Скачать презентацию Хронический бронхит Хронический бронхит хроническое воспаление Скачать презентацию Хронический бронхит Хронический бронхит хроническое воспаление

ХБ и Бронхиальная астма 2013 февраль МГУ.ppt

  • Количество слайдов: 81

Хронический бронхит Хронический бронхит

Хронический бронхит: ● хроническое воспаление слизистой бронхов (отек); ● гиперсекреция (гиперкриния); ● увеличение вязкости Хронический бронхит: ● хроническое воспаление слизистой бронхов (отек); ● гиперсекреция (гиперкриния); ● увеличение вязкости бронх. секрета (дискриния); ● нарушение защитной очистительной функции бронхов; ● кашель (постоянный или периодический) с мокротой Хронический бронхит - основные - клинические проявления (кашель и отделение мокроты) сохраняются, по крайней мере, 3 месяца в году не менее 2 -х лет подряд.

Этиология 1. Курение (активное и пассивное). 2. Длительное воздействие летучих веществ (поллютантов) = промышленных Этиология 1. Курение (активное и пассивное). 2. Длительное воздействие летучих веществ (поллютантов) = промышленных и бытовых (кремний, кадмий, NO 2, SO 2 и др. ). 3. Вируснобактериальная инфекция воздухоносных путей Индекс курящего человека = ср. кол-во выкуриваемых в день сигарет × число месяцев в году, т. е. на 12. ● ИКЧ больше 160 - серьезный фактор риска развития ХОБЛ. ● ИКЧ больше 200 - «злостный» курильщик

Формы хронического бронхита: 1. Хрон. необструктивный бронхит (ХНБ): ● Поражение проксимальных (крупных и средних) Формы хронического бронхита: 1. Хрон. необструктивный бронхит (ХНБ): ● Поражение проксимальных (крупных и средних) бронхов ● Благоприятное клиническое течение и прогноз. ● Основное клиническое проявление - постоянный или периодический кашель с отделением мокроты. ● Признаки невыраженной бронхиальной обструкции возникают лишь в периоды обострения или на самых поздних стадиях заболевания.

Формы хронического бронхита: 1. Хрон. обструктивный бронхит (ХОБ): ● Глубокие дегенеративно воспалительные и склеротические Формы хронического бронхита: 1. Хрон. обструктивный бронхит (ХОБ): ● Глубокие дегенеративно воспалительные и склеротические изменен. не только проксимальных, но и дистальных отделов воздухоносных путей. ● Клиническое течение, как правило, неблагоприятное. ● Длительный кашель. ● Раннее поражение респираторных структур и неуклонно нарастающая одышка (экспираторная) и формирование ХОБЛ ● Снижение толерантности к физической нагрузке.

Осложнения хронического бронхита (чаще ХОБ и ХОБЛ): ● эмфизема легких; ● дыхательная недостаточность (хроническая, Осложнения хронического бронхита (чаще ХОБ и ХОБЛ): ● эмфизема легких; ● дыхательная недостаточность (хроническая, острая на фоне хронической); ● бронхоэктазы; ● вторичная легочная артериальная гипертензия; ● легочное сердце (компенсированное и декомпенсированное).

Клиническая картина ХНБ: Фаза обострения: Фаза ремиссии: 1. «Кашель курильщика» 2. Жесткое дыхание, 3. Клиническая картина ХНБ: Фаза обострения: Фаза ремиссии: 1. «Кашель курильщика» 2. Жесткое дыхание, 3. Единичные сухие низкотональные хрипы 1. Длит. кашель с отделением слиз. или слизисто-гнойной мокроты; 2. Повышение температуры тела (необязательный признак); 3. Нерезко выраженная интоксикация. 4. Сухие рассеянные низкотональные (басовые) хрипы в легких на фоне жесткого дыхания.

Клиническая картина ХНБ: 5. Редко во время обострения ХНБ - умеренные признаки бронхообструктивного синдрома, Клиническая картина ХНБ: 5. Редко во время обострения ХНБ - умеренные признаки бронхообструктивного синдрома, обусловленные обратимым компонентом бронхиальной обструкции = отек слизистой, вязкая мокрота и бронхоспазм): ● затруднённое дыхание (чаще экспираторнаяодышка), ● высокие дискантовые хрипы (при форсированном выдохе) на фоне жесткого дыхания, ● приступы малопродуктивного кашля

Формирование при ХОБ хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) При ХОБ дальнейшее прогрессирование заболевания приводит Формирование при ХОБ хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) При ХОБ дальнейшее прогрессирование заболевания приводит к вовлечению в воспалительный процесс не только крупных и мелких бронхов, но и альвеолярной е ткани (инфильтрация нейтрофилами эластазы и х свободные кислородные радикалы снижение эластичности эмфизема), все большему преобладанию необратимого компонента бронхиальной обструкции (эмфизема легких и перибронхиальный фиброз). Так формируется ХОБЛ: ● хронический обструктивный бронхит, ● эмфизема лёгких ● пневмосклероз, ● лёгочная гипертензия, ● хроническое лёгочное сердце.

