Хронический бронхит. ХОБЛ. Дифференциальная диагностика. Лечение.
План. 1. Хронический бронхит ü Определение ü Классификация ü Формулировка диагноза ü Клинические проявления ü Дифференциальная диагностика ü Лечение ü Экспертиза нетрудоспособности ü Диспансеризация ü Профилактика 2. ХОБЛ ü Определение ü Классификация ü Формулировка диагноза ü Клинические проявления ü Дифференциальная диагностика ü Лечение ü Экспертиза нетрудоспособности ü Диспансеризация ü Профилактика
Хронический бронхит(ХБ) - хроническое заболевание, характеризующееся продуктивным кашлем на протяжении трех и более месяцев в течение двух последовательных лет и более при исключении иной бронхолегочной и/или сердечно-сосудистой патологии.
Классификация. ХБ подразделяют на: - простой(необструктивный) и обструктивный. По характеру воспаления на: - катаральный и слизисто-гнойный. Соответственно фазе заболевания выделяют обострение и ремиссию ХБ.
МКБ-10 Ø J 40 Бронхит, не уточненный как острый или хронический Ø J 41 Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит Ø J 41. 0 Простой хронический бронхит Ø J 41. 1 Слизисто-гнойный хронический бронхит Ø J 41. 8 Смешанный, простой и слизистогнойный хронический бронхит Ø J 42 Хронический бронхит неуточненный
Пример формулировки диагноза. Хронический необструктивный гнойный бронхит в стадии обострения. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ДН ll ст.
Клинические проявления. Основными клиническими проявлениями ХБ являются периодические обострения с длительным продуктивным кашлем. Жалобы. Утренний кашель с небольшим количеством мокроты слизистого или слизисто-гнойного характера. Возможно появление прожилок крови в мокроте ( вследствие дегенеративных изменений слизистой бронхов)
В период обострения (чаще весной и осенью) характерно: -усиление кашля, увеличение количества мокроты, изменение ее характера (гнойная); - появление синдрома интоксикации (субфибрилитет, утомляемость, слабость и недомагание); -появление и усиление одышки. При осмотре в начальный период видимых изменений может и не быть, в случае формирования ДН появляются одышка, цианоз.
При аускультации в легких выслушиваются: -жесткое дыхание, обычно над всей поверхностью легких; -сухие рассеянные низкотональные хрипы, тембр хрипов становится более высоким при поражении бронхов меньшего калибра; -влажные хрипы (при появлеии в бронхах жидкого секрета), тембр которых также зависит от уровня поражения броехиального дерева. В отличмхие от пневмонии нет "очаговости" аускультативной картины, звуковые феномены выслушиваются над всей поверхностью легких. Для периода обострения характерно нарастание количества сухих хрипов над всей поверхностью легких.
Дифференциальная диагностика. Основана на оценке клиники (кашель и мокрота различного характера) и лабораторно-инструментальных данных при исключении других заболеваний. Лабораторные и инструментальные данные зависят от стадии заболевания и фазы болезни. Необходимый перечень исследований включает в себя: -исследование мокроты(при обострении, хроническом процессе она приобретает желто-зеленый цвет, при микроскопии лейкоциты покрывают все поля зрения); - ОАК(изменяется редко, при выраженном обострении и гнойном бронхите имеется умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ); -рентгенологическое исследование ( при длительном течении формируется деформация легочного рисунка, преимущественно за счет пневмосклероза, эмфиземы.
- ФВД (в период ремиссии или при обострении в начале заболевания она может сохраняться нормальной, т. к. еще не сформировались тяжелые структурные изменения бронхиального дерева; в дальнейшем появляется умеренно выраженный бронхоспазм) В процессе установления диагноза учитываютя данные анамнеза (возможные этиологические факторы), физикального, лабораторных, рентгенологических исследоааний, ФВД.
Дифференциальная диагностика хронического бронхита
Лечение обострения обеспечивается в амбулаторных условиях, за исключением тяжелого обострения с выраженной дыхательной недостаточностью и у лиц с сопутствующими заболеваниями. Лекарственные средста. Антибактериальные препараты. АБ обоснованы только при наличии явных признаков бактериальной инфекции( лихорадка, наличие гнойной мокроты, симптомы интоксикации, в крови лейкоцитоз, повышение СОЭ). Наиболее широко используютс: -пенициллины -амоксициллин( оспамокс) или "защищенные пенициллины ( амоксициллин-клавунат) -оральные цефалоспорины ll и lll поколения -макролиды ( сумамед, кларитромицин) - " респираторные" фторхинолоны ( левофлоксацин) при возникновении тяжелого обострения у лиц с сопутствующими заболеваниями ( ХОБЛ и др. )
Отхаркивающие средства( муколитики) При бронхоспастическом синдроме возможно назначение бронхорасширяющих средств. Физиотерапевтическое лечение включает в себя УВЧ-токи, индуктотермию, электрофорез с лекарственными препаратами; лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику, массаж, санаторно-курортное лечение в период ремиссии.
