Хронический дуоденостаз Хронический дуоденостаз хроническая дуоденальная

Хронический дуоденостаз

Хронический дуоденостаз = хроническая дуоденальная непроходимость Это функциональный или органический синдром, обусловленный нарушением моторной и эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки и характеризующийся затрудненным продвижением содержимого по двенадцатиперстной кишке (ДПК), его замедленной эвакуацией в нижележащие отделы тонкой кишки с развитием дуоденального стаза

Актуальность Патологические процессы в ДПК: 1 место – язвенная болезнь 2 место – хронический дуоденит 3 место – хроническая дуоденальная непроходимость 4 место – дивертикулез

Этиология 1. v v v Органическая ХДН – механическое препятствие пассажа химуса по ДПК Врожденные пороки развития, например врожденный стеноз ДПК Экстрадуоденальные патологические процессы, сдавливающие ДПК извне, например артериомезентериальная компрессия ДПК корнем брыжейки тонкой кишки Интрамуральные патологический процессы в ДПК, например доброкачественные и злокачественные опухоли в ДПК Обтурация просвета ДПК, например крупным желчным камнем Последствие резекции желудка, например синдром приводящей петли

Этиология 2. Функциональная ХДН - встречается в 6 раз чаще органической, в ее основе лежит нарушение регуляции моторно-эвакуаторной функции ДПК со сдвигом в сторону тормозных механизмов Регуляция моторно-эвакуаторной функции ДПК Гастроинтестинальная система Мотилин - стимулятор Соматостатин - ингибитор Вегетативная нервная система Парасимпатическая нервная система стимулятор Симпатическая нервная система ингибитор Пептидергический нервный механизм ПНМ - ингибитор

Этиология А. Первично-функциональная форма, например при ВСД с преобладанием симпатических влияний B. Вторично-функциональная форма: o При ЯБ ДПК, особенно с постбульбарной локализацией язвы o Последствие различных оперативных вмешательств при ЯБ (резекция, ваготомии) o При хроническом атрофическом дуодените/гастродуодените o При хроническом холецистите и ПХЭС o При хроническом панкреатите o При гипотиреозе o При других заболеваниях: системная склеродермия, амилоидоз и других с локализацией в ДПК C. Идиопатическая

Классификация По этиологии: üОрганическая хроническая дуоденальная непроходимость üФункциональная хроническая дуоденальная непроходимость 1) Первичная 2) Вторичная 3) Идиопатическая Стадии: A. Компенсированная B. Субкомпенсированная C. Декомпенсированная

Клиническая картина Компенсированная стадия v Гипертензия в просвете ДПК (базальное давление ↑ до 130150 мм вод. ст. ) v↑ диаметра ДПК до 3, 5 -4 см v Компенсаторная гипертрофия стенки ДПК ↓ Дуоденостаз v. Замыкательная функция привратника сохранена Клиническая картина Признаки дуоденостаза: v Чувство тяжести, распирания и/или боли в эпигастральной области справа после еды v Тошнота v. Признаков ДГР не наблюдается

Клиническая картина Субкомпенсированная стадия v↑ давления в ДПК до 160 -220 мм вод. ст. v↑ диаметра ДПК до 4 -5 см ↓ Дуоденостаз v Периодические эпизоды антиперистальтики v Расслабление привратникового жома ↓ v Дуоденогастральный рефлюкс ↓ v Рефлюкс-гастрит ↓ v Гастроэзофагеальный рефлюкс Клиническая картина Признаки дуоденостаза: v Интенсивные схваткообразные боли в эпигастральной области справа после еды v Тошнота Признаки ДГР: v Отрыжка с горьким привкусом v Рвота с примесью желчи, приносящая облегчение Признаки ГЭР: v Изжога

Клиническая картина Субкомпенсированная стадия Стойкая гипертензия в ДПК и дуоденостаз приводят к застою желчи во внепеченочных желчных путях и панкреатического сока в протоках поджелудочной железы, переполнению и растяжению желчного пузыря, способствуют проникновению бактериальной инфекции в ДПК и ЖП, развитию хронического дуоденита, холецистита и панкреатита

Клиническая картина Декомпенсированная стадия Клиническая картина v Истощение резервных возможностей нервно-мышечного аппарата ДПК ↓ v Гипотония (↓ давления до 50 -70 мм вод. ст. ) ДПК и v Дилатация (до 5 -6 см) ДПК ↓ v Дуоденостаз Признаки дуоденостаза: v Чувство тяжести и распирания в эпигастрии v Урчание и плеск в животе v Снижение массы тела v Неустойчивый стул – чередование запоров и поносов v «Зияние» привратника ↓ v. Свободное перемещение дуоденального содержимого в желудок и обратно Признаки ДГР: v. Отрыжка с горьким привкусом v Рвота с примесью желчи, приносящая облегчение

Клиническая картина Декомпенсированная стадия Одновременно отмечаются: Ø Расширение, опущение и атония желудка Ø Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера Ø Гипотония сфинктера Одди с развитием дуоденобилиарного и дуоденопанкреатического рефлюксов

Клиническая картина v Кроме того на всех стадиях вследствие нарушения усвоения питательных веществ развивается астенический синдром – общая слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности v При ХДН описан «синдром дуоденальной мигрени» – появление приступов пульсирующей головной боли, сочетающейся с мучительной тошнотой и обильной рвотой с выделением застойной темной (желто-зеленой) желчи, которая приносит облегчение

Клиническая картина Следует помнить, что первично-функциональная ХДН может быть результатом соматизированной депрессии, при этом характерны жалобы сенестопатического типа: ощущение распирания, скручивания, жара в эпигастральной области, которые нарастают в связи с приемом пищи, резких колебаниях метеорологических условий, психоэмоциональных нагрузках