Таким образом, особенности ХОБЛ: ● Вовлечение в воспалительный процесс не только крупных и средних, Таким образом, особенности ХОБЛ: ● Вовлечение в воспалительный процесс не только крупных и средних, но и мелких бронхов, а также альвеолярной ткани (эластазы и свободные кислородные радикалы). ● Развитие бронхообструктивного синдрома, складывающегося из необратимого и обратимого компонентов. ● Формирование вторичной диффузной эмфиземы легких. ● Прогрессирующее нарушение вентиляции легких и газообмена, ведущие к гипоксемии и гиперкапнии. ● Формирование легочной артериальной гипертензии и хронического легочного сердца (ХЛС).

Клиническая картина ХОБЛ: 1. Экспираторная одышка, появляющаяся или усиливающаяся при физической нагрузке и кашле. Клиническая картина ХОБЛ: 1. Экспираторная одышка, появляющаяся или усиливающаяся при физической нагрузке и кашле. 2. Приступы надсадного малопродуктивного кашля. 3. Признаки эмфиземы легких, цианоз. 4. Удлинение фазы выдоха, особенно форсированном дыхании. 5. Жесткое или ослабленное дыхание. 6. Рассеянные высокотональные сухие хрипы при спокойном или форсированном дыхании, а также дистанционные хрипы. 7. Легочная АГ и ХЛС.

Причины дыхательной недостаточности при ХОБЛ: 1. Неравномерность обструкции бронхов (гиповентилируемые и невентилируемые зоны с Причины дыхательной недостаточности при ХОБЛ: 1. Неравномерность обструкции бронхов (гиповентилируемые и невентилируемые зоны с недостаточной оксигенацией). 2. Уменьшение суммарной площади функционирующей альвеолярнокапиллярной мембраны. 3. Уменьшения резервного объема вдоха (увеличение объема грудной клетки и повышение ее ригидности). 4. Выраженное утомление дыхательных мышц 6. Нарушение диффузии газов.

Рентгенографические признаки ХОБЛ: ● увеличение общей площади легочных полей; ● стойкое повышение прозрачности легких; Рентгенографические признаки ХОБЛ: ● увеличение общей площади легочных полей; ● стойкое повышение прозрачности легких; ● обеднение легочного рисунка на периферии легочных полей; ● уплощение купола диафрагмы и значительное ограничение ее подвижности при дыхании (менее 3– 5 см); Эмфизема легких

Рентгенографич. признаки ХОБЛ: ● уменьшение поперечных размеров сердца ( «капельное» или «висячее» сердце); ● Рентгенографич. признаки ХОБЛ: ● уменьшение поперечных размеров сердца ( «капельное» или «висячее» сердце); ● тяжистость легочного рисунка

Бронхоэктазы Бронхоэктазы

Оценка ФВД Индекс Тиффно (ИТ) = ОФВ 1/ФЖЕЛ (%). ИТ в норме больше 70 Оценка ФВД Индекс Тиффно (ИТ) = ОФВ 1/ФЖЕЛ (%). ИТ в норме больше 70 -75% от ФЖЕЛ

Оценка ФВД при ХОБЛ 3 стадии течения ХОБЛ: 1 -я стадия – ОФВ 1 Оценка ФВД при ХОБЛ 3 стадии течения ХОБЛ: 1 -я стадия – ОФВ 1 от 50% до 69% от должной величины. 2 -я стадия – ОФВ 1 от 35% до 49% от должной величины. 3 -я стадия – ОФВ 1 менее 35% от должной величины.

Бронхиальная астма. ХОБЛ. Эмфизема легких. Этиология, патогенез, клиника, диагностика Москва 2012 Бронхиальная астма. ХОБЛ. Эмфизема легких. Этиология, патогенез, клиника, диагностика Москва 2012

Что такое бронхиальная астма? Что такое бронхиальная астма?