Экспертиза нетрудоспособности В период обострения заболевания больные временно нетрудоспособны. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности составляют 7 -14 дней. В зависимости от тяжести обострения и сопутствующих заболеваний они определяются индивидуально. При ХБ тяжелой степени трудоспособность может быть стойко утрачена, и больные признаются инвалидами lll или ll групп.
Диспансеризация При ХБ с редкими обострениями( не чаще 3 раз в год) пациенты наблюдаются участковым терапевтом 2 раза в год( проводятся ОАК, мокроты, ЭКГ, 1 раз в год - рентгенография органов грудной клетки) При ХБ с частыми обрстрениями больные должны осматриваться теапевтом 3 раза в год ( 3 раза в год проводится клинический анализ крови, 2 раза в год - ФВД, БАК, анализ мочи; рентгенография органов грудой клетки - 1 раз в год)
Профилактика Первичная - предупреждает развитие заболевания. Рекомендован отказ от курения, при наличии производственных вредностей использование индивидуальных респираторов, проживание в экологически чистых зонах с теплым климатом. Вторичная - направлена на преупреждение обострений уже имеющегося ХБ. Выполняются вакцинация противогриппозной, пневмококковой вакциной, закаливание, общеукрепляющие процедуры.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - первичное хроническое воспалительное заболевание легких с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы, формированием эмфиземы, нарушеним бронхиальной проводимости с равитием не полностью обратимой или необратимой бронхиальной обструкции, вызванной патологической воспалительной реакцией.
МКБ-10 J 44. 0 - ХОБЛ в стадии обострения вирусной этиологии (кроме вируса гриппа). J 44. 1 - ХОБЛ в стадии обострения без уточнения причины обострения. J 44. 8 - ХОБЛ, тяжелое течение (преимущественно бронхитического или эмфизематозного типа), дыхательная недостаточность (ДН) III с наличием или отсутствием застойной сердечной недостаточности (ЗСН). J 44. 9 - неуточнённая ХОБЛ, тяжелое течение. Хроническое легочное сердце. ДН III, ЗСН II или III степени.
Формулировка диагноза. Указывают тяжесть течения, фазу процесса (обрстрение, ремиссия), наличие осложнений, при тяжелом течении указывают клиническую форму(эмфизематозная, бронхитическая, смешаннная. В том случае, когда можно четко выделить нозологическую принадлежность заболевания, термин "ХОБЛ" опускается и указываются нозология, степень тяжести, фаза заболевания. Такие случаи присущи ХОБЛ легкой и средней степени тяжести. При средней и тяжелой степени тяжести часто невозможно четко определить нозологическую принадлежность заболевания ( преобладание необратимой обструкции). В этом случае необходимо начинать диагноз с термина "ХОБЛ" с дальнейшим указанием заболевпний, приведших к ее развитию.
Примеры формулировки диагноза. 1. Хронический обструктивный бронхит. Фаза ремиссии. Средняя степень тяжести. Эмфизема легких. ДН l. 2. ХОБЛ : хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, фаза обострения, тяжелое течение, ДН ll, хроническое легочное сердце. НК l.
Классификация ХОБЛ по тяжести (GOLD, 2006): Стадия 0: хронический кашель и выделение мокроты, показатели спирометрии в норме Стадия I: Легкая ХОБЛ На этой стадии больной может не замечать, что функция лёгких у него нарушена. Обструктивные нарушения - OФВ 1/ФЖЕЛ<70%, OФВ 1>80% от должных величин. Обычно, но не всегда, хронический кашель и продукция мокроты. Стадия II : ХОБЛ средней тяжести Эта стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Характеризуется увеличением обструктивных нарушений (50%<OФВ 1<80% от должных величин, OФВ 1/ФЖЕЛ<70%). Отмечается усиление симптомов с одышкой, появляющейся при физической нагрузке. Стадия III: Тяжелая ХОБЛ Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (OФВ 1/ФЖЕЛ<70%, 30%<OФВ 1<50% от должных величин), нарастанием одышки, частыми обострениями.
