следствие реактивного ответа на HP; - иммунологический неинвазивный фекально-антигенный тест; - цитологический метод (по материалам получения фрагментов слизистой оболочки с помощью прицельных биопсий

n Согласно этим рекомендациям, если больному не проводится эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), то для первичной диагностики Нp предпочтительнее применять уреазный дыхательный тест, определение антигена Нp в кале или серологический тест. Если одновременно проводится ЭГДС, то для диагностики может применяться быстрый уреазный тест. К недостаткам серологического теста отнесены невозможность отграничения с его помощью текущей инфекции от уже перенесенной, а также более низкая чувствительность у детей, к преимуществам — малая инвазивность, способность обнаружения Нp у больных с низкой обсемененностью, возможность применения при кровоточащих язвах, отсутствие влияния на результаты тестирования предшествующей антисекреторной и антибиотикотерапии, возможность одномоментного обследования больших контингентов больных, низкая стоимость.

Макролиды n В многочисленных работах показана эффективность применения схем, включающих макролиды для эрадикации H. pylori. Макролиды показывают максимальный бактерицидный эффект в отношении H. pylori среди всех применяемых в схемах антибиотиков. Этот эффект является дозозависимым и реализуется применении кларитромицина в дозе 1000 мг в сутки [16]. В спектр действия макролидов можно добавить и их выраженный достоверный противовоспалительный эффект, что очень важно для коррекции неспецифического вторичного хронического дуоденита у больных ЯБ ДПК, обычно сохраняющегося и после рубцевания язвы. Важным свойством кларитромицина, кроме всего, является его взаимодействие с омепразолом, которое осуществляется на уровне изоферментов цитохрома Р-450. Это приводит к выраженному синергизму действия указанных субстанций, повышая во много раз эффективность эрадикационной схемы. Макролиды обладают высокой способностью проникать в клетки и накапливаться в слизистой оболочке желудка и ДПК, что увеличивает их эффективность против H. pylori. Кроме того, у макролидов меньше противопоказаний к применению и побочных эффектов и более высокая частота эрадикации, чем у тетрациклинов, которые также могут накапливаться в клетках.

n Амоксициллин и кларитромицин проявляют антибактериальный эффект по отношению к Н. рylori только в условиях р. Н 5, 0 и более, следовательно, назначение одновременно с этими антибиотиками ингибиторов протонной помпы, имеющих более длительный период наступления максимальной кислотной супрессии, может привести к снижению % эрадикации Н. рylori.

n Большинство экспертов считают, что достоверных различий в эффективности эрадикационной терапии в зависимости от того, какой ИПП применяется, не выявлено. В резюме «Маастрихта. III» вообще не упоминаются отдельные названия ИПП, что, видимо, отражает отсутствие среди экспертов каких-либо разногласий по этой составляющей лечения ФД.

n На сегодня разработаны и применяются в гастроэнтерологической практике три направления в диагностике хеликобактерной : • исследование биоптатов слизистой оболочки желудка и инфекции двенадцатиперстной кишки (гистологические и цитологические исследования, уреазный тест, полимеразная цепная реакция с биоптатами); • иммунологические исследования периферической крови, при которых определяются специфические антитела к Н. рylori; • неинвазивные методы детекции бактериальных антител в слюне, моче; антигенов в кале (stool antigen test); 13 С дыхательный тест. Согласно ІІ и ІІІ Маастрихтским консенсусам, «золотым стандартом» диагностики хеликобактерной инфекции и подтверждения успешности эрадикации был и остается дыхательный тест. Но следует помнить, что при кровоточащих язвах, атрофическом гастрите, MALTлимфомах, а также после приема ингибиторов протонной помпы этот метод использовать не рекомендуется, поскольку значительно возрастает вероятность получения ложных результатов. В этих случаях методом выбора является определение антител в крови. При проведении обширных эпидемиологических исследований инфицированности населения предпочтение следует

Маастрихт 3 n основной схемой эрадикации 1 -й линии попрежнему остается тройная терапия: БПП (в двойных дозах), кларитромицин (в дозе 0, 5 г 2 раза в сутки) и амоксициллин (в дозе 1, 0 г 2 раза в сутки). Согласительное совещание «Маастрихт-3» внесло только одну существенную поправку, согласно которой эта схема не должна назначаться, если устойчивость Нp к кларитромицину в популяции данного региона превышает 15— 20%. В качестве схемы эрадикации 2 -й линии сохранила свое значение квадротерапия: БПП (в двойных дозах), тетрациклин (в дозе 0, 5 г 4 раза в сутки), метронидазол (в дозе 0, 5 г 3 раза в сутки) и препараты висмута (0, 24 г 2 раза в сутки). Вновь было подчеркнуто, что эта схема эффективна и в случаях резистентности штаммов Нp к метронидазолу

МААСТРИХТ 2 - 2000 МААСТРИХТ-З - 2005 Кого лечить: показания, отвечающие уровню «целесообразности» лечения Е Гастро. эзофагеальная рефлюксная болезнь (эрадикацию следует проводить пациентам, нуждающимся в длительной поддерживающей терапии ИПП)

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРОТИВОЯЗВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ХЕЛИКОЦИН -амоксициллин метронидазол ПИЛОБАКТ -кларитромицин -омепразол -тинидазол ПИЛОРИД -ранитидин - висмута цитрат. ГАСТРОСТАТ -тетрациклин -висмута цитрат -омепразол -метронидазол

Маастрихт3 n В случае неэффективности схем эрадикации 1 -й и 2 -й линий согласительное совещание «Маастрихт-3» предлагает практическому врачу несколько приемлемых вариантов дальнейшей терапии. Поскольку к амоксициллину в процессе его применения у штаммов Нp не вырабатывается устойчивости, возможно назначение (на 14 дней) высоких доз амоксициллина (0, 75 г 4 раза в сутки) в комбинации с высокими (4 -кратными) дозами БПП. Другим вариантом может быть замена метронидазола в схеме квадротерапии фуразолидоном (в дозе 100— 200 мг 2 раза в сутки). Альтернативой служит применение комбинации БПП с амоксициллином и рифабутином (в дозе 300 мг /сут) или левофлоксацином (в дозе 500 мг/сут). Оптимальным путем преодоления резистентности Нp остается все же подбор антибиотиков с учетом индивидуальной чувствительности данного штамма Нp.

Резервные схемы n n n ИПП 2 раза Амоксациллин 2000 мг в сутки Тетрациклин 2000 мг в сутки или Фуразалидон 400 мг в сутки Все препараты 2 раза в день

Резервный вариант эрадикационной терапии n . Висмута трикалия дицитрат коллоидный субцитрат висмута или (де-нол) по 240 мг в сочетании с амоксициллином по 1000 мг и кларитромицином по 250 мг (соответственно, все препараты 2 раза в день) в течение 10 дней.

Резервная схема эрадикации Маастрихт3 n n один из ингибиторов протонного насоса в стандартной дозировке, висмута трикалия дицитрат по 240 мг, фуразолидон по 200 мг ( все препараты 2 раза в день) в течение 7 дней.