Бронхиальная астма Распространенность (Россия) ü Показатели Всего по данным распространенности БА в России эпидемиологических Бронхиальная астма Распространенность (Россия) ü Показатели Всего по данным распространенности БА в России эпидемиологических по данным официальной статистики МЗ РФ и результатам исследований в России около отдельных эпидемиологических 7 млн больных бронхиальной исследований существенно астмой, из них различаются: ü Взрослые зарегистрировано только ú Минздрав РФ - менее 1% ú Эпидемиологические исследования 1, 4 млн 5 -7%

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ключевые положения 1. Астма – является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей. 2. Особый ОПРЕДЕЛЕНИЕ ключевые положения 1. Астма – является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей. 2. Особый тип воспаления дыхательных путей, в котором участвуют многие клетки: тучные клетки, эозинофилы, Т лимфоциты 3. Вызывает: • гиперреактивность дыхательных путей, • бронхиальную обструкцию и • респираторные симптомы.

Гиперреактивность • Повышенный ответ бронхов, приводящий к обструкции дыхательных путей под воздействием стимулов: аллергены, Гиперреактивность • Повышенный ответ бронхов, приводящий к обструкции дыхательных путей под воздействием стимулов: аллергены, физическая нагрузка, холодный воздух, поллютанты • Синдром гиперреактивности проявляется в виде развития острой или формирования хронической обструкции бронхиального дерева, обратимой самостоятельно или под воздействием соответствующего лечения β 2 агонистами, кортикостероидными гормонами

ВНУТРЕННИЕ ФАКТОРЫ • • • Генетическая предрасположенность Атопия Гиперреактивность дыхательных путей Пол Расовая/этническая принадлежность ВНУТРЕННИЕ ФАКТОРЫ • • • Генетическая предрасположенность Атопия Гиперреактивность дыхательных путей Пол Расовая/этническая принадлежность

ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ Домашние аллергены • Домашняя пыль • Аллергены животных • Грибы Внешние аллергены ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ Домашние аллергены • Домашняя пыль • Аллергены животных • Грибы Внешние аллергены • Пыльца • Пассивное курение • Активное курение • Воздушные поллютанты • Поллютанты помещений • Профессиональные ф-ры • Респираторные инфекции • Паразитарные инфекции • Социальноэкономический статус • Число членов семьи • Диета и лекарства • Ожирение

Бронхообструкция В результате воспалительного процесса возникает четыре механизма бронхиальной обструкции: • острый бронхоспазм, • Бронхообструкция В результате воспалительного процесса возникает четыре механизма бронхиальной обструкции: • острый бронхоспазм, • отек стенки бронха, • хроническая обтурация слизью • ремоделирование стенки бронха

Дисфункция Воспаление гладких дыхательных мышц путей • Бронхоконстрикция • Бронхиальная гиперреактивность • Гиперплазия • Дисфункция Воспаление гладких дыхательных мышц путей • Бронхоконстрикция • Бронхиальная гиперреактивность • Гиперплазия • Высвобождение медиаторов воспаления • Отек слизистой • Инфильтрация клетками воспаления и их активация • Клеточная пролиферация • Повреждение эпителия • Утолщение базальной мембраны Симптомы обострения

Норма Приступ БА Норма Приступ БА

Отек слизистой оболочки Расширение бронхов сосудов Бронхоспазм Гиперсекреция слизи Воспаление Гиперреактивность бронхов Бронхиальная обструкция Отек слизистой оболочки Расширение бронхов сосудов Бронхоспазм Гиперсекреция слизи Воспаление Гиперреактивность бронхов Бронхиальная обструкция Симптомы бронхиальной астмы

Острое воспаление Хроническое воспаление • Бронхоконстрикция • Отек слизистой • Секреция слизи • Повышенное Острое воспаление Хроническое воспаление • Бронхоконстрикция • Отек слизистой • Секреция слизи • Повышенное количество клеток воспаления • Повреждение эпителия Сужение дыхательных путей Бронхиальная гиперреактивность Ремоделирование дыхательных путей • Клеточная пролиферация • Увеличение объема внеклеточного матрикса Снижение обратимости бронхообструкции Симптомы обострения

Предастма. Критерии. 1. Острые или хронические заболевания легких с обструкцией бронхов. Это обструктивный бронхит, Предастма. Критерии. 1. Острые или хронические заболевания легких с обструкцией бронхов. Это обструктивный бронхит, острая пневмония с обструкцией, ОРЗ с обструкцией. 2. Внелегочные проявления измененной реактивности. 3. Эозинофилия крови и (или) мокроты. 4. Наследственная предрасположенность.

 КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ 1. Экзогенную бронхиальную астму — аллергены поступают из внешней среды КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ 1. Экзогенную бронхиальную астму — аллергены поступают из внешней среды (пыльца растений, плесневые грибки, шерсть животных, мельчайшие клещи, находящиеся в домашней пыли). Особым вариантом является атопическая бронхиальная астма, вызванная наследственно обусловленной предрасположенностью к аллергическим реакциям 2. Эндогенную бронхиальную астму — приступ вызывают такие факторы, как инфекция, физическая нагрузка, холодный воздух, психо эмоциональные раздражители 3. Смешанного генеза — приступы могут возникать как при воздействии на дыхательные пути аллергена, так и при воздействии перечисленных выше факторов

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ I. Этапы развития БА 1. Биологические дефекты у практически здоровых ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ I. Этапы развития БА 1. Биологические дефекты у практически здоровых людей 2. Состояние предастмы 3. Клинически сформировавшаяся БА II. Формы БА /в формулировку клинического диагноза не включаются/: 1. иммунологическая форма 2. неиммунологическая форма III. Клинико патогенетические варианты БА: 1. атопический /с указанием аллергизирующего аллергена или аллергенов/ 2. инфекционно зависимый /с указанием инфекционных агентов/ 3. аутоиммунный 4. гормональный /с указанием эндокринного органа, функция которого изменена, и характера дисгормональных изменений/ 5. нервно психический 6. выраженный адренергический дисбаланс 7. первично измененная реактивность бронхов, удушье при физической нагрузке, воздействии холода, медикаментов, в том числе аспирина и т. д. /

 ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ (продолжение) IV. Тяжесть течения БА: 1. Легкое течение 2. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ (продолжение) IV. Тяжесть течения БА: 1. Легкое течение 2. Течение средней тяжести 3. Тяжелое течение V. Фазы течения БА: 1. Обострение 2. Затухающее обострение 3. Ремиссия VI. Осложнения: 1. Легочные /эмфизема легких, легочная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс/ 2. Внелегочные /миокардиодистрофия, легочное сердце, и т. д. /

Клинические формы бронхиальной астмы (1) Аллергическая, атопическая (экзогенная) астма - у больных с проявлением Клинические формы бронхиальной астмы (1) Аллергическая, атопическая (экзогенная) астма - у больных с проявлением атопии – Аллергические заболевания у родственников – Ранний дебют, нередко отмечается ремиссия в период полового созревания. – Часто сочетается с аллергическим ринитом и атопическим дерматитом

Клинические формы бронхиальной астмы (2) Неаллергическая (эндогенная ) астма – у больных без проявления Клинические формы бронхиальной астмы (2) Неаллергическая (эндогенная ) астма – у больных без проявления атопии – Поздний дебют Аспириновая астма – Исключительно повышенная чувствительность к аспирину и другим НПВП

Клинические формы бронхиальной астмы (3) Профессиональная бронхиальная астма – Развивается вследствие контакта с химическими Клинические формы бронхиальной астмы (3) Профессиональная бронхиальная астма – Развивается вследствие контакта с химическими сенсибилизирующими веществами на производстве и не связана с атопическим состоянием – Иногда симптомы профессиональной астмы могут возникать у пациентов с проявлением атопии (при контакте с аллергенами на производстве)

Патогенез клинических проявлений. Ведущую роль в патогенезе бронхиальной астмы играет повышенная реактивность бронхов, которая Патогенез клинических проявлений. Ведущую роль в патогенезе бронхиальной астмы играет повышенная реактивность бронхов, которая приводит к их периодической обратимой обструкции. • Она проявляется: 1) повышением сопротивления дыхательных путей, 2) перерастяжением легких, 3) гипоксемией, вызванной очаговой гиповентиляцией и несоответствием между вентиляцией и перфузией легких •

Диагностика 1. Клиническая диагностика (приступы удушья) 2. Лабораторная диагностика (эозинофилия в ОАК и носовом Диагностика 1. Клиническая диагностика (приступы удушья) 2. Лабораторная диагностика (эозинофилия в ОАК и носовом секрете, скарификационные пробы, Ig E, спец. Ig. E, иммунограмма) 3. Оценка функции внешнего дыхания (спирограмма – ОФВ 1, ПСВ). Пикфлоуметрия