Стадия IV : Очень тяжелая ХОБЛ На этой стадии качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характеризуется крайне тяжёлой бронхиальной обструкцией (OФВ 1/ФЖЕЛ<70%, OФВ 1<30% от должных величин или OФВ 1<50% от должных величин при наличии дыхательной недостаточности). Дыхательная недостаточность. На этой стадии возможно развитие лёгочного сердца
Клинические проявления ХОБЛ следует заподозрить у всех пациентов с хроническим продуктивным кашлем продолжительностью более 3 мес. в году в течение 2 лет и более и/или одышкой при наличии факторов риска. Кашель - наиболее ранний симптом, появляющийся к 40 -50 годам жизни, он может быть ежедневным или носить характер перемежающегося, чаще возникает при нагрузке (подъем, груз). Мокрота, как правило, выделяется в небольшом (редко более 50 мл/сут) количестве по утрам, имеет слизистый характер. Гнойная мокрота и увеличение её количества - признаки обострения заболевания. Появление крови в мокроте даёт основание заподозрить рак лёгких, туберкулёз или бронхоэктатическую болезнь, хотя прожилки крови в мокроте возможны и у больного ХОБЛ при упорном кашле вследствие повреждения капилляров. Одышка - кардинальный признак ХОБЛ и часто служит основным поводом обращения к врачу. Одышка, возникающая при физической нагрузке, обычно появляется на 10 лет позже кашля, по мере прогрессирования заболевания, и нарушения функций лёгких становится всё более выраженной.
Результаты объективного обследования больного зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы, наличия таких осложнений, как дыхательная недостаточность и лёгочное сердце. Можно прослушать коробочный перкуторный звук, опущение нижних границ лёгких, жёсткое или ослабленное везикулярное дыхание, сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. Центральный цианоз обычно появляется при наличии гипоксемии; акроцианоз - при сердечной недостаточности. Обычно констатируют две клинические формы ХОБЛ - эмфизематозную и бронхитическую, хотя на практике чаще встречаются смешанные варианты с преобладанием одной из форм. При бронхитической форме преобладает продуктивный кашель, наблюдается гипоксия, лёгочная гипертензия и лёгочное сердце. Одышка выражена относительно слабо. Для больных этого типа характерны цианоз в сочетании с признаками правожелудочковой недостаточности, в том числе отёками. При эмфизематозной форме преобладают прогрессирующая одышка при физической нагрузке, потеря массы тела. Кашель и отделение мокроты незначительны или отсутствуют. Гипоксемия, лёгочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность развиваются на поздних стадиях. У больных этого типа цианоз отсутствует.
Одышка может усиливаться при выходе из теплого помещения в холодное пространство, а также при вдыхании веществ с резко раздражающим запахом (одеколон, духи, бензин и тому подобное) и при изменении атмосферного давления. Одышка может усилиться при переходе в горизонтальное положение. По мере прогрессирования болезни наблюдается свистящее дыхание, которое наиболее выражено при форсированном выдохе. Затем одышка возникает при небольшой физической нагрузке и даже в покое. Постепенно формируется лёгочная гипертензия, хроническое лёгочное сердце с последующей его декомпенсацией. Выраженность бронхиальной обструкции, эмфиземы легких, дыхательной недостаточности, наличия ХЛС и степени его декомпенсации влияют на результаты клинического обследования. При тяжелой дыхательной недостаточности появляется диффузный цианоз с сероватым оттенком ( «серый цианоз» ), причем синюшные кисти рук на ощупь теплые, что свидетельствует о том, что дефицит кислорода связан с недостаточной артериализацией крови в легочных капиллярах. При крайних степенях дыхательной недостаточности, сопровождающихся резко выраженными гипоксемией и гиперкапнией, наблюдается гиперемия кожных покровов, потливость, резкая тахикардия, артериальная гипертензия; могут быть судороги, спутанность сознания, оглушенность и даже кома.
Типичные изменения со стороны органов дыхания формируются, начиная со II стадии заболевания. При осмотре больного часто выявляется бочкообразная форма грудной клетки (особенно выражена при эмфизематозном типе ХОБЛ). По мере развития дыхательной недостаточности развивается тахипноэ. Более настораживающим симптомом является урежение дыхания - брадипноэ (менее 12 в мин), который является предвестником остановки дыхания. При перкуссии определяется коробочный перкуторный звук, нижние границы легких прослушиваются на одно-два ребра. Аускультативная картина легких зависит от преобладания у данного больного бронхиальной обструкции или эмфиземы. При преобладании явлений бронхита и бронхиальной обструкции выслушивается жесткое дыхание с удлинённым выдохом (> 5 с), на фоне которого определяются свистящие хрипы (признак поражения мелких бронхов). Поскольку у больных поражены и крупные, и средние бронхи, выслушиваются также и другие (жужжащие) хрипы. Для выявления скрытой бронхиальной обструкции проводят аускультацию легких при форсированном выдохе: в большинстве случаев даже в фазе ремиссии у этих больных удаётся выслушать удлинение выдоха и сухие свистящие хрипы. При преобладании эмфиземы легких дыхание может быть ослабленным, однако не в такой степени, как при первичной эмфиземе. При исследовании сердца можно выявить расширение его границ, приглушенность тонов, акцент II тона на лёгочной артерии, однако из-за эмфиземы провести полноценное клиническое обследование сердца часто не удается.