Объективные данные • Умеренная разлитая болезненность, урчание и плеск справа в эпигастральной области • Вздутие живота и слабость мышц в надчревной области • Висцероптоз • Иногда – видимая перистальтика в области ДПК

Диагностика 1. Рентгеноконтрастный метод В компенсированной стадии: a) Задержка контраста в ДПК (до 1 -1, 5 мин) – в норме 15 -45 сек. b) Расширение просвета ДПК (до 4 см) – в норме до 3, 5 см c) Энергичная перистальтика с эпизодами антиперистальтики и дуоденогастрального рефлюкса В субкомпенсированной стадии: a) Задержка контраста в ДПК (более 1, 5 мин) b) Расширение просвета ДПК (4 – 6 см) c) Открытый пилорический канал d) Стойкий дуоденогастральный рефлюкс В декомпенсированной стадии: a) Атония и дилатация ДПК (> 6 см) с горизонтальным уровнем жидкости и пузырьками газа над ней b) «Зияние» привратника c) Пассивное перемещение контраста из ДПК в желудок и обратно

Диагностика 2. ФГДС Позволяет обнаружить механические препятствия: ü диагностика рака ДПК ü мембран в просвете ДПК ü болезни Крона ДПК üсдавление ДПК извне Также можно диагностировать осложнения ХДН: ü Дуоденогастральный рефлюкс ü Гастроэзофагеальный рефлюкс

Диагностика 3. Регистрация внутридуоденального давления • Методика поэтажной манометрии с помощью аппарата Вальдмана + рекомендуется дополнительное проведение дуоденодебитометрии – определение количества жидкости, которая проходит в ДПК по катетеру за 1 мин (чем выше давление в ДПК, тем меньше объем жидкости, поступающей в ДПК). У здорового человека давление в просвете ДПК составляет 80 -130 мм вод. ст. • Радиотелеметрический метод (радиокапсула) – измерение р. Н и внутриполостного давления в различных отделах ЖКТ

Диагностика 4. Оценка моторной функции желудка и ДПК – электрогастродуоденография 5. Суточная р. Н-метрия – для диагностики ДГР и ГЭР 6. УЗИ и КТ органов брюшной полости – для диагностики патологических процессов в окружающих ДПК органах и тканях Прямые УЗИ-признаки дуоденостаза: • Престенотическое расширение ДПК (просвет ДПК более 25 -30 мм после приема 400 -500 мл натрия хлорида) • Обнаружение механической причины дуоденостаза

Лечение функциональной ХДН 1. Диета и образ жизни • Режим питания – дробный прием пищи (5 -6 раз) в день небольшими порциями • Отказ от газированных напитков, грубой растительной клетчатки, солений, маринадов, копченостей, жареных и жирных блюд, острых приправ (уксус, редька, хрен, горчица, перец) • Отказ от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем)

2. Медикаментозное лечение 1) Прокинетики o метоклопрамид (Церукал) 10 мг 3 -4 раза в день, курс 4 -6 недель; o домперидон (Мотилиум) 10 мг 3 -4 раза в день, курс 4 -6 недель; o итоприда гидрохлорид (Ганатон) 50 -100 мг 3 раза в день, курс 8 недель Если клинический эффект не достигнут в течение 7 -10 дней, то прокинетики следует отменить и продолжить поиск истинной (вероятнее всего, органической) причины дуоденостаза

2. Медикаментозное лечение 2) Миотропные спазмолитики o мебеверина гидрохлорид (Дюспаталин) – по 1 капусле (200 мг) 2 раза в день за 15 минут до еды, курс 3 -4 недели

2. Медикаментозное лечение 3) Антациды – адсорбируют компоненты желчи, попадющие в желудок и стимулируют его эвакуаторную функцию o Маалокс По 1 пакету 3 раза в день за 30 o Фосфалюгель минут до еды, курс 2 -3 недели o Гевискон 4) Ингибиторы протонной помпы – при явлениях ДГЭР для профилактики эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка, ДПК и пищевода

2. Медикаментозное лечение 5) При микробной контаминации ДПК – кишечные антисептики oинтетрикс по 2 капсулы 2 раза в день oрифаксимин 200 мг 3 раза в день oгруппа фторхинолонов – ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день oгруппа макролидов – кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки Курс лечения – 7 -8 дней 6) При вторичной ХДН – лечение основного заболевания 7) Если ХДН возникла в результате соматизированной депрессии: oэглонил – атипичный нейролептик с прокинетической активностью – по 50 мг 2 -3 раза в день, курс 3 -4 нед. oантидепрессант циталопрам 20 мг/сут, курс 6 -8 нед.

3. Немедикаментозное лечение • Дренирование ДПК – лечебные дуоденальные зондирования без стимуляторов желчевыделения (4 -5 на курс через день) • При декомпенсированной стадии ХДН отмечен эффект интрадуоденальных промываний через дуоденальный зонд слабоминерализированной минеральной водой типа Славяновской (Железноводск), но не чаще 4 раз в месяц

3. Немедикаментозное лечение • Аппаратная физиотерапия для стимуляции моторноэвакуаторной функции ДПК – акустическая физиотерапия(аппарат «Фонокор-1» ); транскутанная элетроимпульсная терапия; зондовая электостимуляция; диадинамические токи Больным ХДН показано санаторно-курортное лечение в период ремиссии, не ранее чем через 3 -4 месяца после обострения в зависимости от формы и тяжести заболевания. Рекомендуется лечение в Ессентуках, Одессе, курортах Закарпатья, Железноводске, Трускавце, Карловых Варах.

Лечение органической ХДН Хирургическое лечение – цель: устранение механического препятствия в ДПК и восстановление проходимости ЖКТ