Клиническая диагностика • Анамнез и оценка симптомов • Физикальное обследование • Оценка функции легких Клиническая диагностика • Анамнез и оценка симптомов • Физикальное обследование • Оценка функции легких • Определение аллергического статуса для идентификации факторов риска

Вопросы, позволяющие заподозрить диагноз БА • Бывают ли у пациента приступы (повторяющиеся) свистящих хрипов? Вопросы, позволяющие заподозрить диагноз БА • Бывают ли у пациента приступы (повторяющиеся) свистящих хрипов? • Мучительный кашель по ночам? • Свистящие хрипы или кашель после физической нагрузки? • Свистящие хрипы, стеснение в грудной клетке или кашель в результате воздействия аэроаллергенов или поллютантов? • “Спускается ли в грудь” или продолжается более 10 дней простуда?

Приступ удушья при бронхиальной астме 1. Аура (есть у большинства больных). 2. Приступ. 3. Приступ удушья при бронхиальной астме 1. Аура (есть у большинства больных). 2. Приступ. 3. Восстановление (исход).

Жалобы в момент обострения • Свистящие хрипы, слышные на расстоянии: приступообразные, усиливающиеся при выдохе, Жалобы в момент обострения • Свистящие хрипы, слышные на расстоянии: приступообразные, усиливающиеся при выдохе, купирующиеся под действием ингаляций В 2 агонистов • Кашель: обычно непродуктивный, т. н. «удушливый» • Чувство сдавления в грудной клетке • Экспираторная одышка, в дальнейшем переходящая в • Приступ удушья • Выделение вязкой, «стекловидной» , трудноотделямой мокроты , обычно в небольшом количестве

 Анамнез : Связь между симптомами и причиной, местом, действием (тригеррные факторы). Атопия у Анамнез : Связь между симптомами и причиной, местом, действием (тригеррные факторы). Атопия у кровных родственников. Атопические болезни. Аллергические реакции.

Триггерные факторы – факторы, которые необходимо выявлять при сборе анамнеза • • • Аллергены Триггерные факторы – факторы, которые необходимо выявлять при сборе анамнеза • • • Аллергены (клещ домашней пыли, пыльца растений, перхоть животных, плесень, тараканы) Раздражающие вещества (табачный дым, вещества, загрязняющие воздух, резкие запахи, пары, копоть) Физические факторы (физическая нагрузка, холодный воздух, гипервентиляция, смех, крик, плач) Вирусная инфекция дыхательных путей Эмоциональные перегрузки (стресс)

РИСК РАЗВИТИЯ АСТМЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РОДИТЕЛЕЙ Родители и родственники 1 – РИСК РАЗВИТИЯ АСТМЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РОДИТЕЛЕЙ Родители и родственники 1 – й степени аллергии не имеют Аллергией болен Аллергич. один из заболевания у обоих родителей У обоих родителей, поражен один и тот же орган Риск развития аллергических заболеваний у детей 40 – 60% 60 – 80% 5 – 10% 20 – 40%

Физикальные данные 1. Типичное положение больного: упор плечевого пояса 2. Выражение лица: чувство страдания Физикальные данные 1. Типичное положение больного: упор плечевого пояса 2. Выражение лица: чувство страдания на лице, участие мимической мускулатуры в дыхании, одутловатость лица 3. Окраска кожи: диффузный цианоз 4. При осмотре: признаки острой эмфиземы, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, бочкообразная грудная клетка 5. Перкуторно: коробочный перкуторный звук 6. Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание Сухие рассеянные хрипы над всей поверхностью грудной клетки: высокие, дискантовые, музыкальные, свистящие хрипы в большом количестве, наряду с низкими, басовыми, жужжащими, гудящими и т. п. , особенно на выдохе 7. Признаки нарастающей дыхательной недостаточности 8. Сопутствующие проявления: заложенность носа, сухость кожи, лихенизация, высыпания и пр.

Общий анализ крови. • Общий анализ крови при неосложненной бронхиальной астме обычно с признаками Общий анализ крови. • Общий анализ крови при неосложненной бронхиальной астме обычно с признаками умеренных воспалительных изменений. Характерна эозинофилия (число эозинофилов 500 1000 мкл 1). Количество эозинофилов особенно повышено ночью и в периоды контакта с аллергеном. •