Чаще всего ХОБЛ приходится дифференцировать с бронхиальной астмой. Главный дифференциальнодиагностический признак - обратимость бронхиальной обструкции: у больных ХОБЛ после приёма бронхолитика прирост ОФВ 1 составляет менее 15% от исходного, в то время как при бронхиальной астме (БА) он, как правило, превышает 20% и более. Примерно у 10% больных ХОБЛ сочетается с БА.
В период обострения ХОБЛ необходимо дифференцировать с недостаточностью левого желудочка (отёком лёгкого, чаще на почве ИБС, гипертонической болезни, ТЭЛА), обструкцией верхних дыхательных путей, пневмотораксом, пневмонией, муковисцидозом и бронхоэктатическойя болезнью, туберкулёзом лёгких, облитерирующим бронхиолитом, диффузным панбронхиолитом.
Лабораторные исследования Клинический анализ крови: при обострении заболевания выявляют нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и увеличение СОЭ. По мере развития гипоксемии формируется полицитемический синдром (повышение содержания эритроцитов, высокая концентрация гемоглобина, низкая СОЭ, повышение гематокрита более 47% у женщин и 52% у мужчин). Исследование газового состава артериальной крови проводят для подтверждения наличия дыхательной недостаточности и определения её степени. Исследование показано при нарастании одышки, снижении значений ОФВ 1 менее 50% от должного или при наличии клинических признаков дыхательной, либо правожелудочковой, недостаточности. У пациентов с крайне тяжелым течением при определении газов артериальной крови выявляют гипоксемию (Ра. O 2 < 60 мм рт. ст. ) и гиперкапнию (Ра. СO 2 > 45 мм рт. ст. ). В качестве рутинного альтернативного метода можно использовать пульсовую оксиметрию, однако при снижении сатурации артериальной крови кислородом (Sa. O 2) менее 94% показано исследование газового состава крови.
Цитологический анализ мокроты позволяет получить информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности, обнаружить атипичные клетки (дифференциальная диагностика с онкологическими заболеваниями). Бактериологическое исследование мокроты проводят при наличии продуктивного кашля для идентификации возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам.
Инструментальные методы исследования Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) — важнейший этап в диагностике ХОБЛ. Оно необходимо для постановки диагноза, определения степени тяжести заболевания, подбора индивидуальной терапии, оценки её эффективности, уточнения прогноза заболевания и проведения экспертизы трудоспособности. Наиболее важными для диагностики ХОБЛ представляются спирографические показатели - ОФВ 1, форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ) и отношение ОФВ 1/ФЖЕЛ (показатель Тиффно). Последний при ХОБЛ независимо от стадии заболевания всегда ниже 70%, даже при сохранении ОФВ 1 более 80% от должной величины. Обструкцию считают хронической, если её регистрируют не менее 3 раз в течение года, даже на фоне проводимого лечения.
Рентгенография органов грудной клетки Первичное рентгенологическое обследование проводят для исключения других заболеваний (рак лёгких, туберкулёз и др. ), сопровождающихся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами. Для ХОБЛ характерны выявление признаков эмфиземы легких (повышение прозрачности легочных полей, низкое расположение диафрагмы, увеличение переднезаднего размера легких и ретростернального пространства). Кроме того, выявляются усиление легочного рисунка, деформация при корневых зонах, утолщение стенок крупных бронхов и буллы – тонкостенные воздушные полости. При установленном диагнозе ХОБЛ рентгенография органов грудной клетки необходима в период обострения заболевания - для исключения пневмонии, спонтанного пневмоторакса, плеврального выпота и пр. Компьютерная томография органов грудной клетки позволяет идентифицировать специфический анатомический тип эмфиземы: панацинарный, центроацинарный или парасептальный, а также диагностировать бронхоэктазы и чётко установить их локализацию. Бронхоскопия включает осмотр слизистой оболочки бронхов, забор бронхиального содержимого для последующих исследований (микробиологического, цитологического). При необходимости возможно проведение биопсии слизистой оболочки бронхов и бронхоальвеолярного лаважа с последующим определением клеточного и микробиологического состава с целью уточнения характера воспаления. Бронхоскопия помогает в дифференциальной диагностике ХОБЛ и других заболеваний, в первую очередь - рака бронхов. • Электрокардиография позволяет выявить признаки перегрузки или гипертрофии правых отделов сердца, нарушения проводимости по правой ножке пучка Гиса (часто наблюдают при ХОБЛ). • Эхокардиография помогает выявить и оценить признаки лёгочной гипертензии, дисфункции правых (а при наличии изменений - и левых) отделов сердца. • Пробу с физической нагрузкой проводят в случаях, когда выраженность одышки не соответствует степени снижения ОВФ 1 для контроля за эффективностью проводимой терапии и отбора больных на реабилитационные программы. Предпочтение отдают выполнению шаговой пробы (тест с 6 минутной ходьбой).