Анализ мокроты • При экзогенной бронхиальной астме в мокроте определяются клетки мерцательного эпителия (25 Анализ мокроты • При экзогенной бронхиальной астме в мокроте определяются клетки мерцательного эпителия (25 35%), эозинофилы (5 80%), кристаллы Шарко Лейдена • При обострении экзогенной бронхиальной астмы в мокроте повышается число эозинофилов. • При эндогенной бронхиальной астме и хроническом бронхите в мокроте присутствуют те же клеточные элементы, однако преобладают нейтрофилы, содержание эозинофилов колеблется от 5 до 20%. • При обострении эндогенной бронхиальной астмы общее число клеток в мокроте увеличивается, однако соотношение между ними остается прежним

Оценка функции легких • Объем форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ 1), • • Оценка функции легких • Объем форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ 1), • • Форсированная жизненная емкость (ФЖЕЛ) Показатель Тиффно Пиковая скорость выдоха (ПСВ) • Гиперреактивность дыхательных путей (пробы с холинолитиками) •

Спирометрия Кривая поток - объем норма Обструкция средней степени тяжести Спирометрия Кривая поток - объем норма Обструкция средней степени тяжести

Спирографическое исследование А – в норме Б – у больного БА ОФВ 1 0 Спирографическое исследование А – в норме Б – у больного БА ОФВ 1 0 1 2 3 Время, сек. ОФВ 1 4 5 0 1 2 3 4 5 Время, сек.

Индекс Тиффно отношение ОФВ 1/ФЖЕЛ • Норма ОФВ 1/ФЖЕЛ >80%, у детей >90% • Индекс Тиффно отношение ОФВ 1/ФЖЕЛ • Норма ОФВ 1/ФЖЕЛ >80%, у детей >90% • Любые значения ниже данных могут предполагать бронхиальную обструкцию • Показатель, позволяющий разграничить обструктивные и рестриктивные процессы

Тяжесть обструкции (функциональные критерии) • Легкая степень: ОФВ 1 >70% от должного • Средняя Тяжесть обструкции (функциональные критерии) • Легкая степень: ОФВ 1 >70% от должного • Средняя степень: ОФВ 1 = 50 69 % от должного • Тяжелая степень: ОФВ 1 < 50% от должного

Пикфлоуметрия Суточный разброс = PEFв – PEFу х100 ½ (PEFв +PEFу) • В норме Пикфлоуметрия Суточный разброс = PEFв – PEFу х100 ½ (PEFв +PEFу) • В норме суточные колебания PEF не более 20%

Правила пользования пикфлоуметром: • Тест выполняют, держа прибор в горизонтальном положении • Делают максимальный Правила пользования пикфлоуметром: • Тест выполняют, держа прибор в горизонтальном положении • Делают максимальный вдох, затем максимально сильный и быстрый выдох через пикфлоуметр (стараясь при этом не кашлять) • Необходимо сделать , как минимум 3 попытки. Учитывается наибольший результат © Astra. Zeneca

Конролируемая астма (ПФМ) Конролируемая астма (ПФМ)

Мониторирование астмы с помощью пикфлоуметра позволяет проводить: - определение обратимости бронхиальной обструкции; - оценку Мониторирование астмы с помощью пикфлоуметра позволяет проводить: - определение обратимости бронхиальной обструкции; - оценку тяжести течения заболевания; - оценку гиперреактивности бронхов; - прогнозирование обострений астмы; - определение профессиональной астмы; - оценку эффективности лечения

Исследование гиперреактивности бронхов с помощью провокационных тестов • Проба с гистамином или метахолином • Исследование гиперреактивности бронхов с помощью провокационных тестов • Проба с гистамином или метахолином • Если функции легких в пределах нормы, а анамнез заболевания указывает на бронхиальную астму • Положительный результат реакция на дозу гистамина <8 мг/мл • Провокационная проба физической нагрузкой – используется у детей и пациентов молодого возраста с целью уточнения диагноза • Провокационная проба с аллергеном или профессиональным сенсибилизатором – проводится в специализированном учереждении

Сроки улучшения клинических параметров течения астмы Нет потребности в короткодействующих 2 агонистах Нормализация бронхиальной Сроки улучшения клинических параметров течения астмы Нет потребности в короткодействующих 2 агонистах Нормализация бронхиальной гиперреактивности Доля пациентов, имеющих улучшение, % 100 Нет ночных симптомов Нормализация утренней ПСВ Нормализация ОФВ 1 Дни Недели Месяцы Годы Woolcock, Clin Exp Allergy Rev 2001