Терапия ХОБЛ Цели лечения Основная – предупреждение прогрессирования заболевания Краткосрочные цели Долгосрочные цели ØОблегчение симптомов Ø Предотвращение и лечение осложнений ØУлучшение переносимости физической нагрузки ØУлучшение качества жизни Ø Предотвращение и лечение обострений Ø Снижение смертности
Четыре компонента ведения ХОБЛ (GOLD, 2006) 1. Оценка и мониторинг заболевания 2. Уменьшение факторов риска 3. Лечение стабильной ХОБЛ (вне обострений) • • • Обучение пациента Медикаментозное лечение Немедикаментозное лечение 4. Ведение обострений ХОБЛ
Лечение ХОБЛ (GOLD, 2004) Медикаментозное лечение Нет ни одного вида лечения ХОБЛ, которое смогло бы изменить долгосрочное снижение функции легких Фармакотерапия ХОБЛ применяется для уменьшения признаков и/или осложнений Основные группы препаратов для лечения ХОБЛ – Бронходилататоры – Кортикостероиды
Бронходилататоры Основные бронходилататоры: - 2 – агонисты Холинолитики Метилксантины Их комбинации
Основные ингаляционные бронходилататоры Начало Продолжител Наименование препарата Дозы, мг ьность международное торговое Дозирован небулайзера действия, мин действия, ного часы ингалятора Сальбутамол - Вентолин β 2 -агонист короткого действия Сальгим 0, 1 Беротек Н 0, 1 Фенотерол - 0, 1 β 2 -агонист короткого действия Беротек Тербуталин – Бриканил 0, 2 β 2 -агонист короткого действия Ипратропиум бромид- Атровент Н 0, 02 антихолинэргический препарат Тиотропиум бромид – Спирива 0, 018 антихолинэргический препарат Фенотерол + Ипратропиум Беродуал 0, 02 - 0, 05 бромид- комбинированный (Н) бронхолитик Сальбутамол + Ипратропиум Комбивент 0, 02 - 1, 0 бромид- комбинированный бронхолитик Сальметерол – Серевент 0, 025 -0, 05 пролонгированный β 2 -агонист Оксис 0, 0045 - 0, 009 Формотерол – пролонгированный β 2 -агонист Форадил 0, 012 2, 5 -5, 0 2, 5 - 5, 0 5 -15 4 -6 0, 5 -2, 0 2, 5 -5, 0 5 -15 4 -6 4 -6 0, 25 - 0, 50 5 -30 6 -8 - 30 -45 24 0, 5 - 2, 0 (2 -4 мл) 5 -15 6 0, 5 -3, 0 5 -15 6 - 10 -30 12 - - 5 -7 12 12
Бронходилататоры холинолитики • Препараты короткого действия - ипратропия бромид (атровент), по 40 мкг , две дозы, 4 раза в день • Препараты длительного действия - тиотропия бромид (спирива), 18 мкг/сут, 1 раз в сутки. Бронходилятация более 24 часов
Бронходилататоры - β-агонисты • Препараты короткого действия (препараты «по требованию» ) - сальбутамол (вентолин, сальгим), фенотерол (беротек) – эффект через несколько минут, пик через 15 -30 минут, продолжительность 4 -6 часов. Не эффективны как • Препараты длительного действия - сальметерол (сервент), формотерол (оксис, форадил), по 50 мкг 2 раза в сутки, 1 раз в сутки. Улучшает качество жизни, снижает число обострений
Комбинированные бронходилататоры • β-агонист + холинолитик Фенотерол/ипратропиум бромид (беродуал), сальбутамол/ипратропиум бромид (комбивент). Снижают риск побочных эффектов, по сравнению с увеличением дозы одного препарата • Холинолитик + β-агонист пролонгировнный (салметерол)
Теофиллины длительного действия 1. Уступают по эффективности b-агонистам и холинолитикам. 2. Дополнительные эффекты приеме внутрь: снижение АД в легочной артерии, усиление диуреза, стимуляция ЦНС. 3. Используются в качестве дополнения к традиционной терапии, но это не дает дополнительных преимуществ. 4. Прием ограничен побочными реакциями.
Глюкокортикостероиды при ХОБЛ 1. ГКС при астме значительно эффективней, чем при ХОБЛ 2. ГКС назначаются дополнительно к бронхолитической терапии при ОФВ 1<50% от должных значений (стадия III-IV) и повторяющимися обострениями (3 раза и более за последние 3 года) 3. Регулярное лечение ингаляционными КС показано только больным с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания при ежегодных или более частых обострениях за последние 3 года
Глюкокортикостероиды при ХОБЛ 4. Эффективность оценивается через 6 -12 недель применения ИГКС (положительный эффект приросте ОФВ 1 на и более 12% и 200 мл к исходному 5. Длительное лечение ИГКС может облегчить симптомы, но не уменьшает прогрессирование заболевания 6. Длительное лечение системными КС не рекомендуется
ВЫВОДЫ Бронходилататоры: 1. Холинолитики - препараты выбора 2. β-агонисты – средства неотложной помощи 3. Глюкокортикоиды - дополнительные средства при тяжелой ХОБЛ 4. Теофиллины – препараты дополнения к основной терапии
Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии
Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии
Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии
Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии
Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ – ОБШИЕ ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ: 6. При среднетяжёлом, тяжёлом и крайне тяжёлом течении (стадии II–IV) ХОБЛ антихолинергические ЛС считаются средствами первого выбора. 7. Ксантины эффективны при ХОБЛ, но с учётом их потенциальной токсичности являются препаратами «второй линии» . Ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при тяжёлом течении болезни.
Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии
Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ – ОБШИЕ ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ: 10. Небулайзерная терапия бронхолитическими ЛС проводится больным с тяжёлой и крайне тяжёлой ХОБЛ (стадии III и IV заболевания), особенно если они отмечали улучшение после лечения при обострении заболевания. 11. Объем лечения увеличивается по мере нарастания тяжести болезни. Его уменьшение при ХОБЛ, в отличие от бронхиальной астмы, как правило, невозможно.
Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ – ОБШИЕ ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ: 12. На всех стадиях ХОБЛ высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие выраженность одышки и утомления. 13. Длительное назначение кислорода (более 15 ч в сутки) больным с дыхательной недостаточностью повышает их выживаемость.
Кортикостероиды при ХОБЛ • Регулярное лечение ингаляционными КС используется только у пациентов с клиническим улучшением и зафиксированным положительным спирометрическим ответом на пробный курс ингаляционных КС или • ОФВ 1<50% от должных значений и повторные обострения (например 3 раза за последние 3 года) • Длительное лечение ингаляционными КС может облегчить симптомы, но не уменьшает прогрессирование заболевания • Длительное лечение оральными КС не
РАСЧЕТНЫЕ ЭКВИВАЛЕНТНЫЕ ДОЗЫ ИНГАЛЯЦИОННЫХ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ Международное Ингаляционное Торговое название устройство название Беклометазона ДАИ + спейсер Беклофорте дипропионат Бекотид (БДП) Беклоджет Беклазон ДАИ, ПИ Турбохалер Будесонид* Флунизолид Суспензия для небулайзера ДАИ + спейсер Флутиказона ПИ пропионат (ФП) Мультидиск Триамцилон Мультидиск ацетонид Низкие Средние Высокие дозы, мкг 200 -500 500 -1000 >1000 Будесонид форте Пульмикорт Турбохалер 200 -400 400 -800 >800 Пульмикорт* суспензия Ингакорт 500 -1000 -2000 >2000 100 -250 >500 Фликсотид Мультидиск Азмакорт 250 -500 400 -1000 -2000 ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор, ПИ - порошковый ингалятор >2000
Другие препараты при ХОБЛ: • Антибиотики: только при лечении инфекционных осложнений и других бактериальных инфекций • Муколитики (мукокинетики, мукорегуляторы): пациенты с вязкой мокротой могут использовать, но общий клинический эффект незначительный. Не рекомендуется длительного использования • Противокашлевые: регулярное использование противопоказано при стабильной ХОБЛ • Стимуляторы дыхания: не рекомендуются для регулярного применения
Схема лечения на различных стадиях ХОБЛ вне обострения НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ: КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ 1. Основная причина смерти больных ХОБЛ - острая дыхательная недостаточность. 2. Коррекция гипоксемии с помощью кислорода - наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии тяжёлой дыхательной недостаточности. 3. Использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводится в домашних условиях, поэтому такая форма терапии называется длительной кислородотерапией (ДКТ). ДКТ - единственный метод лечения, способный снизить летальность больных ХОБЛ. 4. Долгосрочная оксигенотерапия показана пациентам с тяжёлым течением ХОБЛ.