Структура диагноза 1. БА – клиническая форма, тяжесть течения, фаза течения, осложения 2. Ассоциированные Структура диагноза 1. БА – клиническая форма, тяжесть течения, фаза течения, осложения 2. Ассоциированные аллергические болезни (ринит, конъюктивит, атопический дерматит) 3. Фоновые заболевания/состояния (значимая сенсибилизация, непереносимость НПВП, стероидная зависимость, ГЭРБ, синуситы, тиреотоксикоз и т. д. ) 4. Сопутствующие заболевания

Примеры формулировки диагноза 1. БА, экзогенная, атопическая форма, течение средней тяжести, неконтролируемое течение, ст. Примеры формулировки диагноза 1. БА, экзогенная, атопическая форма, течение средней тяжести, неконтролируемое течение, ст. обострения. ДН 2 й степени. Аллергический ринит. Сенсибилизация к бытовым и пыльцевым (злаки) аллергенам. Гипертоническая болезнь. 2. БА, эндогенная, аспириновая форма, тяжелое течение, контролируемое течение, . ДН 1 й степени. Стероидная зависимость, синдром Иценко Кушинга. 3. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, НР –ассоциированная. 3. БА, экзогенная, атопическая форма, легкое контролируемое течение, ст. ремиссии. ДН 0 ст. Аллергический ринит, конъюктивит. Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам (сорные травы). ГЭРБ.

ХОБЛ: определение ХОБЛ – заболевание, характеризующееся прогрессирующей бронхиальной обструкцией, обратимой лишь частично. Прогрессирующая бронхиальная ХОБЛ: определение ХОБЛ – заболевание, характеризующееся прогрессирующей бронхиальной обструкцией, обратимой лишь частично. Прогрессирующая бронхиальная обструкция обусловлена патологическим воспалительным «ответом» легких на ингаляционную экспозицию повреждающих частиц или газов

ХОБЛ включает в себя: • хронический бронхит • хронический обструктивный бронхит • хронический гнойный ХОБЛ включает в себя: • хронический бронхит • хронический обструктивный бронхит • хронический гнойный обструктивный бронхит • эмфизему легких • пневмосклероз • легочную гипертензию • хроническое легочное сердце

Дифференциальный диагноз БА и ХОБЛ (I) Признаки БА ХОБЛ Бронхиальная обструкция …бронхиальной обструкцией, которая Дифференциальный диагноз БА и ХОБЛ (I) Признаки БА ХОБЛ Бронхиальная обструкция …бронхиальной обструкцией, которая часто является ограничением скорости воздушного потока, которое Факторы риска сенсибилизирующие повреждающие Курение Не характерно Атопия характерна Не характерна Кашель приступообразный Постоянный, разной интенсивности Одышка Приступы экспираторной одышки Постоянная, без резких колебаний выраженности Наличие легочного сердца Не характерно Характерно при тяжелом течении обратимой… обратимо не полностью…

Дифференциальный диагноз БА и ХОБЛ (II) Признаки Тип воспаления (мокрота, БАЛ) БА ХОБЛ эозинофилы Дифференциальный диагноз БА и ХОБЛ (II) Признаки Тип воспаления (мокрота, БАЛ) БА ХОБЛ эозинофилы Нейтрофилы Изменения крови Возможна эозинофилия В период обострениянейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ Рентгенография Норма, гипервоздушность Диффузный пневмосклероз, эмфизема легких Бронходилатационный тест положительный отрицательный Суточные колебания ПСВ >20% <10% Ежегодное падение ОФВ 1 До 30 мл >50 мл Реакция на лечение ГКС (+++) ГКС (+)

ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ Термином «эмфизема легких» (от греч. еmphysae вдувать, раздувать) обозначаются патологические процессы в ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ Термином «эмфизема легких» (от греч. еmphysae вдувать, раздувать) обозначаются патологические процессы в легких, характеризующиеся повышенным содержанием воздуха в легочной ткани, вследствие снижения эластических свойств альвеолярных мембран.

Этиология и патогенез. • Различают первичную и вторичную эмфизему. • Наиболее частой формой является Этиология и патогенез. • Различают первичную и вторичную эмфизему. • Наиболее частой формой является вторичная диффузная эмфизема, развивающаяся вследствие хронических обструктивных заболеваний легких (острые и хронические бронхиты, бронхиальная астма и др. ).