Схема лечения на различных стадиях ХОБЛ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ: КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ Показания длительной оксигенотерапии у больных ХОБЛ крайне тяжелого течения (при ОФВ 1< 30% от должного или менее 1, 5 л): 1. Ра. О 2 менее 55% от должного, Sa. О 2 ниже 88% при наличии или отсутствии гиперкапнии; 2. Ра. О 2 — 55– 60% от должного, Sa. О 2 — 89% при наличии легочной гипертензии, периферических отеков, связанных с декомпенсацией легочного сердца или полицитемии (гематокрит более 55%).
Лечение больных при обострении ХОБЛ
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ: 1. инфекция: вирусная, бактериальная 2. вредные факторы окружающей среды; 3. загрязненный воздух; 4. длительная кислородотерапия; 5. неэффективная легочная реанимация. Рецидивы обострения ХОБЛ возникают в 21 -40 % случаев
ФАКТОРЫ РИСКА РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ ВКЛЮЧАЮТ ТАКЖЕ: 1. низкие показатели ОФВ 1, 2. увеличение потребности в бронхолитиках и ГКС, 3. предыдущие обострения ХОБЛ (более 3 -х в течении последних 2 -х лет), 4. ранее проводимая антибактериальная терапия (преимущественно ампициллином), 5. наличие сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточность, коронарная недостаточность, почечная или/ и печеночная недостаточность).
Тяжесть обострения ХОБЛ В зависимости от интенсивности симптоматики и ответа на лечение выделяют 3 степени тяжести обострения. Лёгкое - незначительное усиление симптоматики, купируемое при усилении бронхорасширяющей терапии. Среднетяжёлое - требует врачебного вмешательства и может быть купировано в амбулаторных условиях. Тяжёлое - безусловно требующее стационарного лечения и проявляющееся усилением симптоматики не только основного заболевания, но и появлением либо усугублением осложнений.
Тяжесть обострения ХОБЛ В ряде случаев приходится выделять (помимо тяжёлого) очень тяжёлое и крайне тяжёлое обострения ХОБЛ. В этих ситуациях учитывают участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза и периферических отёков.
Типы обострения ХОБЛ 1. обострение, характеризующееся воспалительным синдромом (повышение температуры тела, увеличение количества и вязкости мокроты, гнойный характер последней), и 2. обострение, проявляющееся нарастанием одышки, усилением внелёгочных проявлений ХОБЛ (слабость, усталость, головная боль, плохой сон, депрессия). Чем более выражена тяжесть ХОБЛ, тем более тяжело протекает обострение.
Симптомы обострения ХОБЛ Основные Усиление одышки Дополнительные Лихорадка Увеличение объема Усиление кашля мокроты Появление гнойной Усиление хрипов в легких мокроты Увеличение частоты дыхания или частоты сердечных сокращений на 20% по сравнению с исходным.
Терапия ХОБЛ (обострение) 1. Антибиотики признаках инфекционного процесса. 2. Бронходилятаторы - базисная терапия. 3. Глюкокортикостероидная терапия (III – IV стадия, при частых обострениях ). 4. Муколитики. 5. Иммунокоррекция (бактериальные поливалентные вакцины). 6. Вакцинация (гриппозная вакцина ежегодно осенью). 7. Гемодилюция. 8. Оксигенотерапия.
ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ 3. При невозможности (по разным причинам) применения ингаляционных форм ЛС, а также при недостаточной их эффективности возможно назначение теофиллина. 4. При бактериальной природе обострения ХОБЛ (усиление кашля с гнойной мокротой, повышение температуры тела, слабость и недомогание) показано назначение амоксициллина или макролидов (азитромицина, кларитромицина).
ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ 5. Системные ГКС назначают параллельно с бронхолитической терапией в суточной дозе 0, 5 мг/кг/сут, но не менее 30 мг преднизолона в день или другого системного ГКС в эквивалентной дозе в течение 10 дней с последующей отменой.