ФАКТОРЫ РИСКА ЭМФИЗЕМЫ. • Повышение внутрибронхиальное и альвеолярное давление с развитием вздутия легких (длительный ФАКТОРЫ РИСКА ЭМФИЗЕМЫ. • Повышение внутрибронхиальное и альвеолярное давление с развитием вздутия легких (длительный кашель, перенапряжение аппарата внешнего дыхания у стеклодувов, музы кантов духовых инструментов, певцов и др. ) • Изменение эластичности легочной ткани и подвижности грудной клетки с возрастом (старческая эмфизема). • В развитии первичной эмфиземы имеют значение наследственные факторы, в частности наследственный дефицит. Наследственный дефицит альфа 1 антитрипсина имеет аутосомно рецессивный характер наследования.

Причины и механизмы развития и прогрессирования ХОБЛ Причины и механизмы развития и прогрессирования ХОБЛ

 «Мне многое делается неинтересным, когда нечем дышать…» (из последнего интервью Олега Ефремова) «Мне многое делается неинтересным, когда нечем дышать…» (из последнего интервью Олега Ефремова)

ХОБЛ: роль курения Начало XX в. XXI в. Главной причиной ХОБЛ является курение. 2006 ХОБЛ: роль курения Начало XX в. XXI в. Главной причиной ХОБЛ является курение. 2006 г. – в мире курит около 1, 1 млрд. человек 2025 г. – в мире будет курить 1, 6 млрд. человек WHO, 2002

НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ЭМФИЗЕМЕ. • Потеря эластичности, воспалительные, фиброзные изменения легочной ткани, бронхоспазм приводят НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ЭМФИЗЕМЕ. • Потеря эластичности, воспалительные, фиброзные изменения легочной ткани, бронхоспазм приводят к нарушению диффузии газов через альвеолярно капиллярные мембраны (альвеолярно капиллярный блок) с развитием артериальной гипоксемии и гиперкапнии. • Артериальная гипоксия приводит к рефлекторному повышению давления в легочных сосудах, раскрытию анастомозов между ними и бронхиальными венами и артериями, что приводит к усилению артериальной гипоксемии, так как часть крови выключается из циркуляции малого круга кровообращения. • Со стороны легочных сосудов происходят изменения трех типов: 1) развитие легочной гипертонии вследствие спазма сосудов малого круга кровообращения, 2)возникновение атеросклероза ветвей легочной артерии и 3) запустевание легочных капилляров в связи с гибелью межальвеолярных перегородок.

Жалобы больных с эмфиземой легких (1) • Наиболее ранним и постоянным симптомом легочной недостаточности Жалобы больных с эмфиземой легких (1) • Наиболее ранним и постоянным симптомом легочной недостаточности является одышка. 1 степень ДН одышка при физической нагрузке, которая ранее ее не вызывала; 2 я степень ДН одышка при незначительной физической нагрузке; 3 я степень ДН одышка в покое

Жалобы больных с эмфиземой легких (2) • Снижение работоспособности из за одышки. • Кашель Жалобы больных с эмфиземой легких (2) • Снижение работоспособности из за одышки. • Кашель при наличии сопутствующего бронхита • Часто свистящие хрипы слышимые на расстоянии • Сердцебиение

Клинические признаки эмфиземы легких • Объективно отмечается бочкообразная, увеличенная в переднезаднем размере грудная клетка, Клинические признаки эмфиземы легких • Объективно отмечается бочкообразная, увеличенная в переднезаднем размере грудная клетка, реберный угол тупой, надключичные ямки расширены, ребра идут горизонтально, межреберья расширены. • Коробочный перкуторный звук, нижние границы легких опущены, подвижность нижнего легочного края ограниченна. • При аускультации дыхание ослаблено, при наличии бронхита прослушиваются сухие и влажные хрипы. • Тоны сердца приглушены, может выслушиваться акцент 11 тона на легочной артерии. • Печень выступает из подреберья за счет опущения нижней границы легкого. • Могут определяться отеки голеней, стоп

Клиническая картина эмфиземы легких Клиническая картина эмфиземы легких

Данные инструментальных исследований при эмфиземе легких • При рентгенологическом исследовании отмечается повышение прозрачности легочных Данные инструментальных исследований при эмфиземе легких • При рентгенологическом исследовании отмечается повышение прозрачности легочных полей, низкое стояние и ограничение подвижности куполов диафрагмы, расширение межреберий, усиление рисунка в прикорневых областях. • Сердце занимает висячее вертикальное положение, правый желудочек гипертрофирован. • На ЭКГ признаки перегрузки правых отделов • При исследовании внешнего дыхания отмечается уменьшение жизненной емкости легких, увеличение объема остаточного воздуха и минутного объема вентиляции.

Рентгенограмма больного с эмфиземой легких Рентгенограмма больного с эмфиземой легких