Обострение ХОБЛ: -агонисты или холинолитики? • Так как антихолинергические препараты ассоциированы с меньшим числом и более легкими побочными эффектами, рекомендовано начинать терапию с этих препаратов, а затем добавлять 2 -агонисты короткого действия
Антибактериальная терапия при обострении ХОБЛ Простое обострение ХОБЛ: • <4 обострений/год • Нет сопутствующих заболеваний • FEV 1 >50% Макролиды (Азитро, Кларитро) или Цефалоспорины II-III (цефуроксим), доксициклин Осложненное обостр-е : Осложненное обостр-е: • > 64 лет Риск P aeruginosa: • > 4 обострений/год • Бронхоэктазы • Серьезные сопутсвующ • Постоянная терапия заболевания ГКС и частые курсы • FEV 1 < 50% (>4/год) антибиотиков • FEV 1<35% Фторхинолоны Ко-амоксиклав Фторхинолоны с активностью к Pseudomonas
Стратегия антибактериальной терапии при обострениях ХОБЛ, требующих госпитализации Группа препаратов Препарат и режим дозирования Β-лактамы или β-лактамы Амоксициллин/клавуланат 0, 625 г каждые 8 часов + ингибиторы β-лактамаз внутрь Макролиды Азитромицин 0, 5 г 1 раз/сут. или 0, 5 г в первый день, затем по 0, 25 г в сутки в течение 5 дней, внутрь Кларитромицин 0, 25 -0, 5 г каждые 12 ч не менее 5 дней Фторхинолоны Авелокс 400 мкг 1 раз/сут Офлоксацин 0, 4 г каждые 12 ч, внутрь Ципрофлоксацин 0, 5 г каждые 12 ч, внутрь Цефалоспорины II-III поколений Тетрациклины Цефуроксим аксетил 0, 75 г каждые 12 ч, внутрь Цефотаксим 1, 0 г каждые 12 ч, внутрь Доксициклин 0, 1 г каждые 12 ч, внутрь Длительность терапии как минимум 7 дней.
Терапия ХОБЛ: рекомендации GOLD Стадия I Легкая Стадия II Средняя Стадия III Тяжелая Стадия IV Очень тяжелая Активное уменьшение факторов риска – отказ от курения, проф. вредностей etc; вакцинация от гриппа Добавить короткодействующие бронхолитики при необходимости Добавить поддерживающую терапию с одним или более длительнодействующим бронхолитиком Добавить реабилитацию Добавить ингаляционный глюкокортикостероид при частых обострениях Добавить длительную О 2 -терапию при гипоксемии. Рассмотреть хирургические методы
Критерий утраты трудоспособности: 1. ХОБЛ в стадии обострения. 2. Возникновение или усугубление дыхательной недостаточности и сердечной недостаточности. 3. Возникновение острых осложнений (острая или хроническая дыхательная недостаточность, лёгочная гипертензия, лёгочное сердце, вторичная полицитемия, сердечная недостаточность, пневмония, спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум). Сроки временной нетрудоспособности составляют от 10 и более с учётом фазы и тяжести заболевания, состояния бронхиальной проходимости, степени функциональных нарушений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, осложнений, характера работы и условий труда. Лечение больных с ХОБЛ проводится, в основном, в амбулаторных условиях без выдачи листка нетрудоспособности. Однако при обострении ХОБЛ, проявляющемся увеличением одышки, кашлем с мокротой чаще гнойного характера, появлением или увеличением субфебрильной температуры, потливостью, ощущением зябкости - возникает необходимость в выдаче листка нетрудоспособности.
Диспансеризация При ХОБЛ необходимо постоянное наблюдение у терапевта по месту жительства (посещение не реже одного раза в 6 месяцев с контролем ФВД). Для профилактики обострений проводят вакцинацию и ревакцинацию больных ХОБЛ поливалентной пневмококковой и гриппозной вакцинами. Ревакцинации пневмококковой вакциной подлежат пациенты в возрасте старше 65 лет, если первая доза вакцины вводилась по крайней мере 5 лет назад и в тот период они были моложе 65 лет.
Профилактика Первичная профилактика ХОБЛ: отказ от курения, устранение контакта с профессиональными поллютантами (кремнием, кадмием, хлопчатобумажной пылью и др. ). Немаловажное значение для детского возраста имеет устранение пассивного курения, профилактика ОРВИ. Вторичная профилактика предполагает своевременное предупреждение обострений ХОБЛ, что способствует замедлению прогрессирования заболевания. Необходима закалка, физическая тренировка для повышения толерантности к физической нагрузке и улучшения функции дыхания.
Заключение èХОБЛ является одной из основных проблем здравоохранения èДиагноз ХОБЛ должен быть подтвержден функциональными методами èАнтихолинергические препараты является препаратами первой линии как при стабильном течении ХОБЛ, так и при обострении ХОБЛ
Скачать презентацию Хронический бронхит ХОБЛ Дифференциальная диагностика Лечение План
d3e01432e69aea8ea02dcda30faa68c6.